CC BY
22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Коваленко А.В., Гилева О.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА В Г. КЕМЕРОВО
Представлены результаты впервые проведенного в Кемерове проспективно-эпидемиологического исследования по изучению заболеваемости инсультом. У 77,1 % пациентов инсульт был первым, у 22,9 % - повторным. Частота развития инсульта с возрастом увеличивалась. Наиболее распространенным фактором риска развития инсульта была артериальная гипертензия, которая отмечалась у 91,6 % больных. Вторым по значимости фактором риска была патология сердца (61,7 %). Более чем у половины пациентов це-реброваскулярная патология имела место у их ближайших родственников (55,5 %). Летальность в первый месяц инсульта составила 41,1 %.
Ключевые слова: инсульт, эпидемиология, факторы риска.
The paper presents the results of the first prospective epidemiological study of stroke in Kemerovo. The stroke was primary in 77,1 %, the second one was in 22,9 % patients. The frequency of the development of stroke increased with the years. The most prevalent risk factor was arterial hypertension which was recorded in 91,6 % patients. Cardiac pathology as a stroke risk factor ranked second (61,7 %). Cerebrovascular disorders in close relatives were registered in 55,5 % patients. One-month lethality was 41,1 %.
Key words: stroke, epidemiology, risk factors.
Актуальность проблемы инсульта в настоящее время определяется значительной частотой его развития, высоким процентом инвалиди-зации больных и смертности [1, 4, 6]. По данным Murray и Lopez [7], частота инсульта составляет 150 случаев на 100000 населения в год. Уровень заболеваемости первым инсультом составляет 114 случаев на 100000 населения [8]. Среди всех случаев около 75 % составляют впервые возникшие инсульты и около 25 % — повторные [8].
В общей структуре смертности населения за год в США и развитых европейский странах доля инсульта за год составляет около 10-12 %. В России в 1994 году этот показатель был равен 19 % [4]. Летальность в течение первых 30 дней, по данным разных авторов, колеблется от 17 до 41 %.
Инсульт является основной причиной инвали-дизации населения. Около 50 % больных, доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта, в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни [5].
В экономически развитых странах происходит неуклонное прогрессирование цереброваскулярных заболеваний. Российская Федерация не является исключением [3]. Для появления устойчивой тенденции к снижению заболеваемости и смертности от инсультов необходим более качественный контроль за факторами риска, разработка и внедрение профилактических мероприятий, ранняя диагностика и улучшение лечения в остром периоде инсульта, внедрение поэтапной постинсультной реабилитации.
Целью работы явилось изучение эпидемиологии инсульта в г. Кемерово методом Регистра, выявление ведущих факторов риска, с учетом региональных особенностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе поликлиники № 5 г. Кемерово был организован Регистр для детальной оценки ситуации в регионе и эффективности работы по профилактике инсультов. В основе лежит тщательная фиксация каждого случая острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в стационарах, поликлиниках, на станциях скорой медицинской помощи, а также по данным свидетельств о смерти всех умерших больных на территории исследования, с численностью населения 149,4 тыс. человек. Регистр позволяет получить достоверные данные о медицинских и социально-экономических последствиях церебральных инсультов, состоянии системы оказания помощи больным. По полученным результатам можно определить уровень заболеваемости и смертности, оценить эффективность системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, вторичной профилактики инсультов, определить объем психоневрологической помощи населению.
В исследование были включены пациенты, перенесшие мозговой инсульт (МИ) с 1 января по 31 декабря 2002 года. Среди обследованных муж-
№ 2 2003 Медицина
32 № 2 2003 в Кузбассе
чины составили 38 %, женщины — 62 %. Обследование включало сбор демографических, анамнестических, клинических сведений о больном, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, лечения, предшествующего развитию инсульта.
Анамнестические сведения включали данные о перенесенных ранее нарушениях мозгового кровообращения, настоящем заболевании (дата развития болезни, локализация очага поражения, симптоматика), давности, последовательности и скорости развития симптоматики.
Учитывали следующие факторы риска (ФР) развития инсульта: артериальную гипертензию (АГ) (систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше, или диастолическое артериальное давление 95 мм рт. ст. и выше, АГ в анамнезе или прием гипотензивных препаратов на момент обследования, гипертрофия миокарда левого желудочка по ЭКГ); ишемическую болезнь сердца; инфаркт миокарда в анамнезе; застойную сердечную недостаточность; мерцательную аритмию; заболевания митрального и/или аортального клапана; синдром слабости синусового узла; наличие сердечно-сосудистой патологии у родственников; повышение массы тела; ТИА или инсульт в анамнезе; отягощенную наследственность по цереброваскулярной патологии; сахарный диабет; курение; злоупотребление алкоголем; заболевания органов дыхания.
Диагноз сахарного диабета устанавливали при наличии соответствующих медицинских документов, в случае приема пациентом противодиабетичес-ких препаратов, а также при наличии жалоб больного на повышенную жажду, полиурию, похудение или при стойком подъеме уровня глюкозы крови выше 7 ммоль/л.
Курящими признавали лиц, выкуривавших, по крайней мере, одну сигарету в день. Злоупотребление алкоголем считали систематическим при регулярности его приема не реже одного раза в неделю в дозе, вызывающей значительное опьянение. Кроме того, учитывали лиц, употребляющих алкоголь чаще одного раза в неделю в дозах, не вызывающих значительного опьянения.
Диагноз конкретной формы заболевания сердца считали уточненным, если он был документирован на основании записей в амбулаторных картах, историях болезни и выписных эпикризах.
Всем больным проводили тщательное неврологическое обследование. Исследование осуществлялось по схеме, принятой на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии.
На основании результатов клинического обследования, патоморфологического исследования и методов нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга) все случаи инсульта подразделялись на ИИ, кровоизлияние в мозг (КМ) и субарахноидальное кровоизлияние (СК).
Для определения частоты инсульта использовали данные о возрастно-половой структуре изучае-
мой популяции, полученные во время переписи населения в 1989 г.
Все полученные данные были обработаны с использованием стандартных статистических компьютерных программ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам наших исследований заболеваемость инсультом в Кемерове составила 3,01 случаев на 1000 населения. При ишемическом инсульте заболеваемость составила 2,4 %о, при нетравматическом кровоизлиянии в мозг — 0,35 %о, при суба-рахноидальном кровоизлиянии — 0,05 %, при неу-точненном характере инсульта — 0,2 %.
Летальность в остром периоде МИ (30 суток) составила 41,1 %.
Структура мозгового инсульта существенно не отличается от других популяций: 86,5 % — ИИ, 8 % — КМ, 4 % — СК. Характер инсульта не был уточнен у 1,5 % больных.
Нами установлено, что заболеваемость ОНМК в исследуемом регионе увеличивается с возрастом (табл. 1, 2). У лиц трудоспособного возраста удельный вес инсульта составил 33,7 %.
Таблица 1
Распределение больных с ишемическим ОНМК по полу и возрасту (в %)
Возраст, годы Все больные (п = 349) Мужчины (п =128) Женщины (п = 221)
До 50 9,7 17 5,3
50-59 21,4 32,2 14,7
60-69 27,4 23,7 29,5
70-79 30,5 20,3 36,8
Старше 80 11 6,8 13,7
Табл Распределение больных с геморрагическим ( по полу и возрасту
Возраст, годы Все больные (п=60) Мужчины (п=32) Женщины (п=28)
До 50 26,1 17 28,6
50-59 8,7 32,2 0
60-69 34,8 23,7 35,7
70-79 21,7 20,3 21,4
Старше 80 8,7 6,8 14,3
У 77,1 % больных ОНМК было первым, у 22,9 % — повторным. Достоверных различий в частоте первого и повторного инсульта среди мужчин и женщин не выявлено (р < 0,05).
Более половины больных с МИ (59,1 %) составили лица в возрасте 60-79 лет. В старших возрастных группах отмечено большее число больных с ОНМК, что, вероятно, связано с меньшей представленностью этой возрастной группы в популяции в целом.
В результате анализа факторов риска развития МИ установлено, что ведущим ФР оказалась арте-
риальная гипертензия, обнаруженная в анамнезе и при обследовании у 91,6 % пациентов с МИ (табл. 3, 4). Гипотензивная терапия в период, предшествующий острому нарушению мозгового кровообращения по ишемическому типу обеспечивала целевые уровни АД лишь у 15,9 % пациентов. Низкая эффективность гипотензивной терапии определяется в большей степени нарушением приверженности больного назначенной терапии, в основе которой лежат такие причины, как низкий уровень доверия врачу, склонность больного к самолечению, ограниченные финансовые возможности большинства больных.
При анализе частоты встречаемости факторов риска, среди мужчин достоверно чаще, чем среди женщин, выявлено курение (р < 0,05). В то же время у женщин достоверно чаще отмечалась патология сердца: инфаркт миокарда, аритмии, недостаточность кровообращения (р < 0,05).
Частота встречаемости различных факторов риска развития инсульта в разных возрастных группах значительно различалась. У лиц моложе 50 лет одним из наиболее распространенных факторов риска было курение. У лиц среднего возраста достоверно чаще выявлялась симптоматическая артериальная гипертензия (р < 0,05). У пациентов этой группы цереброваскулярная патология в большей мере имела наследственный характер, так как достоверно чаще в их семьях отмечалось наличие цереброваскулярных заболеваний (р < 0,05). В старшей возрастной группе отмечалось значительное распространение кардиаль-ной патологии.
До развития инсульта, несмотря на значительную распространенность факторов риска, более половины больных (78,3 %) не получали терапии, направленной на их коррекцию. Остальные пациенты (21,7 %) принимали основные группы препаратов (антигипертензивные, метаболические препараты, антиагреганты), использующиеся для профилактики церебровас-кулярных заболеваний.
Таблица 3
Частота факторов риска развития инсульта у больных с ОНМК (в %)
Фактор риска Все больные (п=450 ) Мужчины (п=173) Женщины (п=277) Р
Артериальная 91,6 34,9 56,7 < 0,05
гипертензия
Заболевания сердца 61,7 25,3 36,4 < 0,05
Наследственная 55,5 27,2 28,3 > 0,05
отягощенность
Сахарный диабет 13,1 4,2 8,9 < 0,05
Злоупотребление 29,6 25,8 3,8 < 0,05
алкоголем
Курение 7,6 5,4 2,2 > 0,05
Дислипопротеидемии 14,4 5,5 8,9 > 0,05
Таблица 4
Частота факторов риска развития инсульта у больных с ОНМК в разных возрастных группах (в %)
ОБСУЖДЕНИЕ
Фактор риска Возраст больных 70 лет до 50 лет 50-69 лет , , , , и старше (п=67 ) (п=222 ) (п^ Р1-3 Р1-2 Р2-3
Артериальная 12, 7 45,8 33,1 < 0,05 < 0,05 < 0,05
гипертензия
Заболевания сердца 5,8 31,5 24,4 < 0,05 < 0,05 > 0,05
Наследственная 9,6 38,8 7,1 > 0,05 < 0,05 < 0,05
отягощенность
Сахарный диабет 1,3 7,3 4,5 > 0,05 < 0,05 > 0,05
Злоупотребление 3,4 3,1 1,1 > 0,05 > 0,05 > 0,05
алкоголем
Курение 6,7 18,2 4,7 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Дислипопротеидемии 2,9 8,9 2,7 > 0,05 < 0,05 < 0,05
У большинства больных с ОНМК (55,5 %) це-реброваскулярная патология имелась и у ближайших родственников, что указывает на наследственную предрасположенность к цереброваскулярным заболеваниям. Заболевания сердца были отмечены у 61,7 % пациентов, перенесших МИ, из них, 19,6 % имели мерцательную аритмию, 9,8 % — инфаркт миокарда в анамнезе. Из других ФР наиболее значимыми являются: сахарный диабет (13,1 %), курение (29,6 %), злоупотребление алкоголем (7,6 %), повышенная масса тела.
Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в г. Кемерово по инсульту связана с высокой распространенностью АГ. Из 91,6 % больных с МИ, лишь 15,9 % пациентов регулярно контролировали АД и, принимая гипотензивные препараты, достигли целевые уровни АД; 29,7 % пациентов измеряли АД нерегулярно; а 42,8 % — вообще не контролировали АД. Высокая распространенность инсульта обусловлена и недостаточной эффективностью гипотензивной терапии — больные принимают лекарственные средства нерегулярно, часто из-за склонности к самолечению и низкого уровня доверия к врачу. Статистически значимыми факторами риска развития инсульта явились также заболевания сердца (61,7 %), нерациональное питание (по данным института терапии СО РАМН установлено, что для питания населения Сибири характерна его несбалансированность — дефицит пищевых волокон, витаминов, высокое потребление жиров с полиненасыщенными жирными кислотами [2]), климатогеографические особенности (главным образом, продолжительный зимний период с низкой
№ 2 2003 Медицина
34 № 2 2003 в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
температурой воздуха), генетические факторы (це-реброваскулярная патология у ближайших родственников в 55,5 % наблюдений).
Первичная профилактика инсульта, несмотря на наличие разработанных профилактических направлений ОНМК, проводится в недостаточном объеме. Выявлены дефекты в организации диспансеризации — на базе территориальных учреждений здравоохранения нет ангионеврологических приемов; в малом проценте случаев проводятся целевые профилактические осмотры взрослого населения на базе специализированного кардионеврологического центра, при активном участии терапевтов, кардиологов, неврологов поликлинических учреждений; стратегия здорового образа жизни у населения и профилактические программы страховой медицины отсутствуют; нет систематических кардиологических и ангионеврологических общеобразовательных программ как эффективного метода формирования отклика населения на участие в мероприятиях по профилактике АГ и инсульта.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований в данной области, расширения круга профилактических мероприятий, углубления просветительской работы среди населения для получения большего объема знаний о факторах риска и их коррекции, развитии и последствиях МИ, что позволит снизить заболеваемость церебральным инсультом.
Внедрение в практику программы вторичной профилактики и постинсультной реабилитации бу-
дет способствовать уменьшению частоты острых нарушений мозгового кровообращения и повышению качества жизни лиц, перенесших сосудистые катастрофы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Банк данных по ишемическому инсульту - основные результаты /Е.И. Гусев, Г. Шимрик, А. Хаас и др. //Невролог. журн. - 2002. -№ 4. - С. 8-12.
2. Фактическое питание и избыточная масса тела у жителей Новосибирска /Ф.Р. Мамлеева, Е.С. Кылбанова, С.К. Малютина и др. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 1998. -№ 6. - С. 21-25.
3. Первичная и вторичная профилактика ишемических инсультов /Н.В. Миронов, В.И. Шмырев, И.И. Горяйнова и др. - М., 2002. - 14 с.
4. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири /В.Л. Фейгин, Ю.П. Никитин, Д.О. Виберс и др. //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1996. - № 6. - С. 59-65.
5. Asplund, K. European White Book on Stroke /K. Asplund. - 1998. -P. 176.
6. Incidence rates of stroke in the eighties: the end of decline in stroke /J.P. Broderick, S.J. Phillips, J.P. Whisnant et al. //Stroke. - 1989. -Vol. 20. - P. 577-582.
7. Murray, C. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. /C. Murray, AD. Lopez //Lancet. - 1997. -Vol. 349. - P. 1269-1276.
8. Terent, A. Stroke morbidity /Stroke: Populations, Cohorts and Clinical Trials /Terent A. // Ed. Whisnant J. - Oxford, Boston: ButterworthHeinemann, 1993. - P. 47-99.
РОССИЙСКАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОТИВОЛУЧЕВОЙ И ПРОТИВОХИМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ» Санкт-Петербург, май-июнь 2004 г. Прием заявок и тезисов до 1 февраля 2004 г. Справки по тел/факс: (812) 248-34-94, (812) 329-71-60 E-mail: tox-rad@mail.ru; Сайт: www.tox-rad.narod.ru
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИНАХ» Курган, 2-3 октября 2003 г. Прием заявок и тезисов до 1 июля 2003 г. Справки по тел/факс: (35222) 3-33-10, (35222) 3-28-76 E-mail: gip@rncvto.kurgan.ru; naucaalex@mail.ru
