CC BY
643
сНкЛиЛй ДЕТСКОЙ ROURNAN.of CHILD
НЕВРОЛОГИИ
NEUROLOGY том 12 / vol. 12
2
Этиопатогенетические характеристики внутрижелудочковых кровоизлияний в структуре перинатальных поражений мозга: обзор литературы и результаты собственных исследований
Б.М. Глухов1, Ш.А. Булекбаева2, А. К. Байдарбекова1' 2
1ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра нервных болезней;
Россия, 630091 Новосибирск, Красный проспект, 52; 2Национальный центр детской реабилитации — филиал корпоративного фонда «University Medical Center»; Республика Казахстан, 010000Астана, просп. Туран, 36
Контакты: Алтын Камаловна Байдарбекова altushaa81@mail.ru
Введение. Термин «внутрижелудочковые кровоизлияния новорожденности» впервые появился в отечественной медицинской литературе в 70-х годах прошлого века. В первых советских учебниках по детской неврологии авторы относили внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) лишь к осложнениям родовой травмы и связывали их с механической травмой головки плода из-за повреждения сосудов хориоидального сплетения. Первые крупные исследования, направленные на изучение проблемы ВЖК у детей, были проведены в США в 1970-х годах, после появления и внедрения в медицинскую практику ультразвукового исследования головного мозга как основного инструментального метода диагностики ВЖК у детей. В 1978 г. впервые был исследован герминативный матрикс головного мозга плода и новорожденных детей, являющийся основным источником ВЖК у недоношенных новорожденных. Учеными было доказано, что данная структура мозга дает начало мозговым нейробластам и глии: эта область состоит из малодифференцированных хаотически расположенных клеток, богата капиллярами и имеет слабый соединительнотканный каркас, что и приводит к ВЖК в этой области у новорожденных. Согласно современному взгляду на этиологию ВЖК у новорожденных, факторы развития ВЖК у недоношенных детей подразделяются на 3 патогенетические группы: антенатальные, интранатальные и постнатальные. Среди антенатальных факторов наибольшая роль принадлежит внутриутробной инфекции, особенно вирусной. Кроме того, среди предикторов риска ВЖК у новорожденных большое значение имеют сопутствующие заболевания матери (в первую очередь сердечно-сосудистые и эндокринные) и патологии беременности (угроза прерывания, тяжелый гестоз, плацентарная недостаточность). Интранатальные факторы — отслойка плаценты, стремительные роды, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у матери и т. д. В настоящей статье авторы представляют подробный обзор современной литературы по данному вопросу и данные собственных исследований. Цель исследования — обзор этапов изучения развития ВЖК перинатального периода, выявление отличительных особенностей этиопатогенеза ВЖКу детей в сравнении с другой перинатальной патологией центральной нервной системы и оценка последствий ВЖК.
Материалы и методы. В основу работы положены результаты клинико-патогенетического исследования 182 детей, находившихся на реабилитационном лечении в специализированном центре для детей с патологией нервной системы (г. Астана, Республика Казахстан).
Результаты. ВЖК в сравнении с другой перинатальной патологией ЦНС преобладают у недоношенных детей (63,1 % случаев) с гестационным сроком до 34 недель (22,3 % случаев). Перенесенное ВЖК в структуре перинатальной патологии головного мозга приводит к тяжелым последствиям в виде снижения средних показателей реабилитационного потенциала как по анатомическим ограничениям, так и по когнитивным и речевым нарушениям.
Выводы. В результате проведенного исследования были выявлены отличительные особенности этиопатогенеза ВЖК у детей в сравнении с другой перинатальной патологией центральной нервной системы и оценены их последствия.
Ключевые слова: внутрижелудочковые кровоизлияния, перинатальная патология центральной нервной системы, этиопатогенез, поражения мозга у детей, перинатология, новорожденные, структура перинатальных поражений мозга, внутримозговые кровоизлияния у детей, детская патология, антенатальные факторы, интранатальные факторы, постнатальные факторы
DOI: 10.17650/2073-8803-2017-12-2-08-20
ETIOPATHOGENIC CHARACTERISTICS OF THE INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGES IN THE STRUCTURE OF PERINATAL BRAIN INJURIES: A LITERATURE REVIEW AND THE RESULTS
OF OWN RESEARCH
B.M. Glukhov1, Sh.A. Bulekbaeva2, A.K. Baidarbekova1,2
department of Nervous System Diseases, Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health of Russia; 52 Krasnyy prospect,
Novosibirsk 630091, Russia;
2National Children's Rehabilitation Centre, a branch of the Corporate Fund «University Medical Center»;
36prospekt Turan, Astana 010000, Republic of Kazakhstan
E ra E
u
ЖУУСРСНКГ ДЕТСКОЙ RoUSNAN.of CHILD
НЕВРОЛОГИИ NEUROLOGY том 12 / vol. 12 2
Background. The term «intraventricular hemorrhage of the newborn» was first introduced in the Soviet Union in 1970s. In the first soviet guidelines on pediatric neurology, the intraventricular hemorrhage (IVH) was considered as a complication after birth injury induced by a mechanical trauma to the fetal head due to the choroidal vascular plexus. The first large-scale studies devoted to IVH in children were conducted in the USA in the 1970s after the introduction of ultrasound examination of brain, which is the main instrumental method for IVH diagnostics. In 1978, the specialists manage to explore the germinal matrix of the brain in the fetus and newborn, which is believed to be the main source of IVH in premature newborns. This structure was shown to give rise to brain neuroblasts andglia: this is a capillary-rich area that consists of poorly differentiated randomly arranged cells, and has a soft connective-tissue carcass that can cause IVH in this area in newborns. According to a currently accepted approach, risk factors for IVH are divided into 3 pathogenetic groups: antenatal, intranatal and postnatal. Among the antenatal risk factors, the main role belongs to the prenatal infection, especially viral infection. Besides, mother comorbidities (first of all cardiovascular and endocrine diseases) and pathological pregnancy (threatened abortion, severe gestosis and placental insufficiency) are also considered as important predictors of IVH. The internatal risk factors include placental detachment, precipitate labor, disseminated intravascular coagulation syndrome in mother etc. In this article the authors present a detailed review of currently available data as well as the results of own studies.
Objective: to provide an overview of the stages of the IVH investigation, to identify the main features of the IVH etiopathogenesis comparing to other perinatal disorders of the central nervous system, and to assess the consequences of IVH.
Materials and methods. The study was based on the results of clinical and pathogenetic investigations of 182 children who underwent rehabilitation in the specialized center for children with nervous system disorders (Astana, Republic of Kazakhstan).
Results. In contrast to non-IVH perinatal disorders, the IVH is mostly observed in the premature newborns (63.1 % of cases) with less than 34 weeks of gestational age (22.3 % of cases). The IVH may lead to serious consequences including decreased rehabilitation potential in terms of both anatomical abnormalities and cognitive and speech disorders.
Conclusion. We have identified the main features of IVH etiopathogenesis in children, compared them with the features of other perinatal disorders, and evaluated their consequences.
Key words: intraventricular hemorrhage, perinatal disorders of the central nervous system, etiopathogenesis, brain injuries in children, perinatology, newborns, structure of perinatal brain injury, intracerebral hemorrhage in children, pediatric pathology, antenatal factors, intranatal factors, postnatal factors
E
W
E
u
Введение
Проблема внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у новорожденных актуальна в силу своей широкой распространенности среди перинатальных поражений мозга. ВЖК — частая и грозная патология недоношенных детей, приводящая к летальным исходам и развитию широкого спектра психоневрологических расстройств в детском возрасте и напрямую связанная с совершенствованием медицинских методик и пособий по выхаживанию глубоко недоношенных детей.
Термин «ВЖК новорожденности» впервые поя -вился в отечественной медицинской литературе в 70-х годах прошлого века. В первых советских учебниках по детской неврологии авторы относили ВЖК лишь к осложнениям родовой травмы и связывали их с механической травмой головки плода из-за повреждения сосудов хориоидального сплетения. Однако уже тогда, описывая ВЖК у младенцев, Л. О. Бадалян — автор классического руководства по детской невропатологии — отмечал, что у данных детей в анамнезе нередко можно отметить различные виды патологии у матерей при беременности [2].
Первые крупные исследования, направленные на изучение проблемы ВЖК у детей, были проведены в США в 1970-х годах, что, по-видимому, связано с более ранним, чем в России, появлением и внедрением в медицинскую практику в США ультразвукового исследования (УЗИ) головного мозга как основного
инструментального метода диагностики ВЖК у детей. При изучении данных мировой литературы обращает на себя внимание одно из первых исследований ВЖК — работа I. С. ЬаггосИе «Анатомические исследования постгеморрагической гидроцефалии в младенчестве», изданная в 1972 г. и посвященная постгеморрагической гидроцефалии у детей. Автор заявляет, что возникновение ВЖК напрямую связано с количеством внутрижелудочковой крови и чаще всего ВЖК происходит в результате прогрессирующего облитерирующего арахноидита, с участием базальных цистерн головного мозга и обструкции отверстий желудочков гематомой [20]. 8. ТаказЫша и К. Тапака в 1978 г. в своей работе одними из первых исследовали герминативный матрикс головного мозга плода и новорожденных детей, являющийся основным источником ВЖК у недоношенных новорожденных, и доказали, что данная структура мозга дает начало мозговым нейробластам и глии: эта область состоит из малодифференцированных хаотически расположенных клеток, богата капиллярами и имеет слабый соединительнотканный каркас, что и приводит к ВЖК в этой области у новорожденных [36]. В 70-е годы и начале 80-х годов прошлого века произошел прорыв в области изучения этиопа-тогенеза развития и диагностики ВЖК у новорожденных. В связи с бурным внедрением в медицинскую практику метода УЗИ головного мозга многие ученые заинтересовались вопросами диагностирования
сНкЛиЛй ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
CHILD NEUROLOGY
CS
данных кровоизлияний у детей. Такие исследователи, как R.W. Leech, J.S. Wigglesworth, G. Hambleton, W. Szymonowicz, V.Y. Yu, K.E. Pape, S. Bennett-Britton, R.J. Thorburn, A.P. Lipscomb, E.O. Reynolds, R.J. Blackwell, D.S. Babcock, B.K. Han и др., используя метод УЗИ головного мозга, занимались изучением этиологии [18, 33, 41, 42], характера и патогенеза вну-тримозговых кровоизлияний, в том числе ВЖК [15, 16, 21, 26, 27], а также разрабатывали методы их диагностики [17, 34]. Так, W. Szymonowicz и соавт. (1984) доказали точность метода нейросонографии (НСГ) в диагностике ВЖК путем сравнения результатов УЗИ головного мозга у 30 недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г с результатами проведенных анатомических вскрытий. В ходе исследования было выявлено, что по результатам НСГ точный диагноз был поставлен у 92 % детей с ВЖК и у 97 % детей с внутримозговыми кровоизлияниями. УЗИ головного мозга подтвердило диагноз в 63 % случаев для перивентрикулярных кровоизлияний. Кроме того, исследователи обращали внимание на обнаруженную при УЗИ ширину структуры герминативного матрикса головного мозга и доказали, что герминативный матрикс прогрессивно инволирует с увеличением срока беременности, что ассоциируется со снижением частоты ВЖК в том же гестационном возрасте [22, 23, 35]. L.A. Papile — автор популярной во всем мире классификации ВЖК у детей — в 1978 г. с соавторами одним из первых провел исследование, в которое были включены 50 детей с массой тела при рождении не более 1250 г. В ходе работы, путем изучения УЗИ головного мозга в реальном времени, была оценена временная связь различных перинатальных факторов с возникновением и прогрессированием ВЖК. Были обнаружены следующие предикторы развития ВЖК: обширные подкожные гематомы головы при рождении, низкая масса тела, преждевременные роды, нарушение отношения давления кислорода в крови и дробно вдыхаемого кислорода и гематокрита у детей, болезнь гиалиновых мембран, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), пневмоторакс, гиперкапния, гипоксемия и гипотензия. В данном исследовании с дизайном «случай—контроль» дети с ВЖК, рожденные на 26-28-й неделе беременности, сравнивались с группой детей без ВЖК. Исследование подтвердило, что болезнь гиалиновых мембран, гиперкапния и преждевременные роды приводили к ВЖК в 78 % случаях в исследуемой группе. Аналогичное сравнение новорожденных с ВЖК с теми, кто перенес обширные внутримозговые кровоизлияния, показало, что сочетание 3 факторов — гипотермии, нарушения отношения давления кислорода в крови и дробно вдыхаемого кислорода и обширных подкожных гематом — привело к ВЖК в 90 % случаев всех кровоизлияний. L.A. Papile и соавт. сделали вывод, что профилактика
перинатальной травмы и асфиксии, респираторных заболеваний, особенно болезни гиалиновых мембран, а также стабилизации давления газов крови, кровяного давления и гематокрита в пределах физиологической нормы, скорее всего, будут наиболее эффективными способами предотвращения ВЖК у детей с глубокой степенью недоношенности [28]. В те же годы известные ученые в области перинатальной медицины J.M. Perlman и J.J. \blpe провели серию иссле -дований, посвященных данному вопросу, результаты которых были опубликованы с 1983 по 1987 гг. Данные работы показали, что переход от саморегуляции к пассивной регуляции кровотока у недоношенных детей, по-видимому, является важным шагом к развитию ВЖК. Двумя основными факторами, способствующими развитию ВЖК, они считали потерю мозговой саморегуляции и резкие изменения в мозговом кровотоке и давлении. По мнению J.M. Perlman и J.J. VOlpe, здоровые дети, которые родились преждевременно, имеют способность регулировать мозговой кровоток посредством процесса, называемого саморегуляцией. Однако саморегуляция срывается при некоторых обстоятельствах и часто нарушена у глубоко недоношенных детей в связи с недоразвитием легких. Основной вывод из этих исследований: кровоизлияние может произойти в момент дисбаланса пассивной регуляции кровотока и колебаний мозгового кровотока и давления. Кроме того, данные исследования показывают, что в результате десинхронизации механических вдохов со спонтанными вдохами пациента и происходящих колебаний кровяного давления наблюдаются колебания перфузии головного мозга, и развиваются ВЖК. Меры по сокращению колебаний перфузии, направленные на подавление спонтанных вдохов ребенка путем фармакологической мышечной блокады, предотвращают ВЖК. Пациенты без асин-хронности между ИВЛ и спонтанными вдохами имели стабильное кровяное давление, стабильную перфузию головного мозга и более низкий уровень кровоизлияний. Подобные экспериментальные модели проде- и монстрировали связь между быстрым расширением ^ объема последующей ишемии или геморрагического g шока и ВЖК [29-32, 38].
История изучения ВЖК у новорожденных Б в России начинается с 1990-х годов. В то время " в результате активного внедрения НСГ в работу пе- as ринатологов и детских неврологов появились ис- з следования по определению НСГ-критериев мор- = фофункциональной незрелости головного мозга новорожденных. Проведенные работы позволили я сделать следующие выводы: у детей, родившихся s на сроке гестации 26-37 нед, определяются полость = прозрачной перегородки и полость Верге; в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей отме- а чаются повышенная эхогенность мозговых структур, в
NEUROLOGY
CM
расширение боковых желудочков [7, 9, 13]. В работе А. Г. Антонова «Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: профилактика их возникновения и прогрессирования» было доказано, что прогностическими критериями развития геморрагических повреждений головного мозга у глубоко недоношенных новорожденных детей являются ги-пердиастолический и гиперсистолодиастолический типы мозгового кровотока, характеризующие гиперперфузию; чем более длительна и сильнее выражена гиперперфузия, тем массивнее кровоизлияние; связь церебральной и центральной гемодинамики заключается в том, что гиперперфузия является следствием зависимости мозгового кровотока от сердечного выброса [1]. Последующие годы изучения проблемы ВЖК у детей, вплоть до сегодняшнего дня, характеризуются активными исследованиями не только этиологии и патогенеза развития, но и клинических проявлений и исходов ВЖК. Несмотря на много -численность научных работ, посвященных данной патологии, факты доказывают сохранение актуальности изучаемого вопроса, связанное с отсутствием эффективных методов профилактики ВЖК, лечения и снижения распространенности неблагоприятных последствий ВЖК не только в нашей стране, но и во всем мире.
Согласно современному взгляду на этиологию ВЖК у новорожденных, факторы развития ВЖК у недоношенных детей подразделяются на 3 патогенетические группы: антенатальные, интранатальные и постнатальные [6]. В настоящее время большинство крупных исследователей в области неонатологии (J.J. Volpe, A.G. Whitelaw, L. S. de Vries и P. Ballabh) высказывают предположение о большей значимости постнатальных факторов, так как в подавляющем большинстве случаев ВЖК является постнатальным феноменом. Среди антенатальных факторов наибольшая роль принадлежит внутриутробной инфекции, особенно вирусной. Кроме того, среди предикторов риска ВЖК у новорожденных большое значение имеют .а сопутствующие заболевания матери (в первую очередь Е сердечно-сосудистые и эндокринные) и патологии бета ременности (угроза прерывания, тяжелый гестоз, пла-£ центарная недостаточность). Интранатальные факторы " включают отслойку плаценты, стремительные роды, as развитие синдрома диссеминированного внутрисо-3 судистого свертывания крови у матери и т. д. [10, 11]. = Постнатальные факторы — ИВЛ с высоким положительным давлением на вдохе, массивные внутривен-я ные инфузии гиперосмолярных растворов, большое s количество инвазивных исследований, нарушение = температурного, влажностного и охранительного режимов. Предполагается сочетанное влияние недоно-а шенности, внутриутробной гипоксии и механических в сил в период прохождения плода по родовым путям,
хотя роль последних многими исследователями оспаривается [6, 19, 25, 37, 40]. Инновационные исследования Р. ВаПаЪИ — профессора педиатрии, клеточной биологии и анатомии Нью-Йоркского медицинского университета, признанного специалиста по проблеме ВЖК у детей — подробно описывают механизмы развития ВЖК [14]. По Р. ВаПаЪИ, патогенез ВЖК является многофакторным и состоит из следующих основных факторов: хрупкость сосудов герминативного мат-рикса, нарушения в мозговом кровотоке и расстройства свертывающей системы крови. Установлено, что кровоизлияние из герминативного матрикса у новорожденных в возрасте до 28 недель гестационного возраста локализуется на уровне тела хвостатого ядра, в 28—32 недели — на уровне его головки. Это связано с тем, что остатки зародышевых клеток сохраняются более длительное время вокруг сосудов и поверхности головки хвостатого ядра. Данная анатомическая особенность онтогенеза матрикса объясняет разнообразие клинической картины неврологических расстройств у страдающих ВЖК недоношенных детей различного гестационного возраста при рождении. Клетки герминативного матрикса богаты митохондриями и, следовательно, весьма чувствительны к недостатку кислорода, что объясняет важность гипоксии герминативного матрикса в патогенезе развития ВЖК. Данный факт доказан в последних исследованиях ученых [38, 39]. Р. ВаПаЪИ и соавт. изучили морфологические свойства и молекулярное строение сосудов герминативного матрикса и выявили механизмы, лежащие в основе его хрупкости: гипоксия герминативного матрикса приводит к снижению уровней факторов роста эндотелия сосудов — УБОБ и ангиопоэтина, в то же время на плотность зарождающихся сосудов матрикса влияет недостаточное количество перицитов и белка базаль-ной пластинки — фибронектина. Дефицит глиально-го фибриллярного кислого белка астроцитов герминативного матрикса является причиной уязвимости этих клеток, что вместе с вышеописанными факторами приводит к хрупкости сосудов герминативного матрикса и повышенному риску кровоизлияний этой области. Вторым важным фактором развития ВЖК у детей, по Р. ВаПаЪИ, являются нарушения мозгового кровотока.
Современные исследования в отношения патогенеза ВЖК у доношенных детей показывают, что ВЖК у рожденных в срок детей исходят не из герминативного матрикса, который к рождению полностью редуцируется, а из сосудистого сплетения, где также слабо развит соединительнотканный каркас. Во многих случаях ВЖК связывают с форсированным извлечением плода, ротацией головы или затяжными родами в сочетании с асфиксией и гипоксией, которые вызывают повреждение эндотелия, венозный застой, патологическую централизацию кровообращения
NEUROLOGY
<N
и кровоизлияния. Нередко отмечается распространение кровоизлияния в паренхиму мозга [6].
Целью нашего исследования было выявление отличительных особенностей этиопатогенеза ВЖК у детей в сравнении с другой перинатальной патологией центральной нервной системы (ЦНС) и оценка последствий ВЖК.
Материалы и методы
В основу настоящей работы положены результаты клинико-патогенетического исследования 182 детей, находившихся на реабилитационном лечении в специализированном центре для детей с патологией нервной системы. Исследование проводилось на базе психоневрологических отделений Национального центра детской реабилитации (НЦДР) г. Астана Республики Казахстан в период с 2014 по 2016 гг. (директор НЦДР — д. м. н., профессор Ш.А. Булекбаева).
В группу 1 (основная группа, п = 103 (56,6 %)) вошли пациенты, перенесшие ВЖК в перинатальном периоде развития. В группу 2 (группа сравнения, п = 79 (43,4 %)) вошли пациенты с перинатальной патологией ЦНС в анамнезе, за исключением ВЖК. Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов (амбулаторные карты, выписки из родильных домов и неврологических отделений стационаров) с изучением характеристик акушерского анамнеза, данных неврологического осмотра, дополнительных методов исследования. В ходе работы все пациенты обеих групп были изучены по критериям ге-стационного возраста, времени развития угрозы прерывания беременности (УПБ), этиопатогенетическим факторам и времени их действия, по показателям и характеристикам реабилитационного потенциала (РП). При изучении гестационного возраста детей к недоношенным детям мы отнесли, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения от 1961 г., детей, родившихся при сроках беременности до полных 37 нед, к доношенным — родившихся при сроках 38—42 нед. Кроме того, группа недоношенных детей была разделена на 3 подгруппы в зависимости от ге-стационного срока при рождении: до 28 нед, 29—34 недели, 35—37 нед. Для выявления этиологических факторов развития ВЖК у детей в разделенных нами подгруппах мы изучили и сравнили следующие данные: наличие в анамнезе ребенка фактора интра-натальной асфиксии (низкие оценки показателей по шкале Апгар при рождении) и таких факторов, как дыхательные нарушения при рождении, потребовавшие применения ИВЛ, интранатальная травма головы, положительные тесты на внутриутробную инфекцию (ВУИ), указания на перенесенную матерью во время беременности острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), перенесенную в перинатальном периоде патологическую желтуху с высокими
показателями непрямого билирубина в анализах крови. Для определения степени тяжести развившихся у детей последствий мы использовали понятие РП. Шкала оценки РП была разработана нами в ходе проводимого исследования и внедрена в работу НЦДР. РП является количественным показателем и представляет собой общий процентный показатель ограничения жизнедеятельности пациента, состоящий из процентных показателей ограничений по анатомической сфере, сфере когнитивных и речевых нарушений, а также по ограничению социальной адаптации пациента, и, следовательно, демонстрирующий превалирующую у пациента сферу поражения организма. Выявление РП и использование его в нашей работе позволило объективно рассмотреть развившиеся в результате ВЖК исходы. Все полученные результаты были сравнены между собой и обсуждены, сделаны выводы по проделанной работе.
Для количественных показателей приведены статистические характеристики: среднеквадрати-ческое отклонение (СКО), медиана, минимальные и максимальные значения. Для качественных признаков приведены частоты значений и доли в процентах. Количественные показатели были проверены на соответствие распределения нормальному закону при помощи критерия Шапиро—Уилка. Поскольку почти все показатели имели распределение, не соответствующее нормальному закону, для сравнений применялись непараметрические критерии: для несвязанных выборок — U-критерий Манна—Уитни, для связанных выборок — критерии Фридмана и Уил -коксона. По исходным качественным признакам сравнение было проведено при помощи точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми прир <0,05. Для качественных признаков построены столбчатые диаграммы с частотами значений по группам и измерениям, для количественных показателей приведены графики средних значений и 95 % доверительные интервалы по группам и измерениям. Статистические расчеты были выполнены и с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics ^ версии 19 [4, 8]. £
Среди исследуемых пациентов в обеих группах я преобладали мальчики: 54,4 % в группе 1 и 61,2 % Б в группе 2 (p = 0,368). Средний возраст пациентов в группе 1 составил 4,61 ± 1,30 года, в группе 2—4,3 ± as 1,5 года (p = 0,290), то есть по полу и возрасту группы статистически значимо не различались. =
.в
Результаты ^
При изучении гестационного возраста пациентов s нами было выявлено статистически значимое (p = и 0,014) преобладание доли недоношенных детей в группе пациентов с ВЖК (63,1 против 44,3 % в группе па- а циентов без ВЖК), что иллюстрирует рис. 1. в
RUSSIAN
JOURNALof CniLU
NEUROLOGY
CM
60
Группа без ВЖК / Группа с ВЖК / Patients without Patients with IVH IVH
Группа / Group of patients
Рис. 1. Распределение пациентов обеих групп на доношенных и недоношенных детей. ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния Fig. 1. Distribution of patients in both groups depending on their degree of prematurity (mature and premature). IVH — intraventricular hemorrhage
Степень недоношенности % 60- 58
по сроку / Degree
of prematurity (according
to gestational age) 50-
□ 38 недель и более / 38
weeks and more 40-
□ Менее 38 недель / Less 34
than 38 weeks
30-
23
20- 18 14 13
100- 13 13 13 13 9
1 1 1 а
Группа без ВЖК / Patients without IVH
Группа Patients
с ВЖК / with IVH
Начало УПБ / The beginning of TOA □ Не было / None С I триместра / Since I trimester С середины беременности / Since the middle of pregnancy В III триместре / In III trimester
■
□
Группа / Group of patients
Рис. 3. Течение беременности в группах исследования. ВЖК — внутри-желудочковые кровоизлияния; УПБ — угроза прерывания беременности Fig. 3. Course of pregnancy in the groups. IVH — intraventricular hemorrhage; TOA — threat of abortion
% 40
E
W
E
u
Группа без ВЖК / Patients without IVH
Группа с ВЖК / Patients with IVH
Степень недоношенности по сроку / Degree of prematurity (according to gestational age)
□ Нет / None (full-term birth)
□ 35-37 недель/ 35-37 weeks
□ 32-34 недели / 32-34 weeks 29-31 неделя / 29-31 weeks
□ До 29 недель / Less than 29 weeks Более 40 недель/ More than 40 weeks
Группа / Group of patients
Рис. 2. Распределение пациентов обеих групп в зависимости от геста-ционного срока при рождении. ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния
Fig. 2. Distribution of patients in both groups depending on their gestational age at birth. IVH — intraventricular hemorrhage
Кроме того, число недоношенных детей в сроке до 28 нед и 29—34 нед в группе пациентов с ВЖК достоверно (p = 0,016) превышало таковые в группе сравнения (13,6—22,3 % в группе пациентов с ВЖК против 7,6—16,5 % в группе пациентов без ВЖК), что подтверждает значимость малого гестационного возраста в развитии ВЖК (рис. 2).
При сравнении времени развития УПБ в группах исследования нами не было выявлено достоверных различий (p = 0,076), однако наблюдалась тенденция повышения числа беременностей, протекавших без патологии, и беременностей с УПБ в III триместре в группе пациентов без ВЖК (рис. 3), что характеризует необходимость дальнейшего изучения данного показателя.
При изучении факторов, повлиявших на развитие ВЖК, нами не было установлено значимых отличий при сравнении таких факторов, как инфекция, интранатальная асфиксия, травма головы и действие непрямого билирубина (табл. 1). Однако достоверно выше оказалась в группе пациентов с ВЖК доля пациентов с дыхательными нарушениями, потребовавшими применения ИВЛ (45,6 % случаев против 16,7 % случаев в группе пациентов без ВЖК, р <0,001), что подчеркивает роль данного фактора в патогенезе ВЖК (см. табл. 1).
В последующем мы изучили данные факторы в различные гестационные сроки в группах 1 и 2, а затем сравнили полученные результаты. Так, при изучении влияния фактора инфекции (ОРВИ, ВУИ и их сочетание) в разные гестационные сроки у пациентов обеих групп статистически значимых отличий выявлено не было (табл. 2, 3).
При изучении влияния уровня непрямого билирубина при желтухе в разные гестационные сроки у пациентов обеих групп статистически значимых отличий также не было обнаружено (табл. 4).
В группе пациентов с ВЖК травма головы при рождении статистически значимо чаще отмечалась у доношенных детей (гестационный возраст — более 38 нед), чем у недоношенных: 69,0 против 31,3 % случаев соответственно, р = 0,009 (табл. 5).
Таким образом, при сравнении групп 1 и 2 нами было выявлено, что действие факторов наличия инфекции и непрямого билирубина при желтухе в различные гестационные сроки у пациентов обеих групп было статистически равнозначно.
Изучая последствия в группах исследования по уровням РП, мы пришли к выводу, что в группе пациентов с ВЖК статистически значимо
сНкЛиЛй ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
NEUROLOGY
С
<N
Таблица 1. Факторы развития внутрижелудочковых кровоизлияний в группах исследования Table 1. Risk factors for intraventricular hemorrhage in the groups
Фактор развития ВЖК и его выраженность
Risk factor for IVH and its grade
Группа пациентов
Пациенты без ВЖК Пациенты с ВЖК
Patients without IVH 1 Patients with IVH 1
%
%
Уровень значимости при сравнении групп
Significance
of the differences
Данные отсутствуют No data 43 54,4 53 51,5
Наличие инфекции ОРВИ у матери ARVI in mother 21 26,6 23 22,3 0,245*
Infections ВУИ IUI 14 17,7 19 18,4
ВУИ и ОРВИ IUI and ARVI 1 1,3 8 7,8
8—10 баллов 8—10 points 28 35,4 23 22,3
Шкала Апгар 6—7 баллов (легкие отклонения) 6—7 points (mild abnormalities) 17 21,5 39 37,9 0,597**
Apgar score 4—5 баллов (средние отклонения) 4—5 points (moderate abnormalities) 18 22,8 24 23,3
1—3 балла (грубые отклонения) 1—3 points (severe abnormalities) 16 20,3 17 16,5
Наличие травмы Нет None 69 87,3 87 84,5 0,672*
при рождении Birth injury Травма головы в анамнезе Head trauma in anamnesis 10 12,7 16 15,5
Нет данных о желтухе No evidence of jaundice 66 83,5 80 77,7
Наличие желтухи Jaundice Желтуха подтверждена высокими значениями билирубина Jaundice was confirmed by high levels of bilirubin 13 16,5 23 22,3 0,353*
Самостоятельно Independent 44 56,4 28 27,2
Дыхание после рождения Breathing after birth Находился в кювезе Was in couveuse 21 26,9 28 27,2 <0,001*
Находился на ИВЛ Was on ALV 13 16,7 47 45,6
Примечание. ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; ВУИ — внутриутробная инфекция. *Сравнения проведены при помощи точного критерия Фишера; **сравнения проведены при помощи теста Манна—Уитни.
Note. IVH — intraventricular hemorrhage; AVL — artificial lung ventilation; ARVI — acute respiratory viral infection; IUI — intrauterine infection. Comparison was done using the Fisher's exact test; **comparison was done using the Mann—Whitney test.
E
W
E
u
n
n
(р = 0,035) преобладали смешанные нарушения (64,1 против 48,1 % случаев в группе пациентов без ВЖК), в то время как в группе пациентов
без ВЖК статистически значимо (р = 0,016) преобладали двигательные нарушения (25,3 про- а тив 10,7 % случаев в группе пациентов с ВЖК). в
ЖУУСРСНКГ ДЕТСКОЙ RoUJNAN.of CHILD
НЕВРОЛОГИИ NEUROLOGY том 12 / vol. 12 2
Таблица 2. Степень недоношенности и наличие инфекции в группе пациентов с внутрижелудочковыми кровоизлияниями Table 2. Degree of prematurity and presence of infection in patients with intraventricular hemorrhage
Гестационный возраст пациентов и уровень значимости Группа пациентов с ВЖК Patients with IVH
Данные отсутствуют ОРВИ у матери ARVI in mother ВУИ IUI ВУИ и ОРВИ
Gestational age of the patients and significance level IUI and ARVI
No data
n % n % n % n %
Нет None (full-term birth) 14 26,4 10 43,5 3 15,8 3 37,5
35—37 недель 35—37 weeks 5 9,4 3 13,0 2 10,5 1 12,5
Степень недоношенности по сроку 32—34 недели 32—34 weeks 14 26,4 3 13,0 5 26,3 1 12,5
Degree of prematurity (according to gestational age) 29—31 неделя 29—31 weeks 9 17,0 2 8,7 4 21,1 2 25,0
До 29 недель Less than 29 weeks 6 11,3 5 21,7 2 10,5 1 12,5
Более 40 недель More than 40 weeks 5 9,4 0 0,0 3 15,8 0 0,0
р (точный критерий Фишера) p (Fisher's exact test) 0,644
Степень недоношенности 38 недель и более 38 weeks and more 19 35,8 10 43,5 6 31,6 3 37,5
Degree of prematurity Менее 38 недель Less than 38 weeks 34 64,2 13 56,5 13 68,4 5 62,5
р (точный критерий Фишера) p (Fisher's exact test)
0,877
Примечание. ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния; ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; ВУИ — внутриутробная инфекция.
Note. IVH — intraventricular hemorrhage; ARVI — acute respiratory viral infection; IUI — intrauterine infection.
E
W
E
u
В группе без ВЖК общий РП и РП по анатомическим, когнитивным и речевым нарушениям статистически значимо выше, а РП по социальной адаптации статистически значимо ниже, чем в группе пациентов с ВЖК.
Обсуждение
Выявленное в ходе исследования преобладание доли недоношенных детей в группе пациентов с ВЖК (63,1 % против 44,3 % в группе пациентов без ВЖК, р = 0,014), а также числа недоношенных детей в гестационном возрасте до 28 нед и 29—34 нед у пациентов с ВЖК (13,6—22,3 % в группе пациентов с ВЖК против 7,6—16,5 % случаев в группе пациентов без ВЖК, р = 0,016) согласуется с данными Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, согласно которым частота развития ВЖК у недоношенных детей составляет 60—90 % случаев
[5]. Кроме того, полученные показатели коррелируют с данными мировой литературы о существовании обратно пропорциональной зависимости между частотой развития ВЖК и гестационным возрастом новорожденного [3, 12, 24]. Полученные данные связаны с морфофункциональными особенностями головного мозга детей раннего гестационного возраста, то есть с наличием у плода в субэпенди-мальной области боковых III и IV желудочков непосредственно над головкой и телом хвостатого ядра особой эмбриональной ткани, имеющей название «герминативный матрикс», из которой и происходят кровоизлияния [6].
Отсутствие в исследовании значимых различий при сравнении таких патологических факторов развития поражений мозга, как инфекция, интранаталь-ная асфиксия, травма и действие непрямого билирубина, мы связываем с равнозначной важностью
ЖУУСРСНКЛЙ ДЕТСКОЙ Ro и S NAN. o f CHILD
НЕВРОЛОГИИ NEUROLOGY том 12 / vol. 12 2
Таблица 3. Степень недоношенности и наличие инфекции в группе пациентов без внутрижелудочковых кровоизлияний Table 3. Degree of prematurity and presence of infection in patients without intraventricular hemorrhage
Гестационный возраст пациентов и уровень Группа пациентов без ВЖК
Данные отсутствуют No data ОРВИ у матери ARVI in mother ВУИ ВУИ и ОРВИ
Gestational age of the patients and significance level
IUI IUI and ARVI
n % n % n % n %
Нет None (full-term birth) 21 48,8 10 47,6 5 35,7 1 100,0
35—37 недель 35—37 weeks 6 14,0 6 28,6 1 7,1 0 0,0
Степень недоношенности по сроку 32—34 недели 32—34 weeks 8 18,6 0 0,0 5 35,7 0 0,0
Degree of prematurity (according to gestational age) 29—31 неделя 29—31 weeks 2 4,7 1 4,8 0 0,0 0 0,0
До 29 недель Less than 29 weeks 4 9,3 1 4,8 1 7,1 0 0,0
Более 40 недель More than 40 weeks 2 4,7 3 14,3 2 14,3 0 0,0
р (точный критерий Фишера) p (Fisher's exact test) 0,231
Степень недоношенности 38 недель и более 38 weeks and more 23 53,5 13 61,9 7 50,0 1 100,0
Degree of prematurity Менее 38 недель Less than 38 weeks 20 46,5 8 38,1 7 50,0 0 0,0
р (точный критерий Фишера) 0 g^g
p (Fisher's exact test)
Примечание. ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния; ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; ВУИ— внутриутробная инфекция.
Note. IVH — intraventricular hemorrhage; ARVI — acute respiratory viral infection; IUI — intrauterine infection.
данных факторов в патогенезе как перинатальной патологии в целом, так и ВЖК [24].
Обнаруженное при исследовании достоверное превышение в группе пацентов с ВЖК числа пациентов с дыхательными нарушениями при рождении, потребовавшими применения ИВЛ (45,6 против 16,7 % случаев в группе пациентов без ВЖК,р <0,001), доказывает важность данного фактора в развитии ВЖК, что подтверждают данные мировой литературы [6, 19, 25, 37, 40].
При изучении группы пациентов с ВЖК нами было определено преобладание фактора интрана-тальной травмы при развитии ВЖК среди доношенных детей в сравнении с недоношенными (69,0 против 31,3 % случаев у недоношенных, р = 0,009), что также согласуется с данными современных исследований в отношении патогенеза ВЖК у доношенных детей: ВЖК у детей, рожденных в срок, исходят
не из герминативного матрикса, который к рождению полностью редуцируется, а из сосудистого сплетения, где также слабо развит соединительнотканный
каркас. Наличие ВЖК в данных случаях часто связы- ^
вают с форсированным извлечением плода, ротацией е
головы или затяжными родами в сочетании с асфик- я сией и гипоксией, которые вызывают повреждение Б
эндотелия, венозный застой, патологическую цент- "
рализацию кровообращения и кровоизлияния. Не- щ редко отмечается распространение кровоизлияния з
на паренхиму мозга [14]. =
Изучая последствия в группах исследования
по уровням РП, мы пришли к выводу, что общий РП я
в группе пациентов с ВЖК (50,0 ± 18,0 против 57,0 ± к
18.7 % в группе пациентов без ВЖК, р = 0,034), а также РП по анатомическим (63,0 ± 22,1 против 77,0 ±
17.8 % в группе пациентов без ВЖК, р <0,001), ког- а нитивным и речевым нарушениям (43,0 ± 19,9 против в
NEUROLOGY
С
CM
Таблица 4. Степень недоношенности и наличие желтухи в группах исследования Table 4. Degree of prematurity and presence of jaundice in the groups
Гестационный возраст пациентов и уровень Группа пациентов без ВЖК Группа пациентов с ВЖК
Patients without IVH Patients with IVH
Нет данных Желтуха подтверждена высокими значениями Нет данных Желтуха подтверждена высокими значениями
Gestational age of the patients and significance level о желтухе No evidence of jaundice о желтухе No evidence of
n % n % n % n %
Нет None (full-term birth) 30 45,5 7 53,8 24 30,0 6 26,1
35—37 недель 35—37 weeks 12 18,2 1 7,7 10 12,5 1 4,3
Степень недоношенности по сроку 32—34 недели 32—34 weeks 9 13,6 4 30,8 15 18,8 8 34,8
Degree of prematurity (according to gestational age) 29—31 неделя 29—31 weeks 3 4,5 0 0,0 13 16,3 4 17,4
До 29 недель Less than 29 weeks 6 9,1 0 0,0 11 13,8 3 13,0
Более 40 недель More than 40 weeks 6 9,1 1 7,7 7 8,8 1 4,3
р (точный критерий Фишера) p (Fisher's exact test) 0,591 0,672
Степень недоношенно- 38 недель и более 38 weeks and more 36 54,5 8 61,5 31 38,8 7 30,4
сти Degree of prematurity Менее 38 недель Less than 38 weeks 30 45,5 5 38,5 49 61,3 16 69,6
р (точный критерий Фишера) p (Fisher's exact test) 0,764 0,625
Примечание. ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния. Note. IVH — intraventricular hemorrhage.
E
W
E
u
52,0 ± 22,2 % в группе пациентов без ВЖК, р = 0,008) статистически значимо ниже, и в группе пациентов с ВЖК значимо преобладали тяжелые смешанные нарушения в сравнении с группой пациентов без ВЖК (64,1 против 48,1 % случаев соответственно), что указывает на несомненное ухудшение прогноза детей с перинатальной патологией ЦНС, включающей ВЖК, и доказывает важность проведенного исследования.
Заключение
В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы:
1) ВЖК в сравнении с другой перинатальной патологией ЦНС преобладают у недоношенных детей
(63,1 % случаев) с гестационным сроком до 34 недель (22,3 % случаев);
2) наряду с равнозначной важностью действия в патогенезе ВЖК таких патологических факторов, как инфекции, интранатальная асфиксия, травма головы при рождении и действие непрямого билирубина, среди новорожденных с ВЖК преобладают дети с дыхательными нарушениями при рождении, потребовавшими применения ИВЛ (45,6 % случаев). Среди доношенных детей с ВЖК в сравнении с недоношенными детьми с ВЖК преобладает фактор интранатальной травмы головы (69,0 % случаев);
3) перенесенные ВЖК в структуре перинатальной патологии головного мозга приводят к тяжелым
RUSSIAN
JOURNALof CnlLU
NEUROLOGY
<N
Таблица 5. Степень недоношенности и травма головы при рождении в группах исследования Table 5. Degree of prematurity and presence of head trauma at birth in the groups
Гестационный возраст пациентов и уровень Группа пациентов
Group of patients
Пациенты без ВЖК Пациенты с ВЖК
Patients without IVH Patients with IVH
Gestational age of the patients and significance level Наличие травмы при рождении Наличие травмы при рождении
Нет None Есть Trauma Нет None Есть Trauma
n % n % n % n %
Нет None (full-term birth) 33 47,8 4 40,0 21 24,1 9 56,3
35-37 недель 35-37 weeks 11 15,9 2 20,0 9 10,3 2 12,5
Степень недоношенности по сроку Degree of prematurity (according to gestational age) 32-34 недели 32-34 weeks 11 15,9 2 20,0 21 24,1 2 12,5
29-31 неделя 29-31 weeks 3 4,3 0 0,0 16 18,4 1 6,3
До 29 недель Less than 29 weeks 6 8,7 0 0,0 14 16,1 0 0,0
Более 40 недель More than 40 weeks 5 7,2 2 20,0 6 6,9 2 12,5
р (точный критерий Фишера) p (Fisher's exact test) 0,710 0,065
Степень недоношен- 38 недель и более 38 weeks and more 38 55,1 6 60,0 27 31,0 11 68,8
ности Degree of prematurity Менее 38 недель Less than 38 weeks 31 44,9 4 40,0 60 69,0 5 31,3
р (точный критерий Фишера) p (Fisher's exact test) 1,000 0,009
Примечание. ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния. Note. IVH — intraventricular hemorrhage.
последствиям в виде снижения средних показателей реабилитационного потенциала (с 57,0 ± 18,7 до 50,0 ± 18,0 %) как по анатомическим ограничениям
(с 77,0 ± 17,8 до 63,0 ± 22,1 %), так и по когнитивным и речевым нарушениям (с 52,0 ± 22,2 до 43,0 ± 19,9 %).
Е га Е
и
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Антонов А.Г. Пери- и интравентрику-лярные кровоизлияния у новорожденных: профилактика их возникновения и прогрессирования. Педиатрия 1996;5:39-42. [Antonov A.G. Periventricular and intraventricular hemorrhage in newborns: prevention of their occur-
rence and progression. Pediatrics 1996;5:39-42. (In Russ.)]. 2. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.: Медицина, 1984. C. 311. [Badalyan L.O. Pediatric neurology. Moscow: Meditsina, 1984. P. 311. (In Russ.)].
3. Барашнев Ю.И. Асфиксия как фактор перинатальных церебральных расстройств. Перинатальная неврология. М.: ТриадаХ, 2005. С. 251-339. [Barashnev Yu.I. Asphyxia as a risk factor for perinatal cerebral disorders. Perinatal neurology. Moscow: Triada-Х, 2005. Pp. 251-339. (In Russ.)].
СРСНКГ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
CHILD NEUROLOGY
СМ
Е га Е
U
4. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Киев: ДиаСофт, 2005. 608 с. [Buul A., Zefel P. SPSS: data processing. Kiev: DiaSoft, 2005. 608 p. (In Russ.)].
5. Ватолин К.В., Веселова А.Н., Грачева Л. В. Протокол нейросонографии и доплерографии сосудов головного мозга. В кн.: Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи: методические рекомендации. М., 2014. С. 25. [Vatolin K.V., Veselova A.N., Gracheva L.V. The protocol of neuro-sonography and dopplerography of the brain vessels. In: Intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus in newborns. Principles of medical care: clinical guidelines. Moscow, 2014. P. 25. (In Russ.)].
6. Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия
у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи: методические рекомендации. Под ред. Н.Н. Володина, С.К. Горелышева, В.Е. Попова. М., 2014. С. 6. [Intraven-tricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus in newborns. Principles of medical care: clinical guidelines. Eds. by N.N. Volodina, S.K. Gorelyshova, V.E. Popova. Moscow, 2014. P. 6. (In Russ.)].
7. Гаврюшов В.В., Мачинская Е.А., Хрус-талева О. П. Диагностические возможности нейросонографии у недоношенных детей. Вестник рентгенографии
и радиологии 1987;3:52-7. [Gavryushov V.V., Machinskaya E.A., Khrustaleva O.P. Diagnostic capabilities of neurosonography in premature babies. Vestnik rentge-nografii i radiologii = Bulletin of radiography and radiology 1987;3:52-7. (In Russ.)].
8. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 455 с. [Glanz S. Biomedical statistics. Moscow: Praktika, 1999. 455 p. (In Russ.)].
9. Ефимов М.С. Клинико-эхографиче-ские критерии ранней диагностики пери интравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей. Педиатрия 1990;10:52-7. [Efimov M.S. Clinical and sonographic criteria for early diagnosis of periventricular and intraventricular hemorrhage in premature babies. Pediatrics 1990;10:52-7. (In Russ.)].
10. Забарина, Н.А. Факторы риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных и недоношенных новорожденных. Вопросы современной педиатрии 2008;3(5):23-4. [Zabari-na N.A. Risk factors for intraventricular hemorrhage in mature and premature babies. Voprosy sovremennoi pediatrii =
Current Pediatrics 2008;3(5):23-4. (In Russ.)].
11. Ледяйкина, Л.В. Клинические проявления и патоморфологическая картина внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных. Вопросы современной педиатрии 2009;8(2):124-7. [Ledyaikina, L.V. Clinical signs and pathomorphological characteristics of hypoxic intraventricular hemorrhage in newborns. Voprosy sovremennoi pediatrii = Current Pediatrics 2009;8(2):124-7. (In Russ.)].
12. Петрухин А.С. Детская неврология. Т. 2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. C. 63. [Petrukhin A.S. Pediatric neurology. Vol. 2. Moscow: GEOTAR-Media, 2012. P. 63. (In Russ.)].
13. Шанта М., Шулля И., Фагуля И., Мали-новски Е. Двухмерная эхоэнцефалогра-фия в нейрохирургии. Вопросы нейрохирургии 1988;4:58-9. [Shanta M., Shullya I., Fagulya I., Malinovsky E. Two-dimensional echoencephalography in neurosurgery. Voprosy neirokhirurgii = Problems of neurosurgery 1988;4:58-9. (In Russ.)].
14. Ballabh P. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Pediatr Res 2010;67(1):1-8. DOI: 10.1203/PDR.0b013e3181c1b176.
15. Cartwright G.W., Culbertson K., Schreiner R.L., Garg B.P. Changes in clinical presentation of term infants with intracranial hemorrhage. Dev Med Child Neurol 1979;21(6):730-7.
DOI: 10.1111/j.1469-8749.1979.tb01694.x.
16. Cole V.A., Durbin G.M., Olaffson A. et al. Pathogenesis of intraventricular hemorrhage in newborn infants. Arch Dis Child 1974;49(9):722-8.
DOI: 10.1136/adc.49.9.722.
17. Davies P., Stockdale H., Cooke R.W.I. Ultrasound examination of neonatal heads. Lancet 1979;2(8132):38.
DOI: 10.1016/S0140-6736(79)90200-9.
18. Hambleton G., Wigglesworth J.S. Origin of intraventricular hemorrhage in the pre-term infant. Arch Dis Child 1976;51(9):651-9. DOI:10.1136/adc.51.9.651.
19. Heuchan A.M., Evans N., Henderson Smart D.J., Simpson J.M. Perinatal risk factors for major intraventricular hemorrhage in the Australian and New Zealand Neonatal Network. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86(2):F86-90. DOI: 10.1136/fn.86.2.F86.
20. Larroche J.C. Post-haemorrhagic hydro-cephalus in infancy. Anatomical study. Biol Neonate 1972;20(3):287-99. DOI: 10.1159/000240472.
21. Leech R.W., Kohnen P. Subependymal and intraventricular hemorrhages
in the newborn. Am J Pathol 1974;77(3):465-75. PMID: 4473900.
22. Lees R.F., Harrison R.B., Sims T.L. Gray scale ultrasonography in the evaluation of hydrocephalus and associated abnormalities in infants. Am J Dis Child 1978;132(4):376-8.
DOI: 10.1001/archpedi.1978.02120290048008.
23. Leksell L. Echo-encephalography. I. Detection of intracranial complications following head injury. Acta Chir Scand 1956;110(4):301-15. PMID: 13292078.
24. Miranda P. Intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus in the preterm infant. Minerva Pediatr 2010;62(1):79-89. PMID: 20212401.
25. Osborn DA., Evans N., Kluckow M. He-modynamic and antecedent risk factors
of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics 2003;112(1):33-9. PMID: 12837865.
26. Palma P.A., Miner M.E., Morriss F.H. et al. Intraventricular hemorrhage
in the neonate born at term. Am J Dis
Child 1979;133(9):941-4.
DOI: 10.1001/archpedi.1979.02130090069013.
27. Pape K.E., Blackwell R.J., Cusick G. et al. Ultrasound detection of brain damage
in preterm infants. Lancet
1979;1(8129):1261-4.
DOI: 10.1016/S0140-6736(79)92227-X.
28. Papile L.A., Burstein J., Burstein R., Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1.500 gm. J Pediatr 1978;92(4):529-34.
DOI: 10.1016/S0022-3476(78)80282-0.
29. Perlman J., Thach B. Respiratory origin of fluctuations in arterial blood pressure in premature infants with respiratory distress syndrome. Pediatrics 1988;81(3):399-403. DOI: 10.1203/00006450-198504000-01504.
30. Perlman J.M., Goodman S., Kreusser K.L., Volpe J.J. Reduction in intraventricular hemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 1985;312(21):1353-7. DOI: 10.1056/nejm198505233122104.
31. Perlman J.M., McMenamin J.B., Volpe J.J. Fluctuating cerebral blood-flow velocity in respiratory-distress syndrome. Relation to the development of intraventricular hemorrhage. N Engl J Med 1983;309(4):204-9.
DOI: 10.1056/NEJM198307283090402.
32. Perlman J.M., Volpe J.J. Prevention
of neonatal intraventricular hemorrhage. Clin Neuropharmacol 1987;10(2):126-42. DOI: 10.1097/00002826-198704000-00003.
33. Reynolds E.O., Taghizadeh A. Improved prognosis of infants mechanically ventilated for hyaline membrane disease. Arch Dis Child 1974;49(7):505-15. DOI: 10.1136/adc.49.7.505.
34. Skolnick M.L., Rosenbaum A.E., Matzuk T. et al. Detection of dilated
ЖУУСРСНКЛЙ ДЕТСКОЙ RoиrNAN.of CHILD
НЕВРОЛОГИИ NEUROLOGY том 12 / vol. 12 2
cerebral ventricles in infants: a correlative study between ultrasound and computed tomography. Radiology 1979; 131(2):447-51. DOI: 10.1148/131.2.447.
35. Szymonowicz W., Schafler K., Cussen L.J., Yu V.Y. Ultrasound and necropsy study
of periventricular haemorrhage in preterm infants. Arch Dis Child 1984;59(7):637-42. DOI: 10.1136/adc.59.7.637.
36. Takashima S., Tanaka K. Microangiography and vascular permeability of the subependymal matrix in the premature infant. Can J Neurol Sci 1978;5(1):45-50. PMID: 647497.
37. Vergani P., Patane L., Doria P. et al. Risk factors for neonatal intraventricular
haemorrhage in spontaneous prematurity at 32 weeks gestation or less. Placenta 2000;21(4):402-7. DOI: 10.1053/plac.1999.0499.
38. Volpe J.J. Intracranial hemorrhage: germinal matrix hemorrhage. In: Neurology of the newborn. 5 th edn. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.
Pp. 403-463.
39. Volpe J.J. Neonatal intracranial hemorrhage. Pathophysiology, neuropathology and clinical features. Clin Perinatal 1977;4(1):77-102.
DOI: 10.1056/NEJM197407042910111.
40. Vural M., Yilmaz I., Ilikkan B. et al. Intra-ventricular hemorrhage in preterm new-
borns: risk factors and results from a University Hospital in Istanbul, 8 years after. Pediatr Int 2007;9(3):341. DOI: 10.1111/j.1442-200X.2007.02381.x.
41. Wigglesworth J.S., Davies P.A., Keith I.H., Slade S.A. Intraventricular hemorrhage in the preterm infant without hyaline membrane disease. Dis Child 1977;52(6):447-51.
DOI: 10.1136/adc.52.6.447.
42. Wigglesworth J.S., Keith I.H., Girling D.J., Slade S.A. Hyaline membrane disease, alkali and intraventricular hemorrhage. Arch Dis Child 1976t;51(10):755-62.
DOI: 10.1136/adc.51.10.755.
Поступила: 24.12.2016. Рецензирование: 21.02.2017. Принята в печать: 01.03.2017 Received: 24.12.2016. Reviewing: 21.02.2017. Accepted for publication: 01.03.2017
