CC BY
18
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Давидов Н.Р., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. УДК: 616.12-089.168.1-052:616.85(063)
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Неврологические осложнения после кардиохирургических операций являются одним из наиболее грозных осложнений. По данным Shaw и соавт., у 61% пациентов после кардиохирургических вмешательств были обнаружены неврологические осложнения, из них со стороны периферической нервной системы - у 12%. Одним из наиболее частых осложнений со стороны периферической нервной системы, возникающих после оперативных вмешательств на сердце, является полиневропатия.
Обследованы 60 пациентов (36-мужчин, 24-женщины), которые подверглись оперативным вмешательствам. Всем пациентам выполнялись следующие кардиохирур-гические операции: аортокоронарное шунтирование в 51,7% случаев; реконструктивные операции на клапанах сердца в 48,3% случаев. Основную группу составили 20 пациентов (9 - мужчин, 11 - женщин) у которых в послеоперационном периоде выявлены признаки полиневропатии. Контрольную группу 40 человек (27 - мужчин, 13 - женщин) составили пациенты, которые так же были подвержены кардиохирургическим операциям, но в послеоперационном периоде у них отсутствовали признаки полиневропатии.
В послеоперационном периоде у пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной группы достоверно чаще наблюдались: сепсис - 20 пациентов (100%) и 1 пациент (2,5%), соответственно, (p<0,01); синдром полиорганной недостаточности - 19 пациентов (95,0%) и 1 пациент (2,5%), соответственно, (р<0,01); пневмония
- 17 пациентов (85,0%) и 4 пациента (10%), соответственно, (р<0,01); инфаркт миокарда
- 5 пациентов (25,0%) и 2 пациента (5%), соответственно, (р<0,05); плеврит - 7 пациентов (35,0%) и 5 пациентов (12,5%), соответственно, (р<0,05). Пациенты основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы достоверно дольше находились на лечении в ОРИТ - 19,4 койко\дня и 1,5 койко\дня, соответственно, (р<0,01); более длительное время были на ИВЛ - 15,1 койко\дня и 0,4 койко\дня, соответственно, (р<0,01); им чаще проводилась инотропная поддержка - 12,3 койко\дня и 0,4 койко\дня, соответственно, (р<0,01), и медикаментозная седация - 10,5 койко\дня и 0,3 койко\дня, соответственно, (р<0,01). Наиболее часто антибактериальную терапию получали пациенты основной группы, чем контрольной: 20 (100%) и 9 (22,5%), соответственно, р<0,01.
Выводы: факторами, способствующими развитию полиневропатии у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим операциям являются сепсис, полиорганная недостаточность, пневмония, инфаркт миокарда, что требует длительного пребывания в отделение реанимации, продолжительной инотропной поддержки, медикаментозной седатации и ИВЛ, а также длительно проводимой антибактериальной терапии.
Ключевые слова: полиневропатия, ЭНМГ, кардиохирургические вмешательства, полиорганная недостаточность, сепсис.
THE FACTORS CONTRIBUTING TO THE DEVELOPMENT OF POLYNEUROPATHY IN THE POSTOPERATIVE PERIOD OF CARDIAC SURGERY.
Davidov N.R, Gorokhovatskiy Y.I., Kuznetsov A.N., Vinogradov O.I.
Neurological complications after cardiac surgeries are the most threatening complications. According to Shaw et al., 61% of patients after cardiac surgery were discovered with neurological complications, of which on the part of the peripheral nervous system - 12%. One of the most frequent complications of the peripheral nervous system that occurs after surgical interventions on the heart,is a polyneuropathy.
The following cardiac surgeries were performed to all the patients: coronary artery bypass surgery in 51,7% of cases, reconstructive surgery on heart valves in 48,3% of cases.
Sixty patients (36 - male, 24 - female) undergone cardiopulmonary bypass surgery were examined. The cohort was divided into two groups. Twenty patients (9 - male, 11 - female) who debuted polyneuropathy in early postoperative period after the heart surgery were included in the 1st (main) group. The patients of the 2nd control group (n=40) had also been undergone cardio-surgical interventions, but had no signs of polyneuropathy in early postoperative period.
Multiple organ failure was diagnosed in 19 patients of the main group and 1 patient of the control group, sepsis - 20 patients and 1 patient respectively, pneumonia - 17 in the main group and 4 of the control, 5 patients of the main group and 2 of the control one had myocardial infraction, pleuritis was in 7 and 5 patients respectively. Patients of the main group were treated in intensive care unit significantly more often 19,4 bed-day, the control group - 1,5 bed-day (p<0,01); had the artificial lung ventilation for a longer period - 15,1 bed-day, the control group - 0,4 bed-day (p<0,01); they were provided by a longer inotropic support 12,3 bed-day, the control group - 0,4 bed-day (p<0,01) and a drug sedation comparing to the patients of the control group 10,5 bed-day and 0,4 bed-day respectively (p<0,01). Most frequently antibiotic therapy received by the patients of the main group than the control: 20 (100%) and 9 (22,5%), p<0.01.
Conclusions. The factors contributing to the development of polyneuropathy in patients undergone cardiac surgery are sepsis, multiple organ failure, pneumonia, myocardial infarction, that require staying in the intensive care unit for a longer time, prolonged inotropic support, drug sedation, mechanical ventilation and extended antibiotic therapy.
Keywords: cardiac surgery, polyneuropathy, EMG, multiple organ failure, sepsis.
Введение
Болезни сердца являются проблемой номер один в структуре смертности взрослого населения. Основными причинами заболеваний являются поражение коронарных артерий, клапанные пороки и ВПС [3]. Основным методом инвазивного восстановления кровообращения и нормализации гемодинамики у больных ИБС и клапанными пороками сердца, несмотря на расширившиеся возможности медикаментозного лечения и профилактики, остается хирургическое вмешательство [3].
Успешное развитие кардиохирургии и внедрение в практику АИК позволило снизить госпитальную ле-
тальность в отдельных группах больных до 1-3% [5]. В настоящее время частота осложнений после операций на сердце с ИК по-прежнему высока и составляет 20-30% [5]. К сожалению, невозможно полностью избежать осложнений, возникающих как в интраоперационном, так и раннем послеоперационном периодах [1].
Частота возникновения неврологических осложнений после кардиохирургических операций значительно варьирует по данным различных авторов [2, 4, 9, 11, 13, 14, 15]. Различия обусловлены вариабельностью в определении клинических критериев патологии и выбором времени послеоперационной оценки. Частота осложнений значительно выше при проспективных ис-
Давидов Н.Р., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
следованиях (до 60%), чем при ретроспективных (1-10%) [6, 9, 11, 14, 15].
Неврологические осложнения после кардиохирурги-ческих операций являются одними из наиболее грозных [6, 7, 8, 10, 11, 16].
По данным Shaw и соавт., 1987 г. у 61% пациентов после кардиохирургических вмешательств были обнаружены неврологические осложнения, из них со стороны периферической нервной системы - у 12% [6, 12]. Одним из наиболее частых осложнений со стороны периферической нервной системы, возникающих после оперативных вмешательств на сердце, является полиневропатия.
Таким образом, полиневропатия является одним из грозных осложнений со стороны периферической нервной системы у пациентов, перенесших операции на сердце. Однако в настоящее время отсутствуют предикторы развития полиневропатии в послеоперационном периоде у данной группы пациентов.
Материал и методы исследования
Всего было обследовано 60 пациентов, находившихся на лечении в клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии Пироговского Центра с 2013-2015 год. Среди обследованных пациентов было 36 мужчин и 24 женщины в возрасте от 23 до 76 лет.
Пациентам выполнялись следующие кардиохирур-гические операции с использованием АИК:
• АКШ - 31 пациент (51,7%), среди которых было 20 мужчин и 11 женщин в возрасте от 33 до 72 лет;
• реконструктивные операции на клапанах сердца (РОнКС) - 29 пациентов (48,3%), среди которых было 16 мужчин и 13 женщин в возрасте от 23 до 76 лет.
Пациенты, перенесшие операции на сердце, у которых в послеоперационном периоде были выявлены признаки полиневропатии, подтвержденные клинико-ин-струментальными данными, составили основную группу - 20 больных (9 мужчин, 11 - женщин). Контрольная группа состояла из 40 человек (27 - мужчин, 13 - женщин), которые так же были подвержены кардиохирур-гическим операциям, но в послеоперационном периоде у них отсутствовали признаки полиневропатии.
Для исследования функционального состояния нервно-мышечной системы использовался метод ЭНМГ с верхних и нижних конечностей. ЭНМГ пациентам проводилась до операции и на 7 сутки после оперативного вмешательства. Оценивались амплитуда М-ответа, скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам c n. Medianus, n. Ulnaris, n. Tibialis, n. Peroneus profundus с обеих сторон, латентность F-волны. Непосредственная регистрация сигналов проводилась с использованием ЭМГ - электродов.
У пациентов обеих групп учитывались предоперационные (основное заболевание, послужившее поводом для оперативного лечения, тяжесть основного заболевания, коморбидный фон), интраоперационные (длительность ИК, время пережатия аорты, виды кардиоплегии и оксиге-
натора, особенности анестезии, объем кровопотери, температура охлаждения тела, возникновение фибрилляции желудочков, реанимационные мероприятия) и послеоперационные потенциальные факторы, способствующие развитию полиневропатии (осложнения, возникшие в послеоперационном периоде).
Для регистрации моторного ответа мышцы (М-ответа) использовались поверхностные отводящие и стимулирующие электроды. Применялась следующая схема наложения электродов: активный отводящий электрод устанавливался на мышцу, референтный отводящий электрод - более дистально, на костный выступ или сухожильную часть. Стимуляция нерва проводилась стимулирующим электродом. Стимуляция выполнялась прямоугольными импульсами длительностью 0,1-0,5 мс (100-500 мкс). Сила стимула менялась с установленным шагом от 0,1 до 1 мА.
Результаты проведенного исследования
Оценена частота встречаемости послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп (рис. 1).
Наиболее частым осложнением, возникающим в послеоперационном периоде, являлся сепсис. В основной группе сепсис наблюдался у 20 пациентов (100%), в контрольной группе у 1 пациента (2,5%), р < 0,01.
Одним из грозных осложнений сепсиса, встречающихся у пациентов основной и контрольной групп, являлась полиорганная недостаточность. В основной группе полиорганная недостаточность была диагностирована у 19 пациентов (95,0%) и у 1 пациента контрольной группы, р < 0,01. У пациентов обеих групп полиорганная недостаточность наблюдалась в виде почечной, печеночной и сердечной недостаточности. Почечная недостаточность была диагностирована у 19 пациентов (95%) основной группы и у 1 пациента контрольной группы, р < 0,01.
100 80 _ 60 _ 40
20 _ 0
р <0.1
I Основная группа
Контрольная группа
Рис. 1. Частота послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп
Сердечная недостаточность была верифицирована в основной группе у 19 пациентов (95%), в контрольной группе у 1 пациента, р < 0,01. Печеночная недостаточность была выявлена у 11 пациентов (55,0%) основной группы, а в контрольной группе нарушений функции печени не отмечалось, р < 0,01.
У пациентов обеих групп наблюдались инфекционные поражения легких. Наиболее частым являлась пневмония. В основной группе - 17 пациентов (85,0%), в контрольной группе - 4 пациента (10%), р < 0,01. Плеврит встречался у 7 пациентов (35,0%) основной группы и у 5 пациентов (12,5%) контрольной группы, р < 0,05.
Также у пациентов наблюдались поражения сердечно-сосудистой системы. Встречаемость инфаркта миокарда составила: основная группа - 5 пациентов (25,0%), контрольная группа - 2 пациента (5%), р < 0,05. Ишемический инсульт был выявлен лишь у 2 пациентов (5%) контрольной группы, у пациентов основной группы развитие ишемического инсульта не наблюдалось.
Оценивалось возникновение кровотечений в послеоперационном периоде. Послеоперационное кровотечение было отмечено в основной группе у 3 пациентов (15,0%) и у 5 пациентов (12,5%) контрольной группы, р > 0,05.
Таким образом, у пациентов основной группы достоверно чаще были выявлены признаки сепсиса, полиорганной недостаточности и пневмонии по сравнению с группой контроля. Возникновение инфаркта миокарда и плеврита также чаще наблюдалось у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой.
Оценены средние значения продолжительности пребывания в ОРИТ, длительности ИВЛ и инотропной поддержки, время медикаментозной седатации, а также применение в послеоперационном периоде антибактериальной терапии у пациентов основной и контрольной групп.
Средние значения продолжительности пребывания в ОРИТ, длительности ИВЛ и инотропной поддержки, время медикаментозной седатации, а также применение в послеоперационном периоде антибактериальной терапии у пациентов основной и контрольной групп (таблица 1).
Табл. 1. Послеоперационные особенности у пациентов основной и контрольной групп
Характеристики(койко\дни) Основная группа (П = 20) Контрольная группа (П = 40) Значимость различий
Длительность пребывания в ОРИТ 19,4 ± 5,4 1,4 ± 1,3 р < 0,01
Продолжительность ИВЛ 14,9 ± 3,3 0,4 ± 0,3 р < 0,01
Время медикаментозной седатации 10,2 ± 3,1 0,3 ± 0,1 р < 0,01
Длительность инотропной поддержки 12,3 ± 3,6 0,4 ± 0,3 р < 0,01
Пациентам основной группы требовалось более длительное пребывание в ОРИТ. Средняя продолжительность пребывания пациентов основной и контрольной групп в ОРИТ составила: основная группа - 19,4 ± 5,4 койко\дня, контрольная - 1,5 ± 1,3 койко\дня, р < 0,01. Большинству пациентов в основной группе в виду их тяжести состояния требовалось проведение ИВЛ, инотропной поддержки и медикаментозной седатации. Средняя длительность ИВЛ была: у пациентов основной группы - 14,9 ± 1,3 койко\дня, у пациентов контрольной группы - 0,4 ± 0,3 койко\дня, р < 0,01. Время проводимой медикаментозной седатации составило: основная группа - 10,2 ± 3,1 койко\дня, контрольная группа - 0,3 ± 0,1 койко\дня, р<0,01. Длительность проводимой инотропной поддержки составила: в основной группе - 11,5 ± 3,6 койко\дня, в контрольной группе - 0,4 ± 0,3 койко\дня, р < 0,01.
Развитие инфекционных осложнений требовало проведение антибактериальной терапии. Наиболее часто терапию антибиотиками получали пациенты основной группы, чем контрольной: 20 (100%) и 9 (22,5%), р < 0,01 (рис. 2).
Таким образом, пациенты основной группы достоверно дольше находились на лечении в ОРИТ; более длительное время были подвержены ИВЛ; им чаще требовалась инотропная поддержка, медикаментозная седатация и антибактериальная терапия.
Оценена частота встречаемости летальных исходов у пациентов основной и контрольной групп. В виду тяжести состояния (наличие сепсиса, полиорганной недостаточности) у 9 пациентов (45%) основной группы наступил летальный исход, у пациентов контрольной группы летальных исходов не наблюдалось (0%).
Таким образом, у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля достоверно чаще выявляли признаки сепсиса, полиорганной недостаточности, пневмонию, инфаркт миокарда и плеврит; они дольше находились в ОРИТ; им чаще требовалась инотропная
Антибактериальная терапия
I I Основная группа Контрольная группа
Рис.2. Частота использования антибактериальной терапии у пациентов обеих групп
Давидов Н.Р., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
поддержка, медикаментозная седатация, продолжительная ИВЛ и антибактериальная терапия.
Клинический пример №1: Пациентка М., 64 лет поступила в отделение для проведения оперативного вмешательства с диагнозом: основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Сочетанный порок сердца. Комбинированный порок аортального клапана с преобладанием стеноза. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь II ст., II ст., риск ССО 4. Сопутствующие заболевания: ХПН I ст. Хронический гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
В неврологическом статусе за сутки до оперативного вмешательства: сила в конечностях достаточная. Объем движений в суставах полный. Мышечный тонус без патологических изменений. Сухожильные рефлексы с рук D = S, с ног D = S. Патологических стопных знаков нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
По данным ЭНМГ за сутки до операции: с верхних конечностей: амплитуда М-ответа с n.medianus справа - 6,1 мА, слева - 5,8 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 53,7 м\с, слева - 55,4 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 55,3 м\с, слева - 56,1 м\с; F-волна справа - 26,7, слева - 26,1; амплитуда М-ответа с п. и1пат справа - 6,1 мА, слева - 6,4 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 57,6 м\с, слева - 58,1 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 58,3 м\с, слева - 56,3 м\с; F-волна справа - 27,8, слева - 26,5. (табл. 2).
С нижних конечностей: амплитуда М-ответа с п.регопеш справа - 6,4 мА, слева - 6,5 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 46,1 м\с, слева - 46,8 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 53,1 м\с, слева - 49,4 м\с; F-волна справа - 27,4, слева - 26,5; амплитуда М-ответа с п.йЫа^ справа - 7,1 мА, слева - 6,8 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 50,6 м\с, слева - 51,1 м\с (табл. 3).
При проведении ЭНМГ показатели М-ответа и скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам как с верхних, так и с нижних конечностей соответствовали норме.
Операция: санация камер сердца, открытая митральная комиссуротомия. тромбэктомия из ушка левого предсердья. Протезирование аортального клапана механическим протезом Мединж-23, перевязка ушка левого предсердия в условиях ИК и кровяной холодовой кардиоплегии от 21.03.2014 г.
Длительность ИК - 111 мин.; время пережатия аорты - 92 мин.; температура охлаждения тела - 33° С; объем кровопотери - 700 мл. Вид кардиоплегии: кровяная холодовая кардиоплегия.
В послеоперационном периоде у пациентки отсутствовали признаки сепсиса, полиорганной недостаточ-
Табл. 2. Показатели ЭНМГ с верхних конечностей
Параметры Нервы Справа Слева
до после до после
Амплитуда М - ответа (мА) n.ulnaris 6,1 5,9 6,4 5,5
n.medianus 6,1 5,7 5,8 5,9
Скорость проведения по моторным волокнам (мс) n.ulnaris 57,6 53,2 58,1 56,9
n.medianus 53,7 54,6 55,4 54,5
Скорость проведения по сенсорным волокнам (мс) n.ulnaris 58,3 50,8 56,3 51,2
n.medianus 55,3 51,0 56,1 52,1
F-волна (мс) n.ulnaris 27,8 25,7 26,5 24,3
n.medianus 26,7 26,3 26,1 27,5
Табл. 3. Показатели ЭНМГ с нижних конечностей
Параметры Нервы Справа Слева
до после до после
Амплитуда М -ответа (мА) n.peroneus profundus 6,4 6,4 6,5 6,4
n.tibialis 7,1 7,4 6,8 7,1
Скорость проведения по моторным волокнам (мс) n.peroneus profundus 46,1 46,1 46,8 46,8
n.tibialis 50,6 50,6 51,1 51,1
Скорость проведения по сенсорным волокнам (мс) n.peroneus profundus 53,1 53,1 49,4 49,4
F-волна (мс) n.peroneus profundus 27,4 23,4 26,5 21,5
n.tibialis 40,1 40,1 41,5 41,5
Примечание: при проведении ЭНМГ показатели М-ответа и скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам как с верхних, так и с нижних конечностей соответствовали норме.
ности. Инфекционных поражений легких у пациентки выявлено не было. Пациентка находилась в отделении реанимации - 1 день. Инотропная поддержка, медикаментозная седатация и ИВЛ пациентке не проводились.
В неврологическом статусе на 7 сутки после оперативного вмешательства: сила в конечностях достаточная. Объем движений в суставах полный. Мышечный тонус без патологических изменений. Сухожильные рефлексы с рук D=S, с ног D=S. Патологических стопных знаков нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не были нарушены.
Данные ЭНМГ после операции на сердце:
С верхних конечностей: амплитуда М-ответа с n.medianus справа - 5,7 мА, слева - 5,9 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 54,6 м\с, слева - 54,5 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 51,0 м\с, слева - 52,1 м\с; F-волна справа - 26,3, слева - 27,5; амплитуда М-ответа с п. и1пат справа - 5,9 мА, слева - 5,5 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 53,2 м\с, слева - 56,9 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 50,8 м\с, слева - 51,2 м\с; F-волна справа - 25,7, слева - 24,3 (табл. 2).
С нижних конечностей: амплитуда М-ответа с п.регопеш справа - 6,4 мА, слева - 6,4 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 46,1 м\с,
слева - 46,8 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 53,1 м\с, слева - 49,4 м\с; F-волна справа - 23,4, слева - 21,5; амплитуда М-ответа с n.tibialis справа - 7,4 мА, слева - 7,1 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 50,6 м\с, слева - 51,1 м\с (табл. 3).
По данным ЭНМГ на 7 сутки после оперативного лечения показатели М-ответа и скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам как с верхних, так и с нижних конечностей соответствовали норме.
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует, что у пациентки с отсутствием сепсиса, полиорганной недостаточности и пневмонии в послеоперационном периоде, по клинической картине и данным ЭНМГ, признаков полиневропатии выявлено не было.
Клинический пример №2: Пациентка Б., 64 лет поступила в отделение для выполнения оперативного вмешательства с диагнозом: основное заболевание: ХРБС: комбинированный порок аортального клапана с преобладанием стеноза. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст. Хронический каль-кулезный холецистит, вне обострения.
В неврологическом статусе за сутки до оперативного вмешательства: сила в конечностях достаточная. Объем движений в суставах полный. Мышечный тонус без патологических изменений. Сухожильные рефлексы с рук D = S, с ног D = S. Патологических стопных знаков нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не были нарушены.
По данным ЭНМГ за сутки до операции: с верхних конечностей: амплитуда М-ответа с n.medianus справа - 6,2 мА, слева - 5,8 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 52,7 м\с, слева - 55,6 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 54,5 м\с, слева - 57,2 м\с; F-волна справа
- 24,7, слева - 24,1; амплитуда М-ответа с n. ulnaris справа
- 5,9 мА, слева - 6,4 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 57,7 м\с, слева - 58,4 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 58,2 м\с, слева - 56,9 м\с^-волна справа - 23,8, слева - 24,4 (табл. 5).
С нижних конечностей: амплитуда М-ответа с n.peroneus profundus справа - 6,1 мА, слева - 5,9 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 46,1 м\с, слева - 46,8 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 53,1 м\с, слева - 49,4 м\с; F-волна справа - 23,4, слева - 21,5; амплитуда М-ответа с n.tibialis справа - 7,4 мА, слева - 7,1 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 50,6 м\с, слева - 51,1 м\с (табл. 5).
При проведении ЭНМГ показатели М-ответа и скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам как с верхних, так и с нижних конечностей соответствовали норме.
Операция: санация камер сердца, протезирование аортального клапана двустворчатым протезом МЕДИНЖ-21 в условиях ИК и кровяной холодовой кар-диоплегии от 22.08.2014 г.
Табл. 4. Показатели ЭНМГ с верхних конечностей
Параметры Нервы Справа Слева
до после до после
Амплитуда М -ответа (мА) n.ulnaris 5,9 2,93 6,4 2,8
n.medianus 6,2 2,1 5,8 2,9
Скорость проведения по моторным волокнам (мс) n.ulnaris 57,7 37,2 58,4 36,9
n.medianus 52,7 24,6 55,6 37,5
Скорость проведения по сенсорным волокнам (мс) n.ulnaris 58,2 0 56,9 0
n.medianus 54,5 10,8 57,2 11,2
F-волна (мс) n.ulnaris 23,8 45,7 24,4 44,3
n.medianus 24,7 42,3 24,1 43,5
Табл. 5. Показатели ЭНМГ с нижних конечностей
Параметры Нервы Справа Слева
до после до после
Амплитуда М - n.peroneus profundus 6,1 2,4 5,9 2,2
ответа (мА) n.tibialis 7,4 1,8 7,1 2,1
Скорость проведе- n.peroneus profundus 46,1 36,1 46,8 35,8
ния по моторным волокнам (мс) n.tibialis 50,6 36,2 51,1 36,2
Скорость проведения по сенсорным волокнам (мс) n.peroneus profundus 53,1 0 49,4 0
F-волна (мс) n.peroneus profundus 23,4 40,1 21,5 41,5
n.tibialis 40,1 41,5 25,7 23,3
Примечание: при проведении ЭНМГ показатели М-ответа и скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам как с верхних, так и с нижних конечностей соответствовали норме.
Длительность ИК - 114 мин.; время пережатия аорты - 72 мин.; температура охлаждения тела - 33° С; объем кровопотери - 600 мл. Вид кардиоплегии: кровяная холодовая кардиоплегия.
У пациентки в послеоперационном периоде были получены данные лабораторных исследований. Анализ крови на пресепсин - 3500, лейкоциты - 16 х 109. Биохимический анализ крови: АЛТ - 486,6 Ед/л АСТ - 589,1 Ед\л, креатинин - 237 мкмоль\л, мочевина - 17 мкмоль\л. КФК - 2461 Ед\л. Диагностированы сепсис, полиорганная недостаточность (почечная, печеночная, сердечная), пневмония.
Проводилась антибактериальная терапия. Пациентка 18 суток находилась в ОРИТ. Длительность инотропной поддержки составила 6 суток, а медикаментозной седата-ции - 7 суток. Продолжительность ИВЛ - 12 суток.
В неврологическом статусе после оперативного вмешательства: тетрапарез до 1 балла. Объем пассивных движений в суставах полный. Мышечный тонус снижен. Глубокие рефлексы с рук низкие D = S, с ног низкие D = S. Патологических стопных знаков нет. Оценка чувствительности была невозможна вследствие проводимой ИВЛ.
Данные ЭНМГ после операции на сердце:
С верхних конечностей: амплитуда М-ответа с n.medianus справа - 2,7 мА, слева - 2,9 мА; скорость
Давидов Н.Р., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
проведения по моторным волокнам справа - 24,6 м\с, слева - 37,5 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 10,8 м\с, слева - 11,2 м\с; F-волна справа - 42,3, слева - 43,5; амплитуда М-ответа с n. ulnaris справа - 2,9 мА, слева - 2,8 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 37,2 м\с, слева - 36,9 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 0 м\с, слева - 0 м\с; F-волна справа - 45,7, слева - 44,3 (таб. 5).
С нижних конечностей: амплитуда М-ответа с n.peroneus profundus справа - 2,4 мА, слева - 2,2 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 36,1 м\с, слева - 35,8 м\с; скорость проведения по сенсорным волокнам справа - 0 м\с, слева - 0 м\с; F-волна справа - 40,1, слева - 41,5; амплитуда М-ответа с n.tibialis справа - 1,8 мА, слева - 2,1 мА; скорость проведения по моторным волокнам справа - 36,2 м\с, слева - 36,2 м\с (табл. 6).
По данным ЭНМГ с верхних и нижних конечностей, выполненной в послеоперационном периоде, отмечено выраженное снижение амплитуды М-ответа и скорости проведения по моторным волокнам с нервов верхних конечностей (n.medianus, n.ulnaris) и нервов нижних конечностей (n.peroneus, n.tibialis) c обеих сторон. Отсутствовали признаки проведения импульсации по сенсорным волокнам с локтевого нерва с обеих сторон, а также по сенсорным волокнам глубокого малоберцового нерва с двух сторон. Скорость проведения по сенсорным волокнам по n.medianus была значительно снижена с двух сторон.
По клинической картине и данным ЭНМГ (выраженное снижение амплитуды М-ответа по моторным волокнам с нервов верхних конечностей (n.medianus, n.ulnaris) и нижних конечностей (n.peroneus, n.tibialis) c обеих сторон) были выявлены признаки полиневропатии.
Данный клинический пример демонстрирует, что у пациентки с сепсисом, полиорганной недостаточностью, пневмонией по клинической картине и данным ЭНМГ диагностирована полиневропатия.
Таким образом, у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля достоверно чаще выявляли признаки сепсиса, полиорганной недостаточности, пневмонию, инфаркт миокарда и плеврит. Пациенты с полиневропатией достоверно дольше находились в отделении реанимации; им чаще требовалась инотропная поддержка, медикаментозная седация, продолжительная ИВЛ и антибактериальная терапия.
С целью выявления корреляции между возникновением полиневропатии у пациентов, подвергшихся операциям на сердце, и послеоперационными факторами, влияющими на развитие полиневропатии, проведен корреляционный анализ.
Множественный корреляционный анализ показателей послеоперационных факторов обнаружил наличие корреляционных связей. Обнаружена прямая сильная значимая корреляционная связь между развитием полиневропатии у пациентов, подвергшихся кар-диохирургическим вмешательствам, и сепсисом (r = 0,96; p < 0,05). Также возникновение в послеоперационном
периоде полиневропатии продемонстрировало прямую сильную значимую корреляционную связь с полиорганной недостаточностью (г = 0,91; р<0,05), пневмонией (г = 0,72; р < 0,05) и сердечной недостаточностью (г = 0,75; р < 0,05). Обнаружена прямая умеренная корреляционная связь между наличием полиневропатии и развитием инфаркта миокарда после кардиохирургических операций (г = 0,32; р < 0,05) и плевритом (г = 0,31; р < 0,05).
Отмечена прямая сильная значимая корреляционная связь между возникновением полиневропатии и длительностью пребывания в ОРИТ (г = 0,81; р < 0,05). Обнаружена прямая сильная значимая корреляционная связь между наличием полиневропатии и продолжительностью ИВЛ (г = 0,87; р < 0,05). Также возникновение полиневропатии в послеоперационном периоде показало прямую сильную значимую корреляционную связь с длительностью проводимой инотропной поддержки (г = 0,84; р < 0,05) и медикаментозной седатации (г = 0,91; р < 0,05). Установлена прямая сильная корреляционная связь между наличием полиневропатии у пациентов, перенесших операции на сердце и использованием антибактериальной терапии (г = 0,71; р < 0,05).
Факторный анализ у больных полиневропатией методом главных компонент с последующей их ротацией по принципу «варимакс» показал распределение исследуемых признаков. Основной фактор был в наибольшей степени связан с сепсисом, полиорганной недостаточностью, пневмонией, плевритом, а также возникшими в послеоперационном периоде инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью.
Трехмерное графическое представление результатов факторного анализа (рис. 3) у больных с полиневропатией показывает, что исследованные показатели послеоперационных факторов формируют одно облако и имеют сильные корреляционные связи.
Рис. 3. Трехмерное изображение результатов факторного анализа у больных полиневропатией
Факторный анализ показал, что полиневропатия в послеоперационном периоде ассоциируется с сепсисом, полиорганной недостаточностью, пневмонией, плевритом и возникшими в послеоперационном периоде инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью.
Заключение
Таким образом, на основании проведенного сравнительного, корреляционного и факторного анализов можно установить, что факторами риска развития полиневропатии у пациентов, подвергшихся кардиохи-рургическим операциям являются сепсис, полиорганная недостаточность, пневмония, инфаркт миокарда, плеврит, что требует длительного пребывания в ОРИТ, продолжительной ИВЛ, инотропной поддержки и медикаментозной седатации, а также длительно проводимой антибактериальной терапии.
В настоящее время профилактика и лечение полиорганной недостаточности и сепсиса, могут уменьшить возникновение полиневропатии у пациентов, перенесших кардиохирургические операции.
Литература
1. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия - М.: Медицина, 1989. - 752 с
2. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Ишемический инсульт. Диагностика, лечение и профилактика (карманный справочник). - М.: РАЕН, 2014. - 132 с.
3. Хенсли Ф.А. Практическая кардиоанестезиология / Ф.А. Хенсли, Д.Е.Мартин, Г.П. Гревли. - 3-е изд. - М.: ООО ""МИА, 2008. - 1104.
4. Шевченко Ю.Л., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кар-диохирургическая агрессия и головной мозг: Церебральная гемодинамика и неврологические исходы операций на сердце. - СПб.:, 1997. - 152 с
5. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Замятин М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии. - М.: РАЕН, 2009. - 273 с.
6. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиоген-ный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления), М. : Геотар-Медиа, 2006. - 272 с.
7. Annane D., Bellisant E., et all Corticosterpids for treating severe sepsis and septic shock. // Cochrane Database Systematic Review - 2005.
8. Baisden C.E., Creenwald L.V., Symbas P.N. Occult rib fractures and brachial plexus injury following median sternotomy for open-heart operations // Ann. Thorac. Surg. - 1984. - Vol. 38. - P. 192-194.
9. Gotze P. Psychopathologie der Herzoperierten. Stuttgart,1980. 114 p.
10. Opie J.C. Cardiac surgery and acute neurological injury // Cerebral damage before and after cardiac surgery. Dordrecht etc., 1993. P. 15-36.
11. Rodewald G., Meffert H.J., Emskotter Th. et al. Head and heart-neurological and psychological reactions to open-heart surgery// Thorac.Cardiov. Surg. 1988. Vol. 36. P. 254-261.
12. Shaw P.J., Bates D., et all Neurologic and neuropsychological morbity following major surgery: Comparison of coronary artery bypass and peripheral vascular surge-ry\\ Ibid/- 1987/ - Vol. 18. - P. 700-707.
13. Shaw P.J. The neurological sequelae of cardiopulmonary bypass: The Newcastle experience // Cardiac surgery and the brain. London etc., - 1993. - P. 24-33.
14. Sotaniemi K.A., Monohen H., Hokkanen T.E., Long-term cerebral outcome after open-heart surgery: A five year neuropsychological follow-up stady // Stroke. 1986. Vol.17. P. 410-416.
15. Tufo H.M., Ostfeld A.M., Shekelle R. Central nervous system dysfunction following open-heart surgery. // J.Amer. Med. Assoc.1970. Vol. 25. P. 1333-1370.
16. Van der Salm T.J., Cereda J.M., Cutler B.S. Brachial plexus injury following median sternotomy // J.Thorac. Cardiov. Surg. 1980. Vol. 80. P. 447-452.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
