CC BY
158
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СПАСТИЧЕСКОЙ ДИПЛЕГИИ
№3-2015
А.Р. СМАГУЛОВА, Г.А. МУХАМБЕТОВА, Г.Б. КАДРЖАНОВА
Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова, кафедра нервных болезней г. Алматы, Казахстан
УДК 616.831-008.6
Проведен анализ этиологических факторов 385 детей со спастической диплегией в возрасте от одного года до 10 лет. Определены наиболее значимые факторы риска развития спастической диплегии. К факторам высокого риска развития спастической диплегии отмечены: недоношенность, гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, асфиксия в родах, на фоне соматической патологии у беременных. Прогностически неблагоприятным фактором формирования детского церебрального паралича явилось сочетание недоношенности и церебральной ишемии головного мозга.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, недоношенность.
Актуальность: Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее частой причиной тяжелой физической инвалидизации в детстве [1]. Об этиологии детского церебрального паралича существует много различных мнений, и заболевание рассматривается как полиэтиологическое [2]. Термин "детский церебральный паралич" (ДЦП) объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [3].
Заболевание стало встречаться значительно чаще и объясняется это снижением смертности среди недоношенных и новорожденных с низкой массой тела, у которых риск развития ДЦП весьма значителен [4]. Эпидемиологические исследования показали, что в популяции здоровых детей доношенные и недоношенные соотносятся как 16:1, а в группе больных ДЦП - как 2:1 [4]. Церебральный паралич развивается у 8,7% недоношенных детей, причем его частота снижается пропорционально увеличению гестационного возраста и массы тела [5]. Спастическая диплегия в 60—70 % случаев развивается у незрелых детей [7]. Нередко у детей, родившихся недоношенными, сохраняются стойкие, часто пожизненные осложнения, которые обрекают ребёнка на инвалидность [10]. Среди основных факторов, приводящих к детской инвалидности, более 60% всех причин связано с перинатальной патологией и приходится на нервно-психические заболевания [11]. Риск заболеваемости ДЦП при многоплодной беременности в 6 - 7 раз превышает, чем при одноплодной беременности и составляет 7,1 - 8,8 на 1000 новорожденных детей [6]. Анализ антенатального развития детей показывает что беременность, протекавшая на фоне внутриутробной инфекции, как герпетическая и цитомегаловирусная, преобладали гестозы и угрозы прерывания беременности у матери, а так же преждевременные роды в сроке от 33 - 36 недель гестации [9]. Факторами риска развития детского церебрального паралича у недоношенных детей связана с гипоксическим повреждением, незрелостью мозговых структур и сопутствующей внутриутробной инфекцией плода [8].
По результатам разных исследователей определить ведущие факторы риска развития спастической диплегии сложно, так как они во многом определяются недоношенностью. Исследования необходимо продолжить по выявлению причин недоношенности для профилактики развития спастической диплегии в Казахстане. Цель работы: изучение факторов риска развития спастический диплегии ^80.1) у недоношенных детей и детей, родившихся в срок.
Материалы и методы. Материалом исследования явились 385 пациентов с диагнозом «ДЦП, спастическая диплегия» в возрасте от 12 месяцев до 10 лет, госпитализированных в неврологическое отделение республиканской детской клинической больницы «Аксай» с 2009 г. по 2013 г. Исходным материалом для статистической обработки являлись медицинские карты стационарных больных. Результаты исследования внесены в разработанные электронные таблицы. Всем больным при поступлении в стационар применяли анамнестический, клинико-неврологический, нейрорадиологический,
офтальмологический и электроэнцефалографический методы исследования. Оценка неврологического статуса детей проводилась общепринятыми методами. Психомоторное развитие оценивали с участием сотрудников больницы: логопеда, психолога.
Результаты исследования и их обсуждение. В данное исследование включены 335 детей, которые были рождены в сроке гестации от 27 - 37 недель и 50 детей родившихся в срок. В зависимости от гестационного возраста при рождении пациенты, родившиеся преждевременно, были распределены на четыре группы: I группу составили 15 (4%) детей, родившихся с критической низкой массой тела менее 1000,0 г.; IV степенью недоношенности; II группу составили 80 (24%) детей родившихся при сроке гестации 28-31 недель; недоношенность III степени и весом при рождении 1001,0 г-1500,0 г.; III группу составили 150 (45%) детей родившихся недоношенными II степени при сроке гестации 32-35 недели беременности; IV группу составили 90 (27%) детей, которые родились при сроке гестации 36-37 недель и весом 2001,0 г. - 2500,0 г.. Характеристика групп, родившихся преждевременно, по степени гестационного возраста представлена в виде диаграммы (рисунок 1).
о^шаи '-з»
№3-2015
150
90
80
15
1 - степени 2 - степени 3 - степени 4 - степени
недоношенность недоношенность недоношенность недоношенность 27% 45% 24% 4%
Рисунок 1 - Характеристика
Причинами недоношенности явились различные факторы, нарушающие внутриутробное развитие плода и физиологическое течение беременности. Факторы риска развития спастической диплегии отличались от
Таблица 1_
по степени недоношенности
гестационного возраста новорожденного. В таблице 1 представлены результаты этиологических факторов у доношенных и недоношенных детей.
Факторы риска развития ДЦП, спастической диплегии Доношенные дети 38-40 недель гестации Недоношенные дети 27-37 недель гестации
I (п=50) II (п=335)
абс. ч. % абс. ч. %
ГИЭ, асфиксия 29 58 297 88,6
Анемия 20 40 144 43
Гестоз 20 40 85 25,3
Преэклампсия 8 16 35 10,4
Хронический пиелонефрит 8 16 27 8
ОРВИ, ВУИ 9 18 55 16,4
Нервный стресс 6 12 12 3,5
Преждевременная отслойка плаценты - - 26 7,7
Дородовое излитие околоплодных вод - - 38 11,3
По нашим данным у 326 (84,6%) из 385 детей в анамнезе отмечалась гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга в сочетании с асфиксией в родах. К факторам высокого риска развития церебральных параличей отметили кровоизлияния в вещество мозга в перинатальном периоде. У детей недоношенных чаще отмечены перивентрикулярные и внутрижелудочковые кровоизлияния, выявленные при ультразвуковом исследовании головного мозга у 46% пациентов от общего числа обследованных. Особенностью структурных
Таблица 2_
изменений головного мозга у новорожденных со спастической диплегией по данным нейросонографии явились высокая частота перивентрикулярной лейкомаляции, кист, кальцификатов. Среди вероятных причин болезни чаще определялись сочетание асфиксии при рождении с респираторным дистресс-синдромом. В структуре основных прогностических факторов важное значение имела оценка по шкале Апгар, результаты которой представлены в таблице 2.
7-10 баллов 4-6 баллов 4 баллов и ниже
недоношенные доношенные недоношенные доношенные недоношенные доношенные
абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %
35 10,4% 11 22% 230 68,6% 34 68% 70 20,8% 5 10%
При оценке этиологических факторов определена частота хронических воспалительных заболеваний, инфекции, передаваемые половым путем, анемии, гестоз у беременных. Заслуживает внимание, что у каждой второй женщины во время беременности встречалась анемия: 164 (42,6%) случаев. Частой патологией периода беременности у обследованных женщин являлись: гестоз первой и второй
половины беременности в 105 (27,2%) случаях, преэклампсии 43 (11,2%) случаях. Среди экстрагенитальной патологии отмечены воспалительные заболевания мочевыводящих путей в 35 (9,0%) случаях. Преждевременные роды в 16,6% случаях были обусловлены цитомегаловирусной инфекцией, вирусами герпеса, ОРВИ. Наиболее часто выявлена цитомегаловирусная инфекция.
О^Каз®ИУ I №3-2015
Нервный стресс в сочетании соматической патологией во время беременности отмечен у 18 женщин (4,7%). У недоношенных детей многоплодная беременность также явилось фактором риска развития спастической диплегии. По нашим данным 40 (10,2%) детей родились из двойни и 1 ребенок из тройни. При изучении акушерского анамнеза установлено, что предыдущие беременности в 11% заканчивались самопроизвольным выкидышем и в 9,5% медицинским абортом. Дородовое излитие околоплодных вод при преждевременных родах отмечалось в 38 (11,3%) случаях, преждевременная отслойка плаценты в 26 (7,8%) случаях. Путем кесарево сечения 50 (14,9%) детей родились преждевременно, и лишь 5 (1,5%) детей родились путем кесарево сечения в срок. Следует отметить, что многие факторы тесно связанны между собой. При анализе факторов риска спастической диплегии было выявлено, что ведущими факторами риска развития спастической диплегии явилось: гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, асфиксия в родах на фоне преждевременных родов, многоплодия, внутриутробных инфекций.
Выводы: Таким образом, детский церебральный паралич спастическая диплегия является полиэтиологическим заболеванием. Ведущими факторами риска развития
спастической диплегии, имеющими прогностическое значение явились недоношенность (27-35 недели, с весом при рождении меньше 1500 грамм), гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, асфиксия в родах, неблагополучное течение беременности (инфекционная или соматическая патология). Недоношенность имеет большой удельный вес в анамнезе больных ДЦП спастической диплегией, частота снижается пропорционально увеличению гестационного возраста и массы тела. Анализ 385 пациентов показал, что спастическая диплегия чаще встречается у детей родившихся преждевременно 335 (87%). Среди недоношенных и новорожденных с низкой массой тела риск развития спастической диплегии весьма значителен. Полученные данные позволяют рекомендовать осуществление ранней диагностики, выявления и профилактики внутриутробной инфекции у беременных, имеющих в анамнезе аборты, выкидыши, преждевременные роды; раннюю диагностику ВУИ; планирование беременности, своевременно проходить скрининговые обследования. В первые сутки рождения недоношенным детям и в дальнейшем для эффективного лечения церебральной ишемии рекомендуется широкое использование нейросонографии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Вопросы классификации детских церебральных параличей / / Журнал невропатологии и психиатрии. - 1987.- № 10. - С. 1445-1448.
2 Бадалян Л.0., Журба Л.Т. Детские церебральные параличи. - Киев: 1988. - 245 с.
3 Семенова К.А. Вопросы патогенеза детского церебрального паралича. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1980. - №. 10. -С.1445- 1450.
4 Hagberg В., Hagberg G., Olow 1. //Acta.Paediatr. - 1993. - Vol.82. - P. 387-393. (30)
5 Blair E., Stanley F.//Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 1993. - Vol. 7. - P. 272-301.
6 Meberg A., Broch H., //J.Perinat.Med. - 1995. - Vol. 23. - P. 395 - 402.
7 Potasman I., Davidovitch M., Tal Y., Tal J., Zelnik N., Jaffa M. //Clin.Infect.Dis. -1995. - Vol. 20. -P. 259-262.
8 Петрухин А. С. Клиническая детская неврология. - М.: Медицина, 2008. - С. 431-442.
9 Иванова В. В., Иванова М. В., А. С. Левина и соавт. Современные принципы диагностики и лечения перинатальных герпесвирусных инфекций //Российский вестник перинаталогии и педиатрии. - 2008. - №1 - С.1-8.
10 Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рождённых с массой тела менее 1000 г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - № 4 - С. 20-24.
11 Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е. Детская инвалидность. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - №6. - С.9-11.
А. Р. СМАГУЛОВА, Г. А. МУХАМБЕТОВА, Г. Б. КАДРЖАНОВА
СПАСТИКАЛЫК ДИПЛЕГИЯНЫН, ДАМУЫНЫН, КАТЕРЛ1 ФАКТОРЛАРЫ
ТYЙiн: Бiр жас пен он жас аралыгындагы 385 спастикалы; диплегиямен ауырган балалардыц этиологиялы; факторлары бойынша талдау жасалган. Спастикалы; диплегия дамуыныц аса мацызды катерлi факторлары аныщталган. Жогары катерлi факторга: шала туылу, бас миыныц гипоксиялык-ишемиялы; закымдануы, жукт эйелдщ соматикалы; а;ауы фонында болган асфиксия гаредъ Балалар церебралды салдануыныц колайсыз болжамалы факторы ретшде шала туылу мен бас миыныц церебралды ишемиясы болып табылады.
ТYЙiндi свздер: балалар церебралды! салдануы,спастикалы; диплегия, шала туылу
A. SMAGULOVA, G. MUCHAMBETOVA, G. KADRZHANOVA
RISK FACTORS SPASTIC DIPLEGIA
Resume: The analysis of the etiological factors of 385 children with spastic diplegia aged one to 10 years. Identify the most important risk factors for the development of spastic diplegia. Factors high risk of spastic diplegia marked: prematurity, hypoxic-ischemic brain damage, birth asphyxia, against somatic diseases in pregnant women. Unfavorable prognostic factor in the formation of cerebral palsy was the combination of prematurity and cerebral ischemia of the brain. Keywords: children's cerebral palsy, spastic diplegia, prematurity
