CC BY
148
Лекция
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.14
Золотухин И.А., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. ФЛЕБОЛОГИЯ СЕГОДНЯ
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация
В статье представлен обзор основных изменений, произошедших в одном из разделов хирургии, посвященном диагностике и лечению острых и хронических заболеваний вен. За последние 20 лет клинический опыт и масштабные научные исследования, подкрепленные технологическим прогрессом, позволили отказаться от многих устаревших представлений, диагностических и лечебных подходов.
В области венозных тромбоэмболических осложнений мы стали свидетелями внедрения в широкую практику идеологии профилактики венозного тромбоза и легочной эмболии у госпитальных больных, появления новых перораль-ных антикоагулянтов, пересмотра хирургической тактики при тромбозах глубоких и поверхностных вен. Кардинальные изменения претерпели диагностические подходы к хроническим заболеваниям вен, причиной чему стала доступность ультразвуковых методов исследования. Развитие эндовазальных облитерационных способов лечения варикозной болезни привело к существенному изменению хирургических подходов, снижению его травматич-ности, уменьшению количества осложнений и повышению привлекательности лечения в глазах пациентов. Высокая эффективность специализированной флебологической помощи, работа профессиональных сообществ, издание тематических монографий и журналов свидетельствуют в пользу необходимости признания флебологии отдельной клинической специальностью.
Ключевые слова: флебология; венозные тромбоэмболические осложнения; хронические заболевания вен.
Для корреспонденции: Золотухин Игорь Анатольевич, доктор мед. наук, профессор РАН, гл. науч. сотр., E-mail: zoloto70@bk.ru
Для цитирования: Золотухин И.А., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Флебология сегодня. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 19—25. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-19-25
Zolotukhin I.A., Gavrilov S.G., Kirienko A.I. PHLEBOLOGY TODAY
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation
The article provides an overview of the major changes that have occurred in the field of medicine dedicated to the diagnosis and treatment of acute and chronic diseases of veins.
Over the past 20 years the clinical experience and extensive research supported by technological inventions have allowed specialists all around the world to abandon obsolete ideas, outdated diagnostic and therapeutic approaches. In the field of venous thromboembolism, we witnessed the implementation in the broad practice of the ideology of prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism in hospital patients, the approval of new oral anticoagulants, revision surgical tactics of deep and superficial vein thrombosis treatment.
The diagnostic approach to chronic diseases of veins has undergone drastic changes due to the spreading of ultrasound duplex scanning. The development of endovenous thermal ablation of varicose veins has led to significant changes in venous surgery. New approaches are less invasive, have a less rate of complications and increase the attractiveness of surgery in the eyes of patients.
High efficiency of phlebological specialized care, the work of professional community, the publication of thematic monographs and journals testify the need for recognition of phlebology as an independent clinical specialty.
Keywords: phlebology; venous thromboembolism; chronic venous disease.
For correspondence: Zolotukhin Igor Anatol'evich, MD, PhD, DSc, Professor of RAS, Chief Research Associate, E-mail: zoloto70@bk.ru
For citation: Zolotukhin I.A., Gavrilov S.G., Kirienko A.I. Phlebology today. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1-2): 19-25 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-19-25
Information about authors:
Zolotukhin I.A., http://orcid.org/0000-0002-6563-0471 Gavrilov S.G., http://orcid.org/0000-0002-2307-2176
Kirienko A.I., http://orcid.org/0000-0003-1023-8066
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 16 February 2016 Accepted 22 February 2016
Lecture
Двадцать лет — немалый срок, и в современной медицине такой промежуток времени может вместить в себя буквально несколько эпох. Уровень знаний и развитие технологий меняются сейчас так значительно и стремительно, что различия в подходах к диагностике и лечению какого-либо заболевания между предшественниками и их последователями подобны различиям в повседневной практике современников Галена и, скажем, Биль-рота. Такая ситуация грозит стать питательной средой для недопонимания между поколениями профессионалов и послужить причиной медицинского варианта конфликта отцов и детей. И именно этого удалось избежать в одном из важнейших подразделов хирургической науки, изучающем проблемы острых и хронических заболеваний вен, — флебологии. Между тем именно флебология за последние 20 лет претерпела колоссальную коррекцию взглядов на патогенез заболеваний, на диагностическую и лечебную тактику. Как же удалось флебологическому профессиональному сообществу избежать негативных последствий смены эпох? Ответ на этот вопрос кроется в простом объяснении: предшественники и их последователи были одними и теми же врачами. Да, именно так и произошло — переворот во взглядах был инициирован, произведен и поддержан хирургами, которые уже тогда, 20 лет назад, были состоявшимися авторитетными специалистами. Благодаря российским и зарубежным коллегам, которые не побоялись перешагнуть через рутинные, устоявшиеся представления, имели смелость отказаться от собственных взглядов, признав их устаревшими (и признав это публично), мы и смогли стать свидетелями огромного рывка, совершенного флебологией.
Несмотря на то что изменились многие принципиальные взгляды и подходы, хотелось бы отметить, что одна из наиболее значимых проблем по-прежнему не решена ни в России, ни в европейских странах. К сожалению, флебология не признана регуляторными органами в качестве отдельной специальности. Обычным аргументом против этого в нашей стране служит отсутствие необходимости в таком выделении, поскольку считается, что существующие потребности флебологической помощи перекрываются возможностями хирургической и ангиохирургической служб. В то же время те, кто знаком с ситуацией изнутри, хорошо знают, что качество диагностики и лечения как острых, так и хронических заболеваний вен гораздо выше у тех специалистов, практика которых либо полностью, либо в значительной степени сосредоточена на венозных больных. Успешная деятельность узкоспециализированных флебологических центров по всей России служит этому убедительным доказательством. Ставшее раритетом почти сразу после выхода руководство для врачей «Флебология» под редакцией В.С. Савельева [1] не могло бы появиться
на свет в 2001 г., если бы ведущие специалисты относились к флебологии как к малозначимому разделу хирургии. Свидетельством важности флебологии является многолетняя активная деятельность общественных организаций, которые объединяют сотни заинтересованных специалистов, — Ассоциации флебологов России, организованной в 1997 г. академиком В.С. Савельевым, секции флебологии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов, инициатором создания которой стал академик Л.А. Бокерия, региональных организаций в Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде и других городах. Еще одним показателем самостоятельности флебологии можно назвать и популярность одноименного журнала, который уже без малого 10 лет регулярно публикует работы российских и зарубежных ученых на венозную тематику. Огромное практическое значение приобрели регулярно обновляемые национальные клинические рекомендации по острым и хроническим заболеваниям вен. К их составлению привлекаются ведущие эксперты Ассоциации флебологов России и других общественных организаций, а координируют эти проекты лидеры профессиональных сообществ — академики Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко, А.В. Покровский.
В результате сложилась парадоксальная ситуация: есть врачи, которые называют себя флеболо-гами, есть флебологические клиники и центры, как государственные, так и частные, есть профессиональные сообщества флебологов, есть тематические научные периодические издания и руководства [1, 2], создаются национальные клинические рекомендации, но нет самого главного — официального признания специальности. Наши европейские коллеги сталкиваются с аналогичной проблемой — в Европейском союзе также не существует сейчас специальности «флеболог». Для того чтобы эту ситуацию изменить, в 2015 г. был создан Европейский колледж флебологов, в задачи которого входит разработка базовой учебной программы и обращение в ближайшие годы в административные органы с предложением о признании данной специальности de jure. Следует отметить, что одним из основателей колледжа стала Ассоциация флебологов России.
Возвращаясь непосредственно к проблемам флебологической науки и практики, необходимо сказать, что кардинальные изменения произошли в обоих ее подразделах, к которым относятся венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и хронические заболевания вен (ХЗВ).
Венозные тромбоэмболические осложнения включают острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), тромбофлебит подкожных вен. Любое из этих состояний представляет собой существенную угрозу здоровью пациента, а легочная эмболия служит одной из основных
причин госпитальной летальности. Последние два десятилетия были отмечены глобальными достижениями как в фундаментальных, так и в практических аспектах.
Еще в середине 1990-х гг. у большинства пациентов с острым тромбозом глубоких вен причина его развития, даже после самого тщательного обследования, оставалась неизвестной лечащим врачам. Для научных работ того времени общепринятым стал термин «идиопатический венозный тромбоз». Чаще всего врачи подозревали, что в недалеком будущем у пациента разовьется онкологические заболевание, поскольку клинические наблюдения свидетельствовали о том, что ВТЭО нередко предшествуют манифестации злокачественного заболевания. Но масштабные генетические исследования позволили обнаружить истинную причину большинства идиопатических тромбозов — наследственные тромбофилии. Мутации в генах, кодирующих различные факторы свертывания крови, оказались очень распространенными прежде всего в популяциях с европеоидным населением. Напротив, у азиатов они оказались редки, что объяснило различие в географической распространенности ВТЭО. Сегодня осведомленность врачей о тромбофилиях и их клиническом значении помогает эффективно предотвращать ВТЭО и их рецидивы у ряда категорий пациентов, к которым относятся в первую очередь лица с семейным анамнезом, беременные, перенесшие первый эпизод тромбоза в молодом возрасте и др.
Упомянув о предотвращении венозного тромбоза, нельзя не вспомнить о том, что всего два десятка лет назад никто из врачей стационаров даже не задумывался о том, что такое серьезное осложнение можно эффективно предупреждать. К венозному тромбозу и легочной эмболии относились как к страшному и, что самое печальное, непредсказуемому, а значит, и непредотвратимому событию. ТЭЛА была причиной каждой 10-й смерти в стационаре, при этом зачастую гибли пациенты, которые уже находились на пути к выздоровлению от основного заболевания. Поиск выхода из этой ситуации привел научное сообщество к осознанию необходимости целенаправленной профилактики ВТЭО. Поворотным моментом стало появление нового поколения гепаринов с низкой молекулярной массой. Эти препараты обладали предсказуемым антикоагулянтным эффектом, не требовали рутинного мониторинга, могли быть использованы в амбулаторных условиях. Клинические исследования показали, что низкомолекулярные гепа-рины эффективно предотвращают ВТЭО как у хирургических больных, так и у пациентов терапевтических стационаров. Имплементация данных научных исследований в практику стала возможной благодаря регулярно обновляемым консенсусным документам, которые составляли
Лекция
группы авторитетных ученых и практиков. Следует отметить, что Россия стала одной из первых стран, в которых появились национальные клинические рекомендации по профилактике ВТЭО. Это произошло в 2000 г., а уже в 2003 г. голос профессионального сообщества был услышан регуляторным органом и приказом Минздрава России профилактика ВТЭО стала обязательной в стационарах. Тем не менее потребовалось еще много лет, прежде чем идеология профилактики ВТЭО стала повседневной составляющей клинической практики большинства врачей. Огромную роль в этом сыграл проект Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». Прошедший под патронажем нашего учителя академика В.С. Савельева проект вовлек без малого 200 стационаров по всей стране. Отделения, участвовавшие в работе, обязывались строго следовать правилам профилактики ВТЭО, что обеспечило отличные результаты. Частота фатальной легочной эмболии в период госпитализации пациентов составила всего 0,03%. Базовым препаратом в период проведения исследования были низкомолекулярные гепарины — прежде всего эноксапарин, — и «Территория безопасности» предоставила еще одно свидетельство их эффективности. Эти препараты останутся основой профилактики еще очень надолго, даже несмотря на то, что совсем недавно в наш арсенал вошли таблетиро-ванные антикоагулянты — ингибиторы тромбина и фактора Ха свертывания крови.
Новые пероральные антикоагулянты (дабигат-ран, ривароксабан, апиксабан) сейчас активно используются для профилактики только в травматологии и ортопедии, где они продемонстрировали преимущества перед парентеральными антикоагулянтами. У остальных групп больных схемы профилактики ВТЭО остались неизменными. Зато в лечении венозного тромбоза и легочной эмболии новые антикоагулянты сумели составить серьезную конкуренцию традиционной схеме лечения, основанной на использовании гепаринов и антагонистов витамина К. Сегодня все больше больных и врачей выбирают новые антикоагулянты в качестве средства длительной терапии ВТЭО.
Кардинальные изменения претерпела тактика лечения пациентов с острым варикотромбофлеби-том. Если раньше этих больных госпитализировали в стационар для экстренной операции, то сейчас благодаря накоплению клинического и научного опыта стало очевидно, что в большинстве случаев они могут быть успешно пролечены с помощью низкомолекулярных гепаринов. Операция же может быть отложена до стихания воспалительных явлений и выполнена в плановом порядке с меньшим риском для пациента.
Lecture
Что нас ждет в будущем? Уже сейчас можно предсказать существенное расширение ниши для хирургического лечения ВТЭО. Методы селективного катетерного тромболизиса при тромбозе глубоких вен, тромбоэмболэктомия при ТЭЛА и энд-артерэктомия из легочных артерий при хронической постэмболической легочной гипертензии пока являются уделом хорошо оснащенных узкоспециализированных отделений. Завтра, с накоплением опыта, удешевлением пока эксклюзивных технологий эти вмешательства станут если не рутинными, то привычными для многих клиник и стационаров. Весьма вероятно, что очередные революционные изменения ждут нас в антикоагулянтной терапии. Сегодня ведутся исследования II фазы ингибитора фактора XI свертывания крови. Предположение о его более существенной, чем было принято считать, роли в коагуляционном каскаде было высказано еще в начале 90-х гг. прошлого века. Подтверждение этому было получено учеными российского происхождения Д. Кравцовым и А. Матафоновым и их американскими коллегами из института Ван-дербильта в Нэшвилле (США) в 2009 г. [3].
Хронические заболевания вен, к которым относят варикозную, посттромботическую болезни, ретикулярный варикоз и телеангиэктазии, флебодис-плазии, можно обнаружить более чем у половины взрослого населения развитых стран. Масштаб проблемы объясняет огромный интерес флеболо-гов именно к этим вариантам венозной патологии, а крайняя индивидуальная изменчивость клинической ситуации служит причиной невероятного разнообразия диагностических и лечебных подходов к проблеме.
Несмотря на многолетние усилия, до сих пор не удалось установить этиологию первичных вариантов ХЗВ. Нам известны факторы риска развития заболевания: возраст, женский пол, многократные беременности, высокий рост, малоподвижный образ жизни, гормональная контрацепция, патология опорно-двигательной системы, избыточная масса тела, нарушение нормальной работы кишечника. Клинический опыт поколений флебологов свидетельствует, что значительную роль играет наследственность, а значит, с развитием медицинской генетики появился шанс больше узнать о том, какой ген может быть связан с риском ХЗВ. Сейчас, когда полногеномное обследование стало более доступным, стартовали проекты по изучению генетики варикозной болезни, один из которых реализуется учеными из Института химической биологии и фундаментальной медицины (Новосибирск) и Российского национального исследовательского медицинского университета (Москва).
Хотя пусковой фактор пока не удалось обнаружить, многое было сделано на пути изучения патогенетических этапов заболевания. Установлено, что изменение силы сдвига (механическое воздей-
ствие крови на эндотелий) ведет к усилению апо-птоза эндотелиоцитов, увеличению межклеточных промежутков в эндотелии и повышению его проницаемости. На этом фоне происходит роллинг и адгезия лейкоцитов к интиме вены. Синтезируемые лейкоцитами и макрофагами сериновые и ма-триксные металлопротеиназы оказывают повреждающее действие на стенку вены, а после выхода этих клеток в интерстиций происходит и повреждение поверхностных тканей. Формирующийся перикапиллярный фиброз с образованием так называемых фибриновых манжет способствует нарушению микроциркуляции, открытию артериоло-венулярных анастомозов. Клиническая реализация этого процесса характеризуется развитием трофических расстройств. Таким образом, можно обоснованно предполагать, что генетически детерминированная готовность венозной стенки к патологическому расширению сопровождается развитием специфического воспаления стенки вены и клапанных структур, приводя к нарушению нормального функционирования венозного клапана и варикозной трансформации сосудов [2, 4].
Колоссальный прогресс произошел в диагностике ХЗВ. Это было связано с появлением в конце прошлого века единой классификации ХЗВ и портативных ультразвуковых сканеров.
Стремление к стандартизации диагностических и лечебных мероприятий при различных хронических заболеваниях вен привело к созданию классификации СЕАР, включающей несколько разделов: С (Clinic) — клинический; Е (Etiology) — этиологический; А (Anatomy) — анатомический; Р (Pathophysiology) — патофизиологический [5]. Как и любая классификация, СЕАР не идеальна — так, например, до настоящего времени в ней отсутствуют артериовенозные мальформации, сочетанная лим-фовенозная недостаточность, варикозная болезнь таза. Тем не менее она служит надежным инструментом в руках клинициста, позволяющим разрабатывать четкие алгоритмы лечебной стратегии. СЕАР стала также тем единым для всего мира языком, на котором разговаривают ученые разных стран, что позволило сравнивать и даже объединять результаты исследований, проведенных в различных уголках земного шара.
Другим катализатором усовершенствования диагностики ХЗВ стала возможность для фле-болога самому проводить ультразвуковое исследование. До этого диагностический процесс был разделен на две части — вначале клиницист осматривал пациента, затем врач ультразвуковой диагностики высказывал свое мнение по результатам инструментального исследования. К сожалению, в большинстве ситуаций такая схема демонстрировала свою недееспособность. Это можно было бы сравнить с тем, как если бы кардиолог осматривал пациента, а затем кто-либо, не владеющий
кардиологической специализацией, проводил и расшифровывал ЭКГ, предоставляя затем эти сведения клиницисту. Портативные сканеры во флебологии сделали ультразвуковое исследование доступным для выполнения непосредственно врачами, которые проводили затем и лечение пациентов.
Помимо повышения уровня хирургической помощи, возможность детальной оценки изменений в венозной системе на всех этапах — при осмотре, ультразвуковом исследовании, во время операции и в процессе дальнейшего наблюдения — позволила флебологам пересмотреть казавшиеся незыблемыми взгляды на последовательность развития варикоза. Стало понятно, что у многих пациентов первым этапом заболевания служит не рефлюкс по стволам подкожных вен и перфорантным венам, а варикозное изменение притоков, что в дальнейшем приводит к стволовому и перфорантному ре-флюксу. Кардинальному пересмотру подверглась и роль перфорантных вен в патогенезе заболевания и его осложнений. Их несостоятельность у большинства пациентов с варикозной болезнью была признана вторичным феноменом, и лишь у больных с посттромботической болезнью значение несостоятельных перфорантных вен по-прежнему считают патогенетически весомым. В итоге накопление клинико-ультразвуковых знаний о первичном поражении венозной системы привело к появлению органосохраняющей хирургии варикозной болезни. В практику специалистов вошли такие тактические подходы, как CHIVA и ASVAL, подразумевающие сохранение несостоятельных стволов магистральных подкожных вен и перфорантов [6, 7].
Но и традиционная хирургия ХЗВ не стояла на месте [8]. В широкую клиническую практику вошли новые высокотехнологичные методики лечения, минимизирующие операционную травму и время нетрудоспособности пациента. На смену тотальному удалению ствола большой подкожной вены пришел менее травматичный короткий стриппинг. Привычное поколениям хирургов удаление магистральных вен по Бэбкоку с вырезанием ствола из окружающих тканей с помощью большой оливы сменилось инвагинационными способами, из которых наиболее популярным служит использование специального PIN-зонда. Классическое удаление конгломератов варикозных вен из разрезов по Нарату было полностью вытеснено минифлебэктомией с использованием специальных флебоэкстракторов.
Некоторые способы в последние 20 лет успели не только влиться в арсенал флеболога, но и оказаться вскоре оставленными в силу того, что их конкуренты проявили себя более успешными. К таким методам относится трансиллюминационная флебэктомия (TriVex), когда с помощью оптоволоконной техники осуществляли визуали-
Лекция
зацию варикозных вен под кожей, их деструкцию и удаление путем вакуум-аспирации. Криофлебэк-томия специальным зондом, к кончику которого примораживается стенка вены и извлекается затем без дополнительного разреза, также оказалась вытеснена более простым PIN-стриппингом.
Появившийся в конце 90-х гг. прошлого века новый технологический подход, термическая облитерация, многим казался бесперспективным. Но время показало, что эндоваскулярные лазерная (ЭВЛО) и радиочастотная (РЧО) облитерации, применение которых не требует выполнения приустьевой перевязки большой подкожной вены, оказались прекрасной альтернативой стриппингу [4]. Нагрев сосудистой стенки при выполнении ЭВЛО или РЧО приводит к повреждению стенок сосуда, образованию сгустка крови, плотно спаянного с веной. Другим способом теплового воздействия служит паровая облитерация (SVS — Steam Vein Sclerosis), при которой стенку сосуда обрабатывают водяным паром при температуре около 100 °С. Применение тумесцентной (местной) анестезии при данных вмешательствах исключает необходимость проведения спинальной анестезии, что позволяет осуществлять амбулаторное лечение пациентов. Одним из последних технологических достижений стала окклюзия магистральных подкожных вен с помощью цианокрилатного медицинского клея (VenaSeal), который вводят в сосуд через тонкий катетер под контролем ультразвукового исследования. На сегодняшний день единственным моментом, сдерживающим окончательное вытеснение способов удаления магистральных вен и замены их на облитерационные методики, является стоимость лечения. В странах с высоким уровнем жизни, развитой и финансово обеспеченной системой здравоохранения эндовазальные способы составляют основу хирургического лечения ХЗВ; там же, где экономическая ситуация не столь благополучна, доминируют более традиционные хирургические подходы.
Изменилось отношение к необходимости и способам вмешательств на перфорантных венах при варикозной болезни (ВБ). Полностью исключена из практики операция Линтона, а субфасциальную эндоскопическую диссекцию перфорантных вен используют лишь в случае обнаружения гемодина-мически значимых несостоятельных перфорантов у пациентов с тяжелыми трофическими расстройствами. Стремление минимизировать операционную травму реализовалось в применении эндовас-кулярной лазерной облитерации перфорантных вен.
Модифицированы способы флебосклерозиру-ющего лечения ВБ. Техника микросклеротера-пии предполагает использование низкоконцентрированных препаратов (полидоканола или тетра-децилсульфата натрия) и очень тонких игл (30g)
Lecture
и оптимальна для ликвидации внутрикожного ва-рикоза. Другой разновидностью склеротерапии служит пенная/микропенная (foam-form) склеро-облитерация, когда с помощью специальных устройств склерозант смешивают с воздухом и вводят в просвет сосуда. Кроме того, разработан так называемый механо-химический способ облитерации вен (ClariVein), сочетающий внутрипросветное повреждение эндотелия с помощью специальной металлической струны с последующим введением полидоканола либо тетрадецилсульфата натрия. Возможности современной склеротерапии позволяют избежать хирургического вмешательства у многих больных, которым еще вчера предписывали операцию в обязательном порядке. Пенная склеротерапия дает возможность ликвидировать варикозный синдром без операции у пациентов с рецидивом после хирургического лечения, у больных с латеральной формой поражения, с расширением передней добавочной подкожной вены, в ряде случаев при поражении малой подкожной вены.
Существенный прогресс достигнут в консервативном лечении хронической венозной патологии. На основе современных знаний патогенеза ВБ созданы эффективные флебопротекторные препараты. Микронизированная очищенная флаво-ноидная фракция (детралекс) оказывает мульти-модальное воздействие, положительно влияя на эластичные свойства венозной стенки, метаболическую и противовоспалительную активность эндотелия, реологические качества крови и микро-циркуляторное русло, то есть на основные патогенетические звенья заболевания. Многочисленными исследованиями доказана эффективность препарата в купировании симптомов ВБ, заживлении венозных трофических язв [9]. Гидроксиэтилруто-зиды, экстракт иглицы, добезилат кальция, экстракт конского каштана служат эффективными средствами купирования таких явлений хронической венозной недостаточности нижних конечностей, как отек, боль и тяжесть в ногах.
Эластичная компрессия — основа лечения любой патологии вен [1, 2, 4, 10]. В последние годы лечебный компрессионный трикотаж практически полностью вытеснил из врачебной практики эластичные бинты, что объясняется несколькими факторами. Трикотаж оказывает градуированную, равномерно распределенную по нижней конечности компрессию, он обладает высокими эстетическими качествами, хорошо фиксируется на ноге, материал, используемый для его создания, имеет микросетчатую структуру, обеспечивающую оптимальный воздухо- и влагообмен. Применение компрессионного трикотажа не требует специального обучения пациентов технике бинтования. Кроме того, спектр компрессионных изделий (гольфы, чулки, колготы, шорты) позволяет осуществить воздействие на любой пораженный участок венозной
системы нижних конечностей и таза. Современные эластические трикотажные изделия имеют различные классы компрессии, от I до IV, что позволяет подобрать оптимальное компрессионное воздействие в зависимости от выраженности симптомов заболевания, класса ХЗВ.
Относительно новой патологией для отечественных хирургов представляется варикозная болезнь таза (ВБТ) — заболевание, обусловленное расширением внутритазовых вен и проявляющееся в первую очередь хроническими тазовыми болями (ХТБ). Данную патологию обнаруживают у 15—23% женщин репродуктивного возраста [11]. Лечение тазовой боли у женщин всегда было прерогативой гинекологов, что обусловливало факт длительного и безрезультатного лечения пациенток с ВБТ в женских консультациях. Просветительская и образовательная деятельность Ассоциации флебологов России, коллектива факультетской хирургической клиники РНИМУ им. Н.И. Пирогова позволила изменить эту порочную практику, оптимизировать процесс обследования женщин с ХТБ. За последние 15 лет разработаны клинические и инструментальные критерии диагностики, внедрены в клиническую практику методы консервативного и хирургического лечения данного заболевания. В этом плане характерен пример из практики, когда гинеколог, обнаружив при ультразвуковом исследовании выраженное расширение вен матки и параметрия сказал: «Орган наш, болезнь — не наша».
Стратегия лечения пациенток с ВБТ основывается на выраженности клинической картины и распространенности варикозной трансформации тазовых вен. Больным с изолированным расширением вен матки и параметрия в подавляющем большинстве случаев показана флеботропная и компрессионная терапия, которая служит эффективным способом купирования симптомов тазового венозного полнокровия. Курсовое использование детралекса у 90% больных сопровождается значительным уменьшением либо полным купированием тазовой боли. В случае неэффективности этого лечения необходимо решить вопрос о вмешательстве на системе внутренних подвздошных вен. Хроническая тазовая боль в сочетании с расширением гонадных, маточных, параметральных вен требует проведения хирургической коррекции нарушений венозного оттока из органов малого таза. Стволовой тип строения гонадных вен, их расширение не более 10 мм, отсутствие патологии внутренних половых органов служат показаниями к выполнению эндоваскулярной эмболизации гонадных вен. Прямая внебрюшинная либо эндоскопическая резекция гонадных вен обоснована при значительном расширении яичниковых вен, сочетании гонадной венозной недостаточности с вуль-варным варикозом, варикозной болезнью нижних
конечностей, гинекологической патологией [2]. В выборе способа хирургического лечения варикозной болезни следует принимать во внимание техническую оснащенность лечебного учреждения и профессиональный опыт хирурга.
Что нас ждет в будущем? На первый взгляд может показаться, что в хирургическом лечении ХЗВ произойдет лишь фиксация лидирующих позиций эндовазальных способов. По мере их распространения, по мере овладения навыками этих вмешательств все большим числом хирургов они действительно способны занять абсолютно доминирующее положение. Тем не менее можно предположить, что методы гемодинамической вено-сохраняющей хирургии, которые сегодня воспринимаются очень скептически большинством специалистов, привлекут многих флебологов и займут существенную нишу. Еще одним направлением хирургии, которое переживает сейчас второе рождение, станет реконструкция глубоких вен и их клапанов при посттромботической болезни. Признанное бесперспективным в начале 90-х гг. прошлого века и возродившееся благодаря усилиям энтузиастов, это направление будет развиваться на новой диагностической и технологической базе, доступной нам сегодня. Многого можно ожидать и от исследований причин варикозной болезни, патогенеза повреждения венозной стенки и осложнения ХЗВ.
В завершение статьи следует отметить, что флебология — бурно развивающаяся отрасль хирургической науки. Каждый раз, когда нам кажется, что «потолок» достигнут и мы владеем наиболее совершенными инструментами, эффективнее которых уже быть не может, клиническая практика и научная мысль приводят нас к очередной ступени, поднявшись на которую, мы понимаем, что знаем и можем больше, чем знали и могли вчера.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Савельев В.С. (ред.) Флебология. Руководство для врачей. М.:
Медицина; 2001.
Лекция
2. Савельев В.С., Кириенко А.И. (ред.) Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том III. М.: Гэотар-Медиа; 2010.
3. Kravtsov D.V., Matafonov A., Tucker E.I., Sun M., Walsh P.N., Gruber A., Gailani D. Factor XI contributes to thrombin generation in the absence of factor XII. Blood. 2009; 114 (2): 452-8.
4. Gloviczki Р. Handbook of venous disorders: Guidelines of the American Venous Forum. 3rd edn. Edward Arnold (Publishers) Ltd; 2009.
5. Kistner R.L, Eklof B., Masuda E.M. Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities: the CEAP classification. Mayo Clin. Proc. 1996; 71 (4): 338-45.
6. Pittaluga P., Chastanet S., Rea B., Barbe R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of arefluxing saphenous vein. J. Vasc. Surg. 2009; 50: 107-18.
7. Franceschi C., Cappelli M., Ermini S., Gianesini S., Mendoza E., Passariello F., Zamboni P. CHIVA: hemodynamic concept, strategy and results. Intern. Angiology. 2016; 35 (1): 8-30.
8. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? Новый медицинский журнал. 1996; 1 (2): 3-7.
9. Lyseng-Wlliamson K.A., Perry C.M. Micronised purified flavonoid fraction. A review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids. Drugs. 2003; 63: 71-100.
10. Amsler F., Blättler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders - a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008; 35 (3): 366-72.
11. Nicholson T., Basile A. Pelvic congestion syndrome, who should we treat and how? Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2006; 9 (1): 19-23.
References
1. Savel'ev V.S. (ed.) Phlebology. A guide for physicians. Moscow: Meditsina; 2001 (in Russ.).
2. Savel'ev V.S., Kirienko A.I. (eds) Clinical surgery. National guide. Vol. III. Moscow: Geotar-Media; 2010 (in Russ.).
3. Kravtsov D.V., Matafonov A., Tucker E.I., Sun M., Walsh P.N., Gruber A., Gailani D. Factor XI contributes to thrombin generation in the absence of factor XII. Blood. 2009; 114 (2): 452-8.
4. Gloviczki Р. Handbook of venous disorders: Guidelines of the American Venous Forum. 3rd edn. Edward Arnold (Publishers) Ltd; 2009.
5. Kistner R.L, Eklof B., Masuda E.M. Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities: the CEAP classification. Mayo Clin. Proc. 1996; 71 (4): 338-45.
6. Pittaluga P., Chastanet S., Rea B., Barbe R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein. J. Vasc. Surg. 2009; 50: 107-18.
7. Franceschi C., Cappelli M., Ermini S., Gianesini S., Mendoza E., Passariello F., Zamboni P. CHIVA: hemodynamic concept, strategy and results. Intern. Angiology. 2016; 35 (1): 8-30.
8. Kirienko A.I. Varicose veins: when and how to treat? Novyy med-itsinskiy zhurnal (New Journal of Medicine, Russian journal). 1996; 1 (2): 3-7 (in Russ.).
9. Lyseng-Wlliamson K.A., Perry C.M. Micronised purified flavonoid fraction. A review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids. Drugs. 2003; 63: 71-100.
10. Amsler F., Blättler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders - a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008; 35 (3): 366-72.
11. Nicholson T., Basile A. Pelvic congestion syndrome, who should we treat and how? Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2006; 9 (1): 19-23.
Поступила 26.02.16 Принята к печати 14.03.16
