CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.452: 616-089.5-031.81 ОС1: 10.22141/2224-0586.6.77.2016.82165
КУНАТОВСЬКИЙ М.В.
ДУ «Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!юрургИ трансплантацИ ендокринних орган1в \ тканин МОЗ Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
ФЕОХРОМОЦИТОМА: ОСОБЛИВОСЛ ГЕМОДИНАМ|ЧНОГО КОНТРОЛЮ ПРИ ЛАПАРОСКОП1ЧНИХ АДРЕНАЛЕКТОМ1ЯХ
Резюме. Метароботи: упровадження сучасного анестезюлогiчного менеджменту nацieнтiв 1з феохро-моцитомою в умовах спецiалiзованого ендокринологiчного центру 1з застосуванням алгоритму етапного першперацшного гемодинамiчного контролю. Матерiали iметоди. Проведена Шплементащя анестезо-логiчного менеджменту в 33 жток 1з феохромоцитомою надниркових залоз при хiрургiчному и видалент шляхом вiдеоасистованоi лапароскотчно1' адреналектомп. Уам пащенткам застосовувався алгоритм етапного першперацшного гемодинамiчного менеджменту (ЕПОГМ): передоперацшна таблетована гтотензивна тератя до надходження в стацонар, передоперацшна нфузшна керована гтотензивна тератя уратдилом та корекщя гтоволеми збалансованими кристало'1'дними розчинами та 10% роз-чином гiдроксiетилкрохмалю (ГЕК) (200/0,5) на 2-му етат, ттраоперацшна тфузшна керована гтотензивна тератя уратдилом на 3-му етат тд контролем нвазивного та неiнвазiвного монторингу гемодинамки й профыактика наднирково'1' недостатностi та корекщя гтоволеми. Результати та об-говорення. У вах хворих був вiрогiдно (р < 0,001) вiдмiчений тдвищений рiвень метанефришв добово1' сечi до 1831,6 ± 337,9 мкг/24 год (контроль — 169,3 ± 12,7мкг/24 год). Зггдно з розробленим алгоритмом ЕПОГМ на першому етат застосовували доксазозин у дозi 10,0 ± 1,0 мг або уратдил у дозi 144,0 ± 11,2 мг у 2 прийоми. На другому етат виконували гемодилющю 10%розчином ГЕК(200/0,5) та нфузшну керо-вану гтотензивну тератю уратдилом 1з середньою швидкстю 9,7 ± 1,9 мг/год. На третьему етат нтраоперацшно швидксть нфузи уратдилу становила 1,25 ± 0,08мг/хв (додатково при хiрургiчному видлент наднирково'1' залози з феохромоцитомою болюсно вводився уратдил 25—50 мг в/в при виявленнi навть мiнiмального тдвищення артерiального тиску). На четвертому етат здшснювалась профлак-тика наднирковоi недостатностi та гтоволеми. Висновки. Упровадження анестезюлогiчного менеджменту пацiентiв з феохромоцитомами в спецiалiзованому ендокринологiчному центрi забезпечило високу ефективнсть та безпеку при лапароскотчних адреналектомЬях тд час загально'1' анестези. ЕПОГМ при тдготовщ до операци та тд час хiрургiчного втручання е ефективним, легко керованим та безпечним методом стабшзаци показнишв гемодинамки. Летальних випадшв не було.
Ключовi слова: феохромоцитома, анестезия, етапниш перюперацiйний гемодинамiчний менеджмент, уратдил, ГЕК.
Феохромоцитоми, вщом1 також тд назвою хро-мафшних пухлин, секретують 1 накопичують кате-холамши й найчастше виникають у мозковому шар1 надниркових залоз. Поза наднирковими залозами феохромоцитоми утворюються з хромафшних кль тин, розташованих у симпатичних гангл1ях або бшя них 1 називаються позанаднирковими феохромоцитомами, або параганглюмами [1, 2, 4].
Клшчш прояви та патолопчне значення цих пухлин пов'язаш переважно 1з секрещею катехо-ламш1в. Найбшьш частою ознакою е ппертенз1я, 1 бшьше н1ж у половин випадюв виникають паро-ксизми ппертонп або кризи, нерщко дуже яскраво виражеш й тяжы [1, 2, 4, 5].
Феохромоцитома, що виявляеться лише в 0,1 % хворих 1з ппертошею, е курабельною причиною пщвищення артер1ального тиску. Дшсно, при сво-
ечаснш д1агностищ й правильному лжуванш цю причину зазвичай вдаеться лжвщувати, але якщо феохромоцитома залишаеться нед1агностованою або л1кування хворого неправильне, вона може при-звести до смерть Вщповщно до даних зведено! ста-
Адреса для листування з автором: Кунатовський М.В.
Вщдш ендокринно! xipyprii Украшського науково-практичного центру ендокринно! xipyprii, трансплантацИ ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украши 01021, Кловський узв1з, 13а, м. Кшв, Украша E-mail: kunatovskiy@hotmail.com
© Кунатовський М.В., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславский О.Ю., 2016
тистики L. Fernández-Cruz i ствавт. [3], з-помгж 40 000 хворих, як1 померли вщ гшертензп, частота феохромоцитом як причини смерт1 становила 0,13 %, а при анал1з1 54 автопсш, проведених у кл1-н1ц1 Мейо з приводу феохромоцитом у перюд 1928— 1977 рр., у 76 % хворих не вщзначалося специф1чних клтчних ознак захворювання [3]. Сучасне вивчен-ня секц1йного матер1алу показуе, що б1льш1сть феохромоцитом кл1н1чно розтзнаеться i що в багатьох таких випадках саме пухлина виявилася причиною смерт1 [1, 2].
Виражен1сть клш1чно! картини допомагае швид-ко встановити д!агноз та провести адекватне л1-кування. Лiкар повинен знати кл1н1чн1 прояви та ускладнення гiперкатехоламiнемГi та вмГти проводи-ти належну перiоперацiйну терапго, щоб виключи-ти або мiнiмiзувати перед-, iнтра- та шсляоперацш-ш несприятливi наслiдки. Помилка у встановленш дiагнозу або неадекватна передоперацiйна терап!я феохромоцитоми часто стае причиною фатальних ускладнень [5—8, 12]. Швидкий та обГрунтований дiагноз — важлива умова ефективного та неусклад-неного х1рурпчного лiкування.
Нещодавнi значнi досягнення в галуз! бюх1м1ч-ного аналiзу (дослщження плазматичних вГльних некон'югованих метанефрин1в, р1вня метанефрин1в у добов1й сеч1 (табл. 1), локал1защ! пухлини (вико-ристання комп'ютерно! або позитронно! емюшно! томограф!!), зм1ни х1рург1чних методик (викорис-тання ендовщеотехнологш), прогрес у розум1нн1 патоф1зюлогп й генетики феохромоцитоми (вплив с1мейних ген1в — до 30 % випадюв феохромоцитом пов'язан1 з автосомними генетичними мутац1ями, дефектами гена сукцинатдегщрогенази) створюють умови для б1льш раннього встановлення д1агнозу й зм1н у стратег!! та вар1антах терапГ! дано! категори пац1ент1в [1, 2, 4-9, 12, 13].
Серед метод1в л1кування феохромоцитоми опти-мальним е х1рурпчне видалення уражено! над-нирково! залози. З огляду на ретроперитонеальне розташування надниркових залоз переважно засто-совуеться методика лапароскотчно! адреналектомГ! [1, 2, 6-9]. Для лжування метастаз1в застосовують-ся 1нш1 вар1анти, так1 як симптоматичне л1кування адреноблокаторами, променева терапгя з 133I-MIBG (метайодбензилгуан1дин), х1м1отерап1я й загально-прийнята променева терапгя. Прогноз при лжуван-
нi метастазiв е сумнiвним, з виживанням менше нж 50 % протягом 5 роюв [2, 4, 6—9].
Оптимальний анестезюлопчний менеджмент мае життево важливе значення при лiкуваннi феохромоцитоми, його основною метою е клшчний контроль проявiв захворювання та зменшення плазматичного рiвня катехоламiнiв. Застосування медичних засобiв для альфа-адренерпчно! блокади (табл. 2), у тому чи^ таких як фентоламш, фенок-сибензамiн, урапiдил, найбгльше впливае на зменшення госттально! летальностi за рахунок шпбщп згубного впливу вазоконстрикцп [4—11].
Високий рiвень знань, власний досвщ щодо критичних перiоперацiйних подiй, детальне об-стеження на етапi передоперацiйного анестезюлопчного огляду е основою адекватного анестезюлопчного менеджменту операцiй при фе-охромоцитомах. Клшчний контроль тиску iз засто-суванням a-адренергiчних антагонiстiв мае найбшь-ший вплив на зниження перюперацшно! смертностi [2, 4-12].
Мета роботи: розробка, клiнiчна оцiнка та впро-вадження вдосконалено! схеми перiоперацiйного застосування a-адреноблокаторiв для забезпечення сучасного анестезюлопчного менеджменту пащен-тiв з феохромоцитомою в умовах спецiалiзованого ендокринологiчного центру на основi алгоритму етапного перюперацшного гемодинамiчного менеджменту [6].
Матер1али та методи
Проведено aнaлiз та порiвняння показникiв ге-модинaмiки в 33 жшок iз феохромоцитомою наднир-кових залоз, яким протягом 2013-2016 рр. у вщдш ендокринно! хiрургn Укра!нського науково-прак-тичного центру ендокринно! хiрургn, трансплан-тацп ендокринних оргашв i тканин МОЗ Укра!ни iмплементувaли aнестезiологiчний менеджмент [2] при хiрургiчному видaленнi феохромоцитоми над-ниркових залоз шляхом малошвазивних техноло-гiй — проведена вщеоасистована лапароскотч-на aдренaлектомiя. Середнiй вiк ж1нок становив 47,0 ± 1,9 року, iндекс маси тгла — 26,2 ± 0,7, пло-ща тгла — 1,73 ± 0,02 м2. Прaвобiчне розташуван-ня пухлини було у 25 (75,8 %) жшок, решта мала лiвобiчну локaлiзaцiю. Оперaцiйне втручання ви-конувалось в умовах загально! анестези зi штучною
Таблиця 1. Д'агностична ц1нн1сть анал1зу плазматичнихвльнихнекон'югованихметанефринiв пор1вняно з анал'зом р'вня метанефрин'в у добовй сеч'1 (наведено за Lenders et al. Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma // J. Clin. Endocrinol. Metab. - June 2014. - 99(6). - 1915-1942)
Перший автор, piK Чутливють, % Специфiчнiсть, %
(Ref.) Плазма Сеча Плазма Сеча
Lenders, 2002 (39) 98,6 (211/214) 97,1 (102/105) 89,3 (575/644) 68,6 (310/452)
Unger, 2006 (42) 95,8 (23/24) 93,3 (14/15) 79,4 (54/68) 75,0 (39/52)
Hickman, 2009 (46) 100,0 (14/14) 85,7 (12/14) 97,6 (40/41) 95,1 (39/41)
Grouzmann, 2010 (48) 95,7 (44/46) 95,0 (38/40) 89,5 (102/114) 86,4 (121/140)
Unger, 2012 (53) 89,5 (17/19) 92,9 (13/14) 90,0 (54/60) 7,6 (38/49)
Таблиця 2. Механзм дп i фармакоюнетика л1карських засоб'в, що використовуються для контролю артер'ального тиску в пац1ент1в з феохромоцитомою
Лжарський 3aci6 Механiзм дИ Тривалiсть Метaболiзм Шляхи виведення Перюд нашв-виведення Зв'язування з бшками плазми Об'ем розподшу
Фентоламш Неконкурентне iнгiбування а-адренерпчних рецепторiв 15-30 хвилин Печшка Нирковий 19хвилин 50 % Невщомий
Фенокси-бензамш Неконкурентне iнгiбування а-адренергiчних рецет^в Бтьше нiж 72 години Невщомий Нирковий та фекальний 24 години Невщомо Невщомий
Доксазозин Конкурентне iнгiбування а1-адренергiчних рецеmторiв Бiльше ыж 24 години Печшка Нирковий та фекальний 22 години 98 % 2 л/кг маси тта
Празозин Конкурентне шпбування а1-адренергiчних рецеmторiв 10-24 години Печшка Нирковий та фекальний 2-3 години 92-97 % 0,5 л/кг маси тта
Метопролол Конкурентне шпбування Р^адренерпчних рецеmторiв 5-8 годин Печшка Нирковий 3-8 годин 12 % 5,5 л/кг маси тта
Лабеталол Конкурентне iнгiбування а1- та P1-адренергiчних рецеmторiв 2-18 годин Печшка Нирковий 5 годин 50 % 9,4 л/кг маси тта
Ыкардипш Блокатор кальцieвих каналiв дигщрогмриди-нового ряду 8 годин Печшка Нирковий та фекальний 2-4 години Понад 95 % 8,3 л/кг маси тта
Ыфедипш Блокатор каль^евих каналiв дигщрогмриди-нового ряду Невщомий Печшка Нирковий 2-5 годин 92-98 % 0,7 л/кг маси тта
Урапiдил Антагонют а1-адренергiчних рецеmторiв До 12 годин Печшка Нирковий (50-70 %) та фекальний 4,7 години (3,3-7,6 години) 80 % 0,77 л/кг маси тта
Нитро-глiцерин Венозна вазодилата^я (опосередкована оксидом азоту) 3-5 хвилин Печшка Нирковий 1-4 хви-лини 60 % 3 л/кг
Нiтропрусид Венозна вазодилатацiя (опосередкована оксидом азоту) 1-10 хвилин Печшка Нирковий 2 хвилини Невщоме 0,3 л/кг
Фенол-допам Агонют дофам^ нерпчних D1- i а2-адренергiчних рецеmторiв 15хвилин Печшка Нирковий 5хвилин 85-90 % 0,6 л/кг
Сульфат магнiю Неконкурентний антагонют рецептора каль^ю 30хвилин Невщомий Нирковий Невщомий 40 % 0,4 л/кг
Есмолол Конкурентна блокада а^адренерпчних рецеmторiв 10-30 хвилин Естерази плазми Нирковий 10хвилин 55 % 3,2 л/кг
ЛЩокаш Зниження проник-ностi бiологiчних мембран для юыв натрiю 10-20 хвилин Печшка Нирковий 2 години 60-80 % 2 л/кг
вентилящею легень у виглядi низькопоточно! шга-ляц^но! анестезИ севофлураном за натвзакритим контуром наркозною станцiею FELIX Visio Integra з вбудованим мультигазовим аналiзатором (контроль рiвня кисню, вуглекислого газу, севофлурану в газовш сумiшi на вдиху та видиху). Особливютю наркозних станцiй FELIX Visio Integra також е те, що вони запрограмоваш на неможливiсть подачi ri-поксемiчноï газово! сумiшi пащенту, що знижуе ри-зик ятрогенних помилок та ускладнень. Дiагноз фе-охромоцитоми був пiдтверджений комп'ютерною томографiею, визначенням рiвня метанефринiв у добовш сечi та клiнiчними спостереженнями. Уам пацiентам проводилися контроль гемодинамiки кардюмоштором Mediana з визначенням артерiаль-ного тиску (АТ), пульсового АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), SpO2, реестрацiя електрокардь ограми, контроль центрального венозного тиску (ЦВТ). З огляду на особливост гемодинамiчних по-рушень у пащентш iз феохромоцитомою на етапах передоперацiйноï пiдготовки, операцИ та раннього шсляоперацшного перiоду нами використовував-ся алгоритм етапного перюперацшного гемодина-мiчного менеджменту (ЕПОГМ) феохромоцитоми (рис. 1). У шсляоперацшному перiодi визначався рiвень кортизолу плазми як маркер наднирковох недостатностi. Усiм пацiентам проводили стан-дартнi обстеження: загальний аналiз кров^ сечi, ко-агулограма, бiохiмiчний аналiз (рiвень бiлiрубiну, сечовини, креатинiну, цукор кров^ загальнiй бiлок тощо). Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).
Рисунок 1. Алгоритм етапного перюперац1йного гемодинамЧного менеджменту па^ен^в ¡з феохромоцитомою
Результати та обговорення
При обстеженш хворих виявлено, що piBeHb метaнефринiв добово'1 ce4i був вiрогiдно (p < 0,001) шдвищений у декiлька разiв порiвняно з контролем (169,3 ± 12,7 мкг/24 год) i, за результатами наших дослщжень, становив 1831,6 ± 337,9 мкг/24 год. Премедикащя включала в себе внутрiшньом'язове введення омнопону 1,0 мл та 0,5% розчину дiазе-паму (середня доза 12,60 ± 0,65 мг). Для шдукцИ анестезИ у 23 (70 %) хворих використовували тю-пентал натрш — 5,5 ± 0,1 мг/кг, у 10 (30 %) хворих — пропофол 1,80 ± 0,07 мг/кг. Для штубацИ трахех застосовували рокурошю бромiд у дозуван-нi 0,6 мг/кг маси тша (середня доза 43,1 ± 1,1 мг). Анестезiя севофлураном проводилась за такою схемою: тсля штубацИ трахех й пiдключення до наркознох станцп використовували св1жу газо-ву сумш (FGF) 2 л/хв протягом 4—6 хвилин при 6—7 об% севофлурану на випаровувачi до до-сягнення концентраций севофлурану на видиху 1,3—1,4 % (приблизно 0,7 мжмально'! альвеоляр-но'1 концентрацИ), далi проводилась низькопо-точна iнгаляцiйна анестезiя севофлураном при FGF = 0,5-0,6 л/хв, севофлуран 2,82 ± 0,04 об% на випаровувачь Потiк св1жо'1 газово! сумiшi становив 0,57 ± 0,05 л/хв, FiO2 = 0,82 ± 0,40, використо-вувався режим об'ем-контрольовано! вентиляцИ. Середня частота дихання становила 11,60 ± 0,07 на хвилину, дихальний об'ем 481,2 ± 12,4 мл, Ppeak = 14,7 ± 1,3 см H2O, позитивний тиск у кшщ видиху на рiвнi 5 см вод.ст. застосовувався в 75,8 % анестезш. Середнш рiвень кисню в газовiй сум^ становив 78,7 ± 1,3 % та 73,8 ± 1,1 % вщповвдно на вдиху та видиху, парщальний тиск вуглекислого газу на видиху становив 38,7 ± 1,1 мм рт.ст. Пи-тома вага севофлурану становила гад час операцИ 1,60 ± 0,04 % та 1,34 ± 0,03 % на вдиху та видиху вщповвдно. Ысля накладання клiпси на v.centralis подача севофлурану на випаровувачi зменшува-лась до 1,0 об% i припинялася з початком ушиван-ня ран. Одночасно збшьшувався FGF до 2,0 л/хв при FiO2 = 0,5. Ысля остаточного ушивання ран проводилась «промивка» дихальних шляхiв, FGF збшьшувався до 5,6 ± 0,3 л/хв при FiO2 = 0,5. Аналгезiя проводилась фентанiлом у дозуваннi 4,48 ± 0,01 мкг/кг (середня доза за операщю становила 325,0 ± 16,3 мкг). Тривалiсть операцИ — 59,8 ± 2,4 хв, час вщ початку операцИ до накладання клшси на v.centralis становив 39,2 ± 1,7 хв, загальна тривалють анестезИ — 102,5 ± 3,1 хв. Серед гемодинамiчних порушень на передоперацш-ному етат у 25 (75,8 %) хворих вiдмiчена постiйна артерiальна гiпертензiя з пiдвищенням артерiаль-ного тиску систолГчного (АТс) до 195,4 ± 9,7 мм рт.ст., дiастолiчного (АТд) — до 108,3 ± 2,8 мм рт.ст. (рис. 2). У решти прояви захворювання були у вигляд1 симпатоадреналових кризГв. У вих хворих вiдмiчений гiперкiнетичний тип кровообпу за даними допплер-ЕхоКГ ¡з хвилинним об'емом кровообпу (ХОК) 9,87 ± 0,39 л/хв, серцевий шдекс (С1) дорiвнював 5,67 ± 0,16 л/(хв • м2). При цьо-
му загальний периферичний отр судин (ЗПОС) у цих хворих становить 1254,0 ± 47,6 дин • с/см-5 та вiрогiдно (р > 0,05) не вiдрiзняеться вiд по-казниюв контролю (1192,4 ± 27,3 дин • с/см-5) (табл. 3) за рахунок збiльшення як пульсового АТ до 86,2 ± 6,8 мм рт.ст., так i ХОК.
Запропонований алгоритм етапного перюпера-цiйного гемодинамiчного менеджменту пaцiентiв iз феохромоцитомою в перюперацшний перiод був реaлiзовaний у такий споаб.
На першому етат (передоперaцiйнa таблетова-на гiпотензивнa терaпiя) призначались тaблетовaнi селективнi а1-адреноблокатори — доксазозин у се-реднiй дозi 10,0 ± 1,0 мг (вщ 6 до 16 мг на добу пе-рорально у два прийоми) за 5-7 дiб до операцп пiд контролем aртерiaльного тиску та ЧСС або урaпi-дил (капсули) 60 мг 2-3 рази на добу (середня доза 144,0 ± 11,2 мг), який отримували 6 (18 %) пашен-пв. Призначення виконувалися на рiвнi консультативно! пол^шжи та первинного огляду хiрургa й aнестезiологa.
Другий етап (передоперацшна iнфузiйнa керо-вана гшотензивна терaпiя урaпiдилом та корекцiя гшоволемп збалансованими кристало!дними роз-чинами та 10% розчином пдрокаетилкрохмалю (ГЕК) (200/0,5) рефортан плюс 10%) — застосування внутршньовенно! повшьно! шфузп уратдилу (Ебрантил®) та шфузп збалансованих кристало-!дних розчинiв i рефортану плюс 10%. На другому етат в середньому за 18,9 ± 1,3 год хворi надходили до вщдшення анестезюлогп та штенсивно! терапп, де проводилась кaтетеризaцiя центрально! вени iз вимiрювaнням ЦВТ. У всiх хворих вiдмiченa гшо-волемiя, ЦВТ становив 28,8 ± 3,5 мм вод.ст. Пд контролем неiнвaзивного монiторингу гемоди-нaмiки проводилась iнфузiйнa керована гшотензивна терaпiя урaпiдилом iз середньою швидюстю 9,7 ± 1,9 мг/год. Методика розведення Ебрантилу: 20 мл урашдилу (5 мг у 1 мл) розводиться в 30 мл 0,9% розчину №С1 (1 мл готового розчину мютить 2 мг урапщилу). Внутршньовенне введення готового розчину вщбуваеться зi швидкiстю 5-15 мг/год за допомогою шфузомата. Додатково болюсно при симпатоадреналових кризах додавався урапщил по
Таблиця 3. Деяк показники центральноI гемодинамiки на етапах перюперац1йного гемодинам1чного менеджменту при лапароскоп'мних адреналектом'ях з приводу феохромоцитоми (М ± т), п = 33
Показники Перший етап Другий етап Третiй етап Четвертий етап
Шсля 1-го етапу Перед операфею Початок операцп Видалення пухлини Кiнець операцй'
Пульсовий АТ, мм рт.ст. 86,2 ± 6,8 51,2 ± 1,0* 53,7 ± 1,7* 40,0 ± 1,2*, ** 54,3 ± 2,5*, ** 46,8 ± 1,3*, ** 41,2 ± 0,7*, **
ЧСС, уд/хв 98,1 ± 0,8 76,7 ± 0,9* 74,5 ± 1,0* 75,5 ± 2,5* 86,8 ± 2,3*, ** 79,3 ± 1,4*, ** 79,1 ± 0,9*
С1, л/хв • м2 5,67 ± 0,16 4,43 ± 0,14*, ** 4,61 ± 0,16* 4,70 ± 0,20* 5,27 ± 0,21** 4,73 ± 0,16*, ** 4,49 ± 0,13*
ЗПОС, дин • с/см-5 1255 ± 83 1339 ± 65 1091 ± 45*,** 822 ± 42*, ** 1019 ± 42*,** 1040 ± 47* 1069 ± 36*
Примтки: * — в1рогщнар1зниця¡зпершиметапом, P< 0,01; ** — в1рогщнар1зницяiзпопереднметапом, р < 0,01.
Первинно Пкля 1-го Перед Початок Клтування Кшець 4-й етап етапу операщею операцп v.central¡s операц||
Рисунок 2. Показники гемодинамки на етапах перiоперацiйного гемодинам'много менеджменту при лапароскоп'мних адреналектом'ях з приводу феохромоцитом
50-100 мг внутрьошньовенно струминно. На вщ-мшу вщ шших в/в гiпотензивних препaрaтiв (ш-трати, а-, р-адреноблокатори, неселективнi а1-, а2-адреноблокатори, фентолaмiн) урaпiдил мае центральну (за рахунок стимуляцп центральних серотоншових HT51A-рецепторiв) та периферичну дiю (за рахунок селективних а1-aдреноблокaторiв). На периферичному рiвнi урaпiдил блокуе в основному постсинаптичш а1-адренорецептори, таким чином пригшчуючи судинозвужувальну дiю ка-техоламжв. На центральному рiвнi урaпiдил мо-дулюе aктивнiсть центру регуляцП кровообпу, що зaпобiгaе рефлекторному пiдвищенню тонусу симпатично! нервово! системи або зниженню тонусу судинного русла [8, 9]. При застосуванш урaпiдилу не виникае рефлекторно! тaхiкaрдii, рiвень АТ до-зозалежно знижуеться при збшьшенш швидкостi iнфузll або болюсному застосуванш. За 2,0-1,5 год до початку оперативного втручання починали п-перволемiчну гемодилюцiю рефортаном плюс 10% зi швидкiстю 3-4 мл/кг/год пiсля попереднього волемiчного навантаження iзотонiчними збалансованими розчинами кристалощв у дозувaннi
6—7 мл/кг/час. Рефортан плюс 10% — це ГЕК 2-! генерацп з найвищим волем1чним коефщ1ентом серед коло!дних розчин1в, що забезпечуе експан-сивне зб1льшення об'ему плазми (у вигляд1 плато) приблизно до 145 % вщ введеного об'ему протягом 1 години 1 приблизно до 100 % протягом наступних 3 годин тсля закшчення шфузп за рахунок висо-кого коло!дно-осмотичного тиску, який дор1внюе 65 мм рт.ст. [14]. Такий спос1б шфузшно! терат! на тл1 зниження ЗПОС при застосуванш урапщи-лу запоб1гае розвитку значно! гшотензп п1сля кль пування у.сеМга^ та збер1гае адекватн1 параметри показниюв гемодинам1ки (рис. 2, табл. 3). Другий етап закшчувався премедикащею та подаванням хворих до операцшно!. При симпатоадреналових кризах на другому етат нами болюсно в/в вводив-ся урап1дил (середня доза 81,2 ± 6,8 мг).
Трет1й етап (штраоперацшна 1нфуз1йна керо-вана гшотензивна терап1я урап1дилом п1д контролем швазивного та не1нвазивного мон1торингу гемодинамжи) складався з подовжено! керова-но! в/в шфузп урап1дилу 1з середньою швидюстю 1,25 ± 0,08 мг/хв. Додатково п1д контролем показ-ниюв гемодинам1ки при х1рург1чному вид1ленн1 наднирково! залози з феохромоцитомою болюсно вводився уратдил 25—50 мг в/в при виявлент на-в1ть м1н1мального тдвищення АТ (у середньому кожн1 5—7 хв). Шсля кл1пування у.сеМга^ над-нирково! залози з феохромоцитомою та видален-ня пухлини в/в шфуз1я урашдилу припиняеться, подальша корекц1я гемодинам1ки виконуеться темпом шфузшно! терат! та глибиною седацп пац1ента. На третьому етат середня швидюсть в/в шфузп урапщилу становила 1,25 ± 0,08 мг/хв, додатково штраоперацшно болюсно в/в уратдил вводився в доз1 212,0 ± 17,9 мг. Наприк1нц1 другого етапу та протягом третього етапу до моменту видалення пухлини показники АТ були в межах умовно нормальних значень, ЗПОС в1ро-пдно (р < 0,05) знижувався (табл. 3) пор1вняно з контролем (1192,4 ± 27,3 дин • с/см-5) та пер-винними даними 1з збереженням С1 та пульсового тиску. Нами в1дм1чено п1двищення С1 до 5,27 ± 0,21 л/(хв • м2) та пульсового АТ на етап1 видалення пухлини (до клшування у.сеМгаШ) за рахунок викиду катехоламшв у кровооб1г, але за-вдяки комбшацп безперервно! шфузп урап1дилу з його болюсним введенням вдавалось утримувати параметри гемодинамжи на нормальному р1вш. П1сля видалення пухлини в1дзначаеться стабтза-ц1я параметр1в гемодинам1ки та ввдсуттсть сутте-во! гшотензп за рахунок превентивно! шфузшно! терат! г1перонкотичним рефортаном плюс 10%. ЗПОС тримався в межах 1019-1040 дин • с/см-5 1 залишався в1рог1дно нижчим, нж контрольн1 зна-чення, до кшця першо! доби. П1сля зак1нчення операцп та в1дновлення м'язового тонусу, ясно! сввдомосп та адекватного самост1йного дихання вс1 хвор1 були екстубован1 в операцшнш (середн1й час п1сля закшчення операцп до екстубацп стано-вив 14,8 ± 1,6 хв).
Четвертий етап — раннш п1сляоперац1й-ний перюд (1-ша — 2-га доба). На цьому етат проводиться профшактика наднирково! недо-статност1 та гшоволемп шляхом застосування внутр1шньом'язово г1дрокортизону 250-300 мг на добу у 2-3 ш'екцп (середня доза 268,7 ± 4,2 мг на добу), корекщ! дефшиту р1дини шляхом в/в шфузп збалансованих розчишв кристало!д1в 800-1200 мл та перорального вживання р1дини тд контролем погодинного д1урезу. На четвертому етат фжсуеться нормал1зац1я показниюв гемодинам1ки. Жодного випадку наднирково! недостатносл не в1дм1чено. Р1вень кортизолу на 4-ту добу становив 13,8 ±1,7 мкг/дл (контроль — 15,6 ± 2,9 мкг/дл). Тривалють перебу-вання у в1дд1ленн1 1нтенсивно! терат! в тсля-операц1йному пер1од1 становила 19,3 ± 0,2 год. Ус1 пац1ент1 отримували тромбопроф1лактику низькомолекулярними гепаринами 2-! генерацп з найвищим стввщношенням анти-Ха-/анти-11а-факторно! активност1 8:11 найвищим р1внем анти-Ха-факторно! активност1 [15] — бемша-рин (цибор 2500) протягом 5 д1б. Д1урез становив 0,90 ± 0,08 мл/кг/год. У 2 (6 %) хворих в тсля-операцшному пер1од1 спостер1гались порушення ритму серцево! д1яльност1 у вигляд1 надшлуноч-ково! екстрасистол1чно! аритм1!, в одному випадку (3 %) — пароксизм ф1бриляцп передсердь, тах1систол1чна форма. Порушення були куповаш введенням кордарону (в/в краплинно 600 мг на добу з подальшим прийомом таблетовано! форми 200 мг 3 рази на добу) та призначенням селектив-них р-адреноблокатор1в (Конкор® 5-10 мг 1 раз на добу). Показники загального анал1зу кров1, сеч1, коагулограми, стандартн1 б1ох1м1чн1 показники були в межах лабораторно! норми без в1ропдно! р1зниц1 з показниками дооперацшного пер1оду. Тривал1сть перебування в стацюнар1 становила 9,3 ± 0,3 доби. Тромбогеморапчних ускладнень та жодного випадку з летальним кшцем не було.
Висновки
Упровадження сучасного анестезюлопчно-го менеджменту пац1ент1в 1з феохромоцитомою в умовах спещал1зованого ендокринолог1чного центру забезпечуе високу ефективн1сть та безпеку для пац1ента. Етапний перюперацшний гемодинам1ч-ний менеджмент при п1дготовщ до операцГ! та п1д час х1рурпчного втручання на надниркових залозах з приводу феохромоцитоми е ефективним та без-печним методом стабшзацп показниюв гемоди-нам1ки, що дозволяе уникнути значних гемодина-м1чних порушень при проведенш адреналектом1й. Методом вибору х1рурпчного втручання для видалення феохромоцитоми е лапароскотчна адре-налектом1я, методом анестез1! — низькопоточна шгаляцшна анестез1я севофлураном. Ебрантил е препаратом вибору для контролю за гемодинам1ч-ними показниками в пащент1в 1з феохромоцитомою з обов'язковим початком шфузп перед опера-ц1ею. ГЕК (200/0,5) 10% е препаратом вибору для
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
гшерволемiчноI гемодилюцп за рахунок високого онкотичного тиску в дозуванш 6—7 мл/кг/год за 1,5—2,0 год до операцп.
Список л1тератури
1. Харркон Т.Р. Внутршт хвороби. Ч. 2/Пер. з англ.: д.м.н. А.В. Сучкова, к.м.н. Н.Н. Заваденко, к.м.н. Д.Г. Катковський. — М.: Медицина, 1992-1997. — 3430 с.
2. Daniel D. Kim, Christiano Matsui, Judymara L. Gozzani, Ligia A.S.T. Mathias. Pheochromocytoma Anesthetic Management// Open Journal of Anesthesiology. — 2013. — 3. — 152-155.
3. Fernández-CruzL., Puig-DomingoM, Halperin I., Sesmilo G. Pheochromocytoma//Scand. J. Surg. — 2004. — 93. — 302-309.
4. Chen H., Sippel R.S., O'Dorisio M.S., Vinik A.I, Lloyd R.V. and Pacak K. North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS). The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors: Pheochromocytoma, Paraganglioma, and Medullary Thyroid Cancer // Pancreas. — 2010. — Vol. 39. — Р. 775-783.
5. Lenders et al. Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma // J. Clin. Endocrinol. Metab. — June 2014. — 99(6). —1915-1942.
6. Черенько С.М., Дубров С. О, Кунатовський М.В., Тов-кай О.А., Тарасенко С. О. Анесmезiологiчний менеджмент фе-охромоцитом в умовах спецiалiзованого ендокринологiчного центру // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2016. — № 2(74). — С. 115-123.
7. Bajwa S.S., Bajwa S.K. Implications and Considerations during Pheochromocytoma Resection: A Challenge to the Anesthesiologist //Indian Journal of Endocrinology & Metabolism. — 2011. — Vol. 15, № S4. — Р. S337-S344.
8. Eisenhofer G., Rivers G., Rosas A.L., Quezado Z., Manger W.M. and Pacak K. Adverse Drug Reactions inPatients with Pha-eochromocytoma: Incidence, Prevention and Management // Drug Safety. — 2007. — Vol. 30. — Р. 1031-1062.
9. Kinney M.A., Narr B.J, Warner M.A. Perioperative Management of Pheochromocytoma // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2002. — Vol. 16. — Р. 359-369.
10. Habbe N., Ruger F., Bojunga J., Bechstein W.O., Holz.er K. Urapidil in the preoperative treatment of pheochromocytomas: a safe and cost-effective method// World J. Surg. — 2013 May. — 37(5). — 1141-6.
11. Steib A., Collin F., Stojeba N., Coron T., Weber J.C., Beller J.P. Use of urapidil during surgery for pheochromocytoma // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 1996. — 15(2). — 142-8.
12. Кунатовський M.B. Передоперацшна медикаментозна тдготовка а-адреноблокаторами як невiд 'емна складова пери-операцшного aнестезiологiчного менеджменту лапароскотчних адреналектомШ при феохромоцитомi / М.В. Кунатовський // КлМчна ендокринологы та ендокринна хiрургiя. — 2016. — M 2. — С. 74-84.
13. Садриев О.Н., Гаибов A.Д., Aнвaровa Ш.С., Aвгонов У.М. Диагностика и лечение феохромоцитомы // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2014. — M 5. — С. 52-56.
14. 1нструкщя з медичного застосування препарату Рефор-тан плюс 10 %, Р.П. M UA/6680/01/01 вiд 28.09.2012. Наказ МОЗ M 755 вiд 28.09.2012.
15. Дубров С.О., Глумчер Ф.С., Гавриленко О.О., Тарасенко С.О., Сем'янкiв A.M. Профыактика венозних тромбо-емболiчних ускладнень у naцieнтiв у торакальнш хiрургiï// Досягнення бiологiï та медицини. — 2012. — M 1(19). — С. 43-46.
Отримано 10.10.16 ■
Кунатовский М.В.
ГУ «Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины», г. Киев, Украина
ФЕОХРОМОЦИТОМА: ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ
Резюме. Цель работы: внедрение современного анестезиологического менеджмента пациентов с феохро-моцитомой в условиях специализированного эндокринологического центра с применением алгоритма этапного периоперационного гемодинамического контроля. Материалы и методы. Проведена имплемента-ция анестезиологического менеджмента у 33 женщин с феохромоцитомой надпочечников при хирургическом ее удалении путем видеоассистированной лапароскопической адреналэктомии. Всем пациенткам применялся алгоритм этапного периоперационного гемодинамиче-ского менеджмента (ЭПОГМ): предоперационная та-блетированная гипотензивная терапия до поступления в стационар, предоперационная инфузионная управляемая гипотензивная терапия урапидилом и коррекция гиповолемии сбалансированными растворами кристаллоидов и 10% раствором гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (200/0,5) на 2-м этапе, интраоперационная инфузион-ная управляемая гипотензивная терапия урапидилом на 3-м этапе под контролем инвазивного и неинвазивного мониторинга гемодинамики и профилактика надпочеч-никовой недостаточности и коррекция гиповолемии. Результаты и обсуждение. У всех больных был достоверно (р < 0,001) отмечен повышенный уровень метанеф-ринов суточной мочи — до 1831,6 ± 337,9 мкг/24 ч (контроль — 169,3 ± 12,7 мкг/24 ч). Согласно разработанному
алгоритму ЭПОГМ на первом этапе применяли в 2 приема или доксазозин в дозе 10,0 ± 1,0 мг, или урапидил в дозе 144,0 ± 11,2 мг. На втором этапе выполняли гемо-дилюцию 10% раствором ГЭК (200/0,5) и инфузионную управляемую гипотензивную терапию урапидилом со средней скоростью 9,7 ± 1,9 мг/ч. На третьем этапе ин-траоперационно скорость инфузии урапидила составила 1,25 ± 0,08 мг/мин (дополнительно при хирургическом выделении надпочечника с феохромоцитомой болюсно вводился урапидил 25-50 мг в/в при обнаружении даже минимального повышения артериального давления). На четвертом этапе осуществлялась профилактика над-почечниковой недостаточности и гиповолемии. Выводы. Внедрение анестезиологического менеджмента пациентов с феохромоцитомами в специализированном эндокринологическом центре обеспечило высокую эффективность и безопасность при лапароскопических адрена-лэктомиях под общей анестезией севораном и отсутствие летальных исходов. ЭПОГМ при подготовке к операции и во время хирургического вмешательства является эффективным, легко управляемым и безопасным методом стабилизации показателей гемодинамики у пациентов с феохромоцитомами во время адреналэктомии.
Ключевые слова: феохромоцитома, анестезия, этапный периоперационный гемодинамический менеджмент, ура-пидил, ГЭК.
Kunatovskyi M.V.
State Institution «Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Kyiv, Ukraine
PHEOCHROMOCYTOMA: HEMODYNAMIC CONTROL FEATURES DURING LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY
Summary. Aim: the introduction of modern anesthetic management of patients with pheochromocytoma in a specialized endocrinology center using the algorithm of staged perioperative hemodynamic monitoring. Materials and methods. The anesthetic management was implemented in 33 women with pheochromocytoma during surgical removal by video-assisted laparoscopic adrenalectomy. In all patients we have used an algorithm of staged perioperative hemodynamic management (SPOHM): preoperative tableted hypotensive therapy before admission to the hospital; preoperative infusion controlled hypotensive therapy by urapidil and correction of hypovolemia by balanced crystalloid solutions and a 10% solution of hydroxi-ethyl starch (HES) (200/0.5) on the 2nd stage; intraoperative infusion controlled antihypertensive therapy by urapidil on the 3rd stage under the control of invasive and non-invasive hemodynamic monitoring and prevention of adrenal insufficiency and hypovolemia correction. Results and discussion. All patients had significantly (p < 0.001) increased levels of daily urine metanephrines up to 1,831.6 ± 337.9 mg/24 h (control of 169.3 ± 12.7 mg/24 h). According to developed SPOHM algo-
rithm, doxazosin 10.0 ± 1.0 mg or urapidil 144.0 ± 11.2 mg were used twice daily at the first stage. On the second stage, we have performed hemodilution by 10% solution of HES (200/0.5) and controlled infusion antihypertensive therapy by urapidil in an average speed 9.7 ± 1.9 mg/hr. During the third stage, infusion rate of urapidil was 1.25 ± 0.08 mg/min intraoperatively (ad-ditionaly, during the surgical removal of pheochromocytoma, urapidil 25—50 mg i/v bolus was administered even if the slightest increase ofblood pressure was detected). On the fourth stage, there was conducted the prevention of adrenal insufficiency and hypovolemia. Conclusions. The introduction of anesthetic management of patients with pheochromocytoma in a specialized endocrinological center has provided a high efficiency and safety of laparoscopic adrenalectomy under general anesthesia. EPOGM is effective, easily manageable and safe method for the stabilization of hemodynamic markers in the preparation for surgery and during surgical intervention. There were no deaths.
Key words: pheochromocytoma, anesthesia, staged perioperative hemodynamic management, urapidil, hydroxiethyl starch.
