CC BY
212
УДК: 618.19-006.6-036.22(571.63)
эпидемиология рака молочной железы в приморском крае
л.Ф. писарева1, и.н. одинцова1, о.А. Ананина1, о.Ю. муранова2, л.и. гурина2
нии онкологии Со РАМИ, г. томск1 ГУз «Приморский краевой онкологический диспансер», г. Владивосток2 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5, e-mail: epidem@oncology.tomsk.ru1
В Приморском крае, занимающем первое место по численности населения в Дальневосточном экономическом регионе, одной из центральных проблем территориального здравоохранения является рост показателей заболеваемости раком молочной железы. В плане профилактики данного заболевания актуально выявление предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы на ранних стадиях заболевания среди «здоровых» женщин, с оценкой индивидуального риска и формированием групп повышенного риска РМЖ на основе выявления комплекса факторов, влияющих на развитие заболевания. Выявлены и обобщены факторы риска развития заболевания на территории края, построена прогностическая модель для формирования групп риска РМЖ. На ее основе разработана информационная система для обобщения результатов анкетирования по анализу и выявлению факторов индивидуального риска и формированию групп повышенного риска РМЖ на территории Приморского края.
Ключевые слова: Приморский край, заболеваемость, рак молочной железы, профилактика.
EPIDEMIOLOGY OF BRAST CANCER IN PRIMORSKY KRAI (RUSSIAN FAR EAST)
L.F. Pisareva1, I.N. Odintsova1, O.A. Ananina1, O.Yu. Muranova2, L.I. Gurina2 Cancer Research Institute, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk1 Primorsky Regional Cancer Clinic, Vladivostok2
The breast cancer incidence shows a tendency to increase in Primorsky Krai (Russian Far East). Early breast pre-cancer and cancer detection among «healthy» women with assessment of individual risk and formation of groups at risk for breast cancer is of great importance. Risk factors for breast cancer have been identified and prognostic model for defining groups at high risk for breast cancer has been designed. The information system has been developed to summarize questionnaire results on revealing individual risk factors and forming the groups of increased risk of breast cancer on the territory of the Primorsky Krai.
Key words: Primorsky Krai, cancer incidence, breast cancer, prevention.
В настоящее время одной из актуальных проблем не только онкологии, но и здравоохранения в целом является профилактика рака молочной железы (РМЖ), который в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения Российской Федерации занимает лидирующие позиции и имеет достаточно высокий темп прироста во времени [2]. Отмечается территориальная неравномерность показателей заболеваемости, что, очевидно, связано с разнообразием медико-демографических, социально-гигиенических, этнических и иных факторов [9, 10, 13]. Приморский край занимает первое место (31,0 %) по численности населения в Дальневосточном экономическом регионе, сосредоточивая около 30 % основных производственных фондов [14]. Так же как и в РФ, одной из центральных проблем территориального здравоохранения является РМЖ.
Целью работы явились изучение особенностей распространения рака молочной железы среди населения Приморского края и оценка влияния медико-демографических, социальногигиенических и других факторов на показатели заболеваемости.
Материал и методы
Базой научного исследования явилось ГУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» (мощность амбулаторной службы -60 000 посещений, коечный фонд - 290 коек, 26 онкологических кабинетов в муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях Приморского края), осуществляющее регистрацию, учет и диспансеризацию больных со злокачественными новообразованиями. В основу эпидемиологических исследований положен банк данных о больных РМЖ на территории
Приморского края за 1993-2007 гг. У всех больных диагноз РМЖ подтвержден морфологически и установлена стадия заболевания по системе ТКМ. Анализ проводился на основе методов, используемых в онкоэпидемиологии [8]. Исследование факторов индивидуального онкологического риска развития РМЖ выполнено методом «случай-контроль», проведено анкетирование 101 больной раком молочной железы и 448 здоровых женщин.
Результаты и обсуждение
Показатели заболеваемости РМЖ, несмотря на имеющиеся достижения в онкологии и организации здравоохранения, имеют тенденцию к росту. За период 1993-2007 гг. в крае было зарегистрировано 44555 женщин с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли, из них в 8833 случаях был выявлен РМЖ. Абсолютное число заболевших в 2007 г. (724 человека) в 1,6 раза больше, чем в 1993 г. (460 человек).
В структуре онкологической заболеваемости женского населения за весь период наблюдения РМЖ неизменно являлся ведущей патологией. В 2007 г. его удельный вес составлял 20,7 % из 38,6 % злокачественных новообразований репродуктивной системы. Далее следовали злокачественные новообразования кожи (без меланомы), желудка, ободочной кишки, тела и шейки матки. С 1993 по 2007 г. в структуре онкозаболеваемости доля злокачественных но-
вообразований молочной железы увеличилась с 17,9 до 20,7 % (рис. 1).
Отмечаются различия в показателях повозрастной структуры заболеваемости РМЖ, в детском возрасте они крайне редки. В 2007 г. среди женщин репродуктивного возраста РМЖ составлял 11,3 %, в 45-49 лет - 13,0 %, у женщин в 50 лет и старше - 75,7 % от общего числа случаев. В возрасте 55-59 лет удельный вес РМЖ в структуре онкозаболеваемости возрастал до 16,3 % и затем снижался до 9,3% в возрасте 75 лет и старше. Средний возраст больных РМЖ за исследуемый период времени увеличился с 56,2 года в 1993 г. до 58,1 года - в 2007 г. (РФ, 2007 г. - 60,2 [3]), так как увеличилась доля женщин, заболевших в возрасте 50 лет и старше, - с 68,5 до 75,7 %.
В Приморском крае наметилась стойкая тенденция к росту показателей заболеваемости РМЖ. Стандартизованный показатель на 100 тыс. женского населения в 1993 г. составлял 32,5, а в 2007 г. - 46,0. За пятнадцать лет темп прироста заболеваемости РМЖ составил 41,5 % (РФ - 29,4 % [3]).
На основании динамики методом регрессионного анализа сделан прогноз показателей, при условии сохранения тенденций роста. В 2013 г. заболеваемость составит 48,4 , то есть возрастёт еще на 16,2 %. Рост заболеваемости РМЖ обосновывает необходимость проведения мероприятий по профилактике и ранней диагностике этого заболевания, которые могут быть эффек-
Рис. 1. Динамика удельного веса локализаций злокачественных новообразований в структуре онкологической заболеваемости женского населения Приморского края
тивны только при комплексном рассмотрении факторов и условий, способствующих возникновению заболевания. Знание факторов риска является важной основой для выработки научно обоснованного эпидемиологического подхода к профилактике рака данной локализации.
Проведено исследование факторов индивидуального риска развития РМЖ у женщин в Приморском крае методом «случай-контроль» на основе разработанной в НИИ онкологии СО РАМН г. Томска автоматизированной анкеты (информационная система «Исследование факторов риска в онкологии» «ПИФАРО», регистрационное свидетельство № 2007613323 от 08.08.07 в РОСПАТЕНТе ФГУ ФИПС, авторы О.А. Ананина, Л.Ф. Писарева, В.А. Фокин). Используя первый модуль информационной системы «ПИФАРО», после заполнения электронного бланка анкет с бумажного носителя, была проведена статистическая обработка данных по выявлению факторов риска. Показано, что наиболее значимыми факторами являются пол и возраст. Так, в крае за 1998-2007 гг. РМЖ впервые был диагностирован у 6051 женщины и у 18 мужчин, т.е. женщины заболевали РМЖ в 336,2 раза чаще (р<0,001). Вероятность возникновения РМЖ существует в любом возрасте, однако опухоли молочной железы практически не выявляются у женщин моложе 20 лет (1 случай за 15 лет). Максимальные показатели заболеваемости отмечаются в возрасте 50 лет и старше. Относительный риск (ОР) развития РМЖ в возрасте 50-59 лет составил 1,8 (р=0,002). Следовательно, возраст 50 лет и старше для женщин является фактором риска развития РМЖ, и данная категория лиц обязательно должна входить в группу риска, среди них необходимо проводить активную диспансеризацию пациентов с предопухолевыми и дисгормональными заболеваниями молочной железы с целью выявления ранних форм рака.
Существуют этнические различия в уровнях заболеваемости РМЖ. Коренным населением Приморского края являются малочисленные народы - удэге, тазы, гольды (около 1000 жителей). Кроме них, в крае проживает около 50 тыс. корейцев, как коренное население, так и внутренние мигранты из бывших советских республик Средней Азии. За период 1998-
2007 гг. среди удэгеек не зарегистрировано случаев РМЖ. Рак молочной железы диагностировался преимущественно среди женщин славянской национальности (русские, украинки, белоруски) - 94,2 %. В 5,8 % случаев РМЖ диагностирован у кореянок, мигрантов из республик Средней Азии. Относительный риск заболеть РМЖ у женщин славянской национальности значимо выше (р=0,001), чем у кореянок, у которых риск (0,086) возникновения РМЖ незначителен. Таким образом, при формировании групп повышенного риска следует учитывать национальную принадлежность жительниц Приморского края, наибольшему риску развития РМЖ подвержены женщины славянской национальности (русские, украинки, белоруски), наименьшему - кореянки и удэгейки.
Важное значение имеет фактор наследственной предрасположенности. Учитывая невозможность проведения массовых генетических исследований, на основе семейного анамнеза показано, что значимо чаще у больных РМЖ злокачественные новообразования различных локализаций встречались у матерей (ОР=2,481; р=0,050), сестер (ОР=3,262; р=0,020).
К факторам риска также относятся особенности репродуктивного статуса: наступление менархе в возрасте 13-15 лет (ОР=1,7; р=0,004), наличие в анамнезе искусственной менопаузы в репродуктивном возрасте, обусловленной оперативными вмешательствами на яичниках (ОР=33,1; р=0,001) и бесплодия (ОР=1,7; р=0,002), первые роды в возрасте старше 26 лет (ОР=1,9; р=0,004), кормление грудью менее 6 мес (ОР=2,0; р=0,015), а также риск развития РМЖ был выше у женщин, поздно начавших половую жизнь (в 25 лет и старше) (ОР=1,7; р=0,009) и редко получавших половое удовлетворение (ОР=1,7; р=0,005).
Характер семейного положения и его связь с риском развития РМЖ носят спорный характер. В проведенном исследовании среди больных РМЖ значимо чаще (р=0,028), чем в контрольной группе, встречались разведенные женщины и вдовы. Как правило, в анамнезе одиноких женщин чаще отмечались аборт при первой беременности и отсутствие беременности в дальнейшем, искусственная менопауза, позднее начало и/или раннее окончание половой жизни,
отсутствие сексуального удовлетворения, нерегулярность половой жизни и стресс, связанный с одиночеством. Согласно литературным данным хронический психоэмоциональный стресс оказывает комбинированное негативное влияние на запуск неопластических процессов и способен увеличить чувствительность организма к действию мутагенных и канцерогенных агентов
[1, 5, 11].
Злокачественные новообразования молочной железы ассоциировались с рядом заболеваний, прямо или косвенно указывающих на эндокринно-обменные и метаболические нарушения: мастопатия (ОР=2,2; р=0,050), что, вероятно, обусловлено как особенностями патогенетических изменений в молочных железах при данном заболевании, так и более частой обращаемостью к врачу пациенток, имеющих клинические проявления дисгормональных процессов в молочных железах, травма молочной железы (ОР=9,8; р=0,001), сахарный диабет II типа (ОР=3,3; р=0,002), гипертоническая болезнь (ОР=1,6; р=0,03), заболевания печени (ОР=1,9; р=0,001), ранее перенесенные оперативные вмешательства (ОР=1,7; р=0,008).
В первую очередь к экзогенным факторам риска были отнесены особенности питания, которые могут оказывать влияние на уровень гормонов в организме человека. Особенностью питания женского населения Приморского края, богатого морскими ресурсами, было редкое употребление рыбы и морепродуктов. Ежедневно употребляли блюда из рыбы только 6,4-7,1 % женщин. Большинство женского населения (39,9-47,9 %) ели блюда из рыбы несколько раз в неделю или месяц. В связи с редким употреблением блюд из рыбы и морепродуктов достоверных данных об их роли в развитии или предупреждении РМЖ получить не представилось возможным.
Учитывая высокую заболеваемость РМЖ жительниц Приморского края (в 2007 г. - 46,0 на 100 000 населения) и мировой опыт протек-тивного действия рыбы и морепродуктов при злокачественных новообразованиях, следует отметить, что население края недостаточно использует в пищу морские биоресурсы. Диета женщин отличалась однообразием, из них менее 1 % использовали в пищу дикоросы, проросшие
ростки пшеницы и сои, орехи, бобовые, зелень, яйца, белок сои, протективное действие которых доказано в ряде эпидемиологических исследований. Для приготовления пищи в основном использовались традиционные овощи (морковь, свекла, капуста, томаты, огурцы) и/или фрукты (яблоки, груши, цитрусовые). В группе больных РМЖ было 24,5 % женщин, употреблявших фрукты и/или овощи несколько раз в неделю, в контрольной группе таковых было значимо больше - 32,2 %. Употребление специй и пряностей (перец, горчица, корица) оказывает протективное действие. Женщины контрольной группы в 41,5 % употребляли специи и пряности ежедневно, в то время как больные РМЖ - в
27,1 % (ОР=0,5; р=0,001).
Больные РМЖ (34,0 %) чаще, чем здоровые женщины (17,2 %), употребляли воду из природных источников (ОР=2,3; р=0,001). Ранее было показано, что значительная часть природных водоемов и водоисточников на территории Приморского края загрязнена токсическими веществами, продуктами химической обработки сельскохозяйственных угодий, которые могут поступать в организм с питьевой водой и, соответственно, оказывать канцерогенное действие [13]. Употребление бутилированной питьевой воды снижало относительный риск развития РМЖ (ОР=0,541; р=0,009).
Социально-экономический статус является индикатором онкологического риска. Он служит внешним отражением различий в распределении факторов риска (прежде всего связанных с репродуктивным и сексуальным поведением), а также различий в структуре питания, степени доступности медицинского обслуживания и т.п. [12]. В исследовании большинство женщин обеих групп (37,2 % и 39,3 % соответственно) были служащими. Однако численность женщин, не занятых в производственной деятельности, была больше в контрольной группе, чем среди больных РМЖ. Из них здоровые женщины-домохозяйки составили 20,8 %, не работающие по другим причинам - 6,6 %. В группе больных РМЖ доля домохозяек составила 5,3 %, не работающих по другим причинам - 2,1 %. Незанятость женщин на производстве была сопряжена с меньшим риском РМЖ. Значимо меньший риск развития РМЖ у неработающих женщин,
вероятно, обусловлен отсутствием негативного влияния стрессовых и производственных факторов. Среди больных РМЖ инвалидов по общему заболеванию было значимо больше -
23,1 %, чем в контрольной группе, - 2,7 % (ОР=9,198; р<0,001).
Не выявлено связи риска РМЖ с материальным положением женщин, среди которых 32,5 % имели доход на одного члена семьи менее 2000 руб., в контрольной группе - 30,1 %, более 2000 руб. в мес - 67,5 % и 69,9 % соответственно. Не играл значимой роли и уровень образования женщин: среднее и средне-специальное образование имели 61,3 % и 56,3 %, высшее - 30,3 % и 35,5% соответственно среди больных РМЖ и здоровых женщин.
По данным Международного агентства по изучению рака около 100 веществ, сложных смесей, физических и биологических факторов, с которыми человек соприкасается в быту и на производстве, опасны в отношении канцерогенного действия [6]. Женщины, работающие в условиях производственной вредности, имели повышенный риск развития РМЖ (ОР=1,492; р=0,032). К факторам, оказывающим негативное влияние в процессе трудовой деятельности, отнесены стресс - 14,4 %, воздействие химических и органических соединений (лаки, краски, дезинфицирующие средства, фармацевтические препараты, биологические продукты) - 12,8 %, перепады температурного режима и пыль - 5,8 %, ионизирующая радиация - 2,1 %. Сочетанному воздействию производственных факторов подверглись 21,6 % женщин.
В исследованиях Л.Ф. Писаревой [9, 10] отмечена неоднозначная роль миграционного фактора в онкологической заболеваемости региона Сибири и Дальнего Востока и увеличение удельного веса РМЖ у мигрантов по сравнению с коренным населением. Для мигрирующего населения характерен более высокий уровень общей заболеваемости, распространение вредных привычек (курение, употребление алкоголя), негативные тенденции снижения общеобразовательного, профессионального, общекультурного уровня, неблагоприятные изменения в образе и стиле жизни, снижение медицинской активности. Среди анкетированных женщин большинство вели оседлый образ
жизни и переезжали не более 1-2 раз. Однако среди больных РМЖ (85,6 %) таковых было значимо больше, чем в группе здоровых женщин (74,3 %) (ОР=2,0; р=0,004). К факторам, повышающим риск развития РМЖ, можно также отнести возраст первого переезда после 12 лет (в период полового созревания) (ОР=1,580; р=0,015), длительность проживания женщин в Приморском крае. У женщин, проживающих в Приморье менее 15 лет, риск заболеть РМЖ был выше, по сравнению с теми, кто прожил в крае 16 лет и более (ОР=3,846; р<0,001).
Традиционно к вредным привычкам относят курение табака и употребление алкоголя. Связь развития РМЖ с наличием вредных привычек представлена неоднозначно. Показано, что значимым фактором риска алкоголь становится при ежедневном употреблении не менее 50 мл или 2 доз в день и более, особенно в возрасте до 30 лет при сочетании с другими отрицательными факторами [6, 7]. Среди больных РМЖ в 2,0 раза больше женщин, употреблявших алкоголь (р=0,001), в том числе 47,8 % женщин употребляли его в возрасте до 18 лет (р=0,001). Риск развития РМЖ был выше у женщин, употребляющих алкоголь, независимо от его вида (слабые или крепкие алкогольные напитки). Курение является одной из причин развития многих злокачественных опухолей, оно оказывает негативное воздействие на репродуктивную функцию, под его влиянием удлиняются сроки беременности, время зачатия. Среди курящих женщин вдвое чаще наблюдается бесплодие и значительно повышается риск неблагополучного исхода беременности. У заядлых курильщиц чаще встречается спонтанный рак молочной железы [7]. В нашем исследовании большинство женщин в обеих группах были некурящими (80,5 % и 73,7 % соответственно).
Выявленные факторы легли в основу прогностической таблицы и модуля информационной системы «РИСК», предназначенного для оценки индивидуального риска респондента и формирования групп повышенного риска РМЖ на территории Приморского края. Разработанная информационная система рекомендована и внедряется в ГУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер».
ЛИТЕРАТУРА
1. Архипова И.В., Кокорина Н.П.,Магарилл ЮА. Психогенные факторы и рак молочной железы // Актуальные проблемы рака молочной железы. Кемерово, 2003. Вып. 7. С. 7-8.
2. Давыдов М.И., Аксель ЕМ. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2005. С. 3-77.
3. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2009. 244 с.
4. Иванов В.Г. Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы // Практическая онкология. 2002. Т. 3, № 1. С. 1-5.
5. Ильницкий А.П. Бедность, стресс, рак // Вместе против рака. 2004. № 3. С. 5-7.
6. Канцерогенез / Под ред. Д.Г Заридзе. М., 2004. С. 22-56.
7. Нелюбина Л.А. Факторы, повышающие риск заболевания раком молочной железы, и перспективы профилактики (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2003. № 1. С. 20-27.
8. Петрова Г.В., Грецова О.В., Старинский В.В. и др. Характеристика и методы расчета статистических показателей,
применяемых в онкологии: Практическое пособие. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2005. 39 с.
9. Писарева Л.Ф., Бояркина А.П., Тахауов РМ. и др. Особенности онкологической заболеваемости населения Сибири и Дальнего Востока. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2001. 441 с.
10. Писарева Л.Ф., Одинцова И.Н., Кудерек Б.К. и др. Эпидемиологические особенности злокачественных новообразований молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2006. 208 с.
11. Рожкова Н.И. Современная медицина для здоровья и эстетики молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2008. № 3. С. 10-13.
12. Смулевич В.Б., Ременник. Л.И. Демографические аспекты эпидемиологии злокачественных новообразований. М.: ПК ВНИИМИ, 1983. 93 с.
13. Юдин С.В., ЛучкевичВ.Е., КикуП.Ф. Медико-социальные и эколого-гигиенические факторы риска онкологических заболеваний. СПб., 2002. 284 с.
14. Юдин С.В. Научное обоснование системы профилактики природных и антропогенных факторов риска онкологической патологии в специфических условиях Приморского региона: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2003. 44 с.
Поступила 11.01.10
