CC BY
74
Фармакоэкономика инсулина гларгин при оптимизации инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа
Аметов А.С.1, Белоусов Д.Ю.2
1 — ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования
Минздравсоцразвития России», Москва
2 — Центр фармакоэкономических исследований, Москва, www.HealthEconomics.ru
Нет никаких сомнений, что адекватный контроль сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) играет большую роль в профилактике осложнений заболевания и снижении риска смертельного исхода [1, 2]. Доказано, что самоконтроль уровня глюкозы крови и выстраиваемая с его помощью программа образа жизни, включающая диету, дозированные физические нагрузки, пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) или инсулин, способны не только дать возможность ничем не отличаться от «небольных», но и снизить расходы, связанные с болезнью, как общественного здравоохранения, так и личные [3]. Трудно поверить, но при современном многообразии лекарственных препаратов и технологий лечения, распространённости школ по обучению больных СД 2 типа его контроль всё ещё остаётся трудно разрешимой проблемой . Как иначе расценить то, что по различным данным, в том числе полученным в рандомизированных клинических исследованиях, в странах с развитой системой здравоохранения чуть более чем у половины больных, получающих лечение, СД 2 типа компенсирован [4, 5]. Достоверные сведения о степени компенсации СД 2 типа в нашей стране отсутствуют, мы ещё далеки от эффективного контроля заболевания, о чем говорят серьёзные экономические затраты на СД 2 типа [6].
Вместе с тем обширная отечественная и международная практика показывает, что неадекватный контроль СД 2 типа во многом связан с неадекватной фармакотерапией [7]. Как известно, при неудовлетворительном гликемическом контроле при выполнении рекомендаций по изменению образа жизни и приёму ПССП следующей ступенью рекомендуется назначение инсулина [8, 9]. Существуют предпосылки, что чем раньше по отношению к сроку от начала заболевания она начинается, тем у большего количества больных можно добиться стойкого хорошего результата [9]. Напротив, чем
позже начинается инсулинотерапия у таких пациентов, тем хуже приверженность к терапии [10]. В США процесс перевода больных на инсулин при неэффективности ПССП коррелирует с уровнем декомпенсации СД 2 типа Так, он составляет 17,0, 13,9 и 11,3 мес . для больных с уровнем НЬА1с <8 %, 8 — 9 % и 9 % соответственно [11]. У больных в Германии, обученных в «Школах диабета», получающих эффективную терапию для контроля СД 2 типа, в том числе и инсулины, время от постановки диагноза до появления осложнений заболевания составляет в среднем 14,82 года (анализ более 161 тыс . больных за 25-летний период наблюдения) [11]. Эти желаемые показатели остаются целевым индикатором для многих других стран, в т.ч . и для России . Они указывают на то, что вложение средств в ин-сулинотерапию сохранит ресурсы из-за меньшего числа дорогостоящих осложнений
Инсулинотерапия при СД 2 типа может осуществляться различными препаратами инсулина [12]. Среди наиболее востребованных препаратов базальные инсулины: инсулин НПХ, инсулин гларгин и инсулин детемир. Вместе с тем применяются препараты смешанного действия, где основой также выступает базальный инсулин, к которому добавляется прандиаль-ный инсулин (инсулин короткого действия) . Основной мотивацией к применению таких комбинированных препаратов со стороны специалистов является улучшение гликемического контроля без повышения риска развития гипогликемии или массы тела [13] . К тому же инсулин короткого действия призван проводить коррекцию уровня глюкозы после еды, вследствие чего препараты смешанных инсулинов назначаются, как правило, 2 раза в день
На сегодняшний день нет убедительных доказательств необходимости снижения уровня пост-прандиальной глюкозы до конкретных значений, а основной задачей является снижение риска сер-
дечно-сосудистых осложнений СД 2 типа, поэтому роль прандиальных инсулинов как препаратов выбора в контроле заболевания не установлена [14]. Снижение уровня НЬА1с при применении двухфазных инсулинов всё же может сопровождаться повышенным риском гипогликемии и увеличения массы тела [15]. Исследования по систематическому титрованию дозы показали, что одна инъекция базального инсулина в день приводит к целевому уровню НЬА1с даже у больных с плохо контролируемым двухфазными инсулинами СД 2 типа [16]. Вместе с тем, есть и иные научные мнения — инициация инсулинотерапии смешанным инсулином аспарт 30/70 так же эффективна, как и базальным аналогом инсулина [17]. Также имеются отдельные сведения об эффективности другого смешанного аналога — инсулина лизпро 25/75 для начала инсулинотерапии при наблюдении за больными СД 2 типа в течение 24 недель, а также при моделировании клинических результатов и стоимости на перспективу [18, 19].
Назначение базальных инсулинов, в том числе аналогов, при СД 2 типа всё же изучено более подробно, чем смешанных, и именно с первыми связывают высокую эффективность, лёгкую управляемость заболеванием без тяжёлых гипогликемий и приверженность больных к лечению с одновременной оптимизацией расходов общественного здравоохранения [20-22]. Базальных аналогов инсулина, эффективно в течение многих лет применяющихся, в том числе, и в нашей стране, два — инсулин гларгин и инсулин детемир . Инсулин гларгин применяется один раз в сутки, что обеспечивает базальный уровень инсулина в течение 24 часов [23] Плавный беспиковый профиль действия инсулина гларгин позволяет максимально имитировать физиологическую базальную секрецию инсулина, что значительно снижает риск гипогликемий и вариабельность концентраций глюкозы в течение суток по сравнению с НПХ-инсулином [24]. Инсулин детемир (большей частью при двукратных инъекциях в сутки) эффективно контролирует углеводный обмен аналогично инсулину гларгин, но дозы его для компенсации СД 2 типа (по результатам рандомизированных клинических исследований), выше, чем инсулина гларгин [25]
Вопросы сравнительного анализа контроля СД 2 типа смешанными инсулинами и инсулином глар-гин, основанные на отечественном опыте, в научнопрактической литературе до настоящего времени не освещались . Тем не менее, подобный анализ представляется важным с клинической и экономической точки зрения, поскольку утилитарная стоимость
(стоимость упаковки) смешанных инсулинов меньше, чем инсулина гларгин .
Целью экспертизы было изучить эффективность перевода со смешанных инсулинов при их неэффективности на инсулин гларгин в реальной клинической практике на основе проспективных данных (наблюдательная программа), а также определить экономическую целесообразность подобного перехода у больных СД 2 типа .
В анализ были включены 2478 больных СД 2 типа, которые, согласно критериям ЛБЛ/ЕЛЗБ [8], не достигли компенсации (ИЬЛ1с>7 %) заболевания на терапии смешанными инсулинами (за период январь
2009 — февраль 2010 г.) .
Критерии включения:
• пациенты с СД 2 типа, не достигшие компенсации заболевания на терапии смешанными инсулинами (монотерапия или комбинация с ПССП), в течение 1 года или менее, что оценивалось как:
• 10 % > НЬЛ1с > 7 % в день включения в программу или в течение максимум 2 недель до этого момента;
• глюкоза крови натощак (ГКН) > 5,5 ммоль/л в день включения в программу или в течение максимум 1 недели до этого момента;
• необходимость перевода пациента со смешанных инсулинов на инсулин гларгин по мнению лечащего врача;
• мужчины и женщины старше 18 лет;
• подписанное информированное согласие.
Эффективность перевода на инсулин гларгин
оценивалась через 3 месяца по уровню НЬЛ1с . Оценка компенсации велась как по существовавшим в момент проведения программы критериям ЛБЛ/ЕЛББ 2010 г . [8]. Дополнительный анализ осуществлён позднее в соответствии с Консенсусом РАЭ [12]. Также определялись средние дозы смешанных инсулинов на момент включения в программу и доза инсулина гларгин через 3 месяца после перевода на него . Параметры переносимости оценивались по количеству гипогликемических состояний в течение 3 месяцев лечения инсулином гларгин
Расчёты экономических параметров проводились в соответствии с общепринятыми параметрами фармакоэкономики [26]. При оценке фармакоэ-кономических показателей учитывали стоимость смешанных инсулинов и инсулина гларгин в соответствии с максимально возможной ценой в канале дистрибуции с учётом максимальных торговых надбавок по Москве с использованием Государственного
реестра цен и калькулятора [27, 28]. Расчёты прямых затрат для смешанных инсулинов были сделаны за последние 3 месяца перед переводом на инсулин гларгин . Стоимость ПССП не учитывалась, поскольку изменений в их номенклатуре и дозировках за 3 месяца до и через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин не было .
Определялись стоимость среднесуточных доз, применения в течение 90 дней, коэффициент «затраты-эффективность» — [cost-effectiveness ratio / CER] (для блока анализа эффективности по критериям РАЭ) по следующей формуле:
Интерпретация этого параметра (при достоверном уровне различий в эффективности компенсации при применении) — чем он меньше, тем более экономичной является стратегия .
Также определялся инкрементальный показатель затраты/эффективность [incremental cost-effectiveness ratio / ICER] по следующей формуле:
Интерпретация показателя ICER: если полученный результат менее «порога готовности общества платить» (3 х валовый внутренний продукт на душу населения), составляющий в настоящее время, по некоторым оценкам, 1062 тыс. руб . , то технология считается приемлемой для государственного (страхового) возмещения [29].
В необходимых случаях определён параметр NNT (Number Needed to Treat) — количество больных, которое требуется пролечить для получения одного результата, например, одной компенсации . NNT определяется как отношение 1 к разнице абсолютного риска получения результата [30].
Все статистические тесты были проведены как двусторонние с уровнем статистической значимости не менее p < 0,05 . Для сравнения использовался критерий Вилкоксона и определение отношения шансов (odds ratio, OR) и его доверительного интервала .
Полученные результаты. Общее количество больных, переведённых на терапию инсулином гларгин (Лантус, Санофи-авентис), составило 2478 человек в 545 центрах в Российской Федерации . Из них 959 (38,7 % общего количества) человек до перевода получали инсулин человеческий двухфазный (Ху-мулин М3, Эли Лилли), 73 (2,9 %) — инсулин лизпро двухфазный (Хумалог Микс 25, Эли Лилли) и 1446 (58,4 %) — инсулин аспарт двухфазный (НовоМикс 30, Ново Нордиск) .
Мужчин было 743 (30 %), женщин — 1735 (70 %), средний возраст больных составил у мужчин — 56,6±8,7 года, у женщин — 59,6±8,7 года, а в среднем 58,7±8,8 года (минимальный возраст 26 лет, максимальный — 88 лет) . В среднем длительность СД 2 типа была 8,0±5,3 года, при этом медиана длительности инсулинотерапии к моменту перевода на инсулин гларгин составила 2,4 года
Анализ по критериям ADA/EASD. Согласно этим критериям 2010 г. все больные до перевода на инсулин гларгин находились в стадии декомпенсации СД 2 типа (табл . 1) . Анализ уровня HbA1c по подгруппам больных показывает незначительные вариации этого исходного показателя в сравнении со средним по всем подгруппам . Дозы смешанных инсулинов до перевода на инсулин гларгин были выше, чем средняя доза инсулина гларгин к моменту окончания наблюдения — в среднем на 48-49 % . При пересчёте доза базального компонента смеси инсулина при применении человеческого двухфазного инсулина составила 33,7 ЕД/сут, для лизпро — 33,4 ЕД/сут, для аспарта — 32,8 ЕД/сут . Подавляющее большинство больных получали смешанные инсу-лины дважды в день, при этом средние суточные дозы препаратов были близки к средним значениям по подгруппам . Отмечено закономерное повышение дозы с увеличением кратности назначения (за исключением лизпро, что может объясняться меньшим количеством больных в этой подгруппе в сравнении с двумя другими)
Перевод на инсулин гларгин привёл к компен-
CER = прямые затраты / эффективность, где
CER — коэффициент стоимость/эффективность; Прямые затраты — затраты на инсулин в течение 90 дней для 100 больных;
Эффективность — количество больных (в процентах), достигших компенсации.
ICER = Прямые затраты1 — Прямые затраты2 / Эффективности — Эффективность^ где
ICER — инкрементальный показатель затраты/ эффективность;
Прямые затрать^ — затраты на использование более дорогой технологии;
Прямые затраты2 — затраты на использование менее дорогой технологии;
Эффективностьх — количество больных (в %), достигших компенсации в случае использования более дорогой, но более эффективной технологии; Эффективность2 — количество больных (в %), достигших компенсации в случае использования менее дорогой, но менее эффективной технологии.
Таблица 1
Показатели углеводного обмена у больных, включённых в наблюдательную программу,
по критериям ЛБЛ/ЕЛБО 2010 г.
Параметр Инсулин человеческий двухфазный (n=959) Инсулин лизпро двухфазный (n=73) Инсулин аспарт двухфазный 30/70 (n=1446) Инсулин гларгин (п=2478)
Средняя суточная доза (M±m) (ЕД) 48,1±10,3 44,5±9,2 46,9±12,5 30,1±11,7
Кратность назначения и количество больных (% к количеству больных в подгруппе) 1 - 88 (9,2 %) 2- 836 (87,2 %) 3 - 34 (3,5 %) 4 - 1 (0,1 %) 1 - 6 (8,2 %) 2 - 64 (87,7 %) 3 - 3 (4,1 %) 1 - 156 (10,8 %) 2 - 1158 (80,1 %) 3 - 131 (9,0 %) 4 - 1 (0,1 %) 1 - 2478 (100 %)
Медиана дозировок (ЕД/сут) в зависимости от кратности назначения [max -min] 1 - 28 [16-60] 2 - 48 [20-104] 3- 61 [28-120] 4 - 100 1 - 35 [30-58] 2 - 46 [24-88] 3 - 29 [24-38] 1 - 44 [14-80] 2 - 46 [14-110] 3 - 58 [30-120] 4 - 44 1 - 30 [2-126]
Исходный уровень HbAlc (%) 8,9±1,0 9,2±1,2 9,0±1,3 9,0±1,2*
Уровень HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (%) 7,6±1,1 7,3±1,4 7,2±1,3 7,4±1,0
Динамика HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (%)** -1,3 (p<0,001) -1,9 (p<0,001) -1,8 (p<0,001) -1,6 (р<0,001)
Компенсация СД 2 типа через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (больные, n, % от числа в подгруппе) 226 (23,5 %) 28 (38 %) 521 (36%) 775 (31,3 %)
Исходный уровень HbA1c у тех, кто через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин достиг компенсации СД 2 типа (%) 8,8±0,9 8,9±1,3 8,9±0,8 8,9±1,1
Уровень HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин у больных, достигших компенсации СД 2 типа (%) 6,6±0,2 6,4±0,5 6,6±0,2 6,6±0,2
Динамика HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин у больных, достигших компенсации СД 2 типа (%)*** -2,2 (p<0,001) -2,5 (p<0,001) -2,3 (p<0,001) -2,3 (р<0,001)
Больные, достигшие компенсации СД 2 типа через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (n)**** 2 - 194 (85 %) 3 - 32 (15 %) 2 - 28 (100 %) 1 - 43 (8 %) 2 - 347 (67 %) 3 —131 (25 %) Общее количество больных, переведённых с 2 инъекций инсулинов на 1 инъекцию инсулина гларгин, -569 (73 % всех компенсированных); с 3 инъекций - 163 (22 %)
Примечания:
* — исходный средний уровень HbAlc по всем подгруппам больных;
— достоверность по сравнению с исходным уровнем по подгруппам;
— достоверность по сравнению с исходным уровнем по подгруппам больных, у которых через 3 месяца после назначения инсулина гларгин произошла компенсация СД 2 типа;
— первая цифра — количество инъекций в день соответствующего инсулина до перевода на инсулин гларгин, вторая — число больных, получавших соответствующее количество инъекций в сутки, до перевода на инсулин гларгин, третья — % больных по подгруппе, получавших до перевода на инсулин гларгин соответствующее количество инъекций в сутки и компенсировавших СД 2 типа на 1 инъекции инсулина гларгин в сутки через 3 месяца.
сации СД 2 типа у 775 человек (31,3 %), при этом 226 человек были из тех, кто получал человеческий инсулин, 28 — лизпро, 521 — аспарт. Больше в процентном отношении среди тех, кто нормализовал углеводный обмен при переводе на инсулин гларгин, было больных, переведённых с лизпро и аспарта . Динамика НЬА1с после перевода в целом по подгруппе составила 17,8 %, что было статистически достоверно (по подгруппам перевода она составила от 14,6 % до 20 %) (табл . 1) . Если оценивать средний уровень НЬА1с у тех, кто после перевода на инсулин гларгин достиг компенсации СД 2 типа, то он составил 6,6 %, что соответствует динамике снижения через 3 месяца в 25,8 % . Примерно такой же уровень НЬА1с и динамика отмечены при анализе по подгруппам больных из тех, у кого после перевода на инсулин гларгин нормализовался углеводный обмен
Немаловажным показателем, отражающим дополнительные преимущества перевода на инсулин гларгин, является однократное его введение в сутки . С 2 инъекций в сутки из числа тех, кто достиг компенсации, на 1 инъекцию инсулина гларгин было переведено 73 % пациентов, а с 3 — 27 % (рис 1).
До включения в программу было зарегистрировано 49 тяжёлых гипогликемических состояний у 38 больных, получавших смешанные инсулины . После перевода на инсулин гларгин зафиксирован только один такой эпизод (OR 0,02; 0,01-0,325, p<0,01). Симптоматические гипогликемии при применении инсулина гларгин к концу наблюдения были у 292 человек (11,8 % всех больных), причём подавляющее
большинство имели только 1 эпизод за период наблюдения, а ночные гипогликемии — у 76 больных (3,1 %) также с превалированием 1 эпизода за всё время анализа
Таким образом, на основании проведенного фар-макоэпидемиологического анализа можно заключить следующее:
• перевод больных СД 2 типа, некомпенсированных на терапии смешанными инсулинами, на инсулин гларгин приводит к компенсации заболевания через 3 месяца у 31,3 % больных;
• позитивная динамика ИЪЛ^ после перевода на инсулин гларгин отмечается во всех подгруппах больных, независимо от вида применявшегося до того смешанного инсулина;
• доза инсулина гларгин в реальной практике меньше в сравнении с человеческими и аналоговыми смешанными инсулинами при лечении СД 2 типа при большей эффективности, оцененной за период анализа;
• после перевода на инсулин гларгин существенно уменьшается количество необходимых инъекций при хорошей переносимости препарата.
Анализ по критериям РАЭ. Если следовать критериям РАЭ (с учётом возраста, тяжёлых осложнений СД 2 и риска тяжёлой гипогликемии) по компенсации СД 2 типа, то следует отметить, что часть больных в подгруппах, получавших до перевода на инсулин гларгин смешанные инсулины, уже были компенсированы: в подгруппе человеческого инсулина таких больных было 5,5 % от числа получавших этот вид инсулина, в подгруппе инсулина лизпро — 6,8 %,
Хумулин М3 Хумалог Микс 25 Новомикс
□ Инсулин 1 раз в день □ Инсулин 2 раза в день □ Инсулин 3 раза в день □ Лантус
Рис. 1. Сравнение суточных доз смешанных инсулинов в зависимости от кратности их введения и инсулина гларгин (Лантус® СолоСтар®) у больных, достигших компенсации после его назначения
в подгруппе инсулина аспарт — 8,4 % . Через 3 месяца от начала применения инсулина гларгин количество компенсированных больных возросло до 41,9 % (прирост компенсации в среднем 34,7 %, что несколько выше, чем при следовании критериям АЭА/ЕА8Б
2010 г.) . Отмечался достоверный прирост эффективности после перевода и по подгруппам — наибольший он был у тех, кто ранее получал человеческий инсулин, наименьший — где ранее применялся аспарт
Для расчёта экономических показателей взяты цены на Хумулин М3 (МНН: инсулин человеческий двухфазный), Хумалог 25/75 (инсулин лизпро двухфазный), НовоМикс 30 Флекспен (инсулин аспарт двухфазный), Лантус СолоСтар (инсулин гларгин) . Расчётная утилитарная стоимость Лантуса СолоСтар (за упаковку в 1500 ЕД без учёта стоимости шприц-ручек для Хумулина М3 и Хумалога 25/75) выше, чем для смешанных инсулинов на 60-66 % . Даже при условии более высоких применявшихся в сравнении инсулином гларгин суточных доз утилитарная стоимость Лантуса СолоСтар была выше, как для дневной, так и 3-месячной дозы на 38-46 % . Вместе с тем, утилитарная стоимость не может служить ориентиром в оценке экономичности препарата, поскольку она оторвана от результата лечения .
Расчёт коэффициента СЕИ показывает его наименьшее значение для инсулина гларгин — он меньше, чем для человеческого в 3,4 раза, чем для лиз-про — в 3 раза, чем для аспарта — 2,5 раза (табл 2) Дополнительные вложения в перевод на инсулин гларгин со смешанных инсулинов (показатель 1СЕИ) полностью соответствуют критерию возможности государственного возмещения, поскольку они более чем в 90 раз меньше максимального уровня, оценённого по «порогу готовности общества платить» [29].
При расчёте параметра МЫТ было принято во внимание снижение абсолютного риска не компенсировать больных при использовании инсулина гларгин в 0,347 (34,7 % больных были компенсированы) . Параметр МЫТ, подсчитанный как 1 / 0,347, для инсулина гларгин составил 2,8, что в прогнозном отношении означает необходимость рассчитывать в затратах на 21 тыс . руб . за 3 месяца (3-месячная стоимость инсулина гларгин х МЫТ), если мы хотим достичь компенсации у 1 больного за 3 месяца, используя инсулин гларгин в суточной дозе 30 ЕД Он был наименьшим при подсчёте согласно этой методике среди аналогичных параметров для смешанных инсулинов — в случае применения человеческого инсулина число ММТ будет в 6,5 раза выше (1 / 0,055), а планируемые расходы — в 3,5 раза выше (3-месяч-
ная стоимость человеческого инсулина х МЫТ), чем для инсулина гларгин, для инсулина лизпро и инсулина аспарт — в 5,3 (1 / 0,068); 3,1 и в 4,3 (1 / 0,084); 2,6 раза соответственно (табл . 2) .
Параметр «эффективность вложений», оценённый как отношение прямых расходов у тех, кто достиг компенсации СД 2 типа за 3 месяца, к таковым у тех, у кого компенсация не наступила, наилучший у инсулина гларгин — он на порядок выше, чем у остальных сравниваемых с ним двухфазных инсулинов . Он определён следующим образом — (7 504,2 руб . х 0,347) / (7 504,2 руб . х 0,653), где 0,347 — частота компенсации через 3 месяца, а 0,653 — частота неком-пенсации за 3 месяца . Аналогично рассчитаны параметры для смешанных инсулинов с использованием соответствующих показателей стоимости и компенсации (табл 2)
Таким образом, на основании анализа полученных фармакоэпидемиологических данных и рассчитанных на их основании фармакоэкономических параметров можно заключить следующее:
• эффективность инсулина гларгин по компенсации СД 2 типа через 3 месяца от начала терапии была выше, чем двухфазных — человеческого, лизпро и аспарт за предшествующий переводу 3-месячный период;
• экономическая эффективность инсулина гларгин в сравнении с анализируемыми двухфазными инсулинами подтверждена лучшими значениями коэффициентов «затраты-эффективность», ЫЫТ и эффективности вложений (в диапазоне изученных средних дозировок и определённого 3-месячного отрезка времени).
Общее заключение
Смешанные инсулины, безусловно, имеют право на назначение для компенсации СД 2 типа, однако их дозы, вероятно, должны быть выше, чем установленные нами в фармакоэпидемиологическом анализе реальной практики врачебных назначений . Об этом говорит, то что ни один больной не имел НЬА1с <7,0 % к моменту перевода на инсулин гларгин . Это обстоятельство может негативно сказаться на приверженности больных к терапии, поскольку, безусловно, потребует либо большего числа инъекций в течение дня, либо, возможно, приведёт к повышенному риску гипогликемий [22]. Аналоговые смешанные инсулины, в частности, инсулин аспарт 30/70, применяются уже более 10 лет при СД 2 типа и по различным данным эффективно осуществляют контроль СД 2 типа [31]. Интересно, что в одном из последних обсервацион-
Таблица 2
Показатели углеводного обмена у больных, включенных в наблюдательную программу, по критериям РАЭ
Параметр Инсулин человеческий двухфазный (n=959) Инсулин лизпро двухфазный (n=73) Инсулин аспарт двухфазный 30/70 (n=1446) Инсулин гларгин (n=2478)
Средняя суточная доза (M±m) (ЕД) 48,1±10,3 44,5±9,2 46,9±12,5 30,1±11,7
Кратность назначения и количество больных (% к количеству больных в подгруппе) 1-88 (9,2 %) 2-836 (87,2 %) 3-34 (3,5 %) 4-1 (0,1 %) 1-6 (8,2 %) 2-64 (87,7 %) 3-3 (4,1 %) 1-156 (10,8 %) 2-1158 (80,1 %) 3-131 (9,0 %) 4-1 (0,1 %) 1-2478 100%)
Медиана дозировок (ЕД/сут) в зависимости от кратности назначения [max - min] 1-28 [16-60] 2-48 [20-104] 3-61 [28-120] 4-100 1-35 [30-58] 2-46 [24-88] 3-29 [24-38] 1-44 [14-80] 2-46 [14-110] 3-58 [30-120] 4-44 1-30 [2-126]
Исходный уровень HbAlc (%) 8,9±1,0 9,2±1,2 9,0±1,3 9,0±1,2*
Уровень HbAlc через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (%) 7,6±1,1 7,3±1,4 7,2±1,3 7,4±1,0
Динамика HbAlc через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (%)** -1,3 (p<0 .001) -1,9 (p<0 . 001) -1,8 (p<0 .001) -1,6 (p<0 . 001)
Компенсация СД 2 типа до перевода на инсулин гларгин (больные, n, % в подгруппе) 53 (5,5 %) 5 (6,8 %) 121 (8,4 %)
Компенсация СД 2 типа через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (больные, n, % в подгруппе) 438 (45,6 %) 30 (41,1 %) 572 (39,5 %) 1040 (41,9 %) Из них вновь компенсированных -861 (34,7 %)
Прирост эффективности после перевода на инсулин гларгин (%) +40,1 % (OR 14,37; 9,62-21,45; p<0,001) +34,3 % (OR 9,48; 2,48-36,29; p<0,001) +31,1 % (OR 7,16; 5,41-9,49; p<0,001)
Стоимость упаковки в 1500 ЕД (руб . ) 1 391,5 1 674,64 1 635,34 4 155,62
Средняя суточная доза (M±m) (ЕД) 48,1±10,3 44,5±9,2 46,9±12,5 30,1±11,7
Стоимость средней суточной дозы (руб •) 44,6 49,68 51,13 83,38
Средняя стоимость лечения в течение 3 мес (руб /больной) 4 014 4 471,2 4 601,7 7 504,2
Коэффициент CER (руб . ) 72 981,8 65 752,9 54 782,1 21 625,9
Показатель ICER (руб . ) 11 952,7 10 870,9 11 036,1
Параметр NNT 18,2 14,7 11,9 2,8
Прогнозная стоимость 1 компенсации в течение 3 мес. (руб . ) 73 054,8 65 726,6 54 760,2 21 011,76
Эффективность вложений (коэффициент) 0,06 0,07 0,09 0,53
Примечания:
* — исходный средний уровень НЬА1с по всем подгруппам больных ** — достоверность по сравнению с исходным уровнем по подгруппам
ных исследований доза 2-х фазного инсулина аспарт шем анализе, при старте исследования она составила
при переходе со смеси человеческого инсулина 44 ЕД/сутки, что потенциально может быть объясне-
по окончании исследований составила 54,3 ЕД, а в на- но сложностями титрации данного препарата, кото-
рые потенциально могут возникать у пациентов, или же какими-либо другими причинами . При этом, в отличие от инсулина гларгин, для 2 фазного инсулина аспарт требуется 2-3 инъекции в день [32] . Нам не удалось подтвердить результаты большей экономической эффективности инсулина аспарт 30/70 в сравнении с инсулином гларгин, полученных в зарубежных исследованиях, что, по-видимому, объясняется различиями в оценке результатов или локальными фармакоэкономическими особенностями тех стран (Швеция, КНР), в которых эти исследования были проведены [33, 34]. Равно как и не нашли подтверждения смоделированные за рубежом экономические прогнозные результаты по инсулину лизпро 25/75, призывавшие заменять базальные аналоги инсулина, в частности, гларгин, на данный смешанный инсулин вследствие его расчётной большей экономичности [35]. Более того, обработка данных наблюдательной программы привела к прямо противоположному выводу: при неэффективности смешанных аналоговых инсулинов при СД 2 типа замена на инсулин глар-гин уже в течение 3 месяцев приводит к ощутимому улучшению компенсации заболевания, что сопровождается хорошими экономическими результатами, лучшими для инсулина гларгин, чем для инсулинов, сравнивавшихся в этом исследовании
Выводы
Данные фармакоэпидемиологического анализа реальной практики назначений свидетельствуют о недостаточном эффекте смешанных инсулинов в применявшихся дозах для компенсации СД 2 типа .
Перевод больных со смешанных инсулинов на инсулин гларгин значительно улучшает контроль СД 2 типа
Экономические результаты лечения улучшаются после перевода на инсулин гларгин со смешанных инсулинов, как человеческих, так и аналоговых, в условиях реальной клинической практики — количество больных, достигших индивидуального целевого уровня НЬА1с увеличивается на 34,7 % .
Инсулин гларгин сохраняет свое значение как базовый препарат для инсулинотерапии больных СД
2 типа, обладая не только спектром позитивных клинических эффектов, хорошей переносимостью, но и приемлемыми экономическими характеристиками .
Ограничения исследования
Анализ реальной практики назначений сделан только по одному базальному аналогу инсулина . Необходимы дальнейшие исследования для получения клинических и экономических результатов по другим препаратам этого класса
Литература
1. UKPDS Group . Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet 1998; 352: 837-853.
2. American Diabetes Association. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. // Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S28-S32.
3 . Clar C., Barnard K., Cummins E. et al. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review // Health Technol Assess. 2010;14(12):1-
140 .
4 . Fernandez A., Seligman H., Quan J. et al. Associations between aspects of culturally competent care and clinical outcomes among patients with
diabetes // Med Care. 2012; 50(Suppl. 2):S74-79.
5. Tricco A.C., Ivers N.M., Grimshaw J.M. et al. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2012; 379(9833):2252-2261.
6 . Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Фармакоэкономика сахарного диабета . — М . : МИА . — 2011 . — 352с .
7. McIntosh B., Cameron C., Singh S.R. et al. Second-line therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: a systematic review and mixed-treatment comparison meta-analysis // Open Med. 2011;5(1):35-48.
8 . Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach . Position statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) . Diabetologia (2012) 55:1577-1596.
9 . Guisasola A.F., Mavros P., Nocea G. et al. Glycaemic control among patients with type 2 diabetes mellitus in seven European countries: findings from
the Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) study // Diabetes Obes Metab. — 2008;10 (Suppl. 1):8-15.
10 . Qiu Y., Fu A.Z., Radican L. Time to add-on medication use for patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) who failed metformin monotherapy //
Value in Health. 2010; 13(7):A299.
11. Frenzel A., Reuter A. Learning from disease management programs: how medical treatments and quality of diabetic care (type II) in Germany are directly and indirectly improved by DMPS // Value in Health. 2010; 13(7):A300.
12 . Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Консенсус совета экспертов Российской Ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации
и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа // Сахарный диабет. 2011;4:6-17.
13 . Шестакова М.В., Балан А. Терапия двухфазным инсулином аспарт 30/70 (НовоМикс® 30) улучшает гликемический контроль у пациентов
с сахарным диабетом 2 типа: данные российской когорты пациентов наблюдательной программы IMPROVE™ — программы по изучению безопасности и эффективности двухфазного инсулина аспарт 30 в рутинной клинической практике // Сахарный диабет. 2010; 1: 92-100.
14 . Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа . Проблемы и решения . — М . :ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 704с .
15 . Qayyum R., Bolen S., Maruthur N. et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes //
Ann Intern Med. 2008;149(8):549-559.
16 . Freeman J.S. Insulin analog therapy: improving the match with physiologic insulin secretion // J Am Osteopath Assoc. 2009;109(1):26-36.
17. Strojek K., Bebakar W.M.W. Once-daily initiation with biphasic insulin aspart 30 versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with oral drugs: an open-label, multinational RCT // Cur. Med. Research & Opinion. 2009;25(12):2887-2894.
18 . Fernández Landó L., Massari F., Oviedo A., JiangH. Starting an insulin regimen with insulin lispro mix 25 versus glargine insulin for type 2 diabetes // Medicina (B Aires). 2012;72(3):235-242.
19. Pollock R.F., Curtis B.H., Valentine W.J. A long-term analysis evaluating the cost-effectiveness of biphasic insulin lispro mix 75/25 and mix 50/50 versus long-acting basal insulin analogs in the United States // J Med Econ. 2012;15(4):766-775.
20 . Bell D.S. Insulin therapy in diabetes mellitus: how can the currently available injectable insulins be most prudently and efficaciously utilised? //
Drugs. 2007;67(13):1813-1827.
21 . Колбин А.С. Клинико-экономическое сравнение инсулина гларгин и инсулина премикс аспарт при сахарном диабете типа 2 // Качественная
клиническая практика. 2009; (2):82-86.
22 . Tibaldi J.M. Evolution of insulin development: focus on key parameters // Adv Ther. 2012;29(7):590-619.
23 . Luzio S.D., Beck P., Owens D.R. Comparison of the subcutaneous absorption of insulin glargine (Lantus) and NPH insulin in patients with type 2
diabetes // Horm Metab Res. 2003; 35:434-438.
24 . Lepore M., Pampanelli S., Fanelli C. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog
glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro // Diabetes. 2000; 49: 2142-2148.
25 . Rosenstock J., Davies M., Home P.D. et al. A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when
administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes // Diabetologia. 2008;51(3):408-416.
26 . Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология — практика приемлемых решений . Ред . В .Б .Герасимов, А .Л .Хохлов, О .И .Карпов . —
М . :Медицина, 2005. — 352 с .
27. http://grls .rosminzdrav. ru по состоянию на 1 сентября 2012 г.
28 http://www pharmvestnik ru/calcs/drugs/ по состоянию на 1 сентября 2012 г
29. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ // Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология — 2011; 4(1):7-13.
30 . Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология . Основы доказательной медицины . — М .: Медицина . 1998. — 352 с .
31. Liebl A., Prusty V., Valensi P. et al. Ten years of experience with biphasic insulin aspart 30: from drug development to the latest clinical findings // Drugs. 2012;72(11):1495-1520.
32 . Nobels F., DHooge D., Crenier L. Switching to biphasic insulin aspart 30/50/70 from biphasic human insulin 30/50 in patients with type 2 diabetes
in normal clinical practice: observational study results // Curr Med Res Opin. 2012;28(6):1017-1026.
33 . Goodall G., Jendle J.H., Valentine W.J., et al. Biphasic insulin aspart 70/30 vs. insulin glargine in insulin nafve type 2 diabetes patients: modelling
the long-term health economic implications in a Swedish setting // Int J Clin Pract 2008; 62: 869-876.
34 . Palmer J.L., Beaudet A., White J. et al. Cost-effectiveness of biphasic insulin aspart versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes in China
// Adv Ther 2010; 27: 814-827.
35 . Pollock R.F., Curtis B.H., Valentine W.J. A long-term analysis evaluating the cost-effectiveness of biphasic insulin lispro mix 75/25 and mix 50/50
versus long-acting basal insulin analogs in the United States // J Med Econ. 2012;15(4):766-775.
