CC BY
165
© К.В. Шишин, И.Ю. Недолужко, Н.А. Курушкина, И.А. Павлов, О.В. Кыласов, Е.Н. Черникова, С.С. Казакова, И.И. Хворова, К.А. Клюева, 2017
УДК 616.329-007.64-035-089
эволюция методов лечения дивертикула ценкера.
новые подходы к эндоскопическому лечению
К.В. Шишин, И.Ю. Недолужко, Н.А. Курушкина, И.А. Павлов, О.В. Кыласов, Е.Н. Черникова, С.С. Казакова, И.И. Хворова, К.А. Клюева
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, г. Москва
zenker's diverticulum.
new approaches to endoscopic treatment
K.V. Shishin, I.Yu. Nedoluzhko, N.A. Kurushkina, I.A. Pavlov, O.V. Kylasov, E.N. Chernikova, S.S. Kazakova, I.I. Khvorova, K.A. Klyueva
The Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow
Шишин Кирилл Вячеславович — доктор медицинских наук, заведующий отделом эндоскопии ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ
111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86, тел.: (495) 304-30-35 (доб. 1451), +7-926-211-34-68, e-mail: k.shishin@mknc.ru Shishin K.V. — D. Med. Sc., Head of endoscopy department of The Loginov Moscow Clinical Scientific Center 86 Enthusiasts highway, Moscow, Russian Federation, 111123, tel.: (495) 304-30-35 (доб. 1451), +7-926-211-34-68, e-mail: k.shishin@mknc.ru
реферат. Дивертикул Ценкера является предраковым заболеванием с частотой опухолевой трансформации до 1%. Методы лечения дивертикула Ценкера имеют большую историю. В настоящее время эволюция технологических подходов, направленная на снижение травматичности оперативного доступа, определяет приоритет эндоскопических технологий и использование гибкой эндоскопии. Даже в рамках эндоскопического лечения разрабатываются новые операции и, в частности, тоннельная методика. В статье представлены исторические этапы развития хирургического лечения дивертикула Ценкера и анализ собственного опыта применения различных вариантов эндоскопического лечения. Ключевые слова: дивертикул Ценкера, эндоскопическое лечение.
Abstract. Zenker's diverticulum is a precancerous disease with a tumor transformation rate of up to 1%. Methods of treatment the of Zenker's diverticulum have a long history. Now the evolution of technological approaches directed to decrease of injury surgical access that defines a priority of endoscopic technologies in use of a flexible endoscopy. Even within use of endoscopic treatment work out a new operations, in particular, use a tunnel technique. Historical stages of development surgical treatment of the diverticulum Zenker's and the analysis of own experience of application of various options of endoscopic treatment are presented in article.
Key words: the diverticulum of Zenker's, endoscopic treatment.
Введение
Дивертикулы пищевода представляют собой мешкообразные слепые выпячивания стенки, сообщающиеся с его просветом. В зависимости от локализации выделяют дивертикулы шейной локализации (фарин-го-эзофагеальные или Ценкеровские), бифуркационные (на уровне бифуркации трахеи) и эпифренальные, расположенные над диафрагмой. Cреди всех больных
с дивертикулами пищевода наиболее выраженные клинические проявления наблюдаются у больных с дивертикулом Ценкера [2].
Дивертикул Ценкера формируется в месте наименьшего мышечного сопротивления, которое ограничено косыми волокнами нижнего констриктора глотки и поперечными волокнами крикофарингеаль-ной мышцы (треугольник Килиана). Механизм возникновения дивертикула связывают с нарушением коор-
динации пропульсивных движений глотки, неполным расслаблением верхнего пищеводного сфинктера и крикофарингеальной мышцы [1, 2]. Дивертикул Цен-кера является предраковым заболеванием с частотой опухолевой трансформации до 1%.
Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения. При этом в последнее время активно развиваются технологии эндоскопического лечения, как с использованием ригидной эндоскопии, так и гибких эндоскопов. Среди преимуществ эндоскопического вмешательства является уменьшение уровня операционной травмы, связанной с агрессией операционного доступа. Однако число рецидивов клинических проявлений заболевания несколько больше, т.к. при эндоскопическом лечении дивертикулярный мешок не удаляется, а включается в путь пищевого болюса. Даже в рамках эндоскопического лечения появляются новые технические варианты выполнения вмешательства, направленные на достижение максимального радикализма вмешательства.
Эндоскопические методы лечения дивертикула Ценкера
Современный этап развития мининвазивных технологий, ознаменовался развитием нового направления хирургии — лапароскопии. Использование новых технологий визуализации и длинных инструментов, применяемых в лапароскопии, позволили осуществить возможность выполнения оперативного вмешательства трансоральным доступом. В 1993 году одновременно Collard (в Бельгии) и Martin Hirsch (в Англии) предложили трансоральную технику одно-этапного проведения разреза и наложения шва с применением лапароскопического сшивающего аппарата, вводимого под контролем ригидного дивер-тикулоскопа Weerda компании Karl Storz [5].
Такой подход к оперативному вмешательству характеризовался сокращением времени вмешательства, более коротким периодом реабилитации и ранним началом энтерального питания. Другие авторы с успехом применяли для пересечения крикофарингеальной мышцы лазерный луч и ультразвуковые ножницы.
Альтернативный путь развития эндоскопического доступа подразумевал использование технологии гибкой оперативной эндоскопии с применением эндоскопического инструментария. В 1995 году C.J. Mulder впервые опубликовал опыт успешного лечения 20 пациентов с дивертикулом Ценкера при по-
мощи гибкой эндоскопии [12]. Последующие серии наблюдений показывали возможность использования для проведения септотомии различного эндоскопического оборудования и инструментария без существенных различий техники оперативного вмешательства. Успех эндоскопического вмешательства достигал 84-95%. Тем не менее, авторами отмечен достаточно большой уровень повторных и двухэтапных вмешательств при рецидиве клинических проявлений заболеваний или неполной септотомии. Вместе с тем окончательная эффективность этапного лечения не уступала таковой при традиционных вмешательствах. Таким образом, результаты эндоскопического вмешательства приблизились по эффективности к традиционным. В результате чего эндоскопическое лечение, а именно гибкая эндоскопия стала приобретать большую популярность с одновременным снижением смертности и заболеваемости.
Использование гибкого эндоскопа и рассечение крикофарингеальной мышцы при помощи инструментов, проводимых через канал эндоскопа, значительно уменьшают травматичность доступа. Характер используемого инструментария является в большей степени предпочтением хирурга. Как правило, это ножи различной модификации. С целью гемостаза могут использоваться аргоноплазменная коагуляция и гемостатические щипцы. Для улучшения визуализации используются мягкие дистальные диссекционные колпачки [7, 8, 12] (рис. 1).
Ряд авторов для стабилизации крикофарингеальной складки используют мягкие дивертикуло-скопы, представляющие собой промышленные или самостоятельно изготовленные силиконовые двух-лепестковые трубки. При правильном расположении лепестков в просвете дивертикула и пищевода перегородка дивертикула фиксируется в центре просвета устройства и обеспечивает стабильный доступ к пересекаемым тканям. Традиционно дистальный край сформированного соустья с целью профилактики формирования слюнного свища и затека укрывается эндоскопическими клипсами [8, 12].
Одним из ключевых моментов адекватности эндоскопического вмешательства является полнота пересечения общей складки до дна дивертикула. Однако это же обстоятельство является основным фактором, предполагающим к развитию грозных осложнений в виде слюнных затеков и медиастинита. Баланс между желанием выполнить вмешательство в полном объеме и профилактикой возможных осложнений является достаточно сложной проблемой, которая в на-
рис. 1. Схема традиционной эндоскопической дивертикулоэзофагостомии. А) Разрез слизистой и мышцы проводится по средней линии перегородки, разделяющей полость дивертикула и просвет пищевода. Б) Миотомия проводится на всем протяжении до дна дивертикула с обеспечением широкого сообщения его полости с просветом пищевода. В и Г) Эндофото и схематическое изображение области дивертикуло-пищеводного соустья после выполнения традиционной эндоскопической дивертикулоэзофагостомии
стоящее время не имеет четких рекомендаций по ее разрешению. С целью профилактики формирования слюнных затеков рекомендуется сводить слизистую оболочку дистального края разреза после выполнения миотомии. При наличии больших дивертикулов операция может быть проведена в два этапа. При этом фиброзные изменения, развивающиеся по краю разреза, снижают риск развития осложнений [7, 12].
Безусловно, не только полнота разреза определяет риски развития рецидива клинических проявлений заболевания. Подчас решающее значение имеют изменения моторной активности пищевода (гипертонус), индивидуальные особенности строения дивертикула (широкий и глубокий дивертикул) и его взаимоотношение с пищеводом (полубоковое или боковое расположение) (рис. 2). Единственным недостатком эндоскопических операций является ограничение возможности выполнения продольной миотомии пищевода с пересечением циркулярных волокон ниже уровня дна дивертикула в связи отсутствием четкого визуального контроля «дна» дивертикула [4, 7, 8, 12].
тоннельная методика эндоскопического лечения дивертикула Ценкера
В настоящее время развивается новый тип эндоскопических вмешательств, обеспечивающих доступ к мышечной стенке пищевода и желудка путем формирования тоннеля в подслизистом пространстве. Тоннельные оперативные технологии используются при выполнении миотомии по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода (пероральная эндоскопическая миотомия) и при эндоскопическом удалении новообразований из 4 (мышечного) слоя стенки желудка. При этом уровень разреза слизистой находится на определенном расстоянии от мышечного дефекта. Это позволяет с меньшими усилиями восстановить герметичность слизистой и избежать полнослойного нарушения целостности стенки полого органа на одном уровне.
Выполнение тоннельной операции по поводу дивертикула Ценкера предусматривает формирование доступа в подслизистое пространство на несколько сантиметров проксимальнее уровня крикофарин-
рис. 2. Рецидив клинических проявлений дивертикула Ценкера. А и Б) Схематическое изображение формирования рецидива дивертикула Ценкера после выполнения эндоскопической дивертикулоэзофагостомии. В) Гипертонус пищевода на первичной операции. Спазмированное устье не пропускает эндоскоп. Г) Через 3 месяца после операции. Несмотря на формирование широкого соустья, спазм пищевода затрудняет пассаж пищевого содержимого и является основной причиной рецидива дивертикула и клинических проявлений заболевания
Подсл из истое пространство ' диврртцкула
Щ .■;* . поЬспизи
ираслизисгпое пространство пищевода
Иринофарингеальная мышца
■тЛ*
рис. 3. Эндоскопическая тоннельная дивертикулоэзофагостомия с миотомией верхней трети пищевода. А) Схема операции. Место разреза слизистой и доступа в подслизистое пространство. Объем миотомии. Б) Эндофото в подслизистом пространстве после выделения крикофарингеальной мышцы. В) Эндофото. Крикофарингеальная и пищеводная миотомия. Края рассеченных мышц указаны стрелками. Г) Схематическое изображение глотки и пищевода после операции
геальной мышцы в области одного из грушевидных синусов по латеральной стенке глотки. После выполнения инъекции в подслизистый слой физиологического раствора, подкрашенного раствором индиго-кармина, выполняется продольный разрез слизистой протяженностью до 15 мм. Далее от области разреза слизистой методом диссекции в подслизистом слое формируется тоннель до уровня крикофарингеальной мышцы, образующей перегородку между полостью дивертикула и истинным просветом пищевода. Следующим этапом тоннель формируется в двух направлениях — отслаивая от мышечной перегородки слизистую дивертикула с одной стороны и слизистую пищевода с другой, продлевая пищеводную часть на 3 см дистальнее уровня дна дивертикула [9] (рис. 3).
После полного выделения крикофарингеальной мышцы производится ее рассечение на всем протяжении до уровня перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода. Особенностью и преимуществом тоннельной методики является реализация безопасного визуально контролируемого дополнительного продления миотомии на начальный отдел пищевода. После рассечения волокон крикофарингеальной мышцы миотомия продолжается на 2-3 см начального отдела пищевода с пересечением верхнего пищеводного сфинктера до уровня визуального истончения его стенки. Такой объем миотомии, соответствующий традиционному хирургическому лечению, позволяет адекватно ликвидировать гипертонус верхней трети пищевода и максимально снизить риск рецидива клинических проявлений заболевания. Операция завер-
шается восстановлением герметичности слизистой с использованием эндоскопических клипс.
Материал и методы
С июня 2014 года в отделении оперативной эндоскопии Московского клинического научного центра по поводу дивертикула Ценкера был оперирован 51 пациент. Диагноз был подтвержден данными рентгенологического обследования и ЭГДС. При выборе методики проведения ЭГС отдавали предпочтение трансназальному исследованию ультратонким аппаратом. При этом создавались наилучшие условия для осмотра устья дивертикула и возможность комфортного для врача и безопасного для пациента осмотра полости дивертикула. Лишь в одном наблюдении отмечались явления дивертикулита, что потребовало проведение консервативной терапии и отсрочки оперативного вмешательства на 2 месяца. При рентгенологическом исследовании в прямой и боковой проекции определяли форму и размеры дивертикула, его пространственные взаимоотношения с пищеводом. Размеры дивертикулов колебались от 1 до 6 см по глубине.
Эндоскопическая операция по традиционной методике выполнена 31 больному (1 группа). С февраля 2017 г. по тоннельной методике оперировано 20 пациентов (2 группа). На настоящем этапе исследования размеры дивертикула не имели определяющего значения при выборе типа оперативного вмешательства. Одной из задач исследования являлось сопоставить результаты двух эндоскопических методик у одно-
таблица. Результаты эндоскопического лечения дивертикула Ценкера
Стандартная методика Тоннельная методика
Число больных 31 20
Число операций 36 20
Среднее время операции 56±7 мин. 60±4 мин.
Продолжительность госпитализации 3 к/дня 3 к/дня
Этапное лечение 4 0
В том числе:
Двухэтапное 3 -
Трехэтапное 1 -
Запланированное 2 -
По поводу рецидива 2 -
родных групп больных с учетом числа интраопераци-онных и послеоперационных осложнений, этапности лечения, рецидива клинических проявлений.
Среднее время оперативного вмешательства не имело существенного отличия между группами пациентов и составило 56±7 и 60±4 минуты соответственно в первой и второй группах больных (см. табл.).
У пациентов второй группы определенные технические трудности формирования тоннеля в подсли-зистом пространстве были обусловлены освоением новой методики, однако в целом после освоения методики не привели к увеличению продолжительности вмешательства. Интраоперационных осложнений, повлиявших на изменение тактики лечения, не отмечалось. Признаков эмфиземы и других патологических изменений не выявлено ни в одном из наблюдений. Технических трудностей, связанных с проведением миотомии и закрытием дефекта слизистой, отмечено не было. Во всех наблюдениях послеоперационный период протекал без осложнений, что позволяло выписывать больных на 3 сутки после операции. Стандартная профилактика инфекционных осложнений включала разовое внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия (чаще цефазолина) перед началом операции. Продолжение антибиоти-котерапии в лечебных целях не потребовалось ни в одном наблюдении.
В день операции исключался прием пищи и воды через рот. Утром следующего дня выполнялось рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом, которое преследовало своей целью исключить затеки контрастного вещества за пределы пищеварительного тракта и провести первоначальную оценку пассажа пищевого болюса. При всех рентгенологических исследованиях контрастное вещество свободно поступало в пищевод без признаков задержки в области оперативного вмешательства. Особенностью рентгенологической картины у пациентов, оперированных по новой тоннельной методике, являлось практически полное отсутствие остаточной полости дивертикула. Течение послеоперационного периода не отличалось от обычного. При благоприятной картине разрешали прием жидкой пищи. Со вторых суток рекомендовали двухнедельный прием мягкой протертой пищи. Осложнений, связанных с отхождением клипс не отмечено ни в одном наблюдении.
Клинические результаты оперативного вмешательства оценивались по отсутствию или наличию жалоб и степени их выраженности через 3 и 12 месяцев
после оперативного лечения. При наличии рецидива клинических проявлений заболевания считали возможным выполнение повторного вмешательства.
Заключение
Своевременная коррекция дисфагии у пациентов с дивертикулом Ценкера является одним из методов профилактики рака. Гибкая дивертикулоэзофагосто-мия по стандартной методике является эффективной в устранении дисфагии и сопровождается малым числом осложнений. Основным недостатком стандартной эндоскопической операции является невозможность выполнения верхнепищеводной миотомии, и это является основной причиной рецидива клинических проявлений заболевания. Новая методика эндоскопической тоннельной ди верти кулоэзофаго-стомии максимально соблюдает основные принципы хирургического лечения дивертикула Ценкера как нервно-мышечного заболевания с нарушением синхронизации сокращения и расслабления циркулярных мышечных волокон мышц верхнего пищеводного сфинктера и проксимального отдела пищевода. С оптимизмом смотрим на безопасное расширение объема оперативного вмешательства при тоннельной методике. Оценка эффективности новой методики требует накопления опыта и проведения сравнительного анализа результатов лечения.
Литература
1. Голубев Д.Б. К этиологии дивертикулов пищевода (к 225-летию первого сообщения о дивертикулах пищевода) / Д.Б. Голубев // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1995. — №1. — С. 31-34.
2. Петровский Б.В. Дивертикулы пищевода / Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян. — М., 1968. — С. 5-30.
3. Albers D.V., Kondo A., Bernardo W.M.et al. Endoscopic versus surgical approach in the treatment of Zenker's diverticulum: systematic review and meta-analysis // Endoscopopy International Open. — 2016. — Vol. 4, №6. —P. E678-E686.
4. Bizzotto А., lacopini F., Landi R., Costamagna G. Zenker's diverticulum: exploring treatment options // Acta Otorhinolaryngol. Italy. — 2013 Aug. — 33 (4). — P. 219-229.
5. Collard J.M., Otte J.B., Kestens P.J. Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker's diverticulum // Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol. 56. — P. 573-576.
6. Dohlman G., Mattsson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula // J. Laryngol. Otol. — I960. — Vol. 71. — P. 744-752.
7. Hondo F.Y., Maluf-Filho F., Giordano-Nappi J.H., et al. Endoscopic treatment of Zenker's diverticulum by harmonic scalpel // Gastrointestinal Endoscopy. — 2011. — 74. — P. 666-71.
8. Leong S.C., Wilkie M.D., Webb C.J. Endoscopic stapling of Zenker's diverticulum: establishing national baselines for auditing clinical outcomes in the United Kingdom // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 2012. — 269. — P. 1877-84.
9. Li Q.L., Chen W.F., Zhang X.C., et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Septum Division: A Novel
Technique for Treating Zenker's Diverticulum // Gastroenterology. — 2016 Dec. — 151 (6). — P. 10711074.
10. Mosher H.P. Webs and pouches of the esophagus: their diagnosis and treatment // Surg. Gynecol. Obstet. — 1917. — Vol. 25. — P. 175-187.
11. Mulder C.J., den Hartog G., Robijn R.J.,Thies J.E. Flexible endoscopic treatment of Zenker's diverticulum: a new approach // Endoscopy. — 1995. — 27. — P. 438-442.
12. Repici A., Pagano N., Romeo F., et al. Endoscopic flexible treatment of Zenker's diverticulum: a modification of the needle-knife technique // Endoscopy. — 2010. — 42. — P. 532-5.
