CC BY
223
ФАРМАКОЭКОНОМИКА
Фармакоэкономические аспекты применения различных карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в лечении нозокомиальной пневмонии
Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, Л.Л. Штейнберг Кафедра клинической фармакологии РГМУ, Москва
Выбор стартовой антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии (НП) остается актуальной проблемой для клиницистов. Карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) рекомендованы в качестве терапии первой линии при поздней НП и/или наличии факторов риска полирезистентной микрофлоры. Настоящий обзор сфокусирован на фармакоэкономических аспектах применения карбапенемов в лечении НП.
Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, фармакоэкономика, карбапенемы.
Характерной чертой современного этапа развития здравоохранения можно назвать постоянный рост стоимости расходов на оказание медицинской помощи и, в частности, на лекарственное обеспечение. Существует большое количество альтернативных видов фармакотерапевтических вмешательств, которые нередко значительно отличаются как по стоимости, так и по эффективности. Выбор среди них оптимальных часто бывает затруднителен, что может в итоге приводить к необоснованному расходованию ресурсов на чрезмерно дорогостоящие или малоэффективные виды вмешательств. Таким образом, возникает противоречие между необходимостью внедрения в клиническую практику новых современных терапевтических вмешательств, как правило, дорогостоящих и их экономической доступностью. Именно поэтому в условиях повышающейся стоимости терапии необходимо иметь четкое представление о том, насколько оправданы расходы на лечение с помощью выбранного метода вмешательства и обоснованы затраты на дополнительные преимущества более дорогостоящих методов. Решение этих проблем находится в сфере клинико-экономического и, в частности, фар-макоэкономического анализа [60].
Одной из самых сложных проблем как для клиницистов, так и для системы здравоохранения остаются нозокомиальные инфекции, в частности нозокомиальная пневмония (НП). НП занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекций после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей и составляет 15-18 %, а в ОРИТ является самой частой среди всех нозокомиальных инфекций [1]. Смертность при НП, по разным данным, составляет от 30 до 70 %. При НП, связанной с искусственной вентиляцией легких (НПивл), леталь-
ность составляет 24-50 % и увеличивается при наличии полирезистентной флоры до 76 % [2, 4-6]. Кроме того, развитие НП приводит к увеличению длительности стационарного лечения в среднем на 7-9 дней, расходов на антибактериальную терапию и, следовательно, увеличению общих затрат на лечение [7, 8]. Рост резистентности возбудителей НП не только значительно осложняет выбор адекватной эмпирической терапии и ухудшает исходы заболевания, но также приводит к росту стоимости лечения [6, 7, 11, 54]. По некоторым данным, в РФ средняя стоимость одного случая НП, обусловленной возбудителями с множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, может составлять около 30 тыс. руб. [61]. По данным, полученным в США и странах Европы, затраты, связанные с эпизодом НП, варьируют от 10 до 40 тыс. долл. США [55]. Таким образом, выбор оптимального режима антибактериальной терапии НП является необходимым условием, приводящим к снижению смертности, сокращению продолжительности лечения в ОРИТ и в стационаре и, соответственно, затрат, связанных с лечением [1, 2, 7].
Карбапенемы в лечении НП
Влияние раннего начала АБТ на исход заболевания было доказано результатами клинических исследований (КИ) при различных нозокомиальных инфекциях. Результаты исследований послужили основанием для включения в международные и национальные клинические руководства по лечению НП и других тяжелых инфекций рекомендаций о незамедлительном назначении АБТ после установления диагноза инфекции или даже при подозрении на ее наличие. Результаты многих КИ доказали, что назначение неадекватной стартовой
терапии приводит к достоверному повышению смертности пациентов с тяжелыми инфекциями (в том числе Hro в 1,S-3 раза [S4].
Для выбора стартовой АБТ имеет значение наличие факторов риска полирезистентных возбудителей (ПРЕ): высокие уровни локальной устойчивости возбудителей (в данном ЛПУ или отделении), развитие HП через S и более дней от начала госпитализации, прием иммуносупрессоров и/или наличие у пациента иммунодепрессивного состояния, прием антибиотиков за последние 90 дней, стационарное лечение более 2 дней за последние 90 дней, нахождение в доме престарелых, инфузионная терапия в домашних условиях, хронический диализ за последние 30 дней, наличие члена семьи с заболеваниями, вызванными ПРЕ [2, 12].
Антибактериальная терапия HП включает раннюю и адекватную эмпирическую терапию в адекватных дозах и длительности и де-эскалацию, основанную на результатах посева и ответа на терапию (правило 4D: drug, dose, duration, de-escalation) [1, 2, 7, 10]. При выборе эмпирической АБТ широкого спектра также необходимо учитывать локальные данные по резистентности [8].
Этиологическая структура ранней HП (развившейся до S суток) и/или без факторов риска ПРЕ близка к таковой при внебольничной пневмонии, поэтому рекомендовано назначение АБП без антисинегной-ной и анти-MRSA активности. Шиболее частые возбудители поздней HП (развившейся после S дней в стационаре) и/или при наличии факторов риска ПРЕ -Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (продуцирующие р-лактамазы расширенного спектра - БЛРС), Acinetobacter spp., мецитиллин-резистентный S.aureus (MRSA). Предполагаемые режимы стартовой антибактериальной терапии должны обладать антисинег-нойной и антистафилококковой активностью, а также действовать на штаммы энтеробактерий, продуцирующих БЛРС: цефалоспорины с антисинегнойной активностью (цефтазидим или цефепим), антисинегнойные карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем) или антисинегнойный р-лактам + ингибитор р-лактамаз. До получения результатов посевов к терапии может быть добавлен фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозид для дополнитель-
ной активности против устойчивых грамотрицатель-ных бактерий. Если предполагается наличие БЛРС + или AmpC-лактамаз-продуцентов (K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. или Enterobacter spp.), препаратами выбора должны быть карбапенемы (меропенем, дорипенем или имипенем) [1, 2, 5-7, 12]. Кроме того, назначение антисинегнойных карбапенемов в качестве стартовой терапии в сочетании с препаратами, активными против MRS A (линезол ид, ванкомицин), оправдано в тяжелых случаях НП и НПивл, у больных, находящихся в критическом состоянии в результате развития полиорганной недостаточности или септического шока.
Сравнение эффективности применения различных карбапенемов (меропенем, имипенем, дорипенем) при лечении нозокомиальной пневмонии
Современные практические рекомендации по лечению НП предлагают использование любого из антисинегнойных карбапенемов, подразумевая их одинаковую клиническую эффективность. В то же время исследования антимикробной активности карбапенемов in vitro показали некоторые различия между препаратами [13]. Карбапенемы активны в отношении грамотрицательных, грамположительных и анаэробных бактерий. В целом имипенем проявляет большую активность in vitro против чувствительных штаммов грамположительных бактерий, тогда как меропенем демонстрирует большую активность против грамотрицательных бактерий. Имипенем и меропенем проявляют активность в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Также они активы против AmpC в-лактамаз, таких как Enterobacter spp., и БЛРС-продуцентов. Несмотря на то что карбапенемы активны в отношении очень большого числа бактерий, они малоактивны в отношении MRSA, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia и металло-р-лактамаз-продуцирующих грамотрицательных микроорганизмов [8].
В исследовании MYSTIC (The Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection Program, 1999-2008 гг.) в течение 10 лет проводился монито-
Таблица 1. Сравнение МПК для имипенема, меропенема и дорипенема (мкг/мл)
Возбудитель Имипенем Меропенем Дорипенем
МПК МПК9„ МПК МПК9„ МПК МПК9„
MSSA < 0,5-4 < 0,5 0,016-4,0 0,12 < 0,008-4 0,06
K. pneumoniae (БЛРС-) 0,12-1 1 < 0,015-1,12 0,06 0,03-0,25 0,12
K. pneumoniae (БЛРС+) 0,06-1 1 < 0,015-0,12 0,06 0,015-0,25 0,12
Escherichia coli (БЛРС-) 0,06-0,5 0,5 < 0,015-0,03 < 0,015 < 0,015-0,06 0,03
Acinetobacter spp < 0,5-<8 2 < 0,016-16 и выше 8 0,016-16 и выше 4
Pseudomonas aeruginosa < 0,5->8 >8 0,016-16 и выше > 16 0,03-16 и выше 8
—--------є^е-
ринг чувствительности возбудителей госпитальных инфекций к меропенему в сравнении с 11 другими антибиотиками широкого спектра. Е исследовании приняли участие более 100 центров по всему миру, было проанализировано 27 289 штаммов. меропенем постоянно показывал низкий уровень резистентности к нему среди энтеробактерий, причем в течение 2008 г. не было отмечено роста устойчивости. Частота выявления карбопенемаз-продуцирующих штаммов Klebsiella spp. уменьшилась в 2008 г. по сравнению с наблюдавшейся в 2004-2007 гг. Шибольший рост микробной устойчивости отмечен к фторхинолонам (ципрофлоксацин, левофлокацин) [17].
Е исследовании COMPACT (The COMParative Activity of Carbapenem Testing) 2008-2010 гг. сравнивали чувствительность возбудителей тяжелых госпитальных инфекций к дорипенему, имипенему и меропенему. Было изучено 4498 штаммов грамотрицательных патогенов (2171 штаммов Pseudomonas spp.) из более чем 80 центров Европы, Ближнего Еостока и Африки и 1612 штаммов из Азиатско-Тихоокеанского региона. Е отношении грамотрицательных бактерий дорипенем показал более высокую активность, чем имипенем, и сравнимую активность с меропенемом. Е отношении P. aeruginosa дорипенем активнее остальных карбапе-немов, причем проявлял активность к имипенем- и меропенем-устойчивым штаммам [18].
Активность дорипенема в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий и Aeromonas spp. исследовалась в рамках программы контроля чувствительности к дорипенему (a global Doripenem Surveillance Program) с 2003 по 2007 г. Было включено 14 979 штаммов из различных клиник. Дорипенем (МП^ 8-4 мкг/мл) был в 2 раза более активен, чем имипенем (МП^ > 8-8 мкг/мл) и меропенем (МП^ >8-8 мкг/мл) в отношении Pseudomonas aeruginosa и других Pseudomonas spp. Е отношении Acinetobacter spp., включая Acinetobacter baumannii, имипенем показал незначительно большую активность (в 2 раза), чем другие карбапенемы. Дорипенем, имипенем и меро-пенем показали одинаковую активность в отношении Aeromonas spp. (98,2-98,8 % при МП^ < 4 мкг/мл). Таким образом, дорипенем показал более высокий потенциал и широкий спектр активности, особенно в отношении P. aeruginosa [19].
Данные национальных исследований чувствительности основных возбудителей HП к карбапенемам схожи с зарубежными. Е исследованиях Иванова Д.Е. и соавт. важнейшими возбудителями HП являлись К. pneumoniae и P. aeruginosa. Изучена антибиотикочув-ствительность 128 внутрибольничных штаммов - потенциальных продуцентов AmpC-р-лактамаз семейства Enterobacteriaceae, выделенных у больных, находившихся на стационарном лечении в 30 медицинских центрах 15 различных регионов России. Самыми активными антимикробными препаратами в отношении клинических штаммов оставались карбапенемы (имипенем и
“05^*3-------
меропенем). ^смотря на это, более половины культур P. aeruginosa (56,4 % для имипенема и 58,1 % для меро-пенема) имели промежуточный или высокий уровень устойчивости к карбапенемам [58, 59].
Е Российском научном центре хирургии им. акад. Б. Е. Петровского в период 2005-2009 гг. исследовалась частота выделения неферментирующих грамотрица-тельных бактерий ШФГБ) и их чувствительность к карбапенемам у больных HR P. aeruginosa продолжает оставаться наиболее частым возбудителем нозокомиальной пневмонии. Ш втором месте по частоте выделения среди HФГБ стоит Acinetobacter spp. Е отношении подавляющего большинства протестированных штаммов наибольшей активностью обладали полимиксин B и карбапенемы (имипенем, меропенем и дорипенем), однако при этом совершенно отчетливо прослеживается в динамике снижение доли чувствительных к карба-пенемам штаммов среди практически всех изученных HФГБ. Е отличие от зарубежных данных, дорипенем показал более низкую активность in vitro в отношении P. aeruginosa, чем меропенем [20].
Циническая эффективность различных карбапенемов при HП изучалась во многих исследованиях.
Если говорить об имипенеме/циластатине, он применяется для лечения HП дольше других карбапенемов. Его эффективность была показана в нескольких рандомизированных проспективных мультицентровых исследованиях [21-27]. Имипенем сравнивался в них с цефепимом, пиперациллином/тазобактамом, цеф-тазидимом, ципрофлоксацином, левофлоксацином. Шзначался он как монотерапия или в комбинации с аминогликозидом или ванкомицином при лечении инфекций, вызванных P. aeruginosa или MRSA соответственно. Эти исследования показали оправданность применения имипенема в качестве препарата выбора при эмпирической терапии HR
Е нескольких крупных рандомизированных исследованиях сравнивалась клиническая и бактериологическая эффективность меропенема с имипенемом в лечении H^ причем статистически значимых различий найдено не было [28, 29]. Уровень суперинфекции был одинаков для обоих препаратов. Такие же уровни клинической и бактериологической эффективности наблюдались в открытых несравнительных исследованиях меропенема при H^ включая HПивл [30-32].
Е других рандомизированных мультицентровых проспективных исследованиях оценивалась и сравнивалась эффективность меропенема и комбинированной терапии при HП [33-36], были показаны статистически значимые преимущества в эффективности меропенема по сравнению с комбинацией цефтазидим + аминогликозид.
Дорипенем зарегистрирован в России в 2008 г. для лечения HП (включая HПивл), интраабдоминальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей. Дорипенем имеет выгодные фармакокинетические отличия от других карбапенемов - он более стабилен при
комнатной температуре, что позволяет использовать пролонгированную 4-часовую инфузию для лечения НП и поддерживать концентрации дорипенема выше МПК в отношении возбудителей со сниженной чувствительностью к нему. Это свойство дорипенема является важным преимуществом по сравнению с другими кар-бапенемами [37-39, 47].
В настоящее время опубликованы результаты двух крупных рандомизированных многоцентровых исследований III фазы, в которых сравнивали эффективность дорипенема и других АБП в лечении НП и НПивл [45, 46].
В исследовании Rea-Neto A. et.al. (2008) сравнивали эффективность дорипенема с пиперациллином/тазо-бактамом в лечении НП. Резистентность возбудителей к дорипенему отмечалась реже, чем к пиперациллину/ тазобактаму (P. aeruginosa — 7,7 и 27 % соответственно, K. pneumoniae — 0 и 44 % соответственно). Была показана клиническая и микробиологическая эффективность дорипенема в лечении нозокомиальной пневмонии и ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии [45].
В другом исследовании III фазы (Chastre J et.al., 2008) сравнивалась эффективность и безопасность дорипенема и имипенема в лечении НПивл [46]. В исследование был включен 531 пациент, находящийся в ОРИТ с установленным диагнозом НПивл. Частота клинического выздоровления в конце лечения составила 68,3 % для дорипенема и 64,2 % для имипенема (р = NS). У пациентов с НП, вызванной P. aeruginosa, уровни клинического выздоровления составили 80 % в группе дорипенема и 42,9 % в группе имипенема (p = NS). Бактериологическая эрадикация составила 65 % для дорипенема и 35,7 % для имипенема (p = NS). Резистентность P. aeruginosa отмечалась реже к дорипенему, чем к имипенему; 5 из 28 (18 %) штаммов P. aeruginosa были исходно устойчивы к дорипене-му или приобрели резистентность во время лечения (МПК > 8), в то время как 16 из 25 штаммов (64 %) были резистентны к имипенему (p = 0,001). Не было получено статистически значимых отличий в уровне смертности. Уровень выздоровления был выше в группе дорипенема у пациентов с высокими баллами APACHE II и у более пожилых пациентов. Таким образом, было показано, что дорипенем не менее эффективен, чем имипенем, в лечении НПивл, однако резистентность P. aeruginosa статистически значимо ниже для дори-пенема.
Сравнительных исследований дорипенема с ме-ропенемом в лечении НП найдено не было. Однако крупные рандомизированные исследования по сравнению эффективности дорипенема и меропенема в лечении тяжелых нозокомиальных интраабдоминаль-ных инфекций не показали различий в клинической эффективности [48, 49]. Проспективных клинических исследований, в которых бы сравнивались все три карбапенема (дорипенем, меропенем, имипенем) в лечении НП, найдено не было.
Сравнительная фармакоэкономическая эффективность карбапенемов в лечении НП
В нескольких отечественных фармакоэкономиче-ских исследованиях сравнивали отдельные карбапене-мы с другими режимами антибактериальной терапии в лечении НП. Яковлев С.В. и соавт. (2006) изучали соотношение стоимости и эффективности эмпирической антибактериальной терапии тяжелых нозокомиальных инфекций при применении меропенема в сравнении с другими комбинированными режимами антибактериальной терапии. В исследование включались пациенты с документированным диагнозом нозокомиальной пневмонии (в том числе вентилятор-ассоциированной) или абдоминальной инфекции с наличием признаков тяжелого сепсиса и тяжестью состояния более 14 баллов по APACHE II. При применении меропенема вероятность выздоровления от нозокомиальной инфекции была достоверно выше (RR 1,73-1,94, р = 0,001) по сравнению с контрольной группой. Применение меропенема сопровождалось достоверно более высокой эрадикацией возбудителей P. aeruginosa (88 и 40 % соответственно, р = 0,007), E. Coli (100 и 46,7 %, р = 0,003), Acinetobacter spp. (90,9 и 40 %, р = 0,02). При назначении меропенема антибактериальная терапия была расценена как адекватная у 51 из 56 больных (91,1 %), что было почти в 3 раза чаще, чем при назначении стандартной антибактериальной терапии у 33,9 % больных. Коэффициент затраты/эффективность при применении меропе-нема был в 2,2 раза ниже по сравнению с контрольной группой. По результатам исследования эмпирическая терапия тяжелых нозокомиальных инфекций меропе-немом оказалась более адекватной и экономически выгодной по сравнению со стандартными комбинированными режимами антибактериальной терапии, что сопровождалось достоверно более высокой клинической и бактериологической эффективностью лечения и сокращением сроков пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 5 дней [56].
Ягудина Р.И. и соавт. (2006) провели фармакоэко-номический анализ стартовой эмпирической терапии тяжелых нозокомиальных инфекций в ОРИТ меропе-немом в сравнении со стандартной антибактериальной терапией. Несмотря на то что стоимость курса стартовой АБТ меропенемом была почти вдвое выше стандартной комбинированной терапии (32 729 и 18 627 руб. соответственно), итоговые общие затраты на лечение пациента, включавшие дополнительно стоимость последующих курсов АБТ (0 и 18 687 руб.) и пребывания пациента в ОРИТ (23 177 и 34 035 руб.), оказались более чем на 15 тыс. руб. ниже при назначении меропенема (55 907 против 71 349 руб.). При проведении анализа соотношения затрат и эффективности (cost-effectiveness analysis), с учетом почти вдвое большей эффективности меропенема по сравнению с традиционными режимами терапии (80,6 против 46,6 %), коэффициент затраты/эффективность в
группе пациентов, получавших меропенем (Меронем), оказался в 2,2 раза ниже [57].
^л^ес^о фармакоэкономических исследований, сравнивающих карбапенемы между собой при лечении H^ ограничено. Есе они были основаны на результатах зарубежных рандомизированных клинических исследований, описанных выше [45, 46].
Е исследовании Merchant S. et.al. (2008) [50], изучали затраты на лечение HПивл (с точки зрения стационара) при использовании дорипенема по сравнению с имипенемом/циластатином. Сравнивали длительность стационарного лечения, нахождения в OРИТ и длительность ИЕЛ. Медиана длительности стационарного лечения была меньше в группе дори-пенема (22 дня), чем в группе имипенема (27 дней; p = 0,010). Медиана длительности ИЕЛ было значительно ниже для дорипенема (7 vs 10 дней; р = 0,034). Oднакo не было получено статистически значимых различий в длительности нахождения в OРИТ (12 vs 13 дней, р = 0,123) (табл. 2). Уровни клинического выздоровления и смертности статистически значимо не различались. Сходные данные получены в исследовании McGarry L.J. (2010) [52].
Таблица 2. Результаты фармакоэкономического анализа Merchant S. et. al.
Показатель Имипенем Дорипенем p
Длительность стационарного лечения, дни 22 27 0,01
Длительность нахождения в ОРИТ, дни 12 3 NS
Длительность ИВЛ, дни 7 10 0,034
Е исследовании Kongnakorn T. et.al. (2010) [51] также сравнивали экономические аспекты применения дорипенема и имипенема в лечении HR Ш основании клинических исследований была разра-
ботана фармакоэкономическая модель, включившая 10 тыс. пациентов. Oцeнивали ответ на терапию, смертность, длительность стационарного лечения и нахождения в OРИТ, длительность ИЕЛ, частоту развития устойчивости P. aeruginosa. Е результате в группе дорипенема затраты уменьшались в среднем на 7 тыс. долл. США на пациента по сравнению с ими-пенемом, на 95 % за счет сокращения длительности стационарного лечения. Также модель предполагает на 52 % меньше частоту развития устойчивости P. aeruginosa. Эти результаты показывают, что применение дорипенема имеет фармакоэкономические преимущества перед имипенемом при лечении HП и HПивл.
Е российском фармакоэкономическом исследовании [Белоусов Ю.Б. и соавт., 2008] сравнивали дори-пенем с имипенемом и меропенемом в лечении ЕАП [53]. Фармакэкономический анализ был проведен с использованием метода минимизации затрат на основании данных зарубежных рандомизированных клинических исследований.
Еыявлены следующие фармакоэкономические преимущества дорипенема по сравнению с меропенемом: в зависимости от цен на лекарственные препараты в регионах: суммарные затраты на лечение в группе до-рипенема от 1,2 до 1,4 раза ниже, чем затраты на лечение пациентов в группе меропенема, что выражается в экономии от 1,7 до 3,5 млн руб. на 100 пролеченных пациентов независимо от региональных различий стоимости меропенема. Экономия на лечение пациентов дорипенемом обусловлена разницей в затратах на следующие статьи расходов: применение дорипе-нема позволяет сократить затраты на закупку основных антибактериальных препаратов в 1,4-1,9 раза, что выражается в экономии от 1,3 до 3,1 млн руб. на 100 пролеченных пациентов; применение дорипене-ма позволяет сократить расходы на госпитализацию пациентов на 9,2 % за счет сокращения длительности
Таблица 3. Результаты модели фармакоэкономической эффективности дорипенема в сравнении с меропенемом и имипенемом/ циластатином [53]
Показатели Меропенем Дорипенем Имипенем/циластатин
Режим дозирования препарата 1000 мг 3 раза в сутки 500 мг 3 раза в сутки 500 мг 4 раза в сутки и 1000 мг 3 раза в сутки
Стоимость упаковки препарата, руб. От 16 000,00 до 22 124,41 14 644,43 От 594,96 до 800,00
Стоимость курса основной антибактериальной терапии, руб. От 47 040,00 до 65 045,77 33 960,43 От 23 976,89 до 32 240,00
Стоимость курса сопутствующей антибактериальной терапии, руб. Нет информации 1200,05 1436,70
Стоимость госпитализации, руб. 52 114,02 47 295,61 52 708,13
Стоимость терапии 1 пациента, руб. От 99 154,02 до 117 159,79 82 456,09 От 78 121,72 до 86 384,83
Стоимость терапии 100 пациентов, руб. От 9 915 402,00 до 11 715 979,00 8 245 609,00 7 812 172,00 - 8 638 483,00
госпитализации, что составляет 481 841 руб. в расчете на 100 пациентов.
Фармакоэкономические преимущества дорипенема по сравнению с имипенемом/циластатином: при проведении анализа с использованием цен госпитальных закупок некоторых регионов, а также средней цены дистрибьютора на имипенем/циластатин показано, что стоимость лечения ВАП дорипенемом незначительно выше стоимости лечения имипенемом/циластатином. Однако полученные данные в значительной степени зависят от стоимости имипенема. В частности, в тех регионах, где стоимость имипенема составляла 800 руб. за упаковку, применение дорипенема является менее затратным за счет более низкой стоимости сопутствующей антибактериальной терапии и госпитализации и практически сопоставимой стоимости основной антибактериальной терапии. Возможная дополнительная стоимость лечения дорипенемом в сравнении с ими-пенемом/циластатином в размере около 4300 руб. на одного пациента является обоснованной ввиду высокой клинической эффективности дорипенема и низкой степени развития резистентности к лечению.
Результаты исследования показывают, что по сравнению с меропенемом применение дорипенема при лечении ВАП является фармакоэкономически более выгодным за счет более низкой стоимости основной антибактериальной терапии и затрат на госпитализацию. Данный эффект является устойчивым независимо от региональных различий стоимости упаковки меропенема. Применение дорипенема в сравнении с имипенемом/циластатином является клинически и фармакоэкономически обоснованным независимо от региональных различий стоимости упаковки ими-пенема. В случае более низкой стоимости упаковки имипенема дополнительная стоимость лечения при применении дорипенема минимальна и обосновывается низким риском развития резистентности к лечению дорипенемом; в случае более высокой стоимости упаковки имипенема применение его по сравнению с дорипенемом приводит к дополнительным затратам на сопутствующую антибактериальную терапию и госпитализацию пациентов.
Заключение
При сравнении клинической и бактериологической эффективности карбапенемов (меропенема, имипе-нема/циластатина и дорипенема) при лечении НП значимых различий выявлено не было. В некоторых исследованиях, а также по данным микробиологического мониторинга некоторые преимущества имел дорипенем, так как к нему реже развивалась резистентность P. aeruginosa. Говоря о фармакоэкономических аспектах, в двух российских исследованиях меропенем показал преимущества над стандартной терапией. При сравнении карбапенемов между собой в нескольких исследованиях применение дорипенема оказалось более выгодно, чем применение имипенема и меропенема. Однако количество таких исследований ограничено, особенно в РФ. Таким образом, вопрос выбора наиболее клинически и экономически эффективного карба-пенема при лечении НП остается открытым.
Список использованной литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
Pharmacoeconomic aspects of carbapenems (imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem) in nosocomial pneumonia treatment
Belousov Y.B., Zyryanov S.K., Shteinberg L.L.
Clinical pharmacology department of RSMU, Moscow.
Choice of starting antibiotic therapy for nosocomial pneumonia (NP) remains an actual problem for clinicians. Carbapenems (imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem) are recommended as first-line therapy in case of severe late-onset NP or when it's high risk of multi-resistant microorganisms. The present review is focused on pharmacoeconomic aspects of carbapenems in nosocomial pneumonia treatment.
Keywords: nosocomial pneumonia, carbapenem, imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem, pharmacoeconomic
