CC BY
99
В условиях оксидативного стресса усиливаются эффекты цитокинов, возрастает превращение оксида азота в продукты с высокой окислительной способностью, такие как пероксинитрит и пероксинитратная кислота. Это обусловливает мощные оксидантные повреждения клеточной ДНК, развитие перекисного окисления липидов мембран клеток кишечника и снижение регуляции экспрессии нескольких ключевых белков их межклеточных соединений в подвздошной и толстой кишке [24].
Учитывая большой объем мезентериального бассейна, при его ишемии-реперфузии имеет место выраженный ок-сидативный стресс, результатом которого является повреждение клеток всего организма.
ВЫВОД
Полученные нами экспериментальные данные свидетельствуют, что при пережатии аорты выше чревного ствола (ишемия мезентериального региона) наибольший "количественный" вклад в метаболические нарушения организма животного, в созданной модели патофизиологической ситуации, вносит гипоперфузия кишечника. В этой связи одной из основных тактик анестезиолога-реаниматолога в пери-операционном периоде должна быть защита кишечника от ишемии и ее последствий.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 2, 5, 8-16, 18-24 см. REFERENCES)
3. Пермяков П.Е., Жидовинов А.А., Зурнаджьянц В.А., Красилов В.Л. Значение синдрома ишемии-реперфузии в развитии эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости. Ж-л. Инфекции в хирургии. 2009; (2).
4. Яковлева Ю.В., Бутров А.В. Оценка состояния кровообращения кишечника и его роль в формировании синдрома полиорганной недостаточности. Интралюминальная тонометрия. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2004; (1): 6-10.
6. Гайтон А., Холл Д. Медицинская физиология. М.: Логосфера; 2008: 863-86.
7. Валлет Б. Роль кишечника в полиорганной недостаточности. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций. 1998; (3): 202-7.
17. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Замятин М.Н. РАЕН 2009, глава 2-3, стр. 31-100. Молекулярные механизмы развития системного воспаления при кардиохирургических операциях.
R E F E R E N C E S
1. Baue A.E. The role of the gut in the development of multiple organ dys-fucktion in cardiothoracic patients. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55: 822-9.
2. Takala J. Determinants of splanchnic blood flow. BJA. 1997; 77: 50-8.
3. Permyakov P., Zhidovinov A., Zurnadzh'yants V., Krasilov V. Meaning syndrome ischemia-reperfusion in the development of endogenous intoxication in acute intestinal obstruction. Infektsii v khirurgii. 2009; (2). (in Russian)
4. Yakovleva Yu.V., Butrov A.V. Assessment of the intestinal blood circulation and its role in the formation of multiple organ dysfunction syndrome . Intraluminal tonometry. Novosti anesteziologii i reanima-tologii. 2004; (1): 6-10. (in Russian)
5. Bochlen H.G. Intestinal tissue pO2 and microvascular responses during glucose exposure. Am. J. Physiol. 1980; 238: 164-71.
6. Gayton A., Kholl D. Medical physiology. Moscow: Logosfera; 2008: 863-86. (in Russian)
7. Vallet B. Intestinal role in multiple organ failure. Actual problems of Anesthesiology and Intensive Care: a refreshing lectures. 1998; (3): 202-7.
8. De-Souza D.A., Greene L.J. Permeability of gut and systemic infections in critically ill patients. Crit. Care Med. 2005; 33 (5).
9. Alexander J.W., Boyce S.T., Babcock G.F. et al. The process of microbial translocation. Ann. Surg. 1990; 212: 496-510.
10. Bengmark S. Gut microbial ecology in critical illness: is there a role for prebiotics and synbiotics? Cur. Opin. Crit. Care. 2002; (8): 145-51.
11. Biffl W.L., Moore E.E. Splanchnic ischemia/reperfusion and multiple organ failure. BJA. 1996; 77: 59-70.
12. Hotchkiss R.S. Reevaluation of the role of cellular hypoxia and bioen-ergetic failure in sepsis. Journal of the American Medical Association. 1992; 267: 1503-10.
13. Fink M.P., Kaupsb K.L., Wang H., Rotchschild H.L. Maintenanse of superior mesenteric arterial perfusion prevents increased intestinal permeability in endotoxic pigs. Surgery. 1991; 110: 154—61.
14. Gianotti L., Alexander J.W., Fucushima R., Childress C.P. Translocation of Candida albicans is related to the blood flow of individual intestinal villi. Circulatory shock. 1993; 40: 250.
15. Koike K., Moore E.E., Moore F.A., Read R.A., Carl V.S., Banerjee A. Gut. 1994; 22: 1438-44.
16. Moore F.A. The role of the gastrointestinal tract in postinjury multiple organ failure. Am. J. Surg. 1999; 178: 449-53.
17. Shevchenko Yu.L., Gorokhovatskiy Yu.I., Azizova O.A., Zamyatin M.N. Molecular mechanisms of systemic inflammation in cardiac surgery. RANS 2009, p. 31-100. (in Russian)
18. Souza D.G., Lomez E.S., Pinho V. et al. Role of bradykinin B2 and B1 receptors in the local, remote, and systemic inflammatory responses that follow intestinal ischemia and reperfusion injury. J. Immunol. 2004; 172 (4): 2542-8.
19. Meakins J.L., Marshall J.C. The gastrointestinal tract: the " motor " of multiple organ failure. Arch. 1986; 121: 197-201.
20. Molmenti E.P., Ziambaras T., Perlmutter D.H. Evidence for an acute phase response in human intestinal epithelial cells. J. Biol. Chem. 1993; 268 (9): 14 116-24.
21. Souza D.G., Cara D.C., Cassali G.D. et al. Effects of the PAF receptor antagonist UK 74505 on local and remote reperfusion injuries following ischemia of the superior mesenteric artery in the rat. Brit. J. Pharmacol. 2000; 13 (9): 1800-8.
22. Datch E.A. Multiple organ failure: pathophysiology and potential future therapy. Ann. Surg. 1992; 216: 117-24.
23. Swank G.M., Deitch E.A. Role of the gut in multiple organ failure: Bacterial translocation and permeability changes. World J. Surg. 1996; 20: 411-7.
24. Wang X., Andersson R. Effective treatment of gut barrier dysfunction using an antioxidant, a PAF inhibitor, and monoclonal antibodies against the adhesion molecule PECAM-1. J. Surg. Res. 2002; 105 (1): 220-33.
Поступила 16.05.2016 Принта к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.212.7.03:616.12-089
Гришин А.В.1, 2, Яворовский А.Г.1,2, Чарчян Э.Р.2, Федулова С.В.2, Чарная М.А.2
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСТКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА СЕВОФЛУРАНОМ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, Москва, Россия;
2ФГБНУРНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Россия, 119991, Москва, Россия
Введение. Оптимизация защиты миокарда при кардиохирургических операциях с длительным периодом анок-сии миокарда при помощи посткондиционирования миокарда севофлураном. Разработка оптимального протокола фармакологического посткондиционирования миокарда севофлураном у кардиохирургических пациентов. Материал и методы. Для проведения этого исследования были сформированы две группы: CON100 (n = 32) со временем пережатия аорты 114±15 мин и группа SEV100 (n = 34), где аноксия миокарда также составляла 119±22 мин. По отработанному ранее в экспериментальном исследовании протоколу, в группе SEV100 мы вводили севофлуран в контур аппарата искусственного кровообращения в дозе 2,0 об.% за 20 мин до снятия зажима с аорты и первые 20 мин реперфузии. В группе CON100 фармакологического посткондиционирования не проводили. Для оценки адекватности кардиопротекции от ишемического повреждения у оперированных пациентов мы использовали следующие клинические и лабораторные показатели: изменение уровня тропонина Т; концентрации лактата и глюкозы как маркеров выраженности анаэробного метаболизма; концентрацию
348
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-348-352 Оригинальная статья
провоспстителъных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа в сыворотке крови, как маркеров реперфузионного повреждения. Проводилась регистрация данных центральной гемодинамики: измерения среднего инвазивного артериального давления (иАДр); центрального венозного давления (ЦВД); сердечный выброс измеряли с помощью метода чреспищеводной эхокардиографии ЧпЭхо-КГ, рассчитывали фракцию изгнания левого желудочка по Симпсону. Оценивали клиническое течение периоперационного периода: частоту периоперационной ишемии миокарда; потребность и длительность применении кардиотонических препаратов в периоперационном периоде; частоту возникновения реперфузионных аритмий; частоту самостоятельного восстановления сердечного ритма. Результаты. По результатам маркеров анаэробного метаболизма мы можем судить о том, что период анок-сии миокард пациентов обеих групп пережил без достоверной разницы. Однако совершенно другая картина наблюдалась при сравнении провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, и подтверждает, что группа SEV100 пережила реперфузию гораздо лучше, чем группа CON100. При инструментальном исследовании также видно, что группа пациентов, в которой проводилось фармакологическое посткондиционирование севофлураном, значительно лучше перенесла ишемически-реперфузионное повреждение по сравнению с контрольной группой. Самостоятельное восстановление сердечного ритма после снятия зажима с аорты в группе CON100 наблюдалось в 81%, в группе же SEV100 - в 93%. Частота эпизодов ишемии миокарда на ЭКГ в периоде реперфузии была в 2 раза ниже в группе SEV100 по сравнению с группой CON100 - 5,8 и 12,5% соответственно. Реперфузионные аритмии почти в 3 раза чаще встречались в группе CON100 - 21,8%, в группе SEV100, где проводилось ФПК севофлураном, - 8,8%.
Вывод. Сочетание защиты миокарда кардиоплегичесим раствором «Консол» с посткондиционированием се-вофлураном приводит к повышению резистентности миокарда к ишемически-реперфузионным повреждениям у пациентов со временем ИМ более 100 мин по сравнению с кардиоплегической монопротекцией консолом. Методика посткондиционирования севофлураном может быть рекомендована как дополнительный способ защиты миокарда от ишемически-реперфузионного повреждения.
Ключевые слова: кардиохирургические операции; кардиоанестезиология; кардиопротекция; ингаляционные анестетики; севофлуран; фармакологическое посткондиционирование.
Для цитирования: Гришин А.В., Яворовский А.Г., Чарчян Э.Р., Федулова С.В., Чарная М.А. Фармакологическое посткондиционирование миокарда севофлураном у кардиохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 348-352. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-348-352
Grishin A.V.12, Yavorovskiy A.G.12, Charchian E.R2 Fedulova S.V.2 Charnaia M.A.2 PHARMACOLOGICAL POSTCONDITIONING BY SEVOFLURANE DURING CARDIAC SURGERY
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia; 2Petrovsky National Research Center of Surgery, 119435, Moscow, Russia. Background. Optimization of myocardial protection during cardiac surgery with a long period of anoxia infarction using sevoflurane postconditioning of myocardium.
The aim: to develop the optimal pharmacological postconditioning protocol with sevoflurane for infarction patients undergoing cardiac surgery.
Materials and methods. Two groups were formedfor this study: CON100 (n-32) with aortic cross-clamping time 114±15 min and SEV100 group (n-34), where the myocardium anoxia was 119±22 minutes. According to previously developed in the pilot study Protocol, we added sevoflurane in the circuit of extracorporeal circulation in a dose of 2.0 vol.% 20 minutes before removing the clamp from the aorta and the first 20 min of reperfusion in the group SEV100. In the group C0N100 pharmacological postconditioning wasn't conducted. To assess the adequacy of the cardioprotection against ischemic damage in operated patients, we used the following clinical and laboratory parameters: changing the level of troponin T; the concentration of lactate and glucose as a marker of severity of anaerobic metabolism; concentration of proinflammatory cytokines IL-6, IL-8, TNF-alpha in blood serum as reperfusion injury markers. Also we used the registration of central hemodynamics data: measuring the mean invasive blood pressure; central venous pressure; Cardiac output was measured by the method of transesophageal echocardiography TEEcho-CG, calculated left ventricular ejection fraction by Simpson. We evaluated the clinical course of the perioperative period: incidence of perioperative myocardial ischemia; the need and the duration of use of cardiotonic drugs in the perioperative period; the incidence of reperfusion arrhythmias; the frequency of self-recovery heart rate.
Results. According to the results of anaerobic metabolism markers, we can conclude that the period of the myocardium anoxia of patients in both groups experienced no significant difference. However, a completely different pattern was observed when comparing the proinflammatory cytokines, such as IL-6, IL-8, TNF-а. This confirms that the group SEV100 survived the reperfusion is much better than the group C0N100. Instrumental examination also showed that the group of patients in which pharmacological postconditioning with sevoflurane was held significantly better suffered ischemia and reperfusion injury compared to control group. Self-recovery heart rate after removing the aorta clamp in the group C0N100 was observed in 81%, in group SEV100 same - 93%. Similarly, the frequency of myocardial ischemia episodes on the ECG in reperfusion period was two times lower in the group SEV100 compared with group C0N100 - 5.8% and 12.5% respectively. Reperfusion arrhythmia is almost 3 times more frequent in the group C0N100 - 21,8%, in the group SEV100, where he conducted pharmacological postconditioning with sevoflurane is 8.8%..
Conclusion. Combined with sevoflurane cardioprotection FPC has a much better resistance to myocardial ische-mia-reperfusion injury in patients with myocardial infarction time over 100 minutes than monoprotection with cardio-plegic solution "Console". This method can be recommended as an additional method ofprotection against myocardial ischemia-reperfusion injury.
Keywords: cardiac surgery; cardioanesthesiology; cardioprotection; inhalation anesthetics; sevoflurane; pharmacological post-conditioning.
For citation: Grishin A.V. , Yavorovsky A.G. , Charchyan E.R., Fedulova S.V. ; Charnaya M.A. Pharmacological postconditioning by sevoflurane during cardiac surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anesthesiology andReanimatology) 2016; 61(5): 348-352. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-348-352 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received: 16.05.2016 Accepted: 25.05.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-348-352 Original article
349
Введение. Ишемически-реперфузионные изменения и борьба с ними стали главной задачей с момента становления кардиохирургических операций на открытом сердце [1]. В последнее время активно изучается вопрос о возможных вариантах уменьшения реперфузионного повреждения после перенесенной аноксии миокарда [2-5]. За время длительного периода ишемии, митохондрии, чьи запасы АТФ становятся минимальными, не способны эффективно перерабатывать кислород, что приводит к образованию его реактивных форм [6, 7]. Также растет митохондриальная концентрация кальция. Все это приводит образованию брешей в митохондри-альной стенке. Появляются так называемые митохондриаль-ные поры переменной проницаемости. Митохондрия становится уязвима к молекулярным соединениям молекулярной массы более 1,5 кДа. Это приводит к повреждению энергетического аппарата клетки и как следствие к апоптозу (рис. 1).
Какими методиками, дополнительно к кардиоплегии, можно усилить защиту миокарда? Результаты ряда экспериментальных и клинических работ показывают, что такой методикой, например, может быть прекондиционирование миокарда галогеносодержащими анестетиками, в частности севофлураном [8-13]. Другим способом, и это было доказано в экспериментальных работах Zhao и его сотрудниками, является посткондиционирование миокарда. Если методика прекондиционирования направлена в основном на увеличение толерантности миокарда к ишемии, то посткондиционирование повышает устойчивость миокарда к реперфузионным повреждениям. В 2003 г. американский исследователь китайского происхождения с командой ученых на молекулярном уровне раскрыли механизмы протек-тивного действия севофлурана в реперфузионном периоде. Они показали, что в основе этого действия лежит закрытие под действием севофлурана митохондриальных пор (так называемых mPTP-каналов). Чуть позже ряд исследователей подтвердили эти данные [14-16]. В нормальных физиологических условиях mPTP всегда закрыта, но в ответ на патологические стимулы, включая реперфузию, пора открывается и через нее происходит проникновение реперфузионных повреждающих медиаторов (активных форм кислорода, ионов кальция и провоспалительных цитокинов), которые и вызывают гибель клетки [17-20]. Исходя из вышеизложенного становится понятным, что основным механизмом защиты кардиомиоцита в момент реперфузии является закрытие ми-тохондриальной поры, что, вероятно, может быть достигнуто с помощью посткондиционирования севофлураном.
Имеет ли клиническое значение посткондиционирование севофлураном. Выяснению этого вопроса и посвящена эта работа.
Материал и методы. Для проведения этого исследования были сформированы две группы: C0N100 (n = 32) со временем пережатия аорты 114±15 мин и группа SEV100 (n = 34), где анок-сия миокарда также составляла 119±22 мин. По отработанному ранее в экспериментальном исследовании протоколу в группе SEV100 мы вводили севофлуран в контур аппарата искусственного кровообращения в дозе 2,0 об.% за 20 мин до снятия зажима с аорты и первые 20 мин реперфузии.
Для оценки адекватности кардиопротекции от ишемическо-го повреждения в обеих группах пациентов мы использовали следующие клинические и лабораторные показатели.
Изменение уровня тропонина Т; концентрацию лактата и глюкозы как маркеров выраженности анаэробного метаболизма; концентрацию провоспалительных цитокинов ИЛ-6 (интерлей-кин-6), ИЛ-8 (интерлейкин-8), ФНОа (фактор некроза опухоли)
Для корреспонденции:
Гришин Антон Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Россия, 119991, Москва, Россия. E-mail: greesheen@gmail.com For correspondence:
Anton Grishin, MD, anesthesiologist of cardioanesthesiology department of Petrovsky National Research Center of Surgery, 119435, Moscow, Russia. E-mail: greesheen@gmail.com
в сыворотки крови, как маркеров реперфузионного повреждения. Проводился инвазивный мониторинг центральной гемодинамики: измеряли артериальное давление; центральное венозное давление; сердечный выброс измеряли с помощью метода чреспищеводной эхокардиографии (ЧпЭхоКГ), рассчитывали фракцию изгнания левого желудочка (ФИЛЖ) по Симпсону. Оценивали клиническое течение периоперационного периода: частоту периоперационной ишемии миокарда; потребность и длительность применении кардиотонических препаратов в пе-риоперационном периоде; частоту возникновения реперфузион-ных аритмий; частоту самостоятельного восстановления сердечного ритма.
Статистическая обработка полученного цифрового материала выполнялась с помощью «Пакета анализа» Microsoft Excel 2010 стандартного пакета Microsoft Office. Нормальность распределения оценивалась с использованием теста Шапиро-Уил-ка. При нормальном распределении использовали f-тест Стью-дента, при ненормальном - С-тест Манна-Уитни. Полученные цифровые результаты представлены в виде средних значений параметров и значений стандартной ошибки, вычисленных методом описательной статистики. Значение р < 0,05 считалось статистически значимым.
Результаты. По результатам маркеров анаэробного метаболизма, взятых: в исходе; при снятии зажима с аорты; 10-й; 30-й минутах реперфузии из коронарного синуса, мы можем судить о том, что период аноксии миокард пациентов обеих групп пережил без достоверной разницы (рис. 2). Так, на рис. 2 лактат в пиковом значении составил 3,33±0,38 ммоль/л в группе C0N100 и 3,14±0,35 ммоль/л в группе SEV100; глюкоза C0N100 - 9,03±0,83 ммоль/л, SEV100 - 9,21±0,75 ммоль/л; маолондиальдегид C0N100 -2,57±0,41 ммоль/л, SEV100 - 2,61±0,32 ммоль/л. Однако совершенно другая картина наблюдалась при сравнении провоспалительных цитокинов. Так, ИЛ-6 в своем пиковом моменте на 12-м часу в группе SEV100 составил всего 53,4±5,1 пг/л, в то время как в группе C0N100 66,9±3,5 пг/л. Еще большую разницу можно отметить в динамике ИЛ-8. Через сутки в контрольной группе C0N100 его показатели составили 67,8±8,5 пг/л, а в группе SEV100 16,3±5,7 пг/л, что имеет разницу более чем в 4 раза. ФНОа также подтверждает, что группа SEV100 пережила реперфузию гораздо лучше 19,4±3,11 и 24,13±2,71 пг/л в группе C0N100 (рис. 3).
При инструментальном исследовании также видно, что группа пациентов, в которой проводилось фармакологическое посткондиционирование севофлураном, значительно лучше перенесла ишемически-реперфузионное повреждение по сравнению с контрольной группой. ФИЛЖ по Симпсону в момент перехода на естественное кровообращение в группе C0N100 составило 50,3±2,81%, в группе SEV100 -56,5±3,21%. СИ 1,9±0,58, 2,3±0,63 л/мин • м2. Самостоятель-
ИШЕМИЯ
РЕПЕРФУЗИЯ
~Г
|02
Анаэробный гликолиз
Т
Открытие МРТР
Глюкоза Лактат ■ Сакп pH " АТФ
АПОПТОЗ
Рис. 1. Схема ишемически-реперфузионного повреждения миокарда во время кардиохирургических операций.
350
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-348-352 Оригинальная статья
Лактат (ммоль/л)
Глюкоза (ммоль/л)
МДА (ммоль/л)
10-1
-?-СОШОО -о- БЕУЮО
Рис. 2. Динамика метаболитов анаэробного гликолиза в период ранней реперфузии.
ИЛ-6 (пг/мл)
ИЛ-8 (пг/мл)
ФНО-а (пг/мл)
100 -,
75-
50-
100 -,
75-
50-
25-
Исхсщ
24ч
30-1
22,5-
15--
25-
Исход
24ч
7,5-
Исход
24ч
ухудшением лабораторно-инструмен-тальных и клинических показателей у пациентов этой группы и в этих «плохих» условиях защитное действие ФПК проявляется.
ВЫВОДЫ
1. Комбинированная с фармакологическим посткондиционированием се-вофлураном кардиопротекция оказывает значительно лучшую резистентность миокарда к ишемически-реперфузионным повреждениям у пациентов со временем ИМ свыше 100 мин, чем монопротекция кардиоплегическим раствором консол.
2. Методику фармакологического посткондиционирования севофлураном можно рекомендовать как дополнительный кардиопротективный компонент, улучшающий сердечную деятельность в периоперационном периоде у пациентов, перенесших карди-охирургические операции с длительным периодом аноксии миокарда.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
(пп. 7, 9, 10, 14-20 см. R E F E R E N C E S)
5.
6.
—?-CON100 —О-- SEV100
Рис. 3. Динамика провоспалительных цитокинов в послереперфузионном периоде.
ное восстановление сердечного ритма после снятия зажима с аорты в группе C0N100 наблюдалось в 81%, в группе SEV100 - в 93%. Также и ишемия миокарда на ЭКГ в периоде реперфузии была в 2 раза ниже в группе SEV100 по сравнению с группой C0N100 - 5,8 и 12,5% соответственно. Реперфузионные аритмии почти в 3 раза чаще встречаются в группе C0N100 - 21,8%, в то время как в группе SEV100, где проводилось фармакологическое посткондиционирование севофлураном, - всего в 8,8%.
Инотропная поддержка в группе SEV100 потребовалась лишь семерым пациентам, что составляет 20%. При этом не одному пациенту доза вводимых инотропных препаратов не превысила 5 мкг/кг/мин. В группе же C0N100 инфузия ино-тропных препаратов потребовалась 31,2% пациентов и у 4 (12,5%) пациентов - в дозе 6-8 мкг/кг/мин.
Обсуждение. Как мы видим из проведенного исследования, при сравнении групп с периодом пережатия аорты более 100 мин абсолютно по всем критериям оценки отмечались достоверные отличия. Несмотря на то что обе группы имели сопоставимое время, когда миокард находился в состоянии аноксии, и несмотря на то,
что практически одинаково перенесли эту аноксию, что было подтверждено и схожими уровнями метаболитов анаэробного гликолиза (лактат, глюкоза, МДА), течение репер-фузионного периода было достоверно отлично между группами. Уровень медиаторов воспаления, функциональное состояние миокарда в постреперфузионном периоде, а также клиническая картина были значительно лучше у пациентов группы, где проводилось ФПК севофлураном.
Дело в том, что при времени пережатия аорты 100 мин и более защитного антиишемического эффекта консола недостаточно. Несмотря на антиишемическую защиту консолом, за счет базового метаболизма накапливается достаточное количество продуктов анаэробного гликолиза. В момент ре-перфузии (группа C0N100) они способны нанести ощутимый вред миокарду, что в нашем исследовании проявляется
11.
12.
13.
1. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. М.: Медицина; 1989.
2. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Мещеряков А.В. Руководство по кардиоанестезиологии. МИА; 2005. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии. Российская академия естественных наук; 2009.
Бокерия Л.А., Чичерин И.Н. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов». НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2007.
Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. М.: Мир; 1986; Т. 3. Жидков И.Л., Иванов А.С., Андрианова М.Ю. и др. Сравнительная оценка кардиоплегических растворов в эксперименте. Бюллетень НЦХСС им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003; 4 (11): 246. Задорожный М.В., Яворовский А.Г., Зюляева Т.П., Исаева А.М., Винницкий Л.И., Бунятян А.А. Методика фармакологического прекондиционирования миокарда галогеносодержащими анесте-тикамиу кардиохирургических пациентов. Анестезиол. и реани-матол. 2008; (5): 31-7.
Мороз В.В., Борисов К.Ю., Гребенчиков О.А. и др. Анестетическое прекондиционирование миокарда и некоторые биохимические маркеры сердечной и коронарной недостаточности после операций аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология. 2013; (5): 29-35.
Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков О.А. и др. Ишемическое и фармакологическое прекондиционирование. Общая реаниматология. 2012; 8 (1): 61-6.
Задорожный М.В., Яворовский А.Г. Возможные пути и механизмы прекондиционирования миокарда. Анестезиол. и реаниматол. 2006; (5): 95-8.
R E F E R E N C E S 1
2.
Bilenko M.V. Ischemic and Reperfusion Organs Injury. Moscow: Meditsina; 1989. (in Russian)
Bunyatyan A.A., Trekova N.A., Meshcheryakov A.V. Cardiac Anesthesiology Guide. MIA; 2005. (in Russian)
Shevchenko Yu.L., Gorokhovatskiy Yu.I. Systemic inflammatory response in extreme surgical aggression. Rossiyskaya akademiya estest-vennykh nauk RAEN; 2009. (in Russian)
Bokeriya L.A., Chicherin I.N. The nature and clinical significance of the "new ischemic syndromes". NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2007. (in Russian)
Shmidt R., Tevs G. Human Physiology. Moscow: Mir; 1986; Vol. 3. (in Russian)
Zhidkov I.L., Ivanov A.S., Andrianova M.Yu. et al. Comparative evaluation of cardioplegic solutions in the experiment. Byulleten' NTsKhSS im. A.N. Bakuleva RAMN. 2003; 4 (11): 246. (in Russian)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-348-352 Original article
351
7. Covell J.W., Pool P.E., Braunwald E. Effects of acutely induced ischemic heart failure on myocardial high energy phosphate stores. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1967; 124: 126-31.
8. Zadorozhnyy M.V., Yavorovskiy A.G., Zyulyaeva T.P., Isaeva A.M., Vinnitskiy L.I., Bunyatyan A.A. Methods of pharmacological preconditioning myocardial by halogen volatile anesthetics in cardiac surgical patients. Anesteziol. i reanimatol 2008; (5): 31-7.
9. De Hert S.G., Turani F., Mathur S., Stowe D.F. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth. Analg. 2005; 100 (6): 1584-93.
10. Soro M., Gallego L., Silva V. et al. Cardioprotective effect of sevoflu-rane and propofol during anaesthesia and the postoperative period in coronary bypass graft surgery: a double-blind randomised study. Eur. J. Anaesthesiol. 2012; 29 (12): 561-9.
11. Moroz V.V., Borisov K.Yu., Grebenshchikov O.A. et al. Anesthetic preconditioning myocardium and some biochemical markers of cardiac and coronary insufficiency after coronary bypass operations.. Obsh-chaya reanimatologiya. 2013; (5): 29-35. (in Russian)
12. Lihvancev, V. V. , Moroz V. V., Grebenchikov O. A. et al. Ischemic and pharmacological preconditioning.. Obshchaya reanimatologiya. 2012; 8 (1): 61-6. (in Russian)
13. Zadorozhnyy M.V., Yavorovskiy A.G. Possible ways and mechanisms of myocardial preconditioning. Anesteziol. i reanimatol. 2006; (5): 95-8. (in Russian)
14. Argaud L., Gateau-Roesch 0., Muntean D. et al. Specific inhibition of the mitochondrial permeability transition prevents lethal reperfusion injury. J. Mol. Cell Cardiol. 2005; 38 (2): 367-74. Epub 2005 Jan 26.
15. Kim J.S., He L., Lemasters J.J. Mitochondrial permeability transition: a common pathway to necrosis and apoptosis. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2003; (3): 463-70.
16. Hausenloy D.J., Yellon D.M. The mitochondrial permeability transition pore: its fundamental role in mediating cell death during ischaemia and reperfusion. J. Mol. Cell Cardiol. 2003; 35 (4): 339-41.
17. Di Lisa F.A., Bernardi P. CaPful of mechanisms regulating the mitochondrial permeability transition. J. Mol. Cell Cardiol. 2009; 46 (6): 775-80.
18. Halestrap A.P., Clarke S.J., Javadov S.A. Mitochondrial permeability transition pore opening during myocardial reperfusion-a target for cardioprotection. Cardiovasc. Res. 2004; 61 (3): 372-85.
19. Zorov D.B., Juhaszova M., Yaniv Y. et al. Regulation and pharmacology of the mitochondrial permeability transition pore. Cardiovasc. Res. 2009; 2: 213-25.
20. Miura T., Tanno M. Mitochondria and GSK-3beta in cardioprotection against ischemia/reperfusion injury. Cardiovasc. Drugs. Ther. 2010; 24 (3): 255-63.
Поступила 16.05.2016 Принята к печати 25.05.2016
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:617.55-089-053.9
Beйлeр P.B., Мусаева Т.С., Трембач НЛ., Заболотских И.Б.
КРИТИЧЕСКИЕ ИНЦИДЕНТЫ B ТЕЧЕНИЕ КОMБИНИPОBAННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ПAЦИЕНТОB ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО BОЗPACТA: РОЛЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО УPОBНЯ БОДPCТBОBAНИЯ
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
350063, Краснодар, Россия
Целью исследования являлось выявление закономерностей течения комбинированной анестезии и частоты развития критических инцидентов в зависимости от исходного уровня бодрствования и возраста пациентов. Материал и методы. 158 пациентов, планово оперированных в условиях комбинированной анестезии по поводу опухолей толстой кишки, были разделены на 2 группы: 79 пациентов пожилого (1-я группа) и старческого (2-я группа) возраста. Каждая группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от уровня бодрствования, оцененного по величине постоянного потенциала: низкий, оптимальный и высокий уровни бодрствования. Была изучена связь возраста и уровня бодрствования с частотой развития критических инцидентов. В число регистрируемых инцидентов вошли гемодинамические инциденты: гипотензия, гипертензия, брадикардия, аритмия и тахикардия; респираторные инциденты: гипоксемия, гиперкапния, потребность в послеоперационной продленной ИВЛ; метаболические инциденты: гипотермия, замедленное восстановление нейромышечной проводимости, замедленное послеоперационное пробуждение.
Результаты. Наиболее частыми инцидентами в нашем исследовании являлись гемодинамические, в структуре которых превалировали гипотензия и гипертензия. Среди респираторных инцидентов доминировали гипоксия и гиперкапния. В 1-й группе наибольшее число инцидентов возникало в подгруппе с низким уровнем бодрствования, в то время как во 2-й группе достоверных различий между подгруппами не обнаружено.
Заключение. Частота критических инцидентов зависела не только от возраста, но и от предоперационного уровня бодрствования; была наименьшей у пожилых пациентов с оптимальным уровнем бодрствования, а при низком уровне бодрствования оказалась высокой независимо от возраста.
Ключевые слова: постоянный потенциал; уровень бодрствования; критический инцидент; комбинированная анестезия; пациенты пожилого и старческого возраста.
Для цитирования: Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач НВ., Заболотских И.Б. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии нри обширных абдоминальных операциях у пациентов ножилого и старческого возраста: роль нредонерационного уровня бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 20l6; 61(5): 352-356. DOI: http://dx.doi.org/l0.l882l/020l-7563-20l6-6l-5-352-356
Для корреспонденции:
Заболотских Игорь Борисович, д-р. мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. E-mail: pobeda_zib@mail.ru For correspondence:
Igor Zabolotskikh, MD, Professor, head of the department of Anesthesiology, Intensive Care and Transfusion FPC and PPS of the Kuban State Medical University. E-mail: pobeda_zib@mail.ru
352
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356 Оригинальная статья
