CC BY
18
Эпидемиологические тренды ВИЧ-инфекции в неврологических отделениях г. Саратова
УДК 616.98:578.828.6-036.22-06:616.8 (470.44) (045)
А.А. Шульдяков1 (Shuldaykov@mail.ru), В.А. Сотскова1 (reg640@yandex.ru), О.В. Колоколов1 (kolokolov@inbox.ru), Т.П. Абрамова1 (t.p.abramova@mail.ru), Л.П. Потемина2 (centr_spid@overta.ru), Т.Л. Абрамян2 (centr_spid@overta.ru), Т.Б. Гриднева2 (centr_spid@overta.ru)
1ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России 2 Саратовский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Резюме
Исследованы тренды ВИЧ-инфекции в неврологических отделениях г. Саратова и проведена оценка структуры первичных и окончательных диагнозов среди ВИЧ-инфицированных. Методом сплошной выборки проанализированы медицинские карты 23 780 больных, госпитализированных в неврологические отделения трех стационаров г. Саратова с 2007 по 2011 год. Установлена четкая тенденция роста числа больных, обследованных на ВИЧ в исследуемых отделениях за 4 года. При сравнительном анализе работы трех стационаров выявлены значительные расхождения в подходах врачей-неврологов к назначению обследования на ВИЧ. В структуре первичных и окончательных диагнозов установлены существенные различия в постановке диагнозов у ВИЧ-инфицированных. Определены проблемы диагностики неврологических осложнений у больных с ВИЧ и намечены пути их решения.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, неврологический стационар
Epidemiological Trends of HIV-Infection in the Saratov's Neurological Departments
A.A. Shuldyakov1 (Shuldaykov@mail.ru), V.A. Sotskova1 (reg640@yandex.ru), O.V. Kolokolov1 (kolokolov@inbox.ru), T.P. Abramova2 (t.p.abramova@mail.ru), L.P. Potemina2 (centr_spid@overta.ru), T.L. Abramyan2 (centr_spid@overta.ru), T.B. Gridneva2 (centr_spid@overta.ru)
1State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Training «State Medical University named after V.I. Razumovsky» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2Saratov's Regional Centre for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases Abstract
The article gives the data of HIV-infection trends in different neurological departments of Saratov hospitals. The assessment of primary and final diagnosis has been done. Retrospective analysis 23,780 case histories of patients hospitalized to neurological departments of three hospitals in Saratov has been carried out. Clinical information and results of the HIV-tested were extracted from case histories between 2007 and 2011. HIV-patients rate increase has been estimated for four years. The comparison analysis of the work of three hospitals has shown significant differences in neurologists' approaches to HIV-tests administration. The structure of primary and final diagnosis has considerable differences in making diagnosis in the HIV-infected individuals. We have indentified the problems of neurological complications diagnostics in patients with HIV and the ways to solve them. Key words: HIV-infection, neurological department
Введение
Проблема ВИЧ-инфекции для России является такой же острой, как и для других стран. Численность зарегистрированных носителей ВИЧ в РФ на 22.11.2012 г. составила более 700 тыс. человек [1]. Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах РФ, но распространенность заболевания неравномерна. Так, в Иркутской, Самарской, Свердловской, Ленинградской областях отмечено наибольшее количество ВИЧ-инфицированных [2]. Саратовская область со второго-третьего места,
которое она занимала среди всех регионов России в 90-х годах ХХ века, «переместилась» к 2012 г. на 21-е место (12 566 зарегистрированных ВИЧ-инфицированных) [1].
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в стране сохраняется напряженная эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции: на фоне высокого уровня заболеваемости не снижаются темпы прироста новых случаев заражения ВИЧ, в эпидемию вовлекаются самые различные социальные груп-
пы, в том числе дети и беременные [1, 3]. Поэтому необходимо дальнейшее изучение различных аспектов течения этого заболевания.
Многообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции, протекающей с поражением многих органов и систем организма человека, обуславливает необходимость тесного взаимодействия врачей различных специальностей при наблюдении за инфицированными больными [4].
ВИЧ способен повреждать нервную систему на всех стадиях инфекционного процесса, используя различные механизмы. Они могут быть связаны как с непосредственным действием вируса, так и с присоединением оппортунистических инфекций, иммунными нарушениями, побочными и нежелательными действиями антиретровирусной терапии (АРВТ) [5]. В настоящее время смертность от неврологических осложнений ВИЧ-инфекции остается высокой. К тому же поражение центральной и периферической нервной системы может приводить к долгосрочной госпитализации, снижению качества жизни и инвалидизации [6]. Стигматизация ВИЧ-инфицированных, наряду с целым рядом других причин, приводит к тому, что у врача при первом контакте с пациентом может не быть информации о ВИЧ-статусе пациента, что значительно усложнит в дальнейшем наблюдение за больным и его лечение.
На фоне увеличения распространенности ВИЧ-инфекции в Саратовской области с учетом сроков развития эпидемии (с 1996 г.) рост количества ВИЧ-инфицированных среди больных неврологического профиля вполне предсказуем, что актуализирует проблему ВИЧ для врачей-неврологов.
Цель исследования: оценить тренды ВИЧ-инфекции в госпитальных неврологических отделениях крупного промышленного центра и проанализировать структуру первичных и окончательных диагнозов среди ВИЧ-инфицированных.
Материалы и методы
Ретроспективно за 5 лет (январь 2007 г. - декабрь 2011 г.) методом сплошной выборки обработаны 23 780 медицинских карт пациентов неврологических отделений трех многопрофильных стационаров г. Саратова, госпитализированных с различными неврологическими диагнозами.
Учитывали: пол, возраст, место проживания, первичные и окончательные диагнозы, сведения об инфицировании ВИЧ и диспансерном учете в ГУЗ «Центр СПИД».
Обработку данных проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2007, STATISTICA 8. Вычисляли среднее и ошибку среднего значения параметров. Проводили однофакторный дисперсионный, корреляционный анализ, применяли t-критерий Стьюдента. Определяли среднее значение данных, стандартное отклонение. Различия считали статистически значимыми при Р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Установлено, что исследование на обнаружение антител к ВИЧ проведено у 6,8% пациентов (1622 чел.) из числа госпитализированных в три неврологических отделения г. Саратова за пятилетний период. В разные годы обследование и выявление пациентов с ВИЧ-инфекцией было крайне неоднородным. Так, до 2011 года было обследовано всего 185 больных, в 2011 году - в 8 раз больше (1437 чел.). В 22,2% случаев ВИЧ-инфицированные, выявленные в неврологических стационарах, не сообщали лечащему врачу, что состоят на диспансерном учете в ГУЗ «Центр.СПИД».
Среди всех обследованных на ВИЧ у 27 человек (1,66%) иммуноферментный анализ (ИФА) дал положительный результат, что составило 0,11% от общего количества госпитализированных. В 2007 и 2008 годах отмечена минимальная регистрация больных с ВИЧ-инфекцией (2 больных - 7,4% от 27 ВИЧ-позитивных). В последующие годы наблюдался значительный рост выявления ВИЧ-инфицированных в неврологических отделениях (табл. 1).
Вместе с тем необходимо отметить, что значительное увеличение числа обследованных не привело к столь же существенному росту выявления ВИЧ-инфицированных и обусловило повышение материальных затрат на обследование. Следовательно, необходима дальнейшая работа по конкретизации показаний обследования на ВИЧ среди больных неврологического профиля.
При анализе госпитальных случаев в неврологических отделениях установлено, что среди ВИЧ-инфицированных превалировали мужчины (74,1%),
Таблица 1.
Результаты обследования и выявления ВИЧ-инфицированных в неврологических отделениях г. Саратова с января 2007 года по апрель 2012 года
Год исследования Обследовано на ВИЧ (чел.) Выявлено ВИЧ-инфицированных (чел.)
2007 32 1
2008 24 1
2009 49 4
2010 80 11
2011 1437 10
что связано в первую очередь с более интенсивным и ранним вовлечением их в эпидемию как на территории Саратовской области, так и в РФ в целом (до 2001 г. почти 80% ВИЧ-инфицированных составляли мужчины) [2]. В настоящее время в Саратовской области эпидемия характеризуется изменением соотношения новых случаев по полу: 50 - 55% мужчин и 45 - 50% женщин [1]. Поэтому структура госпитальных случаев в перспективе будет меняться.
Возраст ВИЧ-инфицированных колебался от 23 до 75 лет, в среднем составляя 36,6 ± 14,4 года. Среди мужчин средний возраст был 39,2 ± 12,8 года, среди женщин - 33,6 ± 1,6 года. Более старший возраст мужчин был связан с ранним началом эпидемического процесса и, соответственно, опережающим темпом развития клинически значимых форм ВИЧ-инфекции. В настоящее время в Саратовской области (как и в целом в РФ) отмечается тенденция увеличения возраста лиц с первичными случаями ВИЧ-инфекции. Так, среди когорты 30-40-летних отмечен рост с 9,9% (2000 г.) до 42,1% (2011 г.), среди 40 - 50-летних - с 2,4% (2000 г.) до 11,5% (2011 г.) [1].
При сравнительном анализе работы трех стационаров нами выявлены значительные расхождения в подходах врачей-неврологов к назначению обследования на ВИЧ: показатели колебались от 0,2 до 13,7% госпитализированных (табл. 2). Причиной таких результатов могут быть: отсутствие в больницах единого похода в вопросах оценки показаний для обследования на ВИЧ-инфекцию, отсутствие критериев для осуществления диагностического обследования, недостаточная информированность врачей о признаках поражения нервной системы, связанного с ВИЧ-инфекцией. Необходимо отметить, что большая настороженность отмечена в отделениях, являющихся клиническими базами медицинского университета, сотрудники которых прошли переподготовку по проблеме ВИЧ-инфекции в рамках подстдипломного образования.
Некоторые отличия были выявлены при исследовании распространенности госпитализированных с ВИЧ в зависимости от района г. Саратова: Волжский район - 5,4 на 100 тыс. населения, Кировский - 4,4, Ленинский - 3,4, Заводской - 2,6, Октябрьский район - 2,5 на 100 тыс. населения.
Данные различия не коррелировали с данными по заболеваемости ВИЧ по районам и носили, скорее всего, случайный характер.
При анализе первичных диагнозов выявлено, что наиболее часто врачи фиксировали острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульты) - 51,9% случаев, реже: энцефалит - в 7,4%, менингит - в 3,7%, лимфому головного мозга - в 3,7%, эпилепсию - в 11,11% случаев. В процессе обследования предварительный диагноз в некоторых случаях был изменен (табл. 3). Однако и в структуре окончательных диагнозов ведущее место занимали ОНМК (инсульты) - 40,7%. Существенно увеличился в процессе обследования удельный вес диагноза «энцефалит» (с 7,4 до 25,9%). Необходимо отметить, что структура поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных среди госпитализированных в неврологические отделения г. Саратова (прежде всего высокий уровень инсультов) существенно отличается от литературных данных об удельном весе различных заболеваний нервной системы у ВИЧ-инфицированных. В связи с этим предлагается пересмотреть тактику ведения пациентов и окончательный диагноз формулировать по результатам консилиума с привлечением врачей ГУЗ «Центр СПИД» и сотрудников кафедр медицинского университета, после проведения всего необходимого комплекса лабораторно-инструментальных исследований и оценки результатов терапии.
Важно подчеркнуть, что инсульты у молодых лиц должны вызывать особую настороженность у врачей-неврологов в связи с возможностью ассоциации с ВИЧ-инфекцией [5, 7 - 9]. Зачастую под маской ОНМК может скрываться другая патология нервной системы, например, вызванная возбудителями оппортунистических инфекций [7]. К сожалению, диагностика таких инфекций в рутинной практике неврологов не всегда возможна.
На момент выписки улучшение состояния больных обнаружено в 59% случаев, положительной динамики в 11% случаев не отмечалось, а в 30% случаев госпитализация заканчивалась летальным исходом.
Выводы
1. Частое вовлечение при ВИЧ-инфекции в патологический процесс нервной системы, рост распространенности этого заболевания во всех
Таблица 2.
Результаты обследования на анти-ВИЧ пациентов, госпитализированных в три неврологических стационара г. Саратова
Условный порядковый номер стационара* Количество больных, абс. Количество обследованных больных, абс. (%) Количество инфицированных ВИЧ, абс. (% от количества больных)
1 6034 205 (3,4) 5 (0,08)
2 7539 15 (0,2) 2 (0,02)
3 10 207 1402 (13,7) 20 (0,19)
Примечание: "Не соответствует нумерации стационаров, официально установленной в г. Саратове.
Таблица 3.
Структура диагнозов у ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в неврологические стационары г. Саратова
Диагноз по МКБ-10 Частота установления как предварительного диагноза, абс. (%) Частота установления как окончательного диагноза, абс. (%)
Инсульт (!61, Ю3, Ю4) 14 (51,85) 11 (40,74)
Вирусный энцефалит ^86) 2 (7,4) 7 (25,92)
Вирусный менингит ^87) 1 (3,7) 1 (3,7)
Эпилепсия (в40) 3 (11,11) 3 (11,11)
Лимфома головного мозга ^21) 1 (3,7) 1 (3,7)
ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия ^22) 0 2 (7,4)
Дорсопатии и спондилопатии ^40^54) 6 (22,22) 2 (7,4)
субъектах РФ, в том числе и в Саратовской области, диктуют необходимость оптимизировать показания для обследования на ВИЧ пациентов неврологических отделений.
2. Высокая смертность ВИЧ-инфицированных молодого возраста от различной неврологической патологии наиболее вероятно связана с поздней обращаемостью этих больных в далеко зашедшей стадии развития СПИДа. Поэтому необходимо особое значение придать проблеме раннего
выявления ВИЧ-инфицированных в неврологических отделениях.
3. Необходимо информировать врачей-неврологов о различных вариантах и дифференциально-диагностических признаках поражения нервной системы у инфицированных ВИЧ для более эффективной диагностики и лечения заболевания, а также разрабатывать диагностические алгоритмы, учитывающие региональные факторы риска развития патологии нервной системы при ВИЧ. Ш
Литература
1. Справка: ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2012 г. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Доступно на: http://www.hivrussia.ru/stat/2012-3.shtml
2. Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой в ходе 26-й специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, июнь 2001 г. Отчетный период: январь 2008 г. - декабрь 2009. Москва; 2010. Доступно на: http://www.fzr.ru/uploads/national_report_russia_2008-2009.pdf
3. Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В. Организационно-методические вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2008; 1 (38): 18 - 27.
4. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. НейроСПИД как одна из актуальнейших проблем современной практической неврологии. Международный неврологический журнал. 2006; 5(9): 147 - 157.
5. Power C., Boissе L., Rourke S., Gill M.J. NeuroAIDS: an evolving epidemic. Can. J. Neurol. Sci. 2009; 36(3): 285 - 295.
6. Hogan C., Wilkins E. Neurological complications in HIV. Clin. Med. 2011; 11(6): 571 - 576.
7. Benjamin L.A., Bryer A., Emsley H.C.A. HIV infection and stroke: current perspectives and future directions. The Lancet Neurology. 2012; 11(10): 878 - 890.
8. Mlay M., Bakari M. The prevalence of HIV among patients admitted with stroke at the Muhimbili National Hospital. Tanzania Journal of Health Research. 2010; 2: 1 - 12.
9. Ovbiagele B., Nath A. Increasing incidence of ischemic stroke in patients with HIV infection. Neurology. 2011; 76 (5): 444 - 450.
References
1. Reference: HIV infection in the Russian Federation in 2012. Federal Scientific and Methodological Center for the Prevention and Control of AIDS. Available at: http://www.hivrussia.ru/stat/2012-3.shtml (in Russian).
2. National Report of the Russian Federation on the Implementation of the Declaration of Commitment on HIV / AIDS, adopted at the 26th Special Session of the UN General Assembly in June 2001. Reporting period: January 2008 - December 2009. Moscow; 2010. Available at: http://www.fzr.ru/uploads/ national_report_russia_2008-2009.pdf (in Russian).
3. Sadovnikova V.N., Vartapetova N.V., Karpushkina A.V. Organisational issues of prevention of HIV transmission from mother to child. Epidemiology and Vaccination. 2008; 1(38): 18 - 27 (in Russian).
4. Evtushenko S.K., Derevjanko I.N. Neuro-AIDS: as one of the most problem of modern neurology. International Neurological Journal. 2006; 5(9): 147 - 157 (in Russian).
5. Power C., Boissе L., Rourke S., Gill M.J. NeuroAIDS: an evolving epidemic. Can. J. Neurol. sci. 2009; 36(3): 285 - 295.
6. Hogan C., Wilkins E. Neurological complications in HIV. Clin. Med. 2011; 11(6): 571 - 576.
7. Benjamin L.A., Bryer A., Emsley H.C.A. HIV infection and stroke: current perspectives and future directions. The Lancet Neurology. 2012; 11(10): 878 - 890.
8. Mlay M., Bakari M.The prevalence of HIV among patients admitted with stroke at the Muhimbili National Hospital. Tanzania Journal of Health Research 2010; 2: 1 - 12.
9. Ovbiagele B., Nath A. Increasing incidence of ischemic stroke in patients with HIV infection. Neurology. 2011; 76 (5): 444 - 450.
