CC BY
70
РАЗДЕЛ II
Эпидемиология инфекционных болезней
УДК 613.67(470.3)
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ЦЕНТРАЛЬНОМ ВОЕННОМ ОКРУГЕ В 2011 ГОДУ
А.А. Калмыков1, Р.М. Аминев2, А.Г. Корнеев3, В.С. Поляков2,
Медицинская служба ЦВО, 2ФГУ «1026 ЦГСЭН» МО РФ, г. Екатеринбург,
3ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
Поляков Виталий Сергеевич - e-mail: polyakov.vs@mail.ru
Оцениваются причины роста заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом военнослужащих в Центральном Военном Округе. Выявлены ведущие территории риска заражения хантавирусами Пуумала, определено время риска в годовой динамике эпидемического процесса. Проведен ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ историй болезни. Показана активация эпизоотического процесса в природном очаге ГЛПС в последнее время.
Ключевые слова: природный очаг, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
The reasons of growth the hemorrhagic fiver with renal syndrome of military men in the Central Military
District are estimated. Leading territories of risk of infection Puumala hantavirus, risk time in monthly dynamics of epidemic process is defined. The retrospective kliniko-epidemiological analysis of disease cases is carried out.
Activation epizootical process in natural territory, where they have causes of the hemorrhagic fiver with renal syndrome is shown recently.
Key words: territory, where they have causes of the hemorrhagic fiver with renal syndrome.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Эпидемиология и н фе кци он н ы х б олез н е й
Введение
Одной из инфекций, занимающей лидирующее место по эпидемиологической, социальной и экономической значимости в Российской Федерации (РФ), является геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Наиболее высокие уровни заболеваемости ГЛПС в РФ отмечаются в ПФО [1], в состав которого входит Оренбургская область, из года в год занимающая в округе 4-е ранговое место по уровню заболеваемости ГЛПС и 1-е по уровню летальности [2]. На территории области циркулирует хантавирус Пуумала [3].
Проблема ГЛПС приобретает особое значение для воинских частей (ВЧ) Центрального военного округа (ЦВО), расположенных на эндемичных территориях ПФО, и в частности ВЧ, привлекавшихся к полевым учениям на территориях природных очагов ГЛПС в Оренбургской области.
Цель исследования: провести ретроспективный эпидемиологический анализ причин роста заболеваемости ГЛПС военнослужащих в ЦВО.
Материал и методы
При проведении ретроспективного-эпидемиологического анализа (РЭА) использовались данные учетной формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Оренбургской области с 1997 по 2011 г. РЭА проводился с помощью метода наименьших квадратов с расчетом многолетней прямолинейной тенденции (у=а+Ьх). Вычленение выскакивающих величин не проводилось. Определение территорий риска проводилось с помощью сравнивания среднемноголетнего уровня заболеваемости с аналогичным среднеобластным показателем, рассчитанным за изучаемый период. Показатель кратности различий (отношение показателей) в эпидемиологическом анализе проводили только при предварительном определении достоверности различий сравниваемых величин методом выявления отсутствия трансгрессии [4]. Ранжирование показателей проводили по убыванию путем простого арифметического сравнивания. Равным показателям присуждался один и тот же ранг. Поскольку сезонный подъем заболеваемости начинался и заканчивался в одном году, то месяцами сезонной заболеваемости считались те, уровень заболеваемости которых, превышал среднеднемесячный показатель за год [4].
При анализе вспышки ГЛПС среди военнослужащих Ульяновского гарнизона использовался дизайн исследования типа «случай-контроль» (WHO 92323) [5]. Расчет статистической достоверности (р) различия показателей осуществлялся при составлении четырехпольных таблиц методом ХИ-квадрат (х2) с помощью компьютерной программы EPI-INFO (ВОЗ, 1996).
При проведении клинико-эпидемиологического анализа было изучено 80 историй болезни военнослужащих, заразившихся ГЛПС на территории дислоцирования Тоцкого гарнизона с 1995 по 2011 г. Поскольку в 2011 г. в гарнизоне было зарегистрировано случаев ГЛПС больше, чем за весь остальной изучаемый период, то все истории болезни были разделены на 2 группы: первая (32 человека) - случаи ГЛПС за период 1995-2009 гг., вторая - в 2011 г. Результаты клиникоэпидемиологического анализа представлены в виде данных первой группы/данных второй группы (значение р, рассчитанного методом х2). При нулевых значениях использова-
лись рекомендованные программой ЕР1-1ЫРО критерии Фишера.
Результаты и их обсуждение
Центральный военный округ дислоцирован на территории трех Федеральных округов - ПФО, Уральского и Сибирского. Оренбургская область входит в состав ПФО, где отмечаются наиболее высокие показатели заболеваемости ГЛПС в РФ. На территории области официально зарегистрировано и паспортизировано 4 природных очага ГЛПС. Тоцкий гарнизон дислоцирован в северной части территории Тоцкого административного района Оренбургской области в непосредственной близости с границей Бузулукского административного района, являющегося «ядром» исторически сложившегося бузулукского пойменно-борового природного очага ГЛПС [3].
Мероприятия эпидемиологического надзора и контроля на территории ЦВО осуществляет ФГУ «1026 Центр госсанэпиднадзора» (Екатеринбург) с 8 структурными подразделениями, один из которых дислоцирован в Тоцком гарнизоне.
При анализе заболеваемости военнослужащих ЦВО за период 2005-2011 гг. было выявлено 122 человека с первичным диагнозом ГЛПС, из которых 56 заболевших (38,1%) приходится на военнослужащих из ВЧ, дислоцированных на территории Оренбургской области. За этот период ежегодно из общего числа больных ГЛПС за учетный год доля военнослужащих из ВЧ Оренбуржья составляла значимые величины: 2005 г. - 10,5% (4 человека / 2-е ранговое место по убыванию в ЦВО по заболеваемости ГЛПС); 2006 г. - 28,6% (4 человека / 1-е ранговое место); 2007 г. - 12,5% (2 человека / 3-е ранговое место); 2009 г. - 100,0% (5 человек / -); 2010 г. - 33,3% (1 человек / 2-е ранговое место) и 2011 г. -65,5% (39 человек / 1-е ранговое место). В целом за изучаемый период Оренбургская область по заболеваемости военнослужащих ГЛПС занимает лидирующее место в ЦВО, 2 ранговое место - Самарская область (25,2%), 3 - Ульяновская (9,5%), 4 - Пензенская (7,5%), 5 - Республика Башкортостан (4,8%) и т. д.
Наибольшее число заболевших в Оренбургской области приходится на 2011 год и составляет 69,9% от всех заболевших с 2005 по 2011 г. Анализ историй болезни этих лиц показал, что в 100% случаев местом инфицирования явился Тоцкий гарнизон.
В сентябре-октябре 2011 г. на территории Тоцкого гарнизона произошла вспышка заболеваемости ГЛПС среди личного состава командированных воинских подразделений Ульяновского гарнизона. Общее число заболевших составило 9 военнослужащих, в т. ч. 1 с летальным исходом. Следовательно, общее количество лиц, инфицированных на территории Тоцкого гарнизона в 2011 году, - 48 человек, что составило 80,0% от общего числа заболевших ГЛПС в ЦВО в этот год.
Несмотря на то, что при проведении РЭА заболеваемости ГЛПС населения Оренбургской области и населения Тоцкого района с 1997 по 2011 г., как в первом, так и во втором случае, выявлена отрицательная многолетняя тенденция (Ь=-0,75 и -0,73 соответственно), в Бузулукском районе выявлена положительная многолетняя тенденция (Ь=1,38). В 2011 году, при среднеобластном показателе заболеваемости ГЛПС населения области 15,57 на 100 тысяч населения, показатель заболеваемость в Тоцком и Бузулукском районах составил
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
Эпидемиология инфекционных болезней
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
соответственно 134,3 и 30,0 на 100 тысяч населения (1-е и 5-е
ранговое место среди 35 административных районов области). То есть, в 2011 году показатели заболеваемости в Бузулукском и Тоцком районе превысили среднеобластной показатель в 3,4 и 1,2 раза соответственно. Все это свидетельствует о резком возрастании интенсивности эпидемического процесса ГЛПС в этих районах в 2011 году, что в свою очередь является следствием активизации эпизоотического процесса ГЛПС среди мышевидных грызунов [6].
При проведении анализа годовой динамики эпидемического процесса ГЛПС на этих территориях в 2011 году было выявлено, что периодом сезонного подъема в области и Бузулукском районе является октябрь-декабрь, в Тоцком -сентябрь-декабрь. При этом, если в среднем по области в этом году на месяцы сезонного подъема пришлось 81,2% всех случаев ГЛПС, то в Бузулукском и Тоцком 93,3% и 91,7% соответственно.
При анализе вспышки ГЛПС среди военнослужащих Ульяновского гарнизона было выяснено, что на лагерный сбор было привлечено всего 419 военнослужащих (офицеров, рядовых и сержантов по контракту, военнослужащих по призыву). Размещение личного состава организовано в палатках, также были установлены палатки для приема пищи. Питание было организовано с помощью полевых кухонь. Для питьевых нужд использовалась кипяченая вода. За время проведения лагерного сбора больных инфекционными болезнями не выявлено. Со слов начальника медицинской службы, а также личного состава, принимавшего участие в лагерном сборе, отмечалось наличие мышевидных грызунов. Дезинфекционные мероприятия проводились силами и средствами медицинской службы.
В период с 19 по 21 октября 2011 г. подразделение в количестве 145 человек выезжало на тактические учения в лесостепную зону Тоцкого района за пределы лагеря. Размещение было также организовано в палатках, питание привозное с лагерного сбора, в термосах. Со слов начальника медицинской службы, а также личного состава, принимавшего участие в лагерном сборе, отмечалось наличие большого количества мышевидных грызунов. В целях предупреждения проникновения мышевидных грызунов в лагерь и палатки проведено окапывание периметра лагеря рвом до 1 метра и каждой палатки - до 30 см [7].
При проведении медицинского осмотра личного состава, прибывшего с полевого сбора, больных инфекционными заболеваниями не выявлено. Симптомы ГЛПС у инфицированных военнослужащих появились 25 октября и позже, по возвращении в Ульяновскую область, что укладывается в сроки инкубации ГЛПС [8].
Ретроспективно выявленное с помощью метода х2 статистически достоверное различие между группой заболевших и группой лиц, свободных от данной нозологии, находившихся и не находившихся на полевом выходе, позволяет утверждать, что факт заражения военнослужащих ГЛПС необходимо связывать с их пребыванием во время полевого выхода на территории природного очага ГЛПС Тоцкого района Оренбургской области (р=0,000016 /х2=18,68; рекомендованный точный критерий Фишера -р=0,000039).
Ведущим путем передачи ГЛПС является воздушнопылевой [8]. Необходимо отметить, что основную часть вре-
мени (до 95%) полевого выхода военнослужащие занимались оборудованием огневых позиций для стрельбы из артиллерийских установок (рытье траншей, капониров, расчистка местности от травы и кустарников для установки мишеней и т. д.). Эти работы сопровождались образованием и, как следствие, вдыханием пыли. Однако при размещении военнослужащих в палатках и снижении потребности в реализации санитарно-гигиенических мероприятий в полевых условиях нельзя пренебречь возможностью реализации контактно-бытовой передачи загрязненными (контамини-рованными) руками при приеме пищи и курении. Кроме того, нельзя исключить инфицирование и пищи, поскольку хранение некоторых продуктов питания (например хлеба) осуществлялось там же, в полевом лагере, и питался личный состав из индивидуальных котелков, мыть которые военнослужащие должны были самостоятельно.
При проведении клинико-эпидемиологического анализа сравнивались истории болезни военнослужащих, заболевших ГЛПС за период 1995-2009 гг. (первая группа) и в 2011 г. (вторая).
В обеих группах все заболевшие мужчины. Средний возраст 28,5+4,2/23,0+3,2 года. Средний срок госпитализации составил 23,7+3,48/18,9+2,82 дня. Клинический диагноз ГЛПС был поставлен в 100% случаев. В первой группе лишь 9,4% диагнозов были серологически подтверждены, во второй - в 95,8% случаев.
Если в первой группе эпидемиологический анамнез в историях болезни скуден и не позволяет сделать точных выводов не только о месте заражения, но и о пути и факторах передачи (лишь отдельные военнослужащие отмечают полевые выходы), а о наличии грызунов по месту службы указывают только четверо больных (12,5%), то в эпиданам-незе второй группы конкретно указаны место инфицирования и путь передачи: в 51,2% случаев местом заражения явилась казарма, в 16,7% - штаб части и 18,8% - район полевого выхода. Пути передачи - контактно-бытовой; при полевом выходе - воздушно-пылевой.
В первой группе случаи заболевания зарегистрированы в период с ноября по февраль, во второй - приходятся исключительно на ноябрь-декабрь.
Разницы по степени тяжести клинического течения, представленной в истории болезни, выявить не удалось: 41,9%/41,7% - легкая степень, 45,2%/45,8% - средняя степень тяжести и 12,9%/12,5% - тяжелая степень. Однако при оценке жалоб, объективных данных и данных лабораторных анализов было выявлено следующее.
На головную боль при поступлении жаловалось в 54,8%/91,7% (0,00007) случаев. Были обнаружены геморрагии на коже в 3,1%/75,0% (р близко к 0). В первой группе не обнаруживались геморрагии в склеры и на слизистых, а во второй группе они регистрировались в 66,7% и 64,6% случаев соответственно. Статистически достоверных различий по другим жалобам и данным объективного осмотра не выявлено. У 65,6%/97,9% (0,00007) больных зарегистрирована лихорадка, при этом у 43,8%/20,8% - субфебриль-ные значения, у 21,9%/62,5% (0,0004) - фебрильные значения, у 0%/14,6% (0,024) наблюдалась температура более 40 градусов. Статистически достоверных различий в длительности лихорадочного периода выявить не удалось. Не выявлены различия в длительности и степени олигонурии.
Эпидемиология инфекционных болезней
Не удалось найти различий в данных лабораторных показателей (креатинин, мочевина, число тромбоцитов). Лейкоциты в моче обнаруживались в 43,8%/100,0% (р близко к 0) случаев, эритроциты - в 53,1%/93,7% (0,0007).
При анализе историй болезни во второй группе была проведена повторная оценка степени тяжести течения заболевания по клиническим и лабораторным показателям. Расхождения были обнаружены лишь в 3,3% случаев.
Заключение
Выявлено, что за изучаемый период с 2005 по 2011 г.
Оренбургская область по заболеваемости военнослужащих ГЛПС занимает лидирующее место в ЦВО, при этом 69,9% от всех заболевших приходится на 2011 год, из которых в 100% случаев местом инфицирования явилась территория дислоцирования Тоцкого гарнизона. Общее количество военнослужащих, инфицированных на территории Тоцкого гарнизона в 2011 году, - 48 человек (80,0% от общего числа заболевших ГЛПС в ЦВО в этот год).
Тоцкий район Оренбургской области является продолжением бузулукского пойменно-борового природного очага ГЛПС. Несмотря на отрицательную многолетнюю тенденцию заболеваемости ГЛПС совокупного населения Оренбургской области, в Бузулукском районе за последние 15 лет наблюдается положительная многолетняя тенденция, причем в 2011 году показатели заболеваемости в Бузулукском и Тоцком районе превысили среднеобластной показатель в 3,4 и 1,2 раза соответственно.
Все это свидетельствует о резком возрастании интенсивности эпидемического и эпизоотического процессов ГЛПС в этих районах в 2011 году.
Поскольку месяцами сезонного подъема в Тоцком районе являются сентябрь-декабрь, на которые приходится 91,7% заболеваемости военнослужащих за год, этот период следует считать временем повышенного риска инфицирования хантавирусами. При переносе сроков полевых выходов в зоне дислокации Тоцкого гарнизона до начала эпидемиче-
ского года (июль) можно добиться значительного снижения риска заражения военнослужащих ГЛПС.
Нарастание степени тяжести течения клинического течения заболевания по сравнению с предыдущими годами также свидетельствует об активации эпизоотического процесса ГЛПС.
Все перечисленное требует ответственного проведения всего комплекса противоэпидемических мероприятий, предусмотренных действующими санитарноэпидемиологическими правилами и направленных на предупреждение риска заражения военнослужащих ГЛПС.
и
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев Р.М., Корнеев А.Г.| Скачков М.В. | Опыт применения индекса эпидемической активности. Материалы XI всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей: сборник статей. Том II. Москва, Ярославль: Изд-во «Канцлер», 2012. С. 32-34.
2. Аминев Р.М., Панченко А.П., Суханов А.Н., Корнеев А.Г., Санков Д.И. Ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ случаев ГЛПС в Оренбургской области. Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека. Труды Юбилейной Всероссийской конференции, посвященной 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии Военномедицинской академии имени С.М. Кирова и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова; 19-20 апреля 2012. СПб. 2012. С. 66-67.
3.Корнеев А.Г., Аминев Р.М., | Скачков М.В. [Оренбургская область как продолжение природных очагов ГЛПС сопредельных территорий. Медицинский альманах. 2011. № 4 (17). С. 108-110.
4. Покровский В.И., Филатов Н.Н., Палтышев И.П. Описательное эпидемиологическое исследование: Учебное пособие. Москва: Санэпидмедиа, 2005. С. 51-53, 154-156.
5. Биглхом Р., Бонита Р., Квельстрем Т. Основы эпидемиологии. Женева: ВОЗ , 1994. С. 57.
6. Корнеев А.Г. Формирование новых очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Оренбургской области. Медицинский альманах. 2009. № 2 (7). С. 156-159.
7. Приказ Министра Обороны РФ № 39 от 1996 г. «Об утверждении Правил размещения личного состава в полевых условиях».
8. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2614 - 10 «Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом».
РАЗДЕЛ II
