CC BY
287
УДК 65.015.11+33
ЭРГОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
А.Т. Ашеров, профессор, д.т.н., УИПА, В.В. Сабадаш, ст.научн.сотр., Харьковский НИИ судебных экспертиз
Аннотация. Описан алгоритм деятельности эксперта-эргономиста при моделировании экспертных ситуаций несчастного случая с использованием системы поддержки судебно-эргономической экспертизы.
Ключевые слова: несчастный случай, следственно-экспертные ситуации, моделирование, судебно-эргономическая экспертиза, деятельность эксперта-эргономиста.
Введение
Эргономическая экспертиза - это определение соответствия достигнутых значений показателей качества системы «человек - техника - среда» (СЧТС) или её компонентов общим и частным эргономическим требованиям [1]. До недавнего времени основными объектами эргономических экспертиз были системы военного назначения. В настоящее время приоритеты эргономики изменились, и объектами эргономических экспертиз становятся производственные системы «человек
- техника - среда», в которых всё чаще и чаще происходят аварии, несчастные случаи и другие происшествия с тяжёлыми экономическими последствиями и человеческими жертвами.
Проблема анализа причин несчастных случаев и аварий многоаспектна и многомерна и находится в рамках предметной области «безопасность жизнедеятельности и охрана труда». Для того, чтобы выделить исследуемую часть этой предметной области, проведём последовательное сужение объекта и предмета по следующей схеме: судебно-техническая экспертиза (СТЭ) жизнедеятельности и охраны труда - СТЭ несчастных случаев на производстве - СТЭ несчастных случаев в производственных СЧТС - СТЭ несчастных случаев в производственных СЧТС, вызванных эргономическими причинами - судебно-эргономическая экспертиза несчастных случаев в производственных СЧТС.
Особое место в системе обеспечения безопасности жизнедеятельности населения Украины занимает судебно-техническая экспертиза по исследованию причин и последствий нарушений требований безопасной жизнедеятельности и охраны труда. Судебно-техническая экспертиза - это исследования экспертом на основе специальных
знаний (в т.ч. эргономических) материальных объектов, явлений, процессов, которые содержат информацию об обстоятельствах дела, находящегося в расследовании органов дознания, предварительного следствия или суда. При расследовании дел по фактам нарушений требований охраны труда органам следствия необходимо установить непосредственную причину события, то есть обнаружить причинно-следственную связь конкретных причин, условий и должностных лиц или исполнителей, которые привели к наступлению несчастного случая или аварии [2].
В соответствии с требованиями положения [3] установлено свыше 20 видов событий, которые приводят к наступлению несчастных случаев: это
- дорожно-транспортное происшествие; падение пострадавшего с высоты; падение, обрушение, обвал предметов, материалов, породы, грунта; поражение электротоком; действие вредных веществ и прочие. Однако этим положением [3] не предусмотрены события, связанные с нарушением эргономических требований безопасности. Следует заметить, что в определённых случаях необходимыми условиями возникновения события несчастного случая или аварии могут быть несколько причин. Среди этих причин всё чаще и чаще фигурируют причины, связанные с неудовлетворительным эргономическим обеспечением технологических процессов, оборудования, приспособлений, инструмента. Подтверждением этого факта могут быть статистические данные Харьковского НИИ судебных экспертиз им. Н.С. Бокариуса Минюста Украины. Одним из направлений института является выполнение по заданиям правоохранительных органов и суда судебнотехнических экспертиз несчастных случаев в производственных человеко-машинных системах. Ниже приводится информация о деятельности института за последние семь лет (1998-2004 гг.).
Всего за семь лет было проведено исследование 238 событий несчастных случаев, из них - 159 исследований (67%), связанных с несчастными случаями на производстве. Анализ заключений судебно-технических экспертиз, хранящихся в архиве НИИ, показал, что из 159 экспертиз 42 экспертизы (26,4%) были посвящены анализу несчастных случаев (н.с.) в системах, которые по наличию квалификационных признаков можно определить как системы «человек - техника -среда». Тот же анализ показал, что из-за несовершенства эргономического обеспечения за семь лет произошло 37 несчастных случаев, т.е. 88% от несчастных случаев в производственных СЧТС или 23% от несчастных случаев на производстве, в т. ч. 10 н.с., связанных с рабочим местом; 15 н. с., связанных с организацией деятельности оператора; 5 н. с., связанных с техническими средствами деятельности; 7 н. с., связанных с рабочей средой на рабочем месте.
Анализ публикаций
Анализ публикаций показал следующее. В связи с ростом автоматизации производства и усложнением техники постоянно обновляется и усложняется роль человека в производственных СЧТС. В Украине непрерывно уменьшается доля квалифицированных рабочих, способных справиться со сложным производством и сложным оборудованием (по данным [4] в 2003 году «рабочих высшей квалификации в России осталось около 5%, их средний возраст приблизился к 50 годам»; для Украины подобные сведения не обнаружены, но эти данные можно считать оптимистической оценкой). Эргономическое образование в Украине находится в упадке, специалисты по эргономике крайне малочисленны, а их знания невостребованы. Поэтому все больше и больше появляется производств, систем, сложных изделий, спроектированных или организованных без учета эргономических норм и требований. В результате действия этих трёх факторов растёт и будет расти в Украине доля происшествий по вине человека. В настоящее время формируется понятийный и научно-методический аппарат судебно-эргономической экспертизы [5].
Для целей диагностики отдалённых причин несчастного случая в производственных СЧТС, среди которых могут быть: нарушения правил охраны труда и техники безопасности; нарушения эргономических норм и требований при проектировании, организации, эксплуатации рабочих мест; форс-мажорные обстоятельства, была разработана и опубликована [6] модель знаний о нарушениях, которая обеспечивает ретроспективное и встроенное объяснение механизма нарушения в СЧТС. Модель является составной частью системы поддержки судебно-эргономической экспертизы (СПСЭЭ). Такая модель по-
зволяет исследовать влияние эргономического обеспечения деятельности оператора СЧТС на возникновение опасной ситуации.
Цель и постановка задачи
Целью статьи является изложение технологии проведения судебно-эргономической экспертизы несчастных случаев, основанной на модели знаний о нарушениях эргономических норм и требований при проектировании, организации, эксплуатации рабочих мест. Задача формулируется следующим образом: используя базу субъективных и объективных моделей СПСЭЭ, разработать технологию моделирования экспертных ситуаций несчастного случая, имеющую ретроспективное и встроенное объяснение того или иного наблюдаемого нарушения на основании анализа семантической сети нарушений.
Результаты исследований
Опишем алгоритм деятельности эксперта-эрго-номиста при моделировании экспертных ситуаций несчастного случая с использованием СПСЭЭ. Эксперт-эргономист занимается только антропогенными ситуацииями, т.е. такими, когда причинная связь развивается в русле деятельности конкретного лица или группы лиц. При этом его интересуют только те случаи, когда человек может рассматриваться как оператор СЧТС. Алгоритм деятельности эксперта-эргономиста представлен на рис. 1. При моделировании экспертных ситуаций должны быть решены четыре задачи:
- выделены релевантные в правовом отношении связи;
- прослежена динамика причинения, т. е. восстановлена цепь причинности;
- прослежено влияние на развитие причинности сопутствующих условий;
- выделен вес эргономических факторов в несчастном случае.
Первые три задачи могут быть решены, опираясь на модели анализа семантической сети [б]. Покажем эти возможности на примере из следственной практики, рассмотренном в [б]. Вкратце опишем его ещё раз. Мотористка скипового подъемника завода строительных конструкций подняла скип со щебнем и высыпала последний в бункер. После чего она должна была опустить скип вниз, но ей это не удалось, т. к. скип заклинило в крайнем верхнем положении куском щебня, попавшим между люком и корпусом скипа. Вследствие этого трос стал сматываться с барабана подъемника и падать беспорядочными кольцами на пол и на вал между подшипником и барабаном. Заметив это, мотористка остановила работу скипового подъемника. Однако вместо того, чтобы вызвать слесаря для устранения подобной аварийной си-
Создание новой сети
Выбор сети прецендента
Выбор экспертных ситуаций
________Л____________
Решение обратной задачи
Определение возможных первопричин конечного следствия выбранной версии
Ранжирование первопричин по вероятности возникновения
Определение наиболее вероятного пути развития событий
Анализ наличия средств эргономического обеспечения деятельности оператора или группы операторов, причастных к несчастному случаю
Моделирование следственно - экспертных ситуаций с новыми элементами эргономического обеспечения деятельности операторов в соответствии с эргономическими требованиями
1 Да г
Окончательный в ывод
Рис. 1. Алгоритм деятельности эксперта-эргономиста при работе с СПСЭЭ
туации, как это требовали правила техники безопасности, она решила выйти из создавшегося положения сама с помощью проходившего в этот момент постороннего для данного участка рабочего. Рабочий по просьбе мотористки стал укладывать на пол трос, сматывающийся с вращающегося барабана, а мотористка периодически включала механизм подъемника. Из-за вибрации эстакады, на которой стоял подъемник, вызванной работой рядом расположенных дробилок и грохотов, осколок щебня, заклинивший скип, разрушился, вследствие чего скип начал свободно опускаться, увлекая за собой трос. Правая нога рабочего оказалась в петле троса. В момент резкого натяжения троса рабочему было причинено смертельное травмирование. Виновником
несчастного случая была названа мотористка. Вместе с этим она утверждала, что во время обучения в ПТУ и за время её работы ей не приходилось сталкиваться с подобной ситуацией, и она не была к ней подготовлена.
В качестве базовой причинно-следственной сети событий (ПССС) (сети прецедента) примем сеть, описывающую вышеприведенный реальный пре-цендент с мотористкой, которая приведена в [6]. Предположим, что эксперта-эргономиста интересуют две экспертные ситуации: 1) развитие обратимой ситуации на фазе создания опасной обстановки, завершающейся событием 22 «Захват петлёй троса ноги рабочего» (версия 1); 2) появление непосредственной причины несчастного случая -
события 23 «Самопроизвольное движение скипа с одновременным подтягиванием троса» (версия 2) (рис. 2).
На этой схеме события, связанные с «человеческим фактором», следующие:
1) относящиеся к предметной области «охрана труда»:
7 - отсутствие технического надзора со стороны инженерно-технических работников цеха;
12 - отсутствие у мотористки допуска к самостоятельной работе со скиповым подъёмником 15 - невыполнение мастером цеха своих обязанностей в области обеспечения безопасных условий труда;
14 - необоснованный допуск мотористки к самостоятельной работе;
2) относящиеся к предметной области «эргономика»:
6 - мотористка не прошла стажировку для самостоятельной работы со скиповым подъёмником;
8 - отсутствие эргономического обеспечения работы мотористки в части инструкций;
13 - неподготовленность мотористки к профессиональной деятельности;
3) относящееся к обеим предметным областям:
24 - смертельные травмы рабочего.
Априорные вероятности первопричин заданы относительно каждого конечного следствия. На рис. 2 они показаны двумя столбцами значений: левый ряд относится к следствию 23, правый - к следствию 22. Эти вероятности, а также все переходные вероятности, получены усреднением мнений 14 технических экспертов различных НИИ судебной экспертизы Украины специально для описываемого исследования. Переходные
вероятности для удобства восприятия указаны частично. Эксперты решают задачу, которая формулируется следующим образом: на основе заданной ПССС для конкретного конечного следствия определить:
- возможные первопричины данного конечного следствия;
- возможные первопричины, упорядоченные по вероятности;
- наиболее вероятные события между наиболее вероятной первопричиной и данным конечным следствием.
Опишем действия эксперта при исследовании второй версии - «Захват петлёй троса ноги рабочего» (событие 22). Используя СПСЭЭ (пакет «ЛМЛЬУ8»), эксперт может последовательно получать следующую информацию: а) последовательность наиболее вероятных событий между наиболее вероятной первопричиной и данным конечным следствием: 5 (смещение заграждений , запрещающих проход через опасную зону) - 11 (проход посторонних лиц через рабочую зону) -22; б) вероятность развития событий на этом пути
- 0,6. Естественно возникает вопрос: как изменилась бы вероятность появления опасной обстановки, если бы выполнялись эргономические требования? Для этого проанализируем события второй группы. Эксперта интересует вопрос: если бы мотористка была подготовлена к работе и рабочее место имело бы соответствующее эргономическое обеспечение, произошло бы событие 22 «Захват петлёй троса ноги рабочего», явившееся непосредственной причиной несчастного случая? С этой целью были дополнительно изучены материалы экспертизы. Установлено, что мотористка недавно закончила профессионально-техническое училище и имеет
только 6-месячный стаж работы. Были затребованы учебный план и рабочие программы подготовки. Установлено следующее: программой подготовки не предусмотрен разбор причин несчастных случаев; выпускников не готовят к действиям в нештатных ситуациях; выпускники не знают о существовании письменных инструкций на рабочем месте, предусматривающих их действия в нештатных ситуациях. С позиции эргономического обеспечения это означало невыполнение эргономических требований в части проектирования алгоритма деятельности мотористов и обеспечения рабочих мест рабочими инструкциями на основе алгоритма. В связи с этим экспертом-эргономистом совместно с преподавателями ПТУ был спроектирован алгоритм деятельности мотористов скиповых подъёмников, разработаны для них новые рабочие инструкции, и с учётом алгоритма и инструкций модернизированы рабочие программы подготовки. Всё это было проделано с целью получить оценку влияния выполнения эргономических требований на безопасность работы моториста. Далее в ПТУ был поставлен педагогический эксперимент, направленный на сравнение предполагаемых действий учащихся в аналогичной ситуации при старой и модернизированной программе обучения. В сеть рис. 2 были введены следующие изменения, связанные с предполагаемым эргономическим обеспечением:
- событие 8 «Отсутствие эргономического обеспечения работы мотористки в части инструкций» было заменено на другое «Отношение операторов к инструкции как к необязательному документу»;
- экспертами проведено перераспределение вероятностей первопричин и некоторых переходных вероятностей;
- событие 13 со своими связями исключено из сети и введена связь между 6 и 18;
- переходная вероятность р17,19 = 0,4 заменена на РП'19 = 2/19 (~ 0,1), полученной в результате эксперимента.
При повторном решении задачи получаем принципиально иную картину развития событий, приведших к несчастному случаю: вероятность развития событий, приведших к несчастному случаю (вероятность версии виновности мотористки), снизилась с 0,6 до 0,136. Новые обстоятельства,
подкреплённые модельными расчётами, могут существенно изменить результаты судебного разбирательства в пользу мотористки.
Выводы
При судебном расследовании происшествий в системах, которые можно определить как производственные СЧТС, всё чаще встает вопрос о действительной виновности человека-оператора, что, естественно, делает уже сейчас востребованной судебно-эргономическую экспертизу. Предлагаемая технология поможет судебным экспертам более аргументировано решать вопрос о вине человека-оператора в происшедших несчастных случаях.
Литература
1. ГОСТ В 29.08.001-96. ССЭТО. Эргономиче-
ская экспертиза. Основные положения, программы и методики. - М.: Госстандарт России, 1997.
2. Инструкция о назначении и проведении судеб-
ных экспертиз №53/5 // Официальный вестник Украины. - 1998. - № 146. - С. 173-214.
3. Положение о расследовании и учете несчастных
случаев, профессиональных заболеваний и аварий на предприятиях, в учреждениях и организациях. Утверждено Постановлением Кабинета Министров Украины от 17.06.1998 г. -№ 923. - ДНАОП 0.00 - 4.03-98.
4. Смирнов И.П. Состояние и перспективы разви-
тия системы начального профессионального образования в России // Проблеми iнженерно-педагоriчноl освгги / Зб. наук. пр.
- Харшв: У1ПА. - 2003. - №5. - С.40-45.
5. Ашеров А.Т., Сабадаш В.В. Судебно - эргоно-
мическая экспертиза: понятийный аппарат, методологические основы // Вестник ХНАДУ / Сб. научн. тр. - Харьков: ХНАДУ, 2003. -Вып. 23. - С. 61-66.
6. Ашеров А.Т., Сабадаш В.В. Выявление отда-
лённых причин несчастного случая в системах «человек - техника - среда» // Вестник ХНАДУ / Сб. научн. тр. - Харьков: ХНАДУ.
- 2004. - Вып. 25. - С.61-66.
Рецензент: О.П. Алексеев, профессор, д.т.н., ХНАДУ.
Статья поступила в редакцию 18 мая 2005 г.
