CC BY
56Факторы риска развития тромботических осложнений у детей, перенесших критические состояния при рождении
Т.В.Белоусова*, А.А.Леонова, В.А.Плюшкин
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. 630091, Россия,
Новосибирск, Красный пр-т, д. 52
нbetousovatv@ngs.ru
Изучены факторы риска развития тромботических состояний у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Проведены анализ историй развития новорожденных и детей с состоянием тромботической готовности и реализовавшимися тромбозами, оценка системы гемостаза, а также выполнено молекулярно-генетическое тестирование ДНК на носительство полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного цикла. Проанализирована структура тромботических осложнений, а также выявлен ряд осложнений в течение неонатального периода и первых месяцев жизни. Проведены корреляционный и регрессионный анализы, которые позволили установить наличие взаимосвязи тромботических осложнений в неонатальном периоде как с приобретенными, так и наследственными факторами. Выявление данных факторов позволит проводить профилактические мероприятия, позволяющие предупредить развитие не только тромбозов, но и посттромботических осложнений при диагностике на более поздних этапах, что может как снизить инвалидизацию у детей, так и предотвратить летальные исходы.
Ключевые слова: состояние тромботической готовности, тромбоз, новорожденные, дети первых месяцев жизни, полиморфизм генов, гемостаз, критические состояния, факторы риска.
Для цитирования: Белоусова Т.В., Леонова А.А., Плюшкин В.А. Факторы риска развития тромботических осложнений у детей, перенесших критические состояния при рождении. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 95-100.
Risk factors for development of thrombotic complications in children undergoing a critical state at birth
T.V.Belousova*, A.A.Leonova, V.A.Pliushkin
Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 630091, Russian Federation,
Novosibirsk, Krasnyi pr-t, d. 52
*belousovatv@ngs.ru
We studied the risk factors for the development of thrombotic conditions in newborns and children of first months of life. The analysis of case histories of newborns and children with thrombotic state of readiness and as evident as thrombosis, and the evaluation of the hemostatic system, and performed molecular genetic testing of DNA for the presence of polymorphic variants of genes of the hemostatic system and folate cycle. The structure of thrombotic complications, as well as revealed a number of complications during the neonatal period and first months of life. Conducted correlation and regression analysis, which allowed to establish a relationship of thrombotic complications in the neonatal period are acquired, and hereditary factors. Identifying these factors will allow to take preventive measures, allowing not only to prevent the development of thrombosis, but the development of post-thrombotic complications in diagnosis at later stages, which may allow to reduce both the degree of disability in children and to prevent deaths.
Key words: thrombotic state of readiness, thrombosis, neonates, children first months of life, gene polymorphism, hemostasis, critical state, risk factors.
For citation: Belousova T.V., Leonova A.A., Pliushkin V.A. Risk factors for development of thrombotic complications in children undergoing a critical state at birth. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 95-100.
Введение
Проблема возникновения тромботических осложнений у пациентов относится к категории междисциплинарных и является актуальной для врачей разных специальностей как во взрослой (в том числе для беременных женщин), так и в детской практике. Профилактика возникновения такого рода осложнений особенно важна в педиатрии и детской хирургии в связи с тем, что развитие тромботических событий является фактором, отягощающим течение как основного, так и сопутствующих заболеваний и общее состояние детей, повышая риски развития летального исхода или инва-лидизации [1, 2].
В последние годы были выявлены ранее неизвестные генетически обусловленные нарушения в системе гемостаза, предрасполагающие к развитию тромбозов. В этой связи стало возможным объяснить ряд тромбо-тических событий, возникающих у детей при разных патологических процессах, критических состояниях и заболеваниях, в том числе в ситуациях, осложняющих инвазивные вмешательства, например катетеризацию магистральных и периферических сосудов. Кроме того, практикующий врач все более часто стал встречаться с таким понятием, как тромбофилия, вошедшим в профессиональный обиход многих стационаров, оказывающих помощь пациентам «интенсивного» профиля.
Тромбофилия - состояние, характеризующиеся склонностью к развитию рецидивирующих тромбозов
кровеносных сосудов (артерий, вен) различной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови. Термин «тромбофилия» впервые был введен Р.Эгебергом в 1965 г. при описании тенденции к венозным тромбозам в одной из норвежских семей с дефицитом антитромбина III (АТ III). В целом при формировании тромботического события в большинстве случаев развивается 3 взаимодополняющих патогенетических компонента, описанных еще Р.Вирховым в 1856 г. и до сих пор не утративших своей актуальности в клинической практике. В частности, тромбообразо-ванию способствуют повышение свертываемости крови, повреждение сосудистой стенки и венозный стаз. При этом риск сосудистого тромбоза прямо пропорционален наличию у пациента одного или нескольких элементов данной триады [3].
Обсуждаемая проблема актуальна в педиатрии еще и потому, что разные тромботические осложнения наблюдаются у детей не столь редко, как это представлялось ранее. В ряде научных публикаций показано, что популяционная частота венозных тромбозов ежегодно составляет 150-200 случаев на 100 тыс., при этом в детском возрасте венозные и артериальные тромбозы встречаются с частотой 0,7 на 100 тыс., а в случае госпитальных осложнений этот показатель увеличивается до 53,0 на 100 тыс. детского населения. Частота церебральных катастроф в виде инсультов у детей в возрасте от 1 до 18 лет колеблется в пределах 1,29-13,0 на
100 тыс., а у новорожденных достигает 25,0 на 100 тыс. в год, при этом в 1/2 случаев инсульт имеет ишемиче-скую природу. По мнению ряда авторов, дети имеют больше шансов выжить после эпизода артериального или венозного тромбоза, чем взрослые, и, поскольку ожидаемая продолжительность их жизни составляет еще 6-8 десятилетий, задача врачей разных специальностей - предупредить рецидивы тромбоза и обеспечить достаточное качество жизни [4, 5].
Среди тромбофилий большее количество представляют наследственные формы, при этом особое место занимают генетические дефекты в различных звеньях системы гемостаза. По мнению ряда авторов, изучение полиморфизмов генов предрасположенности, в частности, к развитию тромботических событий в жизни составляет основу предиктивной медицины, которая делает реальной раннюю, досимптоматическую диагностику не только генных, но и многих мультифакто-риальных заболеваний [6]. Повышенная склонность к тромбообразованию обусловлена мутациями в генах, кодирующих коагуляционные факторы, нарушениями в генах антикоагулянтной и фибринолитической систем, генах гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов и ферментах, участвующих в системе обмена го-моцистеина, а также рядом других. По имеющимся в научной литературе данным, в настоящее время выявлено более 1500 различных генетических дефектов, имеющих прямое или опосредованное отношение к нарушениям функционирования системы гемостаза, среди которых особое место занимают: мутация FV Leiden, мутация гена протромбина, полиморфизмы генов MTHFR, PAI-1, тромбоцитарных рецепторов [4, 7].
Мутация ферментов фолатного цикла (MTHFR C667T, MTRR, цистатионин-р-синтетазы) - это наследственная гипергомоцистеинемия, обусловлена дефицитом ферментов, которые принимают участие в метаболизме гомоцистеина. Наиболее часто встречается наследственный дефицит 5,10-MTHFR (практически у 5% людей в общей популяции). Из известных полиморфизмов в гене MTHFR наиболее полно изучен вариант С677Т, сопровождающийся заменой аминокислотного остатка аланина на валин. У носителей данной мутации отмечаются термолабильность MTHFR и снижение ее активности (до 35% от нормы у гомозиготных носителей), а также повышение уровня гомоцистеина в крови. Частота гетерозиготного носительства С677Т в популяции достигает 40%, а гомозиготного - от 5 до 14%, при сосудистых заболеваниях варьирует в пределах от 17 до 28% [8, 9].
Резистентность к активированному протеину С (АРС-резистентность, лейденовская аномалия) - наиболее распространенная генетическая форма тромбо-филии, ассоциированная с венозными и артериальными тромбозами. По данным литературы, эта мутация наблюдается у 3-8% людей из всей популяции и гомозиготна в 0,1% случаев носительства. Обнаруживается у 20% пациентов с первым эпизодом тромбоза, 50% больных наследственными тромбофилиями и у 60% с тромбозами при нормальных уровнях протеинов С, S, АТ III и антикардиолипиновых антител. Замена гуанина на аденин в положении 1691 в гене фактора V приводит к замене аминокислоты аргинина на глутамин в положении 506 (Arg506Gln). Как зарубежными, так и российскими исследователями было показано, что FV Leiden определяет состояние резистентности активированного протеина С в 90-95% случаев. Гетерозиготная форма встречается у 5 % людей и увеличивает риск развития тромбоза в 3-7 раз, а гомозиготная - в 80 раз. При данной форме тромботические эпизоды могут регистрироваться начиная с периода новорожденности, а гомозиготные формы несовместимы с жизнью [10, 11].
Мутация протромбина G20210A локализована в З'-концевой нетранслируемой области гена протромбина, связана с перемещением гуанина на место аде-нина в нуклеотиде 20210 и обусловливает нарастание количества протромбина. Наследование осуществ-
ляется по аутосомно-доминантному типу. Гетерозиготная форма встречается у 2-3% людей в общей популяции и у 6,2% больных с венозными тромбозами. У таких больных уровень протромбина может быть в 1,5-2 раза выше, чем в норме, и даже у гетерозиготных носителей мутации риск развития тромбозов увеличивается от 2 до 7 раз [4, 11].
Особое место среди наследственных тромбофилий, при которых отмечаются нарушения в фибринолити-ческом звене гемостаза, занимает мутация в гене PAI-1. PAI-1-фактор функционален только на эндотелиаль-ном клеточном матриксе, концентрация его в плазме составляет всего 6-80 нг/мл, но он обеспечивает до 60% общей ингибиторной активности в отношении плазминогена и играет важную роль в регуляции фиб-ринолиза. В настоящее время варианты полиморфизма гена PAI-1, а точнее специфические аллели, связывают с повышением концентрации PAI-1 в плазме крови. К ним относится и единичная нуклеотидная замена или делеция (4G/5G) в промоторном участке гена. Наиболее частый полиморфизм 4-гуанидина (4G/5G) в промоторе PAI-1 ассоциируется с повышенной активностью PAI-1. При гомозиготном носитель-стве 4G-аллеля отмечается более высокая активность PAI-1, чем у гетерозигот или гомозигот по 5G-аллелю. Это связано с тем, что только при наличии 5G-аллеля в промоторном участке гена PAI-1 возможно его связывание с ингибитором транскрипции. То есть вариант 4G/4G ассоциируется с наибольшей активностью PAI-1, а вариант 5G/5G - с нормальной или низкой активностью PAI-1. При варианте 4G/4G уровень PAI-1 повышается на 25%, что приводит к повышению риска тромбообразования [12].
Немаловажное значение имеет и полиморфизм генов тромбоцитарных гликопротеидов. Известно, что гликопротеид GpIIb/IIIa является поверхностным рецептором тромбоцитов, который активируется в результате передачи сигнала от рецепторов адгезии и обеспечивает возможность связывания тромбоцита с фибриногеном. Наибольший интерес представляет замена лейцина на пролин в 33-м положении белка GpIIIa. Доказано, что тромбоциты, несущие GpIIIa Pro33, более склонны к агрегации. По мнению ряда исследователей, носители варианта Pro33 имеют повышенный риск тромбообразования, но они также более чувствительны к лечению дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота) [13].
Полиморфизм 46 C/T в гене фактора FXII характеризуется заменой цитозина (С) на тимин (Т) в позиции 46 в 1-м экзоне. Этот нуклеотидный полиморфизм, локализованный в 5'-нетранслируемой области, ассоциирован со снижением уровня и активности плазменного FXII. Дефицит FXII приводит к нарушению фибринолиза и, как следствие, к риску развития тромбоза [14].
Тканевой активатор плазминогена (PLAT, tPA) - фос-фолипопротеин, который является секретируемой протеазой и катализирует превращение плазминогена в плазмин, играя ключевую роль в фибринолизе. Деле-ционный вариант гена tPA ассоциирован со снижением продукции этого фермента, что приводит к увеличению риска тромбообразования: в частности, выявлено 8-кратное увеличение риска венозной тромбоэмболии при гомозиготном носительстве инсер-ционного аллеля гена tPA у беременных женщин европеоидной расы [15].
Фактор XI участвует во внутреннем коагуляционном каскаде свертывания крови. Носительство T-аллеля в локусе 22771 гена FXI ассоциировано с повышенным уровнем фактора XI, что увеличивает риски венозного тромбообразования [16].
Таким образом, оценка значения разных факторов риска в развитии тромбозов показала, что чаще имеет место их сочетание, т.е. тромбоз является интегральным результатом мультифакториального воздействия. Наиболее неблагоприятно для пациента сочетание приобретенных и наследственных факторов, обуслов-
ливающих тромбофилию, что приводит к их взаимоусилению и взаимодополнению, в результате чего превышается определенный тромботический порог и запускается механизма формирования тромба [4, 17].
Цель нашего исследования - рассмотрение и выявление структуры тромботических и ишемических событий у новорожденных и детей первых месяцев жизни, перенесших критические состояния, установление наследственных и приобретенных факторов риска возникновения тромботических событий.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
• оценить состояние здоровья и выявить наиболее часто встречающиеся тромботические (и ишемиче-ские) осложнения у новорожденных и детей первых 2 мес жизни, перенесших критические состояния;
• провести исследование системы гемостаза у таких детей и новорожденных;
• провести генетическое исследование на наличие мутаций генов системы гемостаза, т.е. выявить возможное носительство тромбогенных аллелей.
Кроме того, была проведена оценка влияния внешних факторов риска на возникновение тромботиче-ских событий у новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также наследственных факторов предрасположенности.
Материал и методы
В исследование включен 31 пациент, находившийся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделении патологии новорожденных и раннего возраста ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Исследование организовано по типу сравнительного проспективного. Больные были разделены на 2 группы. В качестве рефе-ренсных значений показателей системы гемостаза использованы значения здоровых детей соответствующих возрастных категорий и гестационного возраста.
В 1-ю группу исследования включены новорожденные и дети первых 2 мес жизни с тромботическими событиями (тромбозами), документированными инструментальными методами исследования (ультразвуковое исследование - УЗИ с допплерографией, данными компьютерной - КТ и/или магнитно-резонансной томографии - МРТ).
Во 2-ю группу включены новорожденные и дети первых 2 мес жизни с состоянием тромботической готовности, не реализовавшие тромботические события на момент исследования, но с выявленными на фоне различной патологии изменениями в системе гемостаза, обозначенными как состояние тромботической готовности [18].
Методы исследования представлены следующим образом:
1. Сбор и анализ анамнестических данных и результатов объективного медицинского осмотра.
2. Лабораторные и инструментальные методы. Молекулярно-генетическое тестирование ДНК клеток буккального эпителия выполнили в группе фарма-когеномики Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН методом полимеразной цепной реакции с исследованием полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного цикла: протромбина - FII (20210 G/A), фактора V (Arg506Gln или мутация FV Leiden), MTHFR (Ala222Val), PAI-1 (675 4G/5G), тромбоцитар-ного гликопротеида - GpIlIa (Leu33Pro), а также выявляли полиморфизмы генов коагуляционных факторов FXII C46T, FVII G10976A, FXI C22771T, PLAT C7351T. Исследования проводились в режиме реального времени с использованием конкурирующих TaqMan-зон-дов, комплементарных полиморфным участкам ДНК.
Анализ показателей системы гемостаза осуществляли с применением стандартизированных методик. В группу контроля были включены 42 здоровых новорожденных от соматически здоровых матерей (без тромбофилии), которым было проведено исследование
системы гемостаза [19]. Полученные данные были включены в исследование в качестве контрольных в нашей работе по ряду этико-правовых аспектов проведения инвазивных вмешательств. Использование полученных результатов оказалось допустимым в виду единства клинической базы и лабораторно-инструментальной основы учреждения. Исследование коагуляционного звена системы гемостаза в группе исследования и группе контроля проводилось на автоматическом коа-гулометре ACL-200 Instrumentation Laboratory (США) с использованием стандартизированных методик и наборов реактивов. Гарантия качества анализов клинических лабораторий ГБУЗ ГНОКБ обеспечивалась участием лабораторий в Федеральной системе внешней оценки качества, международной системе оценки качества - External Quality Assurance Services, EQAS (США) и автоматизированным внутрилабораторным контролем.
По показаниям детям проводились УЗИ головного мозга - нейросонография, внутренних органов, эхо-кардиография, допплерография сосудов головного мозга, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, осмотр глазного дна, КТ и МРТ.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ BioStat (версия 4.03) и электронных таблиц Microsoft Excel. Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет: объема анализируемой группы (n), средних арифметических величин (М) и стандартной ошибки среднего (m). В тексте приведены данные в виде М±т и процентов. Анализ результатов был проведен с использованием непараметрических критериев - критерия соответствия х2, а также точного критерия Фишера (для групп с общим количеством наблюдений менее 100) и критерия Манна-Уитни. Проведен корреляционный анализ полученных результатов с вычислением линейной корреляции, называемый коэффициентом Спирмена (r). Данный метод был избран вследствие того, что он может быть использован не только для количественно выраженных данных, но также в случаях, когда регистрируемые значения определяются описательными признаками разной интенсивности [20].
Для определения вклада «тромбофилии матерей» в изменения системы гемостаза и риска развития осложнений у их новорожденных проводили логистический регрессионный анализ - рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Расчеты выполняли с помощью статистического пакета Genetics (R-project, версия 2.11.0).
Результаты и обсуждение
В 1-й группе обследованы 14 детей, из них мальчиков - 9, девочек - 5, доношенными из них родились 7, недоношенными также родились 7, средний геста-ционный возраст при рождении составил 34±6,5 нед.
Из числа обследованных 2 (14,3%) ребенка имели низкую массу тела (МТ) при рождении, 2 (14,3%) родились с очень низкой и 3 (21,4%) - экстремально низкой МТ. Среди всех пациентов данной группы 4 (28,6%) имели задержку внутриутробного развития. Все дети родились в тяжелом и очень тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена церебральной ишемией 3-й степени - 11 (78,6%), состояниями, связанными с выраженной морфофункциональной незрелостью (недоношенностью) - 5 (35,7%), легочно-сер-дечной недостаточностью - 7 (50%), у 3 (21,4%) детей верифицирован диагноз сепсиса, 5 (35,7%) родившихся недоношенными имели внутричерепные кровоизлияния (внутрижелудочковые кровоизлияния 2-3-й степени). Все пациенты нуждались в проведении интенсивной терапии и подвергались инвазивным вмешательствам в виде катетеризации магистральных и периферических сосудов. В табл. 1 представлены данные о локализации возникших тромботических событий у детей 1-й группы.
Таким образом, как следует из табл. 1, среди тромбо-тических событий артериальный тромбоз выявлен у
4 (28,6%) детей. У 10 (71,4%) пациентов тромбозы были зарегистрированы как венозные, а 2 (14,3%) ребенка имели сочетанные тромбозы (яремной и подключичной вен).
Во 2-й группе обследованы 17 детей, из них мальчиков - 10, девочек - 7, доношенными родились 3, недоношенными (средний гестационный возраст при рождении составил 32,5 ±4,6 нед) - 14 детей. Детей с низкой МТ при рождении было 6 (35,3%), очень низкой -3 (17,6%), экстремально низкой МТ - 4 (23,5%). Кроме того, среди пациентов данной группы 6 (35,3 %) родились с признаками задержки внутриутробного развития. Тяжелое и очень тяжелое состояние при рождении диагностировано у 14 (82,4%) детей, в состоянии средней тяжести родились 3 (17,6%). Тяжесть состояния у детей была обусловлена церебральной ишемией 3-й степени у 10 (58,8%), состояниями, связанными с морфофункциональнои незрелостью (недоношенностью) - 7 (41,2%), легочно-сердечной недостаточностью - у 12 (70,6%) пациентов. Внутричерепные кровоизлияния (в основном внутрижелудочковые кровоизлияния 1-2-й степени) выявлены у 6 (35,3%) родившихся недоношенными.
Всем пациентам, включенным в группы наблюдения, проведено комплексное исследование показателей системы гемостаза. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Как следует из табл. 2, оценка внутреннего механизма гемокоагуляции проводилась на основе активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), средние показатели данного теста указывают на наличие гиперкоагуляционного сдвига у пациентов обеих групп (р<0,05). Оценка внешнего механизма свертывания крови осуществлена на основе протромбинового времени (ПВ), сравнение полученных результатов также подтверждает наличие гиперкоагуляции у пациентов обеих групп (р<0,05), но в большей степени у больных из 1-й группы.
Уровень фибриногена у детей в 1 и 2-й группах был повышен и составил 4,6±0,3 и 4,3±0,4 г/л соответственно, что также статистически значимо превысило уровень данного показателя по отношению к значениям контрольной группы - 2,8±0,2 г/л (р<0,05). Оценка уровня тромбинемии проводилась на основе ортофенантролинового теста (ОФТ), средние значения данного показателя у детей 1-й группы составили 12,7±3,1*10-2 г/л и соответствовали показателю значений контрольной группы, а у детей 2-й группы концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов составила в среднем 17,1±2,9х10-2 г/л, что статистически значимо превышало контрольные значения (р<0,05). Однако обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе ни у одного из пациентов не зафиксировано клинически значимого тромботиче-ского события, т.е. имело место состояние тромботи-ческой готовности без реализации в тромбоз. Более низкие показатели концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов у детей 1-й группы, возможно, были обусловлены проводимой антикоагу-лянтной терапией в сравнении с пациентами 2-й группы, которые ее не получали. Наряду с этим средний уровень D-димеров у детей 1-й группы был выше и составил 2492±608 нг/мл, у детей 2-й группы -2387±715,3 нг/мл, что превышало референсные значения данного показателя (р<0,05). Активность АТ III у детей 1-й группы составила 62,8±6,7% и оказалась статистически значимо выше значений данного показателя по сравнению с контрольной группой и со значением у детей 2-й группы, у которых активность АТ III составила 53,5±17,8%, что соответствовало референс-ным значениям. Данные изменения могут свидетельствовать о компенсаторных реакциях системы гемостаза у пациентов с тромботическими осложнениями.
Исследование состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза проводилось путем оценки агрега-ционной активности тромбоцитов и осуществлялось при использовании максимальных доз аденозинди-
Таблица 1. Варианты локализации тромбозов у детей 1-й группы
Локализация тромбов Абс. %
Артерии в бассейне центральной нервной системы 2 14,3
Флеботромбоз конечностей 4 28,6
Тромбоз поперечного синуса 2 14,3
Тромбоз пупочной вены 1 7,1
Тромбоз яремной вены 2 14,3
Тромбоз в системе нижней полой вены 1 7,1
Тромбоз плечевой артерии 1 7,1
Тромбоз подключичной вены 2 14,3
Тромбоз почечной артерии 1 7,1
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза у детей 1 и 2-й групп с контрольными значениями (М±m)
Показатель Группа 1 (п=14) Группа 2 (n=17) Группа контроля (п=42)
АПТВ, с 28,9±2,2* 30,2±1,3* 57,2±2,5
ПВ, с 13,5±0,7* 14,6±0,7* 33,0±1,1
АДФ-агрегация, с 8,3±1,0* 10,8±1,5 24,7±2,4
ОФТ, х10"2г/л 12,7±3,1 17,1±2,9* 12,8±0,4
Фибриноген, г/л 4,6±0,3* 4,3±0,4* 2,8±0,2
D-димер, нг/мл 2492±608* 2387±715,3* 569,5±24,0
АТ III, % 62,8±6,7* 53,5±17,8 51,2±2,2
'Достоверность различий в группах сравнения р<0,05.
фосфата (АДФ), индуцирующих необратимую агрегацию. Уровень данного показателя у детей 1-й группы составил 8,3±1,0 с, 2-й - 10,8±1,5 с, что в сравнении с референсными значениями (24,7±2,4 с) свидетельствует о наличии гиперагрегационного синдрома, однако статистически значимые изменения зафиксированы лишь у детей 1-й группы (р<0,05).
При проведении сравнительной характеристики в показателях системы гемостаза статистически значимых различий в показателях между 1 и 2-й группами детей не установлено, однако по большинству исследуемых параметров изменения в звеньях системы гемостаза у новорожденных с тромботическими событиями были более выражены.
Для выявления носительства полиморфизма генов системы гемостаза у пациентов с тромбозами из 1-й группы и состоянием тромботической готовности из 2-й проведено генетическое исследование.
Показатели распространенности генетических полиморфизмов представлены в табл. 3.
Как следует из данных табл. 3, все дети с мутацией Лейдена имели тромботические осложнения в неона-тальном периоде (в отличие от носителей мутации в гене протромбина). Также чаще у детей с тромбозами выявлялись такие полиморфные варианты генов, как гомозиготное носительство MTHFR 677Т и гетерозиготное носительство FXI 22771Т.
Для выявления возможной ассоциативной связи между полиморфизмом генов системы гемостаза и фо-латного цикла у детей с тромботическими событиями был проведен анализ результатов исследования. Данные представлены в табл. 4.
На основании проведенного анализа, как следует из табл. 4, были получены следующие данные:
• наличие тромботических осложнений у детей статистически значимо ассоциировалось с носительством Т-аллеля в локусе 677 гена MTHFR, при этом нормо- и гетерозиготы по данному гену реже имели тромбо-тические осложнения, чем гомозиготы;
• у новорожденных и детей первых месяцев жизни выявлена статистически значимая ассоциация тромбо-
тических осложнений с носительством Т-аллеля в локусе 22771 гена ЕХ1, при этом данная ассоциативная особенность отмечается как для гетеро-, так и для гомозигот;
• все дети с мутацией Лейдена (гетерозиготы) имели тромботические осложнения в неонатальном периоде - это венозные тромбозы центральных вен: нижней полой, яремной и подключичной.
Для решения задачи исследования по оценке взаимосвязи наследственных и приобретенных факторов риска с развитием тромботических событий у детей был проведен корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена и Пирсона) изученных параметров, который позволил выявить следующие статистически значимые (достоверные) взаимосвязи:
• между риском развития тромботических осложнений и гестационным возрастом, в частности, доно-шенностью при рождении, выявлена прямая умеренная достоверно значимая корреляционная связь (г=0,4; р<0,05), т.е. у детей, родившихся доношенными, чаще отмечались тромботические осложнения, чем у тех, которые родились недоношенными;
• между риском развития тромботических осложнений
Таблица 3. Сравнительная характеристика носительства полиморфных вариантов генов системы гемостаза у детей с тромбозами и состоянием тромботической готовности
Полиморфизм гена Вариант генотипа Группа 1 Группа 2
абс. % абс. %
FII 20210 G/G 14 100 14 87,5
20210 G/A 0 0 2 12,5
FV Leiden 1691 G/G 11 78,6 17 100
1691 G/A 3 21,4 0 0
MTHFR 677 C/C 5 35,7 9 52,9
677 C/T 4 28,6 8 47,1
677 T/T 5 35,7 0 0
PAI-1 675 5G/5G 5 35,7 4 23,5
675 5G/4G 0 0 0 0
675 4G/4G 9 64,3 13 76,5
GpIIIa 1565 T/T 8 66,7 10 58,8
1565 T/C 3 25 7 41,2
1565 C/C 1 8,3 0 0
PLAT 7351 C/C 7 58,3 10 58,8
7351 C/T 5 41,7 5 29,4
7351 T/T 0 0 2 11,8
FVII 10976 G/G 7 63,6 16 94,1
10976 G/A 2 18,2 1 5,9
10976 A/A 2 18,2 0 0
FXI 22771 C/C 3 21,5 11 64,7
22771 C/T 8 57 4 23,5
22771 T/T 3 21,5 2 11,8
FXII 46 C/C 9 69,2 10 58,8
46 C/T 4 30,8 7 41,2
46 T/T 0 0 0 0
и гомозиготным носительством гена MTHFR 677Т выявлена прямая умеренная достоверно значимая корреляционная связь (г=0,48; р<0,05), т.е. у детей с генотипом Т/Т в гене MTHFR чаще отмечались тромботи-ческие осложнения, чем с генотипом С/С и С/Т;
• между риском развития тромботических осложнений и носительством Т-аллеля гена FXI 22771 выявлена прямая умеренная достоверно значимая корреляционная связь (г=0,41; р<0,05), в том числе для гетерозигот, т.е. у детей с генотипом С/Т в гене FXI чаще отмечались тромботические осложнения, чем с генотипом С/С.
На основании полученных данных, позволивших выделить ряд факторов риска у детей с тромботическими событиями, был проведен корреляционный анализ данных факторов с другими факторами, косвенно имеющими связь с риском развития тромботических событий. Были получены следующие результаты:
• между гомозиготным носительством гена MTHFR 677Т (которое часто выявлялось у детей с тромбозами) выявлена обратная достоверно значимая корреляционная связь (г=-0,72; р<0,05) со скоростью АДФ-агрегации тромбоцитов, т.е. у детей с данным полиморфизмом чаще отмечались признаки активации тромбоцитов (явления гиперагрегации);
• между гомозиготным носительством гена MTHFR 677Т (которое часто выявлялось у детей с тромбозами) выявлена прямая достоверно значимая корреляционная связь (г=0,38; р<0,05) с гетерозиготным носительством гена FXI, а также с гомозиготным носительством гена GpШa (что непосредственно может быть связано с явлениями гиперагреагции).
Выводы
На основании представленного анализа и сравнительной характеристики полученных данных анализа сделаны следующие выводы:
1. Среди тромботических событий у детей, перенесших критические состояния при рождении, чаще встречались венозные тромбозы - в 10 (71,4%) случаях. Тромботические события чаще отмечались у детей, родившихся доношенными (выявлена прямая умеренная достоверно значимая корреляционная связь -г=0,4; р<0,05).
2. Состояние системы гемостаза у детей с тромбозами характеризовалось наличием более выраженных гиперкоагуляционных сдвигов как во внешнем, так и во внутреннем коагуляционных каскадах, что сочеталось с гиперфибриногенемией и гиперагрегационным синдромом, а также с высоким уровнем D-димеров. Уровень тромбинемии при этом составлял 12,7±3,1*10-2 г/л, что превышает референсные значения для взрослых, но находится в пределах нормативных значений для детей данного возраста. Несмотря на это, у детей с нереализовавшимся тромбозом, т.е. состоянием тромботической готовности, уровень тром-бинемии был статистически значимо выше (17,1±2,9х10-2 г/л). В свою очередь, уровень активности АТ III составил б2,8±6,7%, что статистически значимо отличалось от показателя по сравнению с контрольной группой (возрастной нормой).
3. При оценке влияния разных факторов на возникновение тромботических событий у детей установлено, что все дети с мутацией Лейдена (гетерозиготы) имели тромботические проявления. Наличие тромбо-
Таблица 4. Ассоциации носительства полиморфных вариантов генов с тромботическими осложнениями у детей
Ген Генотип Аллель ОШ (95% ДИ) P Равновесие Харди-Вайнберга, p (группа 2/группа 1)
MTHFR C677T - C«T 3,250 (1,098-9,616) 0,03017 0,52/0,13
CC, C«TT - 0,049 (0,002-0,992) 0,00713
FXI C22771T - C«T 3,250 (1,098-9,616) 0,03017 0,18/1,0
CC«CT - 7,333 (1,272-42,294) 0,01993
CC«CT, TT - 6,722 (1,332-33,913) 0,01597
тических осложнений у детей статистически значимо ассоциировалось с носительством Т-аллеля в локусе 677 гена MTHFR, особенно для гомозигот; подобная ассоциативная особенность была выявлена с носительством Т-аллеля в локусе 22771 гена FXI. При этом отмечено, что носительство Т-аллеля в локусе 677 гена MTHFR в гомозиготном состоянии у данной группы детей часто сопровождалось наличием полиморфизма генов FXI и GpIIIa и признаками активации тромбоцитов (что характерно для полиморфизма гена GpIIIa).
Заключение
Обобщая выводы, приходим к заключению, что у детей первых 2 мес жизни, перенесших критические состояния при рождении, особое значение в развитии тромботических событий имеют такие факторы, как доношенность, наличие признаков активации коагуля-ционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, а также носительство тромбогенных полиморфизмов генов. В то же время в тени остаются факторы, которые имеют протективный эффект, что видно из сравнительного анализа двух сравниваемых групп. Полученные результаты, безусловно, необходимо учитывать как при ранней диагностике, так и лечении, а также в профилактике тромботических осложнений.
Дополнительная информация
Соответствие нормам этики
Настоящее исследование соответствует этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России №266 от 1906.2003. Работа получила одобрение локального этического комитета ГБУЗ ГНОКБ (протокол заседания №27 от 07.05.2008). Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие, также имеется информированное добровольное согласие родителей на проведение медицинских вмешательств (перечисленных исследований) у детей.
Литература/References
1. Подчерняева Н.С. Тромбоз в педиатрическои практике. Врач. 2006; 9: 20-3. / Podchemiaeva N.S. Tromboz v pediatricheskoi praktike. Vrach. 2006; 9: 20-3. [in Russian]
2. Tormene D, Simioni P, Prandoni P. The incidence of venous thromboembolism in thrombophilic children: a prospective cohort study. Blood 2002; 100: 2403-5.
3. Numis AL, Fox CK. Arterial ischemic stroke in children: risk factors and etiologies. Neurol. Neurosci Rep 2014; 14 (1): 422.
4. Макацария АД, Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений. Рук-во для врачей. М.: МИА, 2007. / Makatsariia A.D., Bitsadze V.O., Akin'shina S.V. Trom-bozy i tromboembolii v akushersko-ginekologicheskoi klinike: molekuliarno-gene-ticheskie mekhanizmy i strategiia profilaktiki tromboembolicheskikh oslozhnenii. Ruk-vo dlia vrachei. M.: MIA, 2007. [in Russian]
5. Чупрова А.В. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: диагностика и терапия. Учеб. пособие. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. / Chuprova A.V. Gemorragicheskie i tromboticheskie zabolevaniia i sin-dromy u detei: diagnostika i terapiia. Ucheb. posobie. Rostov-na-Donu: Feniks, 2007. [in Russian]
6. Баранов В.С., Баранова Е.В., Иващенко Т.Э. Научные основы предиктивной медицины. Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. Новосибирск: Альта Виста, 2003; с. 3-19. / Baranov V.S., Baranova E.V., Ivashchenko T.E. Nauchnye osnovy prediktivnoi meditsiny. Molekuliarno-biologicheskie tekhnologii v meditsinskoi praktike. Novosibirsk: Al'ta Vista, 2003; s. 3-19. [in Russian]
7. Вашукова Е.С., Глотов А.С., Иващенко Т.Э. и др. Современные подходы к диагностике наследственных форм тромбофилии. Рос. педиатр. журн. 2008; 5: 48-53. / Vashukova E.S., Glotov A.S., Ivashchenko T.E. i dr. Sovremennye podkhody k diagnostike nasledstvennykh form trombofilii. Ros. pediatr. zhurn. 2008; 5: 48-53. [in Russian]
8. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia: an important risk factor for cardiovascular disease? Potentially, yes. J Thromb Haemost 2003; 1: 1878-9.
9. Hanson NQ, Aras O, Yang F. С677Т and А1298С polymorphisms of the methylene-tetrahydrofolate reductase gene: incidence and effect of combined genotypes on plasma fasting and post-methionine load homocysteine in vascular disease. Clin Chem 2001; 47: 661.
10. Duran R, Biner B, Demir M et al. Factor V Leiden mutation and other thrombophilia markers in childhood ischemic stroke. Clin Appl Thromb Haemost 2005; 1: 83-8.
11. Lim MY, Deal AM, Kim S. Thrombophilic risk of individuals with rare compound factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms: an international case series of 100 individuals. Eur J Haematol 2016; 97 (4): 353-60.
12. Natesirinilkul R, Sasanakul W, Chuansumrit A. Global fibrinolytic activity, PAI-1 level, and 4G/5G polymorphism in Thai children with arterial ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014; 23 (10): 2566-72.
13. Pongr^cz E, Schweitzer K, Fur6sz J et al. The effects of platelet receptor GPIIb/IIIa polymorphism (Leu Pro33) on the receptor expression and platelet aggregation in patients with ischaemic stroke. Turk J Haematol 2007; 24 (4): 155-63.
14. Yapijakis C, Serefoglou Z, Nixon AM et al. Prevalence of thrombosis-related DNA polymorphisms in a healthy Greek population. In Vivo 2012; 26 (6): 1095-101.
15. Шевела А.И., Егоров В.А., Севостьянова К.С., Филиппенко М.Л. Флеботромбоз и врожденная тромбофилия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17 (2): 95-9. / Shevela A.I., Egorov V.A., Sevost'ianova K.S., Filippenko M.L. Flebotromboz i vrozhdennaia trombofiliia. Angiologiia i sosudistaia khirurgiia. 2011; 17 (2): 95-9. [in Russian]
16. Su W, Lv M, Xu X et al. Association of coagulation factors VIII/XI/XIII polymorphisms with coagulation factor activities and deep vein thrombosis after artificial joints replacement. Am J Ther 2016; 23 (6): e1547-e1553.
17. Male C, Chait P, Andrew M et al. Central venous line-related thrombosis in children: association with central line location and incertion technique. Blood 2003; 101: 4273-8.
18. Момот А.П., Тараненко И.А., Цывкина Л.П. Состояние тромботической готовности - возможности современной диагностики и перспективы. Медицинский алфавит. Соврем. лаборатория. 2013; 1: 24-7. / Momot A.P., Taranenko I.A., Tsyvkina L.P. Sostoianie tromboticheskoi gotovnosti - vozmozhnosti sovremennoi diagnostiki i perspektivy. Meditsinskii alfavit. Sovrem. laboratoriia. 2013; 1: 24-7. [in Russian]
19. Пикалов И.В. Механизмы, диагностика и пути коррекции важнеиших нарушении гемостаза у недоношенных новорожденных. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Барнаул, 1998. / Pikalov I.V. Mekhanizmy, diagnostika i puti korrektsii vazh-neishikh narushenii gemostaza u nedonoshennykh novorozhdennykh. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Barnaul, 1998. [in Russian]
20. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена. http://www.infamed.com/ stat/s05.html / Koeffitsient rangovoi korreliatsii Spirmena. http://www.infamed.com/ stat/s05html [in Russian]
Сведения об авторах
Белоусова Тамара Владимировна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО НГМУ, засл. врач РФ. E-mail: belousovatv@ngs.ru
Леонова Алена Александровна - ассистент каф. педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО НГМУ
Плюшкин Валерий Александрович - канд. мед. наук, ассистент каф. педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО НГМУ
