CC BY
176
О Б 3 О Р
УДК 616. 89 - 008. 441. 13
ФЕНОМЕН СТИГМАТИЗАЦИИ В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Л.К. Шайдукова, М.В. Овсянников
Кафедра психиатриии и наркологии (зав. - проф. К.К. Яхин) Казанского государственного медицинского университета, кафедра психиатрии и наркологии (зав. - проф. В.Г. Заика) Ростовского государственного медицинского ниверситета
Несмотря на многочисленные исследования различных проблем наркологии, недостаточно изучены аспекты, имеющие большое значение в лечении и реабилитации лиц с наркотической и алкогольной зависимостью. Речь идет о таких внешнеситуационных факторах, как дискриминация и стигматизация, выражающихся прежде всего в формировании негативного общественного мнения о наркомании, алкоголизме и страдающих ими лицах.
Научных публикаций по исследованию стигматизации при психических заболеваниях немало, вместе с тем значение этого феномена в наркологической практике остается недооцененным. Отдельные научные работы, которые велись в этом направлении, определяют актуальность тематики, указывают на практическую значимость дестигматизации наркологических больных и требуют дальнейшей разработки [4-7].
Исследование феномена стигматизации представляет не только теоретический, но и сугубо практический интерес. С ним связаны явления, которые касаются самих больных и их отношения к своему заболеванию, родственников пациентов и их поведения при обнаружении зависимости, а также самих исследователей как носителей общест-венного мнения. Целесообразность такого исследования определяется психотерапевтическим «заказом» — необходимостью адекватного психотерапевтического вмешательства, свободного от воздействия посторонних факторов.
С теоретической точки зрения, стигматизация представляет собой процесс экстраполяции социально неприемлемых стереотипов на отдельных лиц или групп, выделения их из общей массы по отдельным признакам. Стигматизация, несомненно, имеет эволюционное происхождение и может рассматриваться в качестве тактики выживания и репродукции, определяющей внутренний импульс к дискриминации. Именно генетические причины лежат в основе стремления к обнаружению различных видов опасности окружающей
среды в виде психически больных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией [12].
С научно-практической точки зрения, стигматизация - это своеобразное «наложение клейма» вследствие наличия вымышленных или реальных дефектов, обусловленных рядом факторов [5-7]. В психиатрии этим клеймом являются психические заболевания, в наркологии - наркологические. Неотъемлемым условием для стигматизации является наличие определенных предубеждений, стереотипов реагирования на «нежелатель- ные» качества субъекта, господствующих в конкретной микро- или макросоциальной структуре. Один лишь факт наличия у индивида неприемлемого признака запускает каскад стандартных поведенческих стратегий в его отношении, без учета личностной индивидуальности. Мотивы стигматизации каузально связаны с психологическими факторами.
Психологическая основа стигматизации заключается в механизме «вторичной выгоды» этого процесса для стигматизирующего [11]. Исследования показали, что чем более тревожен и фрустрирован индивид в повседневной жизни, чем ниже его самооценка, тем сильнее у него выражена склонность принижать и стигматизировать других [16]. Стигматизирующий получает неосознанную пользу от наличия стигматизируемого, относя его к более низкой категории [27].
Влияние конституционально-физиологических факторов состоит в том, что они обусловливают нарушение «надлежащего» социального восприятия и обработки инфор- мации. Ряд исследователей считают, что люди придают б льший вес отрицательным, а не положи-тельньм оценкам [22]. Кроме того, в целях экономии ресурсов памяти и восприятия, объекты и события делятся на упрощенные категории, вырабатываются удобные стереотипы оценки поступающей информации [ 18, 26]. Это во многом объясняет популярность таких «емких» формулировок, как «алкоголик», «наркоман» (а в психиатрии «шизофреник», «пси-
хопат»), нередко используемых даже специалистами.
Экономические причины стигматизации определяются более негативным отношением общества к лицам с низким социальным положением по сравнению с социально и экономически защищенными индивидуумами. Так, исследователи выявили, что лица, злоупотребляющие наркотиками и алкоголем, из семей со средним и низким достатком стигматизированы в значительно большей степени, чем лица с высоким материальным положением. К лицам, занимающим руководящие посты, к известным деятелям культуры и искусства отношение общества более либеральное [9, 13, 21].
Следует заметить, что проблема стигматизации в наркологической практике имеет ряд отличий от таковой в психиатрии. Наиболее существенным является наличие известной причины, которая служит своего рода экзогенным фактором, вследствие чего наркотическая или алкогольная зависимость может в ряде случаев рассматриваться как нормальная реакция индивидуума на препарат. Стигматизирующие тенденции переносятся на психоактивное вещество и факт его употребления, а не на самого больного, как, например, при шизофрении - заболевании неясной эндогенной природы. Стигматизация психических расстройств при шизофрении связана с иррациональностью, непредсказуемостью, неадекватностью больных, с таинственностью и неясностью причин заболевания [1 - 3]. С этих позиций становятся очевидными отличия наркологи- ческих больных, которые «более понятны» обывателю. Существенное значение имеет и обратимость психотических состояний в наркологической практике, которые в большинстве случаев ограничиваются периодом интоксикации и абстинентного синдрома. Исследования показывают, что пациенты наркологической службы стигматизированы в большей степени как асоциальные, антисоциальные и социопатические лица [13, 29].
Нарастание же необратимости психического дефекта и «необъяснимости» нарушений отражается на характере стигматизации, который становится более «психиатрическим».
Стигма и дискриминация наркомании и алкоголизма - явления, распространенные во многих странах с различным общественным устройством, что делает их универсальными.
Причины их возникновения заключаются в недостаточном понимании болезни, предубеждении в неизлечимости зависимости, распространенности общественных «страхов», обусловленных со снижением уровня социального функционирования и асоциальным поведением зависимых. Большое значение имеют и опасения, вызванные формой употребления наркотических веществ (инъекционной), что связано с риском инфицирования ВИЧ, гепатитами [17, 23, 25, 29]. Значительная часть общественных опасений имеет реальную основу, но нередко они трансформируются в предубеждения, которые распространены как в обществе, так и среди специалистов -медиков.
Члены семей наркозависимых, не являясь непосредственно стигматизируемыми, все же несут на себе бремя ответственности за состояние аддикта [ 10]. E.Goffman описал два типа реакций на негативное общественное отношение - в одних случаях родственники принимают аддикта и помогают ему справиться со своей проблемой, пытаясь смягчить негативное общественное отношение, в других же случаях - отдаляются и осуждают его, стараясь уменьшить самостигматизацию и обвинения окружающих [17]. J. Barton et al. в своих исследованиях показали, что в большей части обследованных семей родители винили себя в происшедшем. Близкие друзья и коллеги по работе с поддержкой относились к членам семьи наркомана; проблемы же наблюдались с соседями, простыми знакомыми и представителями социальных служб [8].
Злоупотребляющие наркотическими средствами стигматизируются и в зависимости от вида потребляемого наркотического вещества - вследствие разной степени аддиктивности, последствий для здоровья, способа введения и таких параметров, как цена и популярность того или иного наркотика в определенной социо-экономической прослойке населения. Как известно, су- ществует разный уровень стигматизации лиц употребляющих героин, кокаин или препараты конопли [21]. Нелегальность психоактивного вещества усиливает стигму. Легальность, реклама, относительная «безвред- ность» и масштабность употребления алкоголя и никотина практически нивелировали стигму в отношении этих продуктов в большинстве стран.
Стигматизация больных в наркологической практике — понятие гетерогенное, во мно-
гом зависящее от принадлежности аддикта к той или иной социальной и ролевой группе, в том числе половой. Стигматизация осуществляется к лицам как мужского пола, так и женского, однако к последним общественное мнение менее снисходительно [19, 32]. Некоторые авторы пишут о «двойном стандарте» в отношении мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем, что вызвано отступлением пьющей женщины от стереотипа чисто женского поведения в поддержании целостности семьи и воспитании детей [20, 30]. Р. Ш^оп [28] , Cоpeland [14] и ряд других исследователей отмечают, что эти женщины также подвергаются стигматизации по признаку сексуальной «распущенности» в случае формирования зависимости. Авторы заметили, что женщины, больные алкоголизмом, воспринимаются обществом как неразборчивые в сексуальных связях.
Стигматизация в большей степени касается одиноких женщин, в меньшей — «мужчин-алкоголиков»; к супружеской паре общественное мнение более терпимо, однако и здесь отношение к супругам неодинаково. Мужья женщин, злоупотребляющих алкоголем, в общественном мнении стоят выше, чем жены алкоголиков [15]. Проведенные V.
Lindbeck [24] социально-психологические исследования показали, что «женщины-алкоголики» особенно негативно оцениваются по шкалам «эгоизм» и «моральность». Опрос показал, что мужья таких женщин в общественном мнении не отвечают за пьянство своих жен, а жены «мужчин-алкоголиков» рассматриваются, как «невротички, не вызывающие симпатии» и ответственные за пьянство своих мужей [31].
В ряде первых отечественных работ [4-6] по изучению стигматизации у женщин, злоупотребляющих алкоголем, было показано искажающее действие этого феномена на формирование, течение, исходы женского алкоголизма. Последствия бытовой, административной и самостигматизации проявлялись у обследованного контингента больных в позднем обращении к специалистам, скрытом латентном течении заболевания, одиночных формах употребления алкоголя, использовании нестандартных каналов помощи и самопомощи.
Другим проявлением стигматизации было сокрытие алкогольной симптоматики, при-
уменьшение ее глубины, что воспринималось окружающими как особый вариант лживости «женщин-алкоголиков». Одним из приемов личностной «позитивизации» алкоголизма у обследованных женщин было перенесение акцента на внешнеситуационные факторы, что выражалось в особой «психотравма-тичности» женского алкоголизма.
Сравнение исследователями самооценки мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем и проходящих в связи с этим совместную групповую психотерапию, выявило значительно заниженные показатели у женщин, несмотря на более доброкачественное у них течение заболевания и достаточную социальную сохранность. Опрос этой группы указывал на высокую степень самостигматизации [5].
Был выявлен также специфический феномен «запрограммированности на неудачу» у женщин, проявляющийся в ожидании неудачи в деятельности, в том числе в лечении. Обсуждаемая в научной литературе психотерапевтическая «неподатливость» женщин-алкоголиков нередко обусловлена глубинными установками на отрицательный исход лечения, что в немалой степени вы-звано общественной стигматизацией жен-ского алкоголизма, бытующим мнением о его низкой курабельно-сти и злокачественности.
Наконец, явлением стигматизации обусловлено обнаруженное авторами своеобразное «гиперкомпенсаторное поведение» пациенток в периоды ремиссии, проявляющееся в усиленном исполнении социальных ролей. Сами больные при опросе объясняли повышенное рвение в социально-бытовой среде стремлением «загладить вину», «отработать прогулы», «смыть позор», что также являлось отражением общественно-бытовой, административной и самостигматизации.
Таким образом, стигматизация, являясь одной из центральных проблем в реабилитации наркологических больных, существенно воздействует на индивидуальную алкогольную и наркотическую ситуацию. Она порождает ряд явлений, искажающих реальную картину заболевания и влияющих на результаты психотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М. // Соц. и клин. психиатр. - 1999. - № 3. - С. 5 - 8.
2. Гурович И. Я. // Рус. мед. журн. - 2001. -
№ 25. - С. 1202 - 1204.
3. Коцюбинский А. П., Бутома Б. Г., Зайцев В. В. // Соц. и клин. психиатр. - 1999. - № 3. - С. 914.
4. Шайдукова Л.К. // Вопр. наркол. - 1994. -№ 3. - С. 13 - 20.
5. Шайдукова Л.К. // Современные проблемы психиатрии. - Казань, 1994.
6. Шайдукова Л.К. // Казанский мед. ж. - 1992.
- № 3. - С. 210 - 212.
I. Шайдукова Л.К. Особенности формирования и течения алкоголизма у женщин: Автореф. дисс.... докт. мед. наук. - М., 1996.
5. Barton J.A.// Public Health Nursing. - 1991.
- Vol. 8. - P. 39 - 45.
9. Ben-Yehuda N. Politics and Morality of Deviance: Moral Panics, Drug Abuse and Reversed Stigmatization.
- Albany: State University of New York Press, 1990.
- P. 65.
10. Boyd S.C. Mothers and Illicit Drugs: Transcending the Meths. - Toronto: University of Toronto Press, 1999.
II. Brickman P.// J. of Person. And Soc. Psychol.
- 1975. - Vol. 32. - P. 191 - 198.
12. Buss D. Evolutionary Psychology. - Boston, MA: Allyn & Bacon, 1999.
13. Clinard M.B., Robert F.M. Sociology of Deviant Behavior (eighth edition). - Fort Wirth: Harcourt Brace Jovanovich College Publishers, 1992. - P. 186.
14. Copeland J.// J. of Substance Abuse Treatment.
- 1997. - Vol. 14. - P. 183 - 190.
15. Curlee J.// Bull. Menninger Clin. - 1967. -Vol. 31. - P. 154 - 163.
16. Gibbons F., Gerard M.// J. of Soc. and Clinic. Psychol. - 1989. - Vol. 1. - P. 14-31.
11. Greenwood J.// Geriatr. Med. - 2000. - April.
- P. 45 - 47.
18. Haghighat R.// Brit. J. of Psychiatry. - 2001.
- Vol. 178. - P. 207 - 215.
19. Humphries D. Crack Mothers: Pregnancy, Drugs and the Media. - Columbus: Ohio State University Press, 1999.
20. Hurley D.L.// J. Stud. Alcohol. - 1991. - Vol. 52. - P. 254-268.
21. Jones E.E., Amerigo F., Rita S. Sicial Stigma: The Psychology of Marked Relationships. - N-Y: W.H. Freeman and Company, 1984.
22. Kanouse D.E., Hanson L.R. Negativity in evaluations, in Attributions: Perceiving the Causes of Behaviour (eds E.E. Jones, D.E. Kanouse, H.H. Kelley et al) Morristown, NJ: General Learning Press, 1972.
- P. 47 - 62.
23. Kouimtsidis C., McCloud A. Psychiatry update: The stigma of substance and alcohol misuse. - Update
22 March 2001. - P. 380 - 382.
24. Lindbeck V.L.// Int. J. Addict. - 1972. - Vol. 7. - P. 567 - 580.
25. Lowe A.// Pract. Nurse. - 2000. - Vol. 19.
- P. 436-441.
26. Macrae C.N., Bodenhausen G.V., Milne A.B. et al.// J. of Person. and Soc. Psychol. - 1994. - Viol. 26. - P. 289-304.
27. Nunnally J. Popular Conceptions of Mental Health: Their Develpoment and Change. - N.-Y.: Holt, Rinehart & Winston, 1961.
28. Ridlon F.V. A Fallen Angel: The Status Insularity of the Femaly Alcoholic. - Lewisberg: Bucknell University Press, 1988.
29. Ritson E.B.// Inter. J. of Clin. Prac. - 1999.
- Vol. 53. - P. 549 - 551.
30. Schur E.M. Labeling Women Deviant: Gender, Stigma and Social Control. - Philadelphia: Temple University Press, 1983.
31. Stafford R.A., Petway J.M.// J. Stud. Alcohol.
- 1977. — Vol. 38. - P. 2109-2121.
32. Tamerin J.S., Neuman C.P.// Amer. J. Psychoan.
- 1974. - Vol. 34. - P. 315—323.
Поступила 06.09.04.
