CC BY
682
- КЛИНИЦИСТ № 32008
ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В ДИАБЕТОЛОГИИ: ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА И ПАТОЛОГОАНАТОМА
В.С. Пронин1, М.Г. Павлова1, В.А. Варшавский2
1Кафедра эндокринологии, 2кафедра патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова
Контакты: Вячеслав Сергеевич Пронин VSPronin@yandex.ru
Ключевые слова: диагноз, сахарный диабет, диабетическая микро- и макроангиопатия, диабетическая нейропатия, диабетический кетоацидоз
Введение
С давних времен люди пытались дать правильное определение болезни, наиболее полно отражающее ее сущность и проявления. Так появилось понятие диагноза (от греч. diagnosis — распознавание) — заключения, сделанного на том или ином этапе клинического поиска. Диагноз — категория динамическая, изменяющаяся в процессе обследования больного. Выделяют диагнозы клинический и патолого-анатомический, предварительный, этапный и окончательный и т.п.
Согласно определению, приведенному в Большой медицинской энциклопедии, «диагноз — это медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней» [1].
При построении диагноза большинство клиницистов и патологов пользуются нозологическим принципом, т.е. опираются на такие критерии, как этиология, патогенез, характер клинико-морфологических проявлений болезни. Определяющую роль играет использование современных классификаций, утвержденных ВОЗ и международными рабочими группами и соответствующими Международной номенклатуре и классификации болезней.
К сожалению, каждый из нас нередко сталкивается с разночтениями и неточностями при формулировании диагноза у одного и того же пациента, особенно в тех случаях, когда врач имеет дело с отраслями медицины, в которых не является специалистом. Поэтому в настоящей статье авторы попытались остановиться на основных принципах построения диагноза в эндокринологии на примере наиболее распространенного заболевания, встречающегося в практике любого практикующего врача, — сахарного диабета (СД).
Структура диагноза
Структура клинического и патологоанатомическо-го диагнозов состоит из трех основных категорий: основного заболевания, его осложнений и сопутствующего заболевания (или нескольких заболеваний) [1, 2].
Основным считается заболевание, которое само по себе или из-за своих осложнений явилось причиной обращения за медицинской помощью, причиной госпитализации и смерти.
Однако в связи с увеличением за последние годы числа полипатий только в 50% случаев основное заболевание бывает представлено лишь одной нозологической формой (монокаузальный вариант). В остальных ситуациях на основное заболевание претендуют 2 (бикаузальный вариант), 3 и более (мультика-узальный вариант) нозологические формы. Поэтому возникла необходимость использования комбинированного основного заболевания — конкурирующего, сочетанного и фонового.
Конкурирующими называют два заболевания, обнаруженных одновременно, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Сочетаясь во времени и обоюдно утяжеляя состояние больного, конкурирующие заболевания в этих случаях ускоряют наступление смерти.
Сочетанные — заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но отягощает течение другого. В совокупности оба патологических процесса приводят к смерти больного.
Фоновым считается заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагополучном течении основного заболевания и привело к развитию смертельных осложнений.
Осложнениями основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.
СД
1-го типа
— аутоиммунный
— идиопатический
2-го типа
Другие типы
Гестационный
■
К сопутствующим заболева- Таблица 1. ниям относят все обнаруженные при жизни (или на секции) болезни, а также их последствия, которые не оказывают существенного влияния на течение основного заболевания и не вызывают его осложнений.
Таким образом, рубрика основного заболевания может быть представлена одной нозологической формой, комбинациями конкурирующих заболеваний, сочетанных заболеваний и основного заболевания с фоновым.
Основные схемы структуры диагнозов
I. Монокаузальный
1. Основное заболевание.
2. Осложнение.
3. Сопутствующее заболевание.
II. Бикаузальный
1. Комбинированное основное заболевание:
а) 2 конкурирующих заболевания;
б) 2 сочетанных заболевания;
в) основное и фоновое заболевания.
2. Осложнение.
3. Сопутствующее заболевание.
III. Мультикаузальный
1. Полипатии:
а) семейство болезней (патогенетически связанные заболевания);
б) ассоциация болезней (случайное сочетание заболеваний).
2. Осложнения.
3. Сопутствующие заболевания. Диагноз в диабетологии
СД — одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Представители самых разных специальностей ежедневно сталкиваются с необходимостью постановки диагноза пациентам с нарушениями углеводного обмена. Современная классификация СД принята ВОЗ в 1999 г. (табл. 1) [3, 4].
Несмотря на то что данная классификация используется во всем мире более 8 лет, многие врачи по-прежнему ставят диагноз «инсулинзависимый СД» вместо «СД 1-го типа» или «инсулиннезависи-мый СД» вместо «СД 2-го типа». Эксперты ВОЗ отказались от подобной формулировки прежде всего потому, что со временем подавляющему большинству пациентов с СД 2-го типа требуется добавление к терапии инсулина в связи с естественным течением заболевания. Таким образом, формально инсулин-независимый СД переходит в инсулинзависимый. Очевидно, что СД 1-го и 2-го типа — два совершен-
Классификация СД (ВОЗ, 1999)
Характеристика
Деструкция р-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
Генетические дефекты функции р-клеток; генетические дефекты в действии инсулина; болезни экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатии; диабет, индуцированный лекарствами или химикатами; инфекции; необычные формы им-муноопосредованного диабета; другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Возникает во время беременности
■
но разных заболевания и трансформация одного из них в другое невозможна.
Следует подчеркнуть, что тип диабета необходимо писать не римскими, а арабскими цифрами. Это также рекомендации ВОЗ.
В случае смерти больного при составлении посмертного диагноза СД будет считаться основным заболеванием, если причиной смерти явилась диабетическая кома (кетоацидотическая, гиперосмо-лярная, лактацидотическая или гипогликемиче-ская), а также гангрена нижней конечности, развившаяся на фоне синдрома диабетической стопы, или терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) как исход диабетической нефропатии.
Степень тяжести СД определяется согласно наличию и выраженности его осложнений (табл. 2) [4].
При формулировке диагноза СД необходимо определение степени компенсации углеводного обмена (табл. 3) [4].
Достаточно много разночтений и путаницы возникает при описании поздних осложнений СД. Нередко мы сталкиваемся с такой формулировкой, как «диабетическая микро-макроангиопатия», причем разные специалисты понимают под этим совершенно разные патологические процессы. На самом деле, согласно общепринятой классификации, к диабетическим мик-роангиопатиям относятся диабетическая ретинопатия (табл. 4) и диабетическая нефропатия [3, 4]. Выделяют стадии микроальбуминурии, протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек и ХПН.
К диабетическим макроангиопатиям также относят атеросклероз различной локализации, реализуемый в виде ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний и поражения периферических артерий.
Таким образом, под диабетическими микро- и макроангиопатиями понимают конкретные патологические изменения, выявление которых требует
Таблица 2.
Определение степени тяжести СД
Степень тяжести СД Характеристика
Легкая
СД 2-го типа на диетотерапии без осложнений
Средняя
СД 1-го и 2-го типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений):
— непролиферативная диабетическая ретинопатия;
— диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;
— диабетическая полинейропатия
Тяжелая
Лабильное течение СД (частые гипогликемии и/или кетоаци-дотические состояния);
СД 1-го и 2-го типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:
— препролиферативная или пролиферативная диабетическая ретинопатия;
— диабетическая нефропатия на стадии протеинурии или ХПН;
— синдром диабетической стопы;
— автономная полинейропатия;
— постинфарктный кардиосклероз;
— сердечная недостаточность;
— состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения;
— окклюзионное поражение артерий нижних конечностей
■
Таблица 3.
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1-
— сенсорно-моторная (симметричная).
2. Диабетическая мононей-ропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спинно-мозговых нервов).
3. Автономная (вегетативная) нейропатия:
— кардиоваскулярная форма;
— гастроинтестинальная форма;
— урогенитальная форма;
— нарушение распознавания гипогликемии.
При наличии у пациента синдрома диабетической стопы необходимо определить его форму в соответствии с приведенной ниже классификацией:
1. Нейропатическая форма
го и 2-го типа
Показатель Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
НЪАь, 0/о < 7,0 7,1—7,5 < 7,5
Самоконтроль глюкозы
в капиллярной крови,
ммоль/л (мг 0/0)
натощак 5,0— -6,0 (90— 109) 6,1— 6,5 (110— 120) > 6,5 (> 120)
через 2 ч после еды 7,5— -8,0 (136— -144) 8,1— -9,0 (145— 160) > 9,0 (> 160)
перед сном 6,0- -7,0 (110— -126) 7,1— 7,5 (127— 135) > 7,5 (> 135)
■
■
Таблица 4. Классификация диабетической ретинопатии (формулировка диагноза)
Стадия диабетической Характеристика изменений
ретинопатии сосудов сетчатки
Непролиферативная Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудативные очаги. Макулопатия
Препролиферативная Множественные ретинальные геморрагии, мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, инт-раретинальные микрососудистые аномалии
Пролиферативная Рост новообразованных сосудов и фиброзной ткани в области диска зрительного нерва, в парацентральных зонах, рети-нальные, преретинальные кровоизлияния
^Ш
проведения специального обследования (осмотр глазного дна, определение суточной протеинурии или микроальбуминурии, ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей и т.п.). В противном случае указание в диагнозе микро- или мак-роангиопатии неправомерно.
Наиболее частым осложнением СД является диабетическая нейропатия, диагноз которой формулируется следующим образом [3, 4]:
1. Диабетическая полинейропатия:
— сенсорная (симметричная);
— моторная (симметричная);
синдрома диабетической стопы:
а) предъязвенные изменения и язва стопы;
б) диабетическая остеоартро-патия (стопа Шарко).
2. Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы.
3. Ишемическая форма синдрома диабетической стопы.
Помимо поздних, выделяют также острые осложнения СД, к которым относятся кетоацидоти-ческое состояние и кетоацидотиче-ская кома, гиперосмолярная кома, лактацидоз и лакт-ацидотическая кома и гипогликемическая кома [3,4].
Требования к формулировке диагноза при СД [4]:
• СД 1-го (2-го) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации) или СД вследствие... (указать причину).
• Диабетическая микроангиопатия:
— ретинопатия (указать стадию на левом глазу (ОБ), указать стадию на правом глазу (OD); состояние после лазерофотокоагуляции (ЛФК) или оперативного лечения (если было) от ... г.;
— нефропатия (указать стадию).
• Диабетическая нейропатия (указать форму).
• Синдром диабетической стопы (указать форму).
• Диабетическая макроангиопатия:
— ИБС (указать форму);
— сердечная недостаточность (указать степень по NYHA);
— цереброваскулярные заболевания (указать тип и стадию);
— атеросклероз периферических сосудов (указать тип и стадию);
— артериальная гипертония (указать степень);
— дислипидемия (если есть).
• Ожирение (если есть, указать степень).
Приводим несколько примеров формулировки
диагноза больных с СД.
Пример 1
Основное заболевание: СД 1-го типа тяжелого течения в фазе декомпенсации.
Осложнения: диабетическая микроангиопатия: пролиферативная ретинопатия OU, состояние после ЛФК в 2000 г., OD — гемофтальм от 2003 г.; нефропатия на стадии ХПН. Артериальная гипертония II степени. Диабетическая периферическая полинейропа-тия, дистальный тип, сенсорно-моторная симметричная форма. Синдром диабетической стопы, нейропа-тическая инфицированная форма. Трофическая язва I степени (Wagner) I и II пальцев правой стопы. Автономная нейропатия: кардиоваскулярная, гастроинте-стинальная и урогенитальная формы, потеря способности распознавать гипогликемические состояния.
Пример 2
Основное заболевание: СД 1-го типа тяжелого течения в фазе декомпенсации.
Осложнения: диабетическая микроангиопатия: пролиферативная ретинопатия с вовлечением маку-лы OS, препролиферативная ретинопатия OD; неф-ропатия на стадии ХПН (терминальная стадия, программный гемодиализ). Состояние после аллотранс-плантации почки от 07.01.2003 г. с последующей трансплантатэктомией от 18.01.2003 г. в связи с некрозом мочеточника. Диабетическая макроангиопа-тия: безболевая ишемия. Артериальная гипертония III степени. Хроническая артериальная недостаточность IV степени (по Фонтейну). Критическая ишемия левой нижней конечности (стеноз левой поверхностной бедренной артерии — 90% в нижней трети). Синдром диабетической стопы, ишемиче-ская, инфицированная форма. Состояние после эк-зартикуляции II пальца, головки II плюсневой кости и вскрытия флегмоны тыльной и подошвенной поверхности левой стопы по поводу сухой гангрены от 18.03.2005 г. Трофические язвы II степени (Wagner) апикальной поверхности III пальца и медиальной поверхности I пальца левой стопы. Начальная катаракта OU.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С; хронический субатрофический эзога-стродуоденит в фазе обострения; полипозная гиперплазия слизистой оболочки желудка с изъязвлениями.
Пример 3
Основное заболевание: СД 2-го типа тяжелого течения в фазе декомпенсации.
Осложнения: диабетическая микроангиопатия: препролиферативная ретинопатия с вовлечением ма-кулы OD, непролиферативная ретинопатия ОБ, состояние после ЛФК сетчатки от 08.06.2004 г.; нефропатия на стадии микроальбуминурии. Артериальная гипертония II степени. Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорно-моторная симметричная форма. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко): острая стадия (правая стопа) и хроническая стадия (левая стопа).
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит без нарушения азотовыделительной функции почек в фазе обострения; вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.
Пример 4
Основное заболевание: СД 2-го типа тяжелого течения в фазе декомпенсации.
Осложнения: диабетическая микроангиопатия: препролиферативная ретинопатия Ои. Диабетическая макроангиопатия с преимущественным поражением аорты, коронарных и церебральных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в ноябре 2004 г.)
Фоновое заболевание: ожирение II степени.
Сопутствующие заболевания: мочекаменная болезнь, полипозный синусит.
Пример 5
Основное заболевание: синдром Иценко—Ку-шинга: злокачественная кортикостерома левого надпочечника.
Осложнения: симптоматическая артериальная гипертензия. Стероидный диабет в фазе компенсации. Генерализованный стероидный остеопороз. Множественные переломы: передних отрезков III и VIII ребер справа, задних отрезков IX ребер с обеих сторон, бокового отдела IX ребра слева в фазе консолидации.
Сопутствующие заболевания: киста правой почки; хронический обструктивный бронхит в фазе обострения; онихомикоз I и II пальца правой руки.
Пример 6
Основное комбинированное заболевание:
1) врожденная дисфункция коры надпочечников, простая вирильная форма;
2) СД 2-го типа средней тяжести в фазе декомпенсации.
Осложнение: артериальная гипертония II степени, очень высокого риска.
Сопутствующее заболевание: эритроцитоз неясного генеза.
Пример 7
Основное комбинированное заболевание:
1) гормонально-неактивное опухолевое образование правого надпочечника;
2) ИБС: безболевая форма ишемии миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Блокада левой ножки пучка Гиса;
3) атеросклероз аорты. Синдром Лериша. Аневризма брюшной аорты. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после стентирования обеих наружных подвздошных артерий от 15.02.2005 г.
Осложнение: артериальная гипертония II степени, очень высокого риска.
Сопутствующие заболевания: нарушение гликемии натощак, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии.
Пример 8
Основное комбинированное заболевание:
1) СД 1-го типа тяжелого течения в фазе декомпенсации;
2) внебольничная пневмония с поражением нижней доли правого легкого.
Осложнение: диабетический кетоацидоз. Заключение
В настоящей статье мы остановились только на правилах формулировки диагноза при СД, привели наиболее распространенные ошибки при постановке диагноза и попытались проанализировать их причины. С подобными проблемами сталкиваются представители всех клинических дисциплин, поэтому мы надеемся, что данный материал заинтересует коллег и на страницах журнала «Клиницист» появятся рекомендации по правильной формулировке диагнозов в самых разных отраслях медицины.
1. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. М., Медицина; 1999.
2. Заратьянц О.В., Кактурский Л.Ф. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического ди-
ЛИТЕРАТУРА
агнозов. М., Медицинское информационное агентство; 2008.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет (Руководство для врачей). М., Универсум Паблишинг; 2003.
4. Алгоритмы специализированной ме-
дицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. 2-е изд. М., Ме-диаСфера; 2006.
Уважаемые читатели! Приглашаем вас принять участие в мероприятиях Российского общества онкоурологов (РООУ). Ознакомиться с более подробной информацией о мероприятиях РООУ и зарегистрироваться для участия вы можете на сайтах:
www.roou.ru,www.netoncology.ru. По вопросам участия в мероприятиях РООУ обращайтесь по тел. +7(495) 645-21-98, e-mail roou@roou.ru
19 сентября 2008 г.
Конференция Российского общества онкоурологов в Южном федеральном округе
Место проведения: Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29, Ростовский государственный медицинский университет.
Организаторы: Российское общество онкоурологов, Ростовский государственный медицинский университет. Технический организатор — «АБВ-экспо».
При участии Министерства здравоохранения Ростовской области, Ассоциации урологов Дона, Российской школы урологии.
Предварительная бесплатная регистрация участников проводится до 19 августа 2008 г.
После 19 августа 2008 г. регистрационный взнос — 1000 руб.
Основные научно-практические проблемы конференции:
1. Органосохраняющая хирургия по-чечно-клеточного рака.
2. Местно-распространенный по-чечно-клеточный рак.
3. Рецидивирующий поверхностный рак мочевого пузыря.
4. Деривация мочи после радикальной цистэктомии.
5. Рак предстательной железы. Ста-дирование.
6. Выбор лечения рака предстательной железы.
7. Почечно-клеточный рак: от генов к прогнозу результатов лечения.
8. Лекарственное лечение метастатического рака почки.
2-3 октября 2008 г.
III Конгресс Российского общества онкоурологов Место проведения: Москва, Измайловское шоссе, 71Е, КЗ «Измайлово». Организатор: Российское общество онкоурологов.
При участии Европейского общества урологов, Российско-американского альянса по онкологии. Технический организатор — «АБВ-экспо».
Основная тематика Конгресса будет посвящена следующим вопросам:
1. Ошибки и сложности в диагностике онкоурологических заболеваний.
2. Лечение местно-распространен-ного и метастатического рака почки.
3. Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря.
4. Спорные вопросы лечения мест-но-распространенного и метастатического рака предстательной железы.
5. Паллиативное лечение онкоурологических больных.
Предварительная бесплатная регистрация участников проводится до 1 сентября 2008 г.
После 1 сентября 2008 г. регистрационный взнос — 1500 руб.
Прием тезисов по e-mail:
tezis@roou.ru до 25 августа 2008 г. Требования к оформлению тезисов:
не более 2 печатных страниц, шрифт Times 12, интервал 1,5. Тезисы для публикации принимаются по всем онкоурологическим нозологиям. Авторы лучших тезисов будут награждены.
Для бронирования номеров в гостиницах «Измайлово» обращайтесь по тел.: 8(495) 737-79-27, 8(495) 956-06-73. При бронировании сообщайте об участии в III Конгрессе РООУ.
