Эпидемиологический метод в психологии Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

2012

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Серия 16

Вып. 2

МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

УДК 159.9.072.5 О. Н. Боголюбова

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ПСИХОЛОГИИ

В последние годы, в связи с растущим интересом к междисциплинарному изучению социально значимых заболеваний и их последствий для индивида и общества, появляется все больше научных работ, основным содержанием которых является описание распространенности определенных форм поведения в той или иной популяции. И неудивительно, что все чаще ставится вопрос: можно ли относить эти работы к психологической науке, привносят ли они что-то новое в психологическое знание (как на уровне результатов, так и на уровне методов)? Каковы критерии оценки качества этих работ?

Поскольку все подобные исследования (сознают это авторы или нет) укладываются в русло эпидемиологического подхода, ответить на указанные выше вопросы можно только после рассмотрения того, что представляет собой современная эпидемиология в части, касающейся изучения поведения и психологического функционирования индивидов, групп и сообществ.

В истории рассмотрения эпидемиологией вопросов психологического функционирования и поведения человека хронологически первое место занимает психиатрическая эпидемиология. Психиатрическая эпидемиология ставит своей целью изучение распространенности психических расстройств в популяции. В последние годы, в связи с интенсивным развитием на Западе клинической психологии и психологии здоровья, можно выделить также смежную область эпидемиологии, изучающую распространенность клинико-психологических феноменов (например, тревожности) и их воздействие на показатели качества жизни, соматического здоровья и т. п.

Помимо этого, необходимо выделить направление, получившее название поведенческая эпидемиология. Поведенческая эпидемиология — раздел на стыке эпидемиологии и психологии здоровья, изучающий формы поведения, делающие человека более уязвимым для развития тех или иных заболеваний (термин используется с конца 1970-х годов) [1]. Речь здесь идет, как правило, о паттернах сексуального поведения, повышающих риск заражения ИППП и ВИЧ; о курении как факторе риска развития онкологических и сосудистых заболеваний; о пищевом поведении как факторе развития ожирения и диабета и т. д. Представляется резонным привести здесь и краткое определение социальной эпидемиологии. Социальная эпидемиология — это раздел эпидемиологии, изучающий социальное распределение и социальные детерминанты здоровья и болезни (такие как социальные нормы, институты, условия и пр.).

Итак, сегодня эпидемиология представляет собой междисциплинарную область научной и практической деятельности, в которой изучение различных аспектов психологического функционирования человека занимает существенное место. У каждого из представленных выше разделов эпидемиологии, тесно связанных с психологической проблематикой, есть своя специфика и история формирования, но их, безусловно, объединяют общие методические принципы построения исследований, которые в этой статье можно представить как составляющие эпидемиологического метода в психологии.

Общие методы эпидемиологии достаточно подробно описаны как в западной, так и в отечественной литературе [2; 3]. Здесь необходимо выделить лишь некоторые ключевые позиции эпидемиологического метода в исследовательской работе и привести отдельные примеры приложения этих позиций к исследованию поведения человека.

Истинное эпидемиологическое исследование — это такое исследование, которое позволяет, на основе полученных данных, сделать выводы о распространенности изучаемого заболевания, состояния или формы поведения во всей изучаемой популяции. Решение подобной задачи требует ответственного подхода к построению выборки и ее репрезентативности. Идеальной является выборка, по основным параметрам (по возрастному, половому, этническому составу и пр.) соответствующая генеральной совокупности. При этом размер выборки должен допускать выполнение достоверного статистического анализа, и принцип попадания отдельных респондентов в выборку должен по возможности исключать систематическую погрешность (bias) со стороны исследователя. Обычно это достигается, когда попадание конкретного респондента в исследование оказывается случайным (random). При этом следует заметить, что простая случайная выборка (simple random sample) может оказаться не репрезентативной, а репрезентативная выборка не может быть полностью случайной. Для управления построением выборки с целью сохранения баланса между двумя ключевыми параметрами «репрезентативность» и «случайность» был выработан ряд подходов: стратифицированная выборка, гнездовая выборка и т. д. От принципа построения выборки и ее итогового состава зависит то, какие выводы об изучаемом поведении могут (или не могут) быть сделаны. Любое исследование, направленное на получение эпидемиологического по сути вывода из полученных данных (вывода о распространенности явления в популяции), должно соблюдать максимально жесткие требования к построению выборки. В противном случае оно не может считаться ни эпидемиологическим, ни квазиэпидемиологическим, а полученные в нем результаты не могут считаться достоверными. Таким образом, метод построения выборки следует считать одним из основных критериев оценки качества исследования, применяющего эпидемиологический подход к изучению поведения человека.

Следующий вопрос — это вопрос задействованного измерительного инструментария. В общей эпидемиологии для обсуждения точности измерительного инструментария (анализа, пробы, диагностической процедуры) используют параметры чувствительности и специфичности. Так, например, тест с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью будет давать много ложно положительных результатов, а тест с высокой специфичностью и низкой чувствительностью будет «пропускать» случаи исследуемого заболевания или состояния. Корректный выбор инструментария является одной из ключевых задач на этапе планирования эпидемиологического исследования, и в тех случаях, когда у изучаемого состояния/феномена нет конкретного, бесспорного биологического маркера (а это именно так для большинства задач психиатрической

эпидемиологии и для абсолютно всех задач изучения поведения), дело значительно осложняется. Какие здесь возникают вопросы? Во-первых, возникает потребность в четко сформулированном рабочем определении изучаемого поведения (поведенческого опыта). Например, определение сексуального насилия по отношению к несовершеннолетним может быть широким, включая в том числе такой опыт, как столкновение с эксгибиционистом, сексуально окрашенную вербальную агрессию и т. д. В других случаях определение может быть узким, включая в себя, например, только контактные формы насилия (прикосновения к половым органам, изнасилование). От того, какое определение взято за основу, будут зависеть и полученные результаты (данные о распространенности опыта переживания сексуального насилия в первом случае будут значительно выше). Таким образом, оценить результаты и сопоставить данные различных исследований между собой можно только при наличии информации о том, какие рабочие определения изучаемого поведения использовались. Во-вторых, если проблема определения изучаемого феномена решена (либо самим исследователем — путем формулировки рабочего определения, либо через обращение к существующим определениям), встает вопрос о выборе инструмента, позволяющего достоверно определить наличие у респондента изучаемого расстройства, состояния или поведенческого опыта. Впервые этот вопрос возник в западной психиатрической эпидемиологии в 1940-е — 1950-е годы [4]. В этот период появляются первые скрининговые исследования, направленные на выявление распространенности психических расстройств (депрессии, расстройств тревоги) в обществе. Естественно, исследования, ставящие себе такую цель, могли проводиться только на так называемых неклинических популяциях (non-clinical populations). Для решения задачи нужны были скрининговые инструменты, годные для массового применения (т. е. не требующие индивидуальной беседы врача-психиатра с каждым из нескольких тысяч респондентов) и сопоставимые в чувствительности и специфичности с экспертной диагностической оценкой, а также исключающие субъективность интервьюера. Именно тогда были заложены основные принципы разработки и применения структурированных диагностических интервью, самые известные из которых сегодня — SCID, DIS, CIDI. Для всех этих интервью есть данные о сопоставимости с индивидуальной психиатрической диагностикой, они могут использоваться целиком или только отдельными модулями (такими как блок расстройств тревоги), могут проводиться подготовленными интервьюерами, не имеющими специального образования, или заполняться без участия интервьюера через компьютерный интерфейс.

Естественно, далеко не всегда есть возможность (и необходимость) использовать для исследования структурированное интервью. Поэтому вторым возможным видом инструментария становятся разнообразные опросники и формы самоотчета (такие как, например, широко известные BDI, SCL-90, BSI, опросник Ахенбаха и пр.). Для большинства этих инструментов также имеется информация о сопоставимости с результатами индивидуальной экспертной диагностики и результатами структурированных интервью, и именно такие инструменты, как правило, используются в эпидемиологических по методу исследованиях для сохранения приемлемого уровня достоверности результатов. Но есть еще одна трудность: для психологических состояний, лежащих за пределами клинического спектра, для поведенческих паттернов в большинстве случаев просто не существует принятых, апробированных методов оценки, соответствующих строгости эпидемиологического исследования. Как при этом добиться сохранения достоверности результатов? В таком случае при разработке скринингового инструментария

особое внимание должно уделяться формулировкам вопросов, которые должны быть предельно конкретными, ясными, не оставляющими места для индивидуальных интерпретаций респондента. Приведем пример. Допустим, перед исследователем стоит задача оценить распространенность переживания женщинами физического насилия со стороны супруга/партнера. В том случае, если исследователь сформулирует свой вопрос так: «Испытываете ли Вы насилие со стороны партнера?», — результаты, которые он получит, будут существенно менее достоверными, чем если бы вопрос звучал по-другому: «Случалось ли так, что Ваш партнер намеренно толкнул, ударил Вас кулаком или каким-то предметом»? Дело в том, что первый вариант формулировки слишком общий и опирается на субъективную интерпретацию респондентом слова «насилие». Во втором случае спрашивается о совершившихся конкретных фактах, и понять этот вопрос превратно практически невозможно. Конечно, на него можно не ответить или дать ложный ответ, но это проблема, которая, как правило, решается большим размером выборки (где некоторое количество ложно положительных и ложно отрицательных ответов предположительно выравнивают друг друга и не влияют на общий результат). Другой, методически более сложный вопрос, касается того, насколько достоверной является информация, полученная методом самоотчета индивида об определенном временном отрезке своей жизни. Особенно актуальным становится этот вопрос, когда некая форма поведения оценивается ретроспективно (за последний месяц, за последний год, до достижения совершеннолетия, за всю жизнь). Проблема достоверности ретроспективного самоотчета крайне актуальна для эпидемиологических исследований в психологии и смежных науках. Для ее решения исследователи часто обращаются к данным когнитивных исследований, в первую очередь исследований автобиографической памяти. К сожалению, в рамках этой статьи подробно этот вопрос рассмотреть не представляется возможным, но необходимо отметить, что ответственный исследователь, работающий в эпидемиологической парадигме, будет учитывать эту проблему на всех этапах исследования, начиная от планирования и до интерпретации результатов.

Некоторые проблемы эпидемиологических исследований поведения позволяет решить организация исследования по методу лонгитюда. Это решение частичное, так как оно не избавляет исследователя ни от проблемы самоотчета, ни от проблемы ретро-спективности, но часто позволяет сопоставить субъективные данные с некими объективными маркерами (биологическими, социально-экономическими и т. д.). В общей эпидемиологической литературе лонгитюдные исследования чаще называются когорт-ными; кросс-секционные исследования в отечественной психологической литературе были бы охарактеризованы как выполненные методом поперечных срезов.

Итак, мы рассмотрели принципы построения выборки, разработки инструментария и общего дизайна эпидемиологического исследования поведения и психологических феноменов. В заключение этой части статьи представляется необходимым отметить еще два аспекта.

Первый касается способа контакта исследователя с респондентами. В традиционном психологическом исследовании речь идет, как правило, об индивидуальной диагностике или диагностике в группе в присутствии исследователя. В эпидемиологическом исследовании (отчасти из-за больших размеров обследуемых выборок) особое внимание уделялось и уделяется освоению (и критической оценке) других форм взаимодействия с респондентами. В рамках эпидемиологических исследований поведения активно используются телефонные и Интернет-опросы (здесь с точки зрения традиционной

психологии эпидемиологический метод сближается с социологией), а также методы, не предполагающие контакта с респондентами, когда необходимая информация извлекается из косвенных показателей поведенческой активности (таких, например, как содержание и концентрация наркотических веществ в канализационных стоках). Естественно, проводятся и исследования, предполагающие индивидуальное обследование.

Второй аспект касается математической обработки полученных данных. Качество математической обработки данных, безусловно, выступает в качестве еще одного обязательного критерия при оценке ценности эпидемиологического (по принципу) исследования. Ключевыми составляющими такой оценки должно быть: а) наличие информации о проведенном анализе мощности (power analysis), если в работе предполагается сопоставление каких-то параметров в их взаимосвязи, любое математическое моделирование; и б) применение в работе методов статистического анализа, выходящих за пределы дескриптивных (корреляционный анализ принято относить к дескриптивным процедурам).

Итак, к сильным сторонам эпидемиологического исследования (в противовес более традиционным психологическим работам) относят большой размер выборки и связанную с этим статистическую мощность (statistical power), позволяющие делать более достоверные выводы о наблюдаемых взаимосвязях, а также экстраполировать полученные результаты на более широкие популяции (generalization). Полученные в подобных исследованиях данные необходимы для лучшего понимания и прогнозирования проблем общества, а также для эффективной организации клинико-психологической и психолого-социальной помощи. Почему мы считаем, что знания о распространенности/частотности состояний, на которые может быть нацелена помощь, отражают некоторую объективную реальность и должны лежать в основании наших усилий по организации психологических и медико-социальных услуг? Нэнси Кригер, профессор Гарвардского университета и один из ведущих специалистов в области социальной эпидемиологии, отвечает на этот вопрос так: «За развитием количественных по-пуляционных исследований стоит фундаментальное убеждение в том, что математику и материальную реальность связывают тесные отношения, что счет и категоризация являются валютой достоверного знания и что эмпирическое изучение разношерстного человечества — под горлышко полного нередуцируемым образом уникальных индивидов — может вскрывать универсальные истины» [5, p. 100].

Необходимо отметить также и то, что эпидемиологические исследования являются затратными и их трудно (если не невозможно) менять, корректировать по ходу выполнения — и это накладывает на исследователя особые обязательства, требует повышенного внимания к отбору и определению переменных, а следовательно, и к выбору измерительных инструментов [6]. Достигаемая в итоге строгость и четкость исследовательского дизайна, безусловно, составляет еще одну сильную сторону эпидемиологического исследования.

Нельзя не признавать успехов общей эпидемиологии, ее вклада в тот образ жизни, который ведет современный человек в большинстве стран запада (вакцинация, антибиотики и т. д.). Психиатрическая эпидемиология справедливо считается одним из основных двигателей научного знания о психических заболеваниях, она внесла колоссальный вклад в современные представления о дифференциации и диагностике психических расстройств (так, например, за каждым новым изданием DSM стоит огромная работа по проведению эпидемиологических исследований, обобщению и интерпретации их

данных). В последние десятилетия, с начала эпидемии ВИЧ, стало очевидно, что методы эпидемиологии могут успешно прилагаться к изучению человеческого поведения и закономерностям его модификации (не только в контексте изучения психических расстройств). И все же нельзя не отметить, что существуют и некоторые «слабые» стороны или методические проблемы, характерные для эпидемиологических исследований поведения. Большая часть этих проблем перешла к эпидемиологическому исследованию поведения «по наследству» от психиатрической эпидемиологии и является предметом активного обсуждения в специализированной литературе (для обзора см. [7]). Это, прежде всего, проблемы, связанные с корректностью определения изучаемых форм поведения; дизайном инструментов оценки/диагностики (проблема самоотчета, проблема применения скрининговых инструментов, состоящих из одного вопроса, и т. д.); включением недостаточного или, наоборот, чрезмерного числа переменных в модель и т. д. На последний из названных моментов следует обратить особое внимание, потому что он самым тесным образом связан с наиболее существенной, можно сказать, центральной проблемой современных эпидемиологических исследований поведения. Включение недостаточного числа переменных может приводить к неверной интерпретации полученных данных, а включение переменных, являющихся искажающими факторами (confounders), а не ковариатами, ослабляет значимость связей в модели. Это может показаться технической сложностью, но, на деле, отбор потенциальных ковариат напрямую связан с теоретической концепцией, стоящей за построением модели. В случае отсутствия внятной теоретической основы выбор входящих в модель переменных становится, по крайней мере отчасти, хаотичным, а выводы (в особенности выводы о каузальности), сделанные из этой модели, — некорректными. И именно в слабости теоретических построений чаще всего обвиняют эпидемиологические исследования поведения. При этом необходимо понимать, что ключевой для эпидемиологии вывод о каузальности обнаруженных связей в отсутствие четкой теоретической модели не может быть достоверен.

Многие эксперты говорят о том, что эпидемиология поведения могла бы выиграть от более тесного союза с психологией. Так, Дж. Макбет указывает на то, что «теория психологии здоровья может помочь идентифицировать имеющие значение паттерны поведения, вносящие вклад в развитие заболевания, а не просто изолированные поведенческие факторы, которые сами по себе не являются достаточными для возникновения болезни» [6, р. 862]. Неоднократно отмечалось, что эпидемиологический метод нечувствителен к взаимозависимости факторов, влияющих на развитие болезни/состояния, и для анализа этих взаимосвязей в поведении необходима именно психологическая теория. В свою очередь психология могла бы выиграть от союза с эпидемиологией в части доказательности предлагаемых теоретических моделей. Многие психологические построения не подкреплены данными методически адекватных исследований, используются в практике и обучении студентов без достаточных эмпирических оснований. Применение эпидемиологического метода может усилить ряд областей психологии как с точки зрения развития науки, так и с точки зрения внедрения академических психологических знаний в практику и политику социальной защиты и здравоохранения.

В западной научной литературе можно обнаружить такое свидетельство движения в сторону сближения двух наук, как развитие новых междисциплинарных направлений исследований со своим специфическим взглядом на пересечение предметных областей и методов эпидемиологии и психологии. В качестве примера можно привести

когнитивную эпидемиологию [8]. Надо надеяться, что и в отечественной науке такое движение будет инициировано на основе критического осмысления исследований, стремящихся приложить эпидемиологический метод к изучению поведения человека.

Литература

1. Sallis J. F., Owen N., Fotheringham M. J. Behavioral Epidemiology: a Systematic Framework to Classify Phases of Research on Health Promotion and Disease Prevention // Annals of Behavioral Medicine. Vol. 22 (4). 2000. P. 294-298.

2. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company, 1996.

3. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям / под ред. В. И. Покровского, Н. И. Брико. М.: Издат. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

4. Murphy J. M., Leighton A. H. Anxiety: its Role in the History of Psychiatric Epidemiology // Psychological Medicine. Vol. 39. 2009. P. 1055-1064.

5. Koch T. Social Epidemiology as Medical Geography: Back to the Future // GeoJournal. Vol. 74. 2009. P. 99-106.

6. McBeth J., Cordingley L. Current Issues and New Direction in Psychology and Health: Epidemiology and Health Psychology — Please Bridge the Gap // Psychology and Health. Vol. 24 (8). 2009. P. 861-865.

7. Newson R. S., Karlsson H., Tiemeier H. Epidemiological Fallacies of Modern Psychiatric Research // Nordic Journal of Psychiatry. Vol. 65 (4). 2011. P. 226-237.

8. Lubinski D. Cognitive epidemiology: with emphasis on untangling cognitive ability and socioeconomic status // Intelligence. Vol. 37 (6). 2009. P. 625-633.