CC BY
154
ЭВОЛЮЦИЯ КОНЦЕПЦИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Васкес Абанто Х. Эстуардо1, Васкес Абанто А.Э.2' 3, Арельяно Васкес Сусан4
1 Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, Киев, Украина
2 Центр первичной медико-санитарной помощи № 1, Киев, Украина
3 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
4 Университет Сан-Педро. Учебно-профессиональный отдел медицинской технологии, г. Чимботе, Перу
Представлены результаты анализа определения «качества» в медицине в соответствии с его эволюцией. Качество медицинской помощи — один из важнейших показателей отношения государства к своему населению.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, эволюция концепций, Донабедиан и понятие «качество»
EVOLUTION OF THE CONCEPT OF QUALITY OF THE HEALTH CARE
Vasquez Abanto J. Estuardo1, Vasquez Abanto Anna estuardova2' 3, Arellano Vasquez Susan4
1 Center for primary health care № 2, Kiev, Ukraine
2 Center for primary health care № 1, Kiev, Ukraine
3 Bogomolets National Medical University, Physiology Department, Kyiv City, Ukraine
4 University San Pedro. Academic and professional school of medical technology. Chimbote, Per&. Specialist in physical therapy and rehabilitation
В XXI веке медицина достигла огромных результатов, а стимулированное этими успехами население стало более требовательным. Вероятно, по этой причине в последние годы наблюдается повышение интереса к вопросам оценки, аудита и качества медицинской помощи (health care quality), что, в свою очередь, является результа-
том завышенных требований и имеющихся сомнений в обществе вокруг медицинской практики (хотя невозможно сегодня покрыть все имеющиеся медицинские знания) и увеличения профессиональной и экономической конкуренции.
Все профессии, как правило, стремятся к охране и защите своей занятости как способу раз-
деления труда и контроля над деятельностью. По этой причине превентивная или предупреждающая самооценка своих действий является мудрым способом сохранения, совершенствования и укрепления соответствующего профессионального уровня [1,2]. В таких условиях появляется необходимость говорить о качестве медицинской помощи (КМП) как об одном из самых важных показателей отношения государства к своему населению. Для работников системы здравоохранения это означает работать над собой с целью более качественного обслуживания пациентов, самообразования и самосовершенствования [3—5].
Но понятие «качество» не является темой дискуссий исключительно для узких специалистов по вопросам качества. Теперь эти вопросы чаще всего поднимаются пациентами по тем медицинским услугам, которые им предоставляются, но не только по отношению удобств или внимания, но и по аспектам, связанным непосредственно с техническим развитием и самим процессом оказания медицинской помощи.
Качество помогает медикам двигаться в направлении возможной цели в организациях, где они работают: в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), социально-страховых компаниях, медико-врачебных кабинетах, прочих отделениях больниц. Но это движение имеет смысл и направление постоянного характера, так как горизонт, к которому профессионалы здравоохранения стремятся, достаточно мобильный и с каждый шагом и достижением граница этого горизонта будет отодвигаться дальше, тем самым раскрывая все новые проблемы и новые вызовы.
В рамках таких рассуждений и в попытке приблизиться к сути можно проводить концептуальное исследование самого определения «качества» и его элементов, которое с течением времени подвергалось изменениям, в соответствии с эволюцией концепций и методологий. В целом можно сказать, что эти понятия постепенно расширялись и осложнялись с течением времени, не без участия других смежных областей.
Существует много определений качества, в том числе и применимые в области здравоохранения, в соответствии с тем, что именно хочется выделить или на чем нужно сосредоточиться, в какие требования времени и общества направлено.
Исторические изменения и реалии находили свое отражение в этих концептуальных подходах и как пример к этому можно проанализировать некоторые определения.
• «Хорошее медицинское обслуживание — это та медицина, которая практикуется и преподается признанными лидерами медицинской профессии в определенном времени или периоде социального, культурного и профессионального развития в том или ином обществе или группе населения» — R.I. Lee y L.W. Jones, 1933 [6].
• «Политика и практика в области здравоохранения имеют атрибуты, которые определяют ее качество: медицинскую эффективность, социальную приемлемость и экономическую эффективность, которые не зависят друг от друга и требуют различных методов оценки» — R. Doll, 1973 [7]. В данном случае Ричард Долл (Richard Doll) движется к более социальному и всестороннему осмыслению и пониманию качества, с формированием системы здравоохранения, где можно определить технические, общественные и финансовые составляющие. Он совершенно справедливо предупреждает, что эти атрибуты требуют различных методов оценки.
• «Качество включает в себя техническое обслуживание и искусство такого обслуживания. Техническое обслуживание — это адекватность процессов диагностики и лечения; искусство обслуживания — это средство, порядок и поведение поставщика данного обслуживания, при его подаче и в процессе общения с пациентом» — R.H. Brook и K.N. Williams, 1974 [8]. Почти одновременно с Ричардом Доллом, Брук и Уиль-ямс указывают на то, что качество является результатом двух основных измерений: то, что мы знаем (знание) и то, что мы делаем (практика). Знание, по мнению Брука и Уильямса, находится в прямой зависимости от научно-технического прогресса, а как следствие, практика является результатом межличностного общения, поведения и имеющего место убеждения, а также стиля и особенности практики поставщиков услуг. Ими предложено уравнение для определения КМП: Качество медицинской помощи (КМП) = Техническое обслуживание (a) + Искусство обслуживания (b) + (axb) + ошибка (e), где: качество — вопросы, связанные с лечебно-диагностическими процессами (научно-техническое качество), искусство — социальная состав-
ляющая или межличностные отношения (отношение к окружающим и окружающей среде), (Axb) — возможные синергетические эффекты, которые возникают, когда первые два компонента действуют совместно.
• «Качество — это следование требованиям или инструкциям» — Кросби Ф.,1979 [1].
• «Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Таким образом, уровень качества — это степень достижения баланса выгоды и риска для здоровья». «Качество межличностных отношений измеряется степенью приверженности ценностям, нормам, ожиданиям и стремлениям пациентов и медицинских работников» — Аведис Донабедиан, 1980. Аведис Донабедиан (1919—2000 гг.) врач и основатель изучения качества в здравоохранении и исследований исходов в медицине, наиболее известный как создатель Донабедианс-кой модели медицинской помощи [9]. Таким образом, Донабедиан предоставляет ценный концептуальный подход, когда считает, что в процессе медицинского обслуживания качество является результатом двух всегда присутствующих противоположных сил: выгоды и риска. Нет вмешательства (или действия) относительно здоровья или болезни стопроцентно безопасного, а по этой причине степень качества зависит от взаимодействия, их отношения и вероятности, которые имеют место в каждом отдельном случае или обстоятельстве. Атрибуты качества, по мнению Донабедиана, это «семь столбов качества» (названных им самим): результативность (efficiency), эффективность (effectiveness), полезность (utility), оптимальность (adequacy), приемлемость (acceptability), законность (legitimacy), справедливость или беспристрастность (equity) [10,11].
• «Качество медицинских услуг можно разделить на логическое и оптимальное. Первое — это то качество, которое включает эффективность, с которой информация используется для принятия решений в рамках самих медицинских услуг. Оно сосредоточено на процессах принятия решений и имеющейся для этого информации. Оптимальное качество охватывает все те процессы, которые предназначены для оптимизации результатов, с учетом отношения стоимости
(затраты) — выгоды» — H. Vuori, 1982 [12]. В этом определении H. Vuori делает различие между постоянным качеством с прямыми решениями профессионалов в процессе своей непосредственной медицинской деятельности и с решениями на уровне системы здравоохранения, где необходимо учитывать и другие процессы и, самое главное, принимать во внимание расходы на медицинское обслуживание. Именно 80-е годы характеризовались необходимостью поиска баланса между сдерживанием расходов и поддержанием хорошего КМП. С тех пор и была привязана «переменная расходов» к понятию «риск—польза».
• «...Должное проведение всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затрачиваемых средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность...» — Roemer M.I., Montoya-Aguilar С.М., 1988 [13,14].
• «Качество является философией управления, в котором измерение того, что делается — это удовлетворение потребностей и ожиданий клиента/пользователя с первого раза и навсегда» — William Edwards Deming, 1994 [15,16]. Это определение Деминга относится ко всем компаниям по продуктам и услугам, в т.ч. и учреждениям, оказывающим медицинские услуги, и связано напрямую с влиянием японской промышленности и ее промоутеров. Пациенты, пользователи, клиенты и получатели услуг, из пассивных партнеров качества становятся опытными и активными участниками. Любая служба или система является носителем качества только тогда, когда действительно решает проблемы людей.
• «Все больше и больше внедряется в область здравоохранения идея о качестве как о наборе методов, применительно ко всей организации, для того, чтобы: повышать качество обслуживания клиентов, снизить затраты и повышать производительность» — F. Errasti, 1997 [12,13]. Такое представление о качестве содержит несколько прежних концепций, и в нем акцентируется внимание на ключевые к тому времени интересы. Целью качества является не оценка или измерение, а изменение или улучшение. Таким образом, необходимая стратегия для этого — это непрерывное улучшение качества, что определяет смысл дальнейшего пути.
Многообразие и эволюция понятия КМП зависят от основной концептуальной преднамеренности и исторического момента. В 30-е годы была озабоченность вокруг обучения и профессиональной деятельности в отделениях или учреждениях, в основном путем оценки признаков индивидуального технического качества. Качество было сосредоточено на обслуживании и на том, что технически выполнялось медицинскими работниками пациентам. Территория качества была ограничена пространством и участниками. Таковы размышления о том, что происходило в 30-х годах прошлого века со стороны известных ученых, таких как R.I. Lee, L.W. Jones иR. Doll [6,7]. Со временем было включено социальное измерение, и качественный подход стал распространяться в системе здравоохранения и реагирования отрасли на потребности населения как на получателя медицинских услуг. Важными атрибутами стали выступать эффективность, приемлемость и справедливость. Из-за признания роли обычных людей (немедиков) в вопросах заботы о своем здоровье позже были включены атрибуты удовлетворения, соответствия, доверия, в соответствии с правом на получение качественного обслуживания. И, наконец, постоянно увеличивающиеся расходы на медицинское обслуживание заставило сосредоточиться на эффективности и оптимизации ресурсов в качестве еще одного условия качества, которое должно быть оценено — отношение между результатом воздействия услуги или системы оказания медицинской помощи и себестоимостью производства такой услуги или помощи [3,5].
Важная составляющая в изучении КМП — это проблема неблагоприятных событий как неизбежный риск в системе здравоохранения. Уже в 50-е и 60-е годы прошлого столетия в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных событиях, но на них не обращали почти никакого внимания. В начале 90-х годов расширилось использование имеющихся научных данных, после публикации результатов Гарвардского медико-практического исследования (Harvard Medical Practice Study ) в 1991 г. Последующие исследования, проведенные в Австралии, США, Великобритании и Северной Ирландии, в частности публикация 1999 г. Института медицины США «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения (To err
is human: building a safer health system)», добавили больше данных и поставили вопрос о неблагоприятных событиях в здравоохранении на «повестку дня» политических программ и в центре общественных дискуссий по всему миру. Сегодня в других странах, таких как Канада, Дания, Нидерланды, Швеция и др. серьезно стали изучать эту проблему. Новая Зеландия сделала технико-экономическое обоснование исследований по неблагоприятным событиям в государственных больницах [17,18].
Департамент здравоохранения Великобритании в своем докладе 2000 г. «Организация с памятью (An organization with a memory)» сделал вывод, что неблагоприятные события происходят примерно у 10% госпитализированных пациентов, а в целом около 850 тыс. в год. В том же году Рабочая группа по качеству больничного обслуживания для Европы подсчитала, что «одному из десяти пациентов в европейских больницах был нанесен ущерб, которого можно было избежать и неблагоприятные последствия, вызванные полученным уходом» [19,20].
В современном мире сложное сочетание процессов, технологий и человеческих взаимодействий, представляющее собой систему здравоохранения, может дать значительные выгоды [5,21]. Тем не менее такая система здравоохранения также несет неизбежный риск, связанный с неблагоприятными событиями, и они происходят достаточно часто [22,23].
На фоне такой реальности А. Донабедиан в своем интервью (возможно последнем, в октябре 2000 г.) достаточно печально высказался о системе здравоохранения в США, далекой от тех идеалов, которые он преследовал в годы своего активного изучения вопросов КМП [9].
Хотя медико-санитарная помощь оказывается с целью принести пользу пациентам, на практике она также может нанести вред, что является естественным явлением в таком сложном взаимодействии «здоровье и болезнь» [22,24]. Часто рядовому профессионалу-медику случается осознанно идти на этот риск, исходя из ситуации: «Из двух зол приходится выбирать наименьшее зло». Последнее обстоятельство является трудно соизмеримым показателем с точки зрения КМП, однако часто это может быть воспринято в лучшем случае как «врачебная ошибка», где все же профессионал-медик выглядит крайним.
Таким образом, многообразие и эволюция понятия качества и КМП зависят от основной концептуальной преднамеренности и исторического момента, а также подчеркивает важность или приоритетность, которые их авторы придают таким атрибутам или свойствам. Следовательно, существует много определений качества, в том числе и применимые в области здравоохранения, в соответствии с тем, что именно следует выделить или на чем нужно сосредоточиться, на какие требования времени и общества направлено само медицинское обслуживание. Исторические изменения и реалии находили свое отражение в рассмотренных концептуальных подходах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варужанян А.А. Оценка качества первичной документации в некоторых поликлиниках г. Еревана. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009; 3: 19—22.
2. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Имидж медика: случайный стиль поведения или необходимый элемент самосовершенствования Издательство ОКИ. Качественная клиническая практика. 2015; 3: 89—96. Доступно на: http://elibrary.ru/item.asp?id=24851228, http://clinvest.ru/send-text. Ссылка активна на: 10.08.2016.
3. Васкес Абанто Х.Э. Вопросы диагностики и лечения заболеваний. Газета «Новости медицины и фармации». 2012; 9 (415): 14—15.
4. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Кадровая политика в здравоохранении. Европейский Научно-практический Конгресс «Научные достижения-2015» Международная научная Ассоциация «Наука и бытие». Прага, Чешская Республика, 2015: 58—64. Доступно на: http://elibrary.ru/item.asp?id= 25091046. Ссылка активна на: 10.08.2016.
5. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Современный менеджмент в здравоохранении. The Genesis of Genius. 2015; 4-1: 78—83. Доступно на: http://elibrary.ru/item.asp?id=24350205. Ссылка активна на: 10.08.2016.
6. Lee R.I., Jones L.W. The fundamental of good medical care. Chicago. The University of Chicago Press, 1933.
7. Doll R. Superveillace and Monitoring. International Journal of Epidemiology. 1974; 3: 305—314.
8. Brook R.H., Williams K.N. Quality of health care for the disadvantaged. Journal of Community Health. 1975; 1: 132—156.
9. Donabedian A. The quality of the assistance. How could it be evaluated? Magazine JANUS. 1989; 864: 103—110.
10. Donabedian A. The Seven Pilars of Quality. Arch Pathol Lab Med. 1990; 114: 1115—8.
11. Donabedian A. A direct experience with the quality of Care. Interview (with Fizthugh Mullan) to Avedis Don-
abedian. Quarterly newsletter of the NAADIIR/, April/June. 2001; 8.
12. Vuori H. Primary health care in industrialized countries, Journal of the Royal College of General Practitioners. 1982; 32 (245): 729—735. Available at: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1972857/. Link active on: 10.08.2016.
13. Errasti F. Principles of health management. Publisher: Editorial Diaz de Santos SA, Madrid, spain. Spain, 2008 (ISBN 10: 8479782757 / ISBN 13: 9788479782757). Available at: http://www.iberlibro.com/buscar-libro/ isbn/9788479782757/. Link active on: 10.08.2016.
14. Roemer M.I., Montoya-Aguilar C. Quality assessment and assurance in primary health care. Geneva: World Health Organization 1988. 78 p. Available at: http:// who.int/ iris/handle/10665/40663#sthash.9V03IIX3.dpuf. Link active on: 10.08.2016.
15. Генри Нив. Организация как система. Принципы построения устойчивого бизнеса Эдвардса Деминга. М.: Альпина Паблишер, 2011. 370 с.
16. Fernandez Busso Nelida. The quality of the medical care. Medicine and society, a quarterly journal. ISSN 1669-7782. 2008, 2.
17. First Regional Follow-up Meeting on the Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth, Copenhagen, Denmark, 5—6 February 2009. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2009.
18. WHO. Quality of care: patient safety (Report of the Secretary). Executive council. 109 reunion. Point 3.4 of the agenda provisional. EB109/9. December 5, 2001. 6 c.
19. Европейская министерская конференция ВОЗ по системам здравоохранения: «Системы здравоохранения — здоровье — благосостояние». Таллинн, Эстония, 25— 27 июня 2008 г. Доступно по ссылке: http://www. euro.who.int/ru/publications/abstracts/who-european-ministerial-conference-on-health-systems-health-systems,-health-and-wealth,-tallinn,-estonia,-2527-june-2008.-report-2008. Ссылка активна на: 10.08.2016.
20. Шульгина С.В. Отзывчивость системы здравоохранения: определение, структура, понятия, методические подходы к проведению исследования. Экология человека. 2015; 2: 27—32. Доступно по ссылке: http://hum-ecol.ru/. Ссылка активна на: 10.08.2016.
21. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Технологизация и стандартизация в здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2015; 11 —12: 19—23. Доступно по ссылке: http://elibrary.ru/item.asp?id=25389217. Ссылка активна на: 10.08.2016.
22. Алексеев В.А., Борисов К.Н.. Парадоксы в оценке системы здравоохранения Канады: общественноe недовольство системой и панегирик по официальной статистике. Международное здравоохранение. 2012. 3 (2).
23. Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире, 2013 г. 206 с. Доступно по ссылке: http://www.who.int/ whr/2013/report/ru/. Ссылка активна на: 10.08.2016.
24. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Хорошее средство или дорого проданное воздействие на организм человека. Материалы международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития медицины, ветеринарии и фармакологии» (м. Запорожье, 21—22 ноября 2014 г.). Херсон: Издательский дом «Гельветика», 2014: 84—88.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы подчеркивают, что все материалы, опубликованные от их имени, являются исключительно личным мнением и результатом собственных рассуждений, наблюдений и опыта и не претендуют на то, чтобы читатели их разделяли. Указание места работы является всего лишь справкой об основной занятости.
Авторы также акцентируют внимание на отсутствии конфликта интересов, финансовых или личных взаимоотношений, которые неуместным образом могли бы влиять на их действия.
Сведения об авторах
Васкес Абанто Х. Эстуардо — канд. мед. наук; врач медицины неотложных состояний. Центр первичной медико-санитарной помощи №2. Киев, ул. М. Тимошенко, д. 14. Тел. +38 (044) 419-54-98. E-mail: est-vasquez@i.u
Васкес Абанто Анна Эстуардовна — врач семейной медицины Центр первичной медико-санитарной помощи № 1. Киев, ул. Лайоша Гавро, д. 26. Тел. +38 (044) 419 75 08. E-mail: anjok.v@mail.ru3 ул. Гавро Лайоша, 26
Арельяно Васкес Сусан — специалист по физической терапии и реабилитации учебно-профессионального отдела медицинской технологии. Университет Сан-Педро; Чимботе-Перу, ул. Уиракоча (Huiracocha); тел. +51 (943) 43-32-34; e-mail: sbrendaav@gmail.com
About the authors
Vazquez Abanto H. Estuardo — PhD in Medical Sciences; doctor of medicine of emergency conditions. Center of Primary Care number 2. Kiev, 14, M. Timoshenko St. Tel. +38 (044) 419-54-98. E-mail: est-vasquez@i.u
Vazquez Abanto Anna Estuardovna — Doctor of Family Medicine of Center of Primary Health Care number 1. Kiev, 26, Layosha Gavro St. Tel. +38 (044) 419 75 08. E-mail: anjok.v@mail.ru
Susan Arellano Vazquez — specialist in physical therapy and rehabilitation of educational and vocational department of medical technology. University of San Pedro; Chimbote-Peru, Huiracocha St.; tel. +51 (943) 43-32-34; e-mail: sbrendaav@gmail.com
