Фокальные повреждения белого вещества головного мозга у больных артериальной гипертонией по данным 5-летнего проспективного исследования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

о /» и I и н л л I, il и I I т л т /> и

23

Фокальные повреждения белого вещества головного мозга у больных артериальной гипертонией по данным 5-летнего проспективного исследования

В.Ф.Мордовии, Н.Л.Афанасьева, П.И.Лукьяненок, Г.В.Семке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск

Резюме. Исследования выполнены у 58 больных артериальной гипертонией (33 мужчины и 25 женщин в возрасте от 36 до 59 лет). Как исходно, гак и повторно через 5 лет, всем пациентам проводили суточное мониторироваиие артериального давления (АД) и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Отмечено, что у 15(25%) пациентов появились фокальные повреждения белого вещест ва головного мозга (Ф1ШВ), ранее отсутствовавшие, у 12 (21%) человек (ФПБВ) остались без динамики, у I7 (30%) человек отмечено увеличение количества ФПБВ. В группе пациен тов, у которых появились Ф11БВ. были достоверно выше исходные показатели АД и его временные индексы, при повторном исследовании были достоверно выше только временные индексы АД- Полученные данные свидетельствуют, ч то артериальная гипертония является одним из факторов, повышающих вероятность возникновения ФПБВ и применение метода суточного мониториро-вапия АД позволяет выделить группу больных с повышенным риском их появления.

Ключевые слова: артериальная гипертония, фокальные повреждения белого вещества головного мозга, суточное мониторироваиие ар териального давления.

Focal lesions of the cerebral white matter in patients with arterial hypertension as evidenced by 5-year prospective study

V.F. Mordovin, N.L. Afanasyeva, P.I. Lukyanenok, G.V. Semke

Summary. Studies were conducted in 58 patients (33 males and 25 females) aged 30 to 50 years who had arterial hypertension. 2-1-hour blood pressure (MP) monitoring and brain magnetic resonance imaging were performed in all the patients before and 5 years after the studies. Focal cerebral white matter lesions (FCWML) that had been absent before was found to appear in 15 (25";,) patients: FCWML showed no changes in 12 (21%) patients. There was an increase in the number of FCWML in 17 (30%). The patients in whom FCWML appeared had significantly higher baseline values of BP and its time indices and, on repeated examination, they had only significantly higher time indices of BP. The findings suggest that arterial hypertension is a factor that enhances the likelihood of GCWMLand that the use of 2 4-hour HP monitoring permits identification of a group of patients having a high risk for their appearance.

Key words: arterial hypertension focal lesions of the cerebral white matter. 24-hour blood pressure monitoring.

К цереброишемическим очагам, выявляемым по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, относят лакунарные инфаркты и фокальные повреждения белого вещества (Ф11БВ). Часто очаги церсброишемического повреждении являются случайной находкой МРТ у пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Асимптомные церебральные лакунарные инфаркты в настоящее время рассматриваются как предикторы мозгового инсульта [1, 2|. Лакунарные инфаркты развиваются в результате окклюзии пенетрирующих ветвей кнтракрапиальпых артерий, аналогичны субэп-докардиальпым инфарктам миокарда. Природа ФПБВ голов!юго мозга полностью i ie выясно ia, и до сих i юр се клиническое значение остается спорным [3-6]. 11редпо-лагается, что ФПБВ являются участками цереброваску-лярной недостаточности низкой степени |7- I 11. В то же время имеются данные |2| о том, что наличие ФГТБВ является достоверным фактором риска мозгового инсульта, хотя и в меньшей степени, чем с крытые лакунарные инфаркты. До сих пор неясно, какую роль играет АГ в возникновении ФПБВ.

Поэтому целью нашего исследования явилась оценка влияния артериального давления (АД), по данным суточного мониторирования, па появление фокальных повреждений головного мозга. Для этого запланировано, поданным 5-летнего проспективного наблюдения, изучить динам и icy ФПБВ головного мозга, сопоставить их изменения с особенностями суточного профили АД и определить показатсл11 суточi юго моиirropi фовапия давления, позволяющие прогнозировать динамику развития ФПБВ у пациентов с АГ.

Материал и методы исследования

Исследования выполнены у 58 больных АГ (33 мужчины и 25 женщин в возрасте от 36 до 59 лет, средний возраст 49,6±6,3 года). В табл. 1 представлена клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование.

www.con.si I i u m - medicu m.com

Таблица 1. Некоторые исходные показатели клинико-лабора-торного обследования пациентов АГ, включенных в исследование

Показатель Вся группа Женщины Мужчины

(п=58) (п=25) (п=33)

Возраст, лет 49,6+6,3 49,8±6.8 46,9±8,7

Р0С1, см 167,6±7,8 162,2+5,4 171,9+6,5*

Масса тела, кг 85,4+13,6 83,7±14,8 86,7+12,6

Индекс массы тела 30,3+4,8 31,9+5,3 29,2+4,1*

(Кетле), кг/м2

Давность АГ, лет 13,6±7,6 15,1 ±7.7 12,5+7,4

Курение 27 5 22

Офисное САД, мм рт. ст 181,4±24,4 180,4+25,7 182,4+23

Офисное ДАД, мм рт. ст 110,6±10,7 109,1 + 11,7 111,9+9,8

Офисная ЧСС, уд/мин 72,3±9,8 69,2+7,4 75,0+11,0

Общий холестерин крови, 6,18+0,8 6,5±0,8 5,8±0,7*

ммоль/л

Глюкоза крови, ммоль/л 4,91±0,93 4,7+0,5 5,0±0,8

Креатинин крови, мкмоль/л 79,7+13,6 72,9±10,0 86,3+11,0*

Примечание. Здесь и в тал. 4, 5: САД - систолическое АД, ДАД -диастолическое АД, ЧСС - частота сердечных сокращений. * - различия между группами статистически значимы при уровне р<0,05.

Исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с ФПБВ и без ФПБВ

Следует подчеркнуть, что у всех пациентов, включенных в исследование, в анамнезе не было указаний на перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения или трапзиторпые ишемические атаки, что подтверждалось дополнительно при исследовании невропатологом i гсврологпчсского статуса.

Спустя 5-летний период проводили повторное обследование пациентов. Как исходно, так и повторно всем пацисчпам осуществляли суточное мониторироваиие АД н MP-томографию головного мозга, ('уточное мониторироваиие давления проводили с помощью аппаратов SpaccLabs 90207 ("SpaceLabs". Inc., США), Tonoport 11 ("Hellige PPG", Германия). ABPM-02 ("Mcitcch", Венгрия).

Артериальная гипертензня Том К) № I

24

О /' И I И // Л Л I. H Ы H i I А 7 h И

Таблица 2. Исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с ФПБВ и без ФПБВ

Показатель Без ФПБВ С ФПБВ Р

Возраст, лет 44,7±7,7 47,8±7,3 0,256

Масса тела, кг 87,0±13,0 84,2±13,9 0,379

Длительность АГ, лет 12,5+7,4 14,4±7,7 0,299

Курение 11 (41%) 16 (59%)

Холестерин крови, ммоль/л 6.1+0,7 6,2±0,9 0,711

Сахар крови, ммоль/л 4,7±0.6 5,0± 1,0 0,188

Таблица 3. Исходные клинико-лабораторные показатели у пациентов с прогрессированием со стороны ФПБВ и без про-грессирования

Показатель

Без прогресси- С прогресси- р рования рованием

Возраст, лет 49.3±8,3 45,6±6,9 0,059

Масса тела, кг 84,8±13,9 86,8+13,0 0,560

Длительность АГ, лет 13,9±7,6 12,9±7,5 0,585

Курение 20(74%) 7(26%)

Холестерин крови, ммоль/л 6,2±0,8 5,9±0.8 0,230

Сахар крови, ммоль/л 5,0±0.8 4,7+0,5 0,233

Мониторы были запрограммированы па выполнение измерений осциллометричееким методом через I 5 мин как днем, так и ночью в течение 24 ч. Анализировали средние показатели суточного, дневного и ночного систолического и диастолического давления, степень ночного снижения давления (СИ), время длительности ги-пертеизии (ИВ) и показатели вариабельности давления.

МР'Г проводили на аппарате Magnctom-OPKN ("Siemens AG", Германия), имеющем резистивный маг-нитссилой магнитного поля 0,2 Тесла. Всех больных исследовали » трех плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной, в режимах T¡ и Т,. Для получения Т(- и Т,-взвешенных изображений использовали импульс -iiyio последовательность "Spin-Echo". Для Т,-взвешенных изображений, выполненных в аксиальной, параллельно орбитомеатальной линии, и сагитгальной плоскостях, применяли параметры: TR=450 ins, ТЕ=15 ms, угол «=70°. Изображения в режиме Т> имели следующие параметры: TR=6000 ms, ТЕ=117 ms, проводимые к аксиальной плоскости. ЧЪлщина срезов составляла 6 мм.

Фокальные повреждения белого вещества определяли как точечные участки размером менее 3 мм. гиперии-теисивные в режиме Т>, но без снижения интенсивности сигнала на Т,-изображениях (см. рисунок).

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA, ver. 5.0 ("StatSoft Inc.", США). Данные представлены как M±SD. Для оценки внутригрупповых различий и достоверности динамики показателей применяли парный t-крите-рий Стыодеита. Для оценки индивидуального, независимого от других, включенных в анализ факторов, вклада независимых переменных в вариабельность исследуемой величины был использован метод множественной линейной регрессии.

Результаты и обсуждение

Исходно ФПБВ были выявлены у 29 (50".«) пациентов. Статистически значимых различий между пациентами с ФПБВ и без ФПВВ по показателям исходного клинико-ипструмситальиого обследования не обнаружено (табл. 2). Определено, что у пациентов с ФПБВ по сравнению е больными без Ф11БВ достоверно выше показатели среднесуточного систолического АД (162+16,74 и 150+16,14 мм рт. ст. соответственно,/>=0,0386), средненочиого систолического АД (162± 15.00 и 147+17,67 мм рт. ст. соответственно, />=0,0166) и временного индекса ночного систолического АД (80± 16,24 и 54±9,2б мм рт. ст. соответственно, р=0,0461).

Через 5 лет ФПБВ обнаружены у 44 (76%) больных. По данным проспективного наблюдения, отмечено, что у 14 (24%) больных при отсутствии ФПБВ при включении в исследование не было отмечено их появления и при повторном обследовании. У 15 (25%) пациентов появились ФПБВ, ранее отсутствовавшие; у 12(21%) человек Ф11БВ остались без динамики, у 17 (30%) человек отмечена отрицательная динамика со стороны ФПБВ, заключавшаяся в увеличении количества ФПБВ, появлении ишсмических очагов в других регионах головного мозга.

За прошедшие 5 лету пациентов, включенных в исследование, клинически проявляющихся эпизодов нарушения мозгового кровообращения отмечено не было, что подтверждалось при повторном осмотре невропатологом. Таким образом, выявленные ишемические очаги белого вещества были расценены как латентные. В табл. 3 представлены исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с прогрессированием и без прогрес-сирования со стороны ФПБВ. Статистически значимых различий не выявлено.

Таблица 4. Сопоставление показателей суточного мониторирования АД у пациентов с отсутствием и появлением ФПБВ

Показатель 1996 г. 2002 г.

отсутствие появление Р отсутствие появление Р

ФПБВ ФПБВ ФПБВ ФПБВ

Среднесуточное САД, мм рт. ст. 134±8,42 157±13,05 0,001 140± 15,73 156±23,40 0,066

Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 88+8,48 101+8,70 0,014 87±10,20 96±14,73 0,084

Временной индекс суточного САД, % 45+12,05 74±16.67 0,007 51 ±35,57 76+15,64 0,073

Временной индекс суточного ДАД, % 51+6,78 74+14,70 0,011 39±27,01 69±10,24 0,014

Среднедневное САД, мм рт. ст. 136+9,67 158+14,25 0,004 143±15,71 161 ±24,21 0,046

Среднедневное ДАД, мм.ртст. 90±7,02 102±8,70 0,008 90±9,93 100+14,34 0,077

Временной индекс дневного САД, % 50±8,56 78+19,47 0,018 47+35.24 75± 16,62 0,048

Временной индекс дневного ДАД. % 58+11,27 82+14,51 0,012 41+27,62 71±12,24 0,012

Средненочное САД, мм.рт.ст. 131+8,37 154±15,57 0,004 131 ± 16,80 145±23,69 0,127

Средненочное ДАД, мм рт. ст. 85±12,99 99+10,58 0.048 76±9,08 87+15,88 0,075

Временной индекс ночного САД, % 52±9,26 82+16.24 0,015 61±20,89 80±15,85 0,253

Временной индекс ночного ДАД, % 56+10,24 84+12,56 0,011 34+17.12 66±10,84 0,043

Артериальная гипертепзия Том 10 N" 1

www.consilium-medicum.com

О I' И I II 11 А Л l> It hi I ( 7 А Г Ь И

25

Таблица 5. Факторы, оказывающие независимое влияние на прогрессирование ишемических повреждений белого вещества головного мозга

Показатель

Коэффициент парциальной корреляции

Возраст 0,13 0,429

Длительность АГ 0,59 0,008

Дневное САД 0,35 0,026

ИВ среднедневного ДАД 0,69 0,001

ИВ средненочного ДАД 0,58 0.011

Оцени пая анамнестические данные о проводимой за 5-летний период постоянной гипотензивной терапии, достоверных различий между группами не отмечено- в группе без прогрессировапия со стороны ФПБВ постоянно принимали гипотензивные препараты 56'-» пациентов, в группе с 11рогресеированием - 30"..

В группе пациентов, у которых появились ФПБВ, ранее отсутствовавшие, были достоверно выше исходные показатели средт 1есуточ 1 н >го, средI1СД1(сы юго, сред! ю-иочного систолического и диастолического АД, врсме! 1-ных индексов суточного, дневного, ночного систолического и диастолического АД.

При проведении повторного мониторировапия те же показатели суточного мониторировапия Л/1, также были выше в группе с отрицательной динамикой ФПБВ, достоверно выше временные индексы суточного, дневного и ночного систолического и диастолического АД (табл. 4). По уровню вариабельности АД за все периоды мони торировапия как при исходном, так и при повторном обследовании между данными группами достоверных различий не было.

Для определения факторов, оказывающих независимое влияние па отрицательную динамику со стороны ФПБВ. использовали метод множественной линейной регрессии (табл. 5). В регрессионную модель были включены показатели профиля АД, возраст и длительность АГ (параметры линейной модели: /¿=0,86. /¿2=0,75, /7=0,018). По ее результатам были определены наиболее существенные показатели суточного профиля и продемонстрировано их независимое от возраста влияние на

прогрессирование со стороны ишемических повреждений (см. табл. 5).

Таким образом, результаты выполненного исследования свидетельствуют, что частота выявления ФП БВ является более высокой при повышении уровней среднесуточного систолического АД, сред неночного систолического АД и временного индекса ночного систолического АД. Поданным проспективного наблюдения,обнаружено, что у пациентов с появлением ФПБВ наблюдаются более высокие показатели индексов времени суточного, дневного, ночного систолического и диастолического АД, что позволяет предполагать, что нагрузка давлением наряду с более высокими исходными уровнями АД оказывает' существенное влияние па появление данных патологических изменений головного мозга. Полученные данные свидетельствуют, что АГ является одним из факторов, повышающих вероятность возникновения ФПБВ, и применение метода суточного мониторировапия АД позволяет' выделить группу больных с повышенным риском их появления.

Литература

I Hachinski I 'С. Lassen ЛИ. Marshal!J. МиШ-infarct dementia: .1 case of menial deterioration in the elderly. Lancet / 974: 2: 207-to.

J. Kobayashi S, ofoada K. Koide II el ai. Subcortical Silent l/rain infarction as a risk' factor for clinical sin Же. Stroke 199": JO (2Я): Ш2-9. i. tireieler MB, ran SirietenJC. Hots AIL Crobbee DP. Ctausjf et at. Cerebral white matter Sessions, vascular rise factors, and cognitive function in a population -based stiid) : the ARotterdam Stud\\Xeurolog)• 1994:44: /246 - 5J. -/.Goldstein 113. Barlzokis G. I lance PH. Relat ionshi/i Heelwin ¡Hood/treasure and Subcortical Lesions in Healthy Plderly I'eople. Stroke 199S; 29: 7(->$ - 72. xJJaoD. Cooper L.Jianwen c.'el al. ¡'resence and severity ofcerebral irhite matter lesions and hyjiertension, its treatment, and its control: the ARiC Si udy. Stroke 1996:27:2262-70.

(>, Longstrelh IV"P. Manolio ТА, Arnold A et at Clinical correlates of while matter findings on cranial magnetic resonance imaging of .1301 elderly people: the Cardial •/m iliar I lealth Study Stroke 1996:27: 1274-H2.

7 Airad lA.Johnson 14.'. Spetzier til '. UadakJA. Incidental subcortical lesions klen lifted on magnetic resonance imaging in the elde/ly: II. Postmortem pathological correlations. Stroke 19Я6:17: 1090-7.

fi. ("himoivitz Ml, Airad L \. Parian AJ. Periventricular lesions on Л lit/: Pacts and theories. Sin ike 19№: 24: 7 -12.

'). liavlik RJ. Pole]' l)J. Sayer H. \ driabilily in Midlife Systotik Blood Pressure is Related to Late-Life liram White Matter lesions. Stroke 2002: i f: 26. Ю, Uendrie 11С. Parlow MR.Anstrom MG. Pdtvards МЫ. Williams MA. I'ocion ineresed T2 signal intensity on brain МЫ scans of healthy elderly subjects. Am J Net tn ¡radial I9S9: 10: 7f)J- 7.

t /. Kirk/ialrickJB. I layman I A. White-matter lessinns in MR imaging oj clinically healthy brains of elderly subjects: Possible palMogic basis. Radiology 19N": K>2: 509-11.

Гомеостаз магния у больных артериальной гипертензией и ишемической сердца: возможности коррекции препаратами магния

О.И.Левина, В.Л.Макаров, С.К.Чурина

Лаборатория клинической и экспериментальной кардиологии Института физиологии им. И.П.Павлова РАН, Санкт-Петербург

Резюме. Обследован 11 больной ишемической болезнью сердца, стенокардией I -II функционального класса в сочетании с умеренной артериальной типертепзией. Исследовалось влияние приема препаратов магния на уровень артериального давления, парамет ры ЭКГ, толерантность к физической нагрузке при проведении вслоэртомстрпчсской пробы, липидиый профиль сыворотки крови, состояние неко торых мембранных ион-транспортирующих систем в эритроцитах. 11с от мечено влияния Экзогенного магния па уровень артериального давления. Прием препаратов магния способствует снижению экскреции его с мочой и увеличению его внутриклеточной концентрации, положительно влияет на его гомеост аз и мет аболизм других элементов, имеющих отношение к формированию сосудистой патологии. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, артериальная гнпертеизня, магний.

Magnesium homeostasis in patients with arterial hypertension and coronary heart disease: potentialities of correction with magnesium preparations O.I. Levina, V.L. Makarov, S.K. Churina

Summary. Twenty-one patients with coronary heart disease, functional classes I-ll angina pectoris concurrent with moderate arterial hypertension were examined. Magnesium preparations were studied lor their effect on blood pressure values, ECG parameters, and exercise tolerance during a bicycle ergometric test, as well as serum lipid profile and some membranous ion-transporting systems in the red blood cells. Exogenous magnesium was not found to have any effect on blood pressure. The administration of magnesium preparations promotes a decrease in urinary excretion of magnesium and an increase in its intracellular concentration, positively affects its homeostasis and the metabolism of other elements related to the development of vascular abnormalities. Key words: coronary heart disease, arterial hypertension, magnesium.

болезнью

ww w.consil i um - medicum.соm

Артериальная гнпертепзия Том К) N" I