CC BY
336
Эволюция теории и практики обезболивания родов
Е. М. Шифман, Г. В. Филиппович
МУЗ «Родильный дом им. К. А. Гуткина», Петрозаводск
Evolution of theory and practics in labor analgesia
E. M. Shifman, G. V. Filippovich
K. A. Gutkin's Maternity Hospital, Petrozavodsk
Даже беглый взгляд на историю акушерской анестезиологии показывает, что ее развитие проходило крайне медленно и драматически, да и в настоящее время в теоретическом базисе этой специальности сохранилось еще немало «белых пятен».
Самые первые попытки обезболить роды, по всей видимости, были связаны с внушением. Имеются данные и о некоторых других манипуляциях, применявшихся в древние времена. Роженицам прокалывали нос и уши, вдевая в них серьги, кольца и тому подобные талисманы, иногда вместе с этим выкрикивались устрашающие заклятья для изгнания демона боли. В Древнем Египте, Китае и других высокоразвитых древних цивилизациях пользовались такой сложной формой обезболивания, как гипноз. В дальнейшем система взглядов на анальгезию родов не претерпела существенных изменений. С распространением христианства люди, которые терпели боль, считались благочестивыми, и поэтому родовая боль воспринималась женщинами как дарованная им свыше. Примерно такое же отношение к болезненным родам было и на Востоке.
Ортодоксальные противники обезболивания родов до сих пор очень часто используют в качестве аргумента известную цитату из Библии: «В муках рожать будешь детей своих». По данному поводу хочется заметить следующее. В настоящее время самой распространенной версией этой книги является Библия короля Якова (Джеймса) I. Впрочем, Библия короля Якова I - далеко не самый первый вариант Священного Писания на английском языке.
В XIV в. перевод Библии с латыни сделал Джон Уайклифф, за что был обвинен Церковью в подрыве авторитета священников, которые настаивали на своем эксклюзивном праве трактовать содержание книги. Позднее, в период Реформации, Уильям Тайндейл выпустил свою «Народную Библию», за что был сожжен в 1536 г. как еретик.
Но остановить демократизацию религиозной жизни в Европе было уже невозможно. В самое ближайшее время появилась Женевская Библия (1560 г.). Однако король Яков I, взошедший на английский престол в 1603 г., решил заменить ее, поскольку кальвинистский перевод подвергал сомнению священное право монархов на трон. Кроме того, Яков I хотел положить конец склокам между различными религиозными течениями. Он усадил 54 специалиста по Слову Божьему за работу, и к 1611 г. новая Библия была готова. Она стала первой Библией, которую в церквах читали по-английски.
Заказ короля Якова I переводчики выполнили успешно, и эта книга была впоследствии признана классическим религиозным и литературным произведением. Однако создателями книги был все-таки допущен ряд неточностей, в том числе и в местах, касающихся таких понятий, как «боль» и «роды». Это выяснили уже современные ученые-библиографы, тщательно исследовавшие первоисточники, еврейские и греческие манускрипты, с которых была переведена большая часть Библии. Например, общеизвестное первое предложение 16 стиха, третьей главы Книги Бытия, где Господь говорит Еве: «Умножая, умножу скорбь твою в беременности твоей, в болезни будешь ты рожать детей», в еврейских первоисточниках выглядит несколько по-другому. Еврейское слово «etzev» не обозначало понятия «боль» и «болезнь». У слова «etzev» имеется много значений, в том числе и такие, как «труд, работа, усилие». Интересно, что при создании Библии короля Якова I английское слово «labour», одновременно означающее как «труд», так и «роды», в трактовке специалистов по Слову Божьему стало нести такое же смысловое содержание, как и слово «муки», которые, оказывается, роженицы просто обязаны переносить при рождении своих детей.
Поскольку в той же Библии содержится строгий запрет на всякое вмешательство в сотворенное Богом, этот неправильно переведенный отрывок, известный как «Проклятие Евы», сыграл крайне негативную роль в истории обезболивания родов. Хотя один из принципов христианского учения гласит, что мы должны навещать сирот и вдов в их печали и исцелять больных, но священники Средневековья обвиняли человека, исцеляющего больного, в самонадеянности, в возвеличивании себя до Бога. Молитва и пост в эти времена были лекарствами на все случаи жизни. Изучение законов природы и вера в них считались оскорблениями Церкви, все книги по медицине, включая и труды Сорануса (98-138 гг. н. э.)*, были конфискованы и спрятаны в монастырях. После падения Римской империи вся медицина опустилась до уровня суеверий, легенд, бальзамов и талисманов.
Несмотря на все эти религиозные преграды, попытки облегчить муки женщины в родах предпринимались средневековыми лекарями чаще и чаще. В дополнение к психологической анальгезии или вместо нее они использовали разнообразные фармакологические препараты. В основном это были настойки трав и экстракты таких лекарственных растений, как мандрагора, опийный мак и конопля, а также разнообразные алкогольные коктейли.
Из-за того, что лечение боли в родах в средние века сурово каралось, серьезные исследования в этой области начались только в начале XIX в. Кульминацией этих исследований стало первое документированное применение эфирного наркоза при родах, которое провел 19 января 1847 г. сэр Джеймс Янг Симпсон (James Yuong Simpson, 18111870), знаменитый шотландский хирург и акушер из Эдинбурга. Следует отметить, что данное знаменательное событие состоялось всего через три месяца после того, как Уильям Томас Грин Мортон (William Bornas Green Morton, 1819-1868) провел первый эфирный наркоз в Массачусетсе 16 октября 1846 г. Таким образом, анестезиологи, работающие в акушерстве, по праву могут считать 19 января своим вторым профессиональным праздником.
Джеймс Янг Симпсон также ввeл в хирургическую практику хлороформ и впервые использовал этот препарат для обезболивания родов 8 ноября 1847 г. Вот что он писал по этому поводу: «У леди, на которой нами впервые было продемонстрировано обезболивание родов хлороформом,
* Соранус из Эфеса (98-138 гг. н. э.) - выдающийся врач античных времен. Автор первого трактата по акушерству и женским болезням. Принадлежал к Александрийской школе и работал в Риме во времена царствования Траяна и Адриана.
Кесарское сечение в XVII в. Гравюра из книги И. Скултетуса (Johannes Scultetus, 1595-1645) «Armamentarium chirurgicum». По всей видимости, священника, читающего псалмы, следует считать средневековым акушерским анестезиологом
Успешное кесарево сечение, выполненное угандийскими туземными целителями в 1879 г.
Рисунок из отчета британского путешественника Р. Фелькина (Я. Ж. БеШп), опубликованного в Марбурге в 1885 г. Анестезия и антисептика обеспечивались с помощью бананового вина
предыдущие трехдневные роды, проходившие в деревне, закончились перфорацией головки плода. Во вторых родах схватки предвестнико-вого характера продолжались около двух недель. После трех с половиной часов активных схваток первый период родов завершился. Я расположил над ее лицом носовой платок, смоченный хлороформом в количестве половины чайной ложечки и свернутый в виде воронки. Широкий конец воронки был приложен к губам и носу. Из-за испарения хлороформа я продолжал капать его на платок. Она родила через 25 минут после начала ингаляции. Родильница оставалась в сопоре несколько дольше, чем это бывает при ингаляции эфира. У ребенка не было отмечено возбужденного состояния. Через несколько минут, как это и обычно, отделился послед. После этого ребенок
Джеймс Янг Симпсон (James Yuong Simpson, 1811-1870)
был удален из комнаты до полного пробуждения матери. Она проснулась и снова заснула здоровым сном, отметив, что у нее нет сил тужиться, т. к. она очень устала. Через некоторое время она снова проснулась и отметила, что боится ослабления схваток из-за сна. Немного позднее сестра принесла ее ребенка, и было трудно убедить мать, что она сама родила живого ребенка» [23]. Через некоторое время Джеймс Янг Симпсон обезболил хлороформом роды у жены своего коллеги. Девочку окрестили в церкви именем Anaesthesia.
К удивлению Джеймса Янга Симпсона, его открытие вызвало больше критики, чем похвалы [5, 11]. В литературе, посвященной истории анестезиологии, это первоначальное неприятие обществом идеи обезболивания родов хлороформом или эфиром очень часто объясняется лишь только распространенным мифом о чрезмерно агрессивной реакцией религиозных кругов на вмешательство Джеймса Янга Симпсона в сотворенное Богом.
Следует уже давно признать, что это объяснение является слишком упрощенным и не соответствует истине. Да, действительно, представители церкви называли Джеймса Янга Симпсона еретиком и посланцем дьявола, используя в качестве аргумента известную цитату из Библии: «В муках будешь рожать детей своих». В противовес этим домыслам Симпсон, который сам хорошо знал Библию, приводил следующую цитату: «Только Господь без греха». В поисках средств
защиты Симпсон был вынужден даже объявить Бога первым наркотизатором. Он указывал, что Бог при сотворении Евы из ребра Адама усыпил последнего.
Однако наибольшее сопротивление идее обезболивания родов хлороформом или эфиром оказала именно медицинская общественность того времени. В сущности, каждый выдающийся акушер Западной Европы и США счел тогда своим долгом высказаться относительно того, что наркозы эфиром или хлороформом являются опасными и не должны использоваться при проведении нормальных родов. Многие женщины также протестовали против обезболивания родов либо из-за боязни, либо считая это непристойным делом. Одним из самых жестких оппонентов Джеймса Янга Симпсона был Генри Якоб Бигелоу (Henry Jacob Bigelow, 1818-1890), активный участник публичной демонстрации эфирного наркоза в Бостоне, а также инициатор первого эфирного наркоза в Европе, доставивший для этого Роберту Листону (Robert Liston, 1794-1847) эфир из США.
Сам Джеймс Янг Симпсон объяснял это неприятие профессиональной завистью своих коллег. В 1850 г., на пике научных дебатов о целесообразности хлороформных и эфирных наркозов в акушерстве, он даже позволил себе опубликовать грубую гневную реплику о том, что лондонские врачи всегда предвзято относились к нововведениям в медицинскую практику, от них не исходящих [19]. Однако он был не прав, и здесь было больше разумной критики, чем зависти. Узнав о потенциальных возможностях эфира и хлороформа, врачи вполне обоснованно хотели также узнать и о влиянии летучих анестетиков на процесс родов, состояние новорожденного, риск послеродового кровотечения. И это был вполне разумный и необходимый интерес. Например, еще до применения Джеймсом Янгом Симпсоном эфира английские врачи провели подобную подробнейшую дискуссию о целесообразности применения в акушерстве опиатов [5, 7].
Заявления Джеймса Янга Симпсона о безопасности применения эфира и хлороформа, к сожалению, не содержали научного обоснования. Его первая статья по обезболиванию родов описывала только 6 клинических случаев. Джеймс Янг Симпсон просто смачивал эфиром или хлороформом кусочек ткани и подносил ее к лицу роженицы. Он не уделял внимания выбору дозы анестетика и не оценивал возможности каких-либо его вредных эффектов на сократительную
деятельность матки или на состояние новорожденного. Этим и можно объяснить первичное неприятие медицинской общественностью идеи обезболивания родов ингаляционными анестетиками, требовавшей убедительных доказательств, насколько безопасно это нововведение в медицинскую практику.
В течение десяти последующих лет от первого документированного наркоза в акушерстве напряженность противостояния общества акушерской анестезии значительно снизилась. В качестве объяснения этому процессу в истории медицины длительно существует еще один весьма распространенный миф. Историки медицины в качестве основного фактора, обусловившего дальнейший рост популярности акушерской анестезии, выдвигают случаи обезболивания родов у таких всемирно известных рожениц, как королева Англии Виктория и Фанни Лонгфелло, супруга известного американского литератора.
Известно, что 7 апреля 1847 г. врач-стоматолог Натан Кули Кип (Nathan Cooley Keep, 1800-1875) из Бостона провел первое в США обезболивание родов эфиром. Его пациенткой была Фанни Лонгфелло (Fanny Appleton Longfellow), жена знаменитого поэта и ученого Генри Лонгфелло (Henry Wadsworth Longfellow, 1807-1882). Она не теряла сознание под воздействием эфира, но совершенно не чувствовала боли при родах дочери.
Джон Сноу (John Snow, 1813-1858), первый профессиональный анестезиолог, 7 апреля 1853 г. произвел обезболивание родов хлороформом королеве Англии Виктории, когда она рожала своего восьмого ребенка, принца Леопольда, и через 4 года, 14 апреля 1857 г., когда родилась принцесса Беатрис. Сообщение об этом было опубликовано в журнале «Lancet». В нем говорилось о том, что королева осталась очень довольна процедурой обезболивания.
Принято считать, что именно эти события окончательно обезоружили всех скептиков - медицинских и религиозных, выступавших против обезболивания родов. Однако и это толкование является излишне упрощенным. Действительно, в нескольких газетах Викторианской эпохи сообщалось об обезболивании родов у королевы Виктории хлороформом, но вряд ли эти сообщения повлияли так на общественное мнение. Красивый миф о роли королевы Виктории в развитии анестезиологии был создан историками медицины гораздо позже, уже в следующем веке.
На самом деле основным фактором, повлиявшим на изменение отношения общества
Натан Кули Кип (Nathan Cooley Keep, 1800-1875)
Джон Сноу (John Snow, 1813-1858)
ш
к попыткам обезболивания родов, следует считать опыт и теоретические знания в области эфирных и хлороформных вопросов, накопленные за десять лет после первого документированного эфирного наркоза в родах, проведенного Джеймсом Янгом Симпсоном. Медицинская общественность наконец получила ответы на вопросы о безопасности анестезии, на которые в свое время не ответил Симпсон.
Попробуем правильно расставить акценты в этой запутанной истории. Влияние королевы Виктории на признание обществом акушерской анестезии весьма преувеличено, при этом истинная роль самого Джона Сноу осталась недооцененной. К апрелю 1853 г., ко времени восьмых родов королевы Виктории, Джон Сноу накопил достаточный по тем временам опыт по анестезии в акушерстве (28 случаев обезболивания родов). Методика его анестезий значительно отличалась от методики Джеймса Янга Симпсона. Он не применял хлороформный наркоз в первом периоде родов, придавал огромное значение дозе анестетика и старался достигать удовлетворительной анальгезии, не вызывая потери сознания у пациентки. Он считал, что более глубокие уровни анестезии могут задержать процесс открытия шейки матки или стать причиной ее атонии. В отличие от Джеймса Янга Симпсона он предпочитал не применять капельный метод наркоза, используя специально созданный им испаритель. Он хорошо знал побочные эффекты хлороформа. Экспериментально им было установлено, что 5-6 об.% хлороформных паров во вдыхаемом воздухе не представляют опасности для пациента, а 8-10 об.% могут привести к летальному исходу.
Результаты своих исследований Джон Сноу пропагандировал среди британских врачей не только в журнальных статьях, но и с трибуны Вестминстерского медицинского общества, на заседаниях которого он выступал с завидной регулярностью. В 1849-1850 гг. после слияния с другим медицинским обществом Вестминстерское медицинское общество было переименовано в Лондонское медицинское общество. 10 марта 1855 г. Джон Сноу был избран президентом этого общества.
Во второй половине XIX в. выявились и другие важные факторы, позволившие постепенно сгладить резкое негативное отношение общества к необходимости обезболивания родов. В частности, большую роль в этом деле сыграло феминистическое движение. Суфражистки считали, что они никогда не достигнут своих политических целей, если
не будут здоровыми. Основными препятствиями к хорошему здоровью женщин они считали многократные беременности и болезненные, плохо проведенные роды. Поэтому американские и английские феминистки включили в программу своих кампаний право женщин на обезболивания родов и получение лучшей акушерской помощи [8].
Давление, направленное на изменение общественного сознания, оказывали и прогрессивные акушеры-гинекологи того времени. Например, такие врачи, как Джозеф Боливар Де Ли (Joseph Bolivar DeLee, 1869-1942), критиковали философию «осторожного ожидания», которая доминировала акушерской практике на протяжении большей части XIX в. Ссылаясь на упорно высокую частоту случаев материнской заболеваемости и смертности, они защищали более активную тактику ведения родов с применением, даже при обычных родах, спорыньи для стимуляции родов, щипцов и эпизиотомии. Рост популярности в акушерской практике таких подходов к ведению родов, в сочетании с политическим и социальным давлением, оказываемым суфражистками, положило начало движению за роды в госпиталях в присутствии врачей-акушеров, с отказом от родов на дому в присутствии акушерок. Акцент на оперативное родоразрешение влагалищных родов (выходные щипцы, эпизиотомия) также в свою очередь повысил востребованность в хорошей и безопасной анестезии [15, 16].
К 1900 г. в арсенале акушеров имелось всего лишь два доступных анестетика, эфир и хлороформ, которые применялись для обезболивания родов все-таки очень ограниченно. Их было достаточно трудно применять, поскольку требовался специально обученный человек, чаще всего акушер-гинеколог, вынужденный постоянно находиться у кровати женщины в течение всего периода применения препарата, а иногда и в течение нескольких часов, пока длились роды. Кроме того, в конце XIX в. практика обезболивания родов была омрачена большим количеством смертельных исходов, которые связывались с применением хлороформа. Это обстоятельство привело к возрождению анестезии эфиром, поскольку при таком применении она расценивалась как менее рискованная. Этот ренессанс эфирных наркозов выглядел как выбор меньшего зла (эфир) по сравнению с большим (хлороформ). Так, например, по статистическим данным Германии за последнее десятилетие XIX в. из 268 869 случаев наркоза смертность при анестезии хлороформом составила 1 : 2 286, а при анестезии эфиром соответственно 1 : 6 020.
При таком положении дел дальнейшая эволюция методов обезболивания родов должна была неминуемо войти в русло менее рискованной регионарной анестезии, что, собственно говоря, и произошло в первой четверти XX столетия. Заканчивая краткий экскурс в раннюю историю ингаляционной анальгезии родов, считаем своим долгом упомянуть о первом обезболивании родов закисью азота, проведенном в 1880 г. российским врачом С. К. Кликовичем (1853-1910). К сожалению, этот вид обезболивания не мог в тот период получить широкого и должного распространения, т. к. закись азота для наркоза не вырабатывалась. Она была весьма дорога и, кроме того, в России не было аппаратуры для газовых наркозов. Поэтому акушеры искали более удобную альтернативу этим анестетикам, и почти одновременно появились сразу две - спинномозговая анальгезия родов и «сумеречный сон» («twilight sleep», предшественник так горячо любимого нашими отечественными акушерами-гинекологами лечебно-акушерского сна). Последний метод представлял собой комбинацию субтерапевтических доз морфия и скополамина, вызывавшую у рожениц ослабление боли и амнезию.
8 июня 1900 г. швейцарский акушер-гинеколог Оскар Крайс (Oskar Kreis, 1872-1958) успешно провел обезболивание родов с помощью интра-текального введения кокаина. Это был первый случай применения нейроаксиального метода обезболивания родов в истории акушерской анестезиологии. Через месяц он сообщил уже о шести проведенных им успешных родах под спинномозговой анальгезией кокаином. В своем отчете Оскар Крайс отметил, что, хотя некоторые женщины плохо тужились во втором периоде родов, негативного эффекта этого метода обезболивания на сократительную деятельность матки им выявлено не было [14].
Это наблюдение Оскара Крайса вступило в серьезное противоречие с господствовавшей в то время точкой зрения, что центральная нервная система регулирует родовую деятельность и маточные сокращения. Именно из-за этой догмы многие врачи отвергали обезболивание родов опиатами или ингаляционными анестетиками, поскольку считали, что вместе с подавлением боли может произойти угнетение нервных центров, контролирующих течение родов. Лишь несколько десятилетий спустя после открытия гормонов физиологи доказали, что именно эндокринные, а не неврологические механизмы регулируют многие эти феномены. В отношении угнетения маточных
Оскар Крайс (Oskar Kreis, 1872-1958)
сокращений ингаляционными анестетиками было установлено, что это происходит не посредством их влияния на центральную нервную систему, а путем прямого подавления активности клеток миометрия.
Вскоре, в 1901 г., акушер-гинеколог из США Уильям Риджли Стоун (William Rudgely Stone) сообщил уже о 35 случаях обезболивания родов методом спинномозговой анальгезии [24]. Возможность использовать субарахноидаль-ную инъекцию кокаина не только для смягчения боли в родах, но и для анестезии при кесаревом сечении была применена в том же самом году в Англии, и в 1902 г. - в США. Но из-за использования для люмбальной пункции несовершенных игл большого калибра большинство из этих случаев анестезии кесарева сечения и анальгезии родов были омрачены развитием постпункционной головной боли, высокой частотой возникновения тошноты и рвоты. Требовались совершенно другие, более безопасные методы регионарной анестезии, и они вскоре были найдены.
Первая половина XX в. стала временем внедрения и расцвета таких методов местной анестезии, как пудендальная, цервикальная, паравертебраль-ная блокады, и нейроаксиальных методов - кау-дальной и эпидуральной блокад.
ш
Внедрение каудальной анестезии в медицинскую практику началось в 1901 г. соперничеством между двумя французскими врачами Фернандом Кателином (Fernard Cathelin) и Жаном Сикаром (Jean-Athanase Sicard). Рентгенолог Жан ^кар доложил на заседании парижского биологического общества о случае введения разбавленного раствора кокаина через сакральное отверстие пациенту, страдающему тяжелым люмбаго [22]. Всего лишь неделю спустя вниманию биологического общества был представлен доклад Фернанда Кателина о возможности обезболивания хирургических операций методом каудальной анестезии. Изначальной целью его работы являлась разработка более безопасного метода, чем спинномозговая анестезия на поясничном уровне [4]. Но, говоря о приоритетах в данном открытии, следует все-таки признать, что работа Ф. Кателина была более обширной и обстоятельной и в ней были представлены результаты опытов автора на собаках, трупах и людях.
В 1921 г., через двадцать лет после открытия каудальной анестезии, испанский военный хирург из Мадрида Фидель Пейджез (Fidel Pages) опубликовал первое сообщение по поясничной эпидуральной анестезии [18]. Он назвал этот новый вид обезболивания «метамерическая анестезия». К сожалению, в 1923 г. Фидель Пейджез погиб в автомобильной катастрофе, и поскольку его статья не была переведена на другие языки, его идея поясничной эпидуральной анестезии была забыта на десять лет.
В 1933 г. итальянский хирург из Турина Доглиотти (Archile Mario Dogliotti) воскресил и популяризировал идею Фиделя Пейджеса. Он выполнил абдоминальную операцию после однократного введения местного анестетика в эпи-дуральное пространство на поясничном уровне. В этом же году сообщение А. М. Доглиотти было опубликовано в Англии [10]. Он же детально описал анатомию и физиологию эпидурального пространства и разработал современную методику «утраты сопротивления» для идентификации кончика иглы в эпидуральном пространстве. Поэтому многие историки медицины считают А. М. Доглиотти отцом современной эпидураль-ной анестезии и ведут точку отсчета в истории эпидуральной анестезии именно от этой статьи. При этом совершенно незамеченной остается работа Еуджена Абуреля (Eugen Aburel), который в 1931 г. сообщил о случае обезболивания родов методом эпидуральной анальгезии с применением шелкового мочеточникового катетера [1].
Таким образом, именно Е. Абурель является основоположником метода длительной эпидуральной блокады.
Необходимость в развитии и внедрении в акушерскую практику вышеописанных методов регионарной анестезии в первую очередь была обусловлена доминированием в акушерстве того времени тактики активного ведения родов, сопровождавшейся высокой частотой наложения акушерских щипцов. При наметившемся ко второй мировой войне отходе от такой практики интерес к регионарным методам анальгезии у акушеров значительно снизился, т. к. излишняя моторная блокада мышц тазового дна действительно мешала роженицам тужиться.
В 30-40 гг. двадцатого столетия акушерство снова вернулось к методам «естественных» родов, защищаемых Дик-Ридом (Dick-Read), Фернандом Ламазом (Lamaze) и другими [20]. Отчасти такое изменение акушерской идеологии являлось ответом сохраняющейся со времен Джеймса Янга Симпсона обеспокоенности в обществе по поводу возможных негативных эффектов обезболивания на состояние новорожденного. С другой стороны, предпосылкой к этому явилась также и перемена в общественном восприятии родовой боли и боли в целом.
Доминировавшее в XIX в. мнение о том, что боль является физиологичной и наделена регулирующей функцией, получило в эти годы дальнейшее развитие к идее, что боль в родах может иметь физиологическое, психологическое и социальное значение [6]. Эта идея постоянно подпитывалась научно-популярной литературой того времени. Физиологи рассуждали о важности взаимодействия системы «мать-ребенок» и утверждали о необходимости родовой боли в возникновении связи между матерью и ребенком. Антропологи поощряли это мнение посредством публикаций, описывающих общинные аспекты родов и племенные обычаи различных народов с древнейших времен. Историки, социологи и философы подбрасывали дров в этот костер утверждениями, что опасность и боль в родах могут служить как некая сила, укрепляющая связь между людьми.
Периодически эта концепция переживает то популярность, то забвение. Даже в наше время во многих научно-популярных изданиях, посвященных проблемам обезболивания родов, часто можно встретить тезис о том, что первобытные женщины рожали легко и безболезненно. На основании этого, на наш взгляд, легкомысленного мнения делается вывод - современные женщины
тоже смогут легко переносить испытания родовой болью, если акушеры-гинекологи помогут им «разбудить» заложенную на генетическом уровне способность к безболезненным родам. Однако по поводу роли в деле обезболивания родов психопрофилактических методов следует все-таки признать - абсолютно безболезненных родов без необходимости применения каких-либо методов анальгезии практически не бывает, хотя интенсивность болевого синдрома может быть самой различной. Например, по данным Джона Джозефа Боника (John Joseph Bonica, 1917-1994), психопрофилактическая подготовка является эффективной всего лишь в 15-20 % случаев родов, поскольку именно у этих рожениц эндогенная антиноцицептивная система способна мобилизоваться настолько, что они действительно не испытывают никакой боли в родах. Но большинство женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку к родам, отмечают только уменьшение интенсивности боли, и поэтому для полной анальгезии родов требуется дополнительное фармакологическое воздействие [2, 3].
Новый толчок в своем развитии методы обезболивания родов получили только в 1952 г., после того как Вирджиния Апгар (Virginia Apgar, 1909-1974) представила на XXVII ежегодном конгрессе анестезиологов (22-25 сентября 1952 г.) свою систему оценки физикального статуса новорожденного на первых минутах жизни. С этого момента начался настоящий прорыв в акушерской анестезиологии, поскольку анестезиологи получили инструмент для изучения влияния анестезиологического пособия во время операции кесарева сечения и методов обезболивания родов на состояние плода.
Большую роль в изменении общественного отношения к обезболиванию родов сыграли также дискуссии Папы Римского Пия XII в 1956 и 1957 гг., в которых было указано на то, что женщина вовсе не обязана терпеть родовую боль, на чем настаивали все католические лидеры прошлого. В ответ на известный аргумент «в муках будешь рожать детей своих» Папа Римский ответил: «Человек имеет право воздействовать на силы природы и использовать все преимущества, которые он знает, для того чтобы избежать физической боли или подавить ее. Врач действует в соответствии с волей Создателя, который поручил земные дела человеку». С этого момента большинство католичек, которые раньше отказывались от проведения анестезии в родах, переменили свое мнение. Более того, положительное
Вирджиния Апгар (Virginia Apgar, 1909-1974)
влияние других религий, особенно в течение последних лет, дало свои результаты. Таким образом, старая концепция отказа от всякой анестезии в родах постепенно уступила место разумному сотрудничеству врача и роженицы.
С начала 60-х гг. двадцатого столетия в акушерстве началось широкомасштабное распространение такого метода обезболивания родов, как эпидуральная анальгезия. На фоне многовековой истории акушерства и обезболивания родов популярность эпидуральной анальгезии является относительно новым феноменом. Однако и за столь небольшой по меркам мировой истории полувековой период этот метод обезболивания родов тоже прошел своего рода эволюцию и постоянно модифицировался.
Модификация метода эпидуральной анальгезии проходила и продолжается в настоящее время в трех направлениях:
- поиск местного анестетика, оказывающего минимальное влияние на состояние плода и родовую деятельность;
- поиск оптимальной методики применения местных анестетиков (оптимальных доз, объемов и концентрации препарата);
- разработка более совершенных и безопасных принадлежностей, необходимых для осуществления пункции и катетеризации эпидураль-ного пространства.
Евгенио Пачелли (1876-1958), в 1939-1958 гг. - Папа Римский
Подробное рассмотрение в историческом контексте каждого из этих направлений заслуживает написания отдельных статей и даже книг. Поэтому мы попытаемся лишь вкратце на примере самых культовых для разных поколений анестезиологов учебников и руководств проследить модификацию методики эпидуральной анальгезии родов. Когда один из пионеров и популяризаторов эпидуральной (каудальной) анестезии/анальгезии Роберт Эндрю Хингсон (Robert Andrew Hingson, 1913-1996) внедрял этот метод в акушерство, применяемые им дозы и концентрации местных анестетиков были слишком велики [13]. Поэтому на заре применения этого метода в акушерстве часто возникали такие осложнения, как артериальная гипотония и избыточная моторная блокада. Считаем своим долгом упомянуть, что Роберт Хингсон первым в США применил лидо-каин (1949 г.) и является изобретателем безиголь-ного инъектора.
Джон Джозеф Боника (John Joseph Bonica, 1917-1994), один из самых авторитетнейших специалистов в области борьбы с родовой болью, автор первого подробного учебника по акушерской анестезиологии, упомянул в нем всего лишь 7 местных анестетиков. Из них в широком применении сегодня остался только лидокаин. Описывая методику эпидуральной анальгезии лидокаином, Боника рекомендовал использовать
в качестве болюсов 10-12 мл 1 % или 2 % раствора лидокаина [2]. И хотя к таким рекомендациям можно относиться критически с высоты современных стандартов, эта доза лидокаина значительно меньше, чем доза, первоначально рекомендованная американским анестезиологам Робертом Хингсоном.
В популярном среди анестезиологов 80-х гг. учебнике С. М. Шнайдера, опубликованном в 1987 г., через двадцать лет после выхода в свет учебника Джона Боника, для эпидуральной анальгезии родов рекомендуются болюсы лидокаина уже с меньшей дозой и концентрацией препарата (5-10 мл 1 % раствора) [21]. В отношении применения для эпидуральной анальгезии бупивакаина этим учебником рекомендовалось использовать болюсы 0,25-0,5 % раствора объемом по 4-10 мл.
Десять лет спустя вышел учебник Д. Честнаута, в котором был рекомендован такой же объем бу-пивакаина, но в половинной от рекомендованной Шнайдером концентрации [9]. Учебник Честнаута также упоминает и ропивакаин, химическую модификацию бупивакаина, который, как предполагалось тогда, должен был иметь менее выраженный эффект на двигательные нервы. В учебниках Шнайдера и Честнаута, в отличие от первой книги Боника, были опубликованы целые главы, посвященные нейроаксиальному применению опиоидов и других адъювантов. Во времена Джона Боника эти методики не были широко распространены.
Постоянный поиск наиболее адекватных методов обезболивания родов привел к дальнейшей эволюции метода эпидуральной анальгезии от болюсного введения местных анестетиков до появления новых модификаций эпидуральной анальгезии - постоянная эпидуральная инфу-зионная анальгезия и эпидуральная анальгезия, контролируемая пациенткой.
Увлечение акушерских анестезиологов низкими концентрациями местных анестетиков привело к тому, что умение проводить эпидуральную анальгезию так, чтобы роженица могла вставать с кровати и активно передвигаться, стало считаться признаком хорошей квалификации анестезиолога [12, 17]. Так родилась концепция нового подхода к эпидуральной анальгезии родов - «подвижность в родах» («walking epidural» или «ambulation in labour»). Значительный интерес в последнее время проявляется и к спинальной анальгезии родов, и к комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии. Должен, по-видимому, наконец-то состояться прорыв в области изучения проводящих путей боли и ноцицепторов, что позволит
максимально оптимизировать методы обезболивания родов.
Говоря об изменении общественного сознания к обезболиванию родов, следует заметить, что в настоящее время общественные требования стали еще более сложными, чем во время Джеймса Янга Симпсона. Акушерским анестезиологам приходится лавировать между радикальными взглядами сторонников «естественных родов» и мнением некоторых общественных организаций, считающих безболезненные роды не только необходимостью, но и правом каждой женщины. В данном случае под «правом» подразумевается доступность для каждой женщины именно эпи-дуральной анальгезии, а не просто возможность
Литература
1. Aburel E. L'anesthesie locale continue (prolongee) en obstetrique // Bull Soc. Obstet. Gynecol. Paris. 1931; 20: 35-39.
2. Bonica J. J. Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia // Philadelphia: FA Davis Company, 1967; 627628.
3. Bonica J. J., McDonald J. S. Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia // Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
4. Cathelin M. F. Une nouvelle voie d'injection rachidienne. Methode des injections epidurales pas le precede du canal sacre // Compt. Rend. Soc. de Biol. Paris. 1901; 53: 452-455.
5. Caton D. Obstetric anesthesia: The first ten years // Anesthesiology. 1970; 33: 102-109.
6. Caton D. The poem in the pain // Anesthesiology. 1994; 81: 1044-1052.
7. Caton D. In the present state of our knowledge: the early use of opioids in obstetrics // Anesthesiology. 1995; 82: 779-784.
8. Caton D. What a blessing she had chloroform // New Haven and London: Yale University Press, 1999.
9. Chestnut D. H. Obstetric anesthesia: principles and practice // St Louis: Mosby, 1999; 360-408.
10. Dogliotti A. M. A new method of block: segmental peridural spinal anesthesia // Am. J. Surg. 1933; 20: 107-118.
11. Farr A. D.: Early opposition to obstetric anaesthesia // Anaesthesia. 1980; 35: 896-907.
12. Flynn A. M., Kelly J., Rollins G., Lynch P. F.: Ambulation in labour // Br. Med. J. 1978; 591-593.
13. Hingson R. A, Edwards W. B. Continuous caudal anesthesia during labor and delivery // Curr. Res. Anesth. Analg. 1942; 21: 301-311.
получить какую-либо из форм обезболивания родов. Мы, в свою очередь, не стремимся занимать радикальную позицию в данном вопросе, но считаем, что кредо современной акушерской анестезиологии должно содержать пункт, осуждающий приемлемость обществом родовой боли, поскольку в наших руках имеется достаточно безопасных средств для ее устранения.
Мы убеждены, что наш успех при обеспечении общества объективной информацией приведет к многочисленным изменениям, которые мы увидим в следующем десятилетии. Хотя следующее десятилетие и несет много проблем, у нас нет сомнения, что акушерская анестезиология достойно ответит им.
14. Kreis O. Über medullarnarkose bei gebärenden // Zentralblatt für Gynäkologie. 1900 July; 724-729.
15. DeLee J. B. The prophylactic forceps operation // Am. J. Obstet. Gynecol. 1920; 1: 34-44.
16. Loudon I. Death in childbirth: an international study of maternal care and maternal mortality 1800-1950. Oxford: Clarendon Press, 1992.
17. Morgan B. M. 'Walking' epidurals in labour // Anaesthesia. 1995; 50: 839-840.
18. Pages F. Anestesia metamerica // Revista de Sanidad de Militar Argentina. 1921; 11: 351-365.
19. Ramsbotham F. H.: The Principles and Practice of Obstetric Medicine and Surgery, 5th edition. London, John Churchill and Sons, 1867; 196.
20. Sandelowski M. Pain, pleasure and American childbirth: from the twilight sleep to the Read Method, 1914-1960. London; Greenwood Press, 1972.
21. Shnider S. M. Anesthesia for obstetrics, 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987; 65-66.
22. Sicard A. Les injections medicamenteuses extra-durales par voie sacrococcygienne // Compt. Rend. Soc. De Biol. 1901; 53: 396-398.
23. Simpson J. Y. Discovery of a new anaesthetic agent, more effective than sulphuric ether // Lancet. 1847; 2: 549-551.
24. Stone W. R. Cocainization of the spinal cord by means of lumbar puncture during labor // Am. J. Obstet. Gynecol. 1901; 63: 145-155.
&
