CC BY
84
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2003
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
КАБАНОВА С.А., ОКУЛИЧ В.К., КОСИНЕЦ А.Н., МОСКАЛЕВ К.В.
Витебский государственный медицинский университет,
Республиканский центр «Инфекция в хирургии»
Резюме. С целью изучения особенностей эпидемиологического процесса и роли медицинских работников как возможных источников госпитальной инфекции обследованы сотрудники отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения гнойной и чистой хирургии на носительство госпитальных штаммов микроорганизмов.
Выявлено, что состав микрофлоры носа и зева у сотрудников всех отделений представлен стафилококками и стрептококками. Установлено, что наиболее важным показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию в отделении, является носительство госпитальных штаммов медработниками.
Ключевые слова: челюстно-лицевая хирургия, внутрибольничные инфекции, антибиотикорезистентность, стафилококки.
Abstract. The main aim of this investigation was to evaluate the peculiarities of the epidemiological process and to establish the role of medical stuff as a possible hospital-acquired infection source. For this purpose the personnel of maxillofacial and aseptic surgical departments was examined for carriage of bacterial hospital-acquired strains.
It was found that the major microbial spectrum of pharynx and nose in personnel of both departments consisted of staphylococci and streptococci. It was proved that the main parameter, which determined the epidemiological situation in the departments, was hospital strains carriage by medical stuff.
Госпитальная гнойно-септическая инфекция является одной из важных проблем современной хирургии [1, 2, 3, 5, 8, 12, 19]. В экономически развитых странах ВБИ возникают у 5-15% госпитализированных и представляют собой чрезвычайно серьезную проблему здравоохранения [4]. Данные литературы свидетельствуют о том, что внутрибольничные инфекции (ВБИ) развиваются от 3 до 20,7% (в среднем у 8,7%) больных во время пребывания их в хирургическом стационаре (в стационарах различного профиля наблюдаются значительные колебания показателей заболеваемости). В
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии - Кабанова С.А.
США ежегодно ВБИ развиваются у 2 млн. пациентов из 37 млн. госпитализированных. По оценке американских авторов, ВБИ были причиной смерти от 1% до 3 % больных (30-50 тыс.) в стационаре и у 3% умерших они значительно осложнили течение основного заболевания. Последнее связано с тем, что удельный вес развития генерализованных форм достаточно велик: внутрибольничная бактериемия ежегодно развивается примерно у 200 тыс. пациентов в госпиталях США (5 на 1000 госпитализированных), где летальность достигает 37% [1, 6].
Госпитальные штаммы - это штаммы, сформировавшиеся в условиях стационара в результате отбора (селекции) из гетерогенной популяции и характеризующиеся способнос-
тью поддерживать длительное время эпидемический процесс за счет более высокой вирулентности, антибиотикорезистентнос-ти, резистентности к антисептикам, дезинфектантам и другим факторам, обеспечивающим этим микроорганизмам преимущества выживания [11, 14]. При проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий необходимо исходить из особенностей эпидемического процесса для каждого типа хирургического стационара, а не сводить все мероприятия только к борьбе с нарушением санитарно-противоэпидемио-логического режима [5, 7, 9, 17].
Наиболее часто в качестве критериев ВБИ в литературе упоминаются: вирулентность, изменчивость, генетический, распространенность и устойчивость к антимикробным препара-там[10, 15, 16, 18, 20]. Последний, вероятно, самый важный: штаммы характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам (более чем к 5 из разных групп) [7].
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение особенностей эпидемиологического процесса и роли медработников в нем как источника госпитальной инфекции, в зависимости от типов хирургического стационара.
Методы
Проводилось бактериологическое исследование зева и носа у сотрудников хирургических отделений с помощью ватно-марлевых тампонов на носительство госпитальных штаммов стафилококков и стрептококков.
Для обнаружения различных видов стафилококков использовали желточно-солевой агар с азидом натрия. Для выделения стрептококков был использован 5% кровяной Колум-бия-агар [11, 13].
Идентификация аэробных, факультативно-анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов проводилась с помощью тест-систем на биохимическом анализаторе АТВ Expression фирмы «bioMerieux». Оценку чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили на биохимическом анализаторе АТВ Expression фирмы «bioMerieux», а также методами стандартных бумажных дисков
и серийных разведений на плотной питательной среде согласно рекомендациям С.М. Навашина и И.П. Фоминой [10].
Результаты и обсуждение
При обследовании 19 сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии в декабре 1999 года из зева выделены представители семейства стрептококков в 18 случаях (85,71%). Из них a-гемолитический стрептококк обнаружен у 17 сотрудников, носительство в-гемоли-тического стрептококка выявлено у 1 сотрудника. Большинство штаммов стрептококка являются внутрибольничными: 77,77% (14 из 18) по критерию резистентности к более чем пяти антибактериальным препаратам из разных групп. Процент штаммов стрептококков, выделенных из зева, резистентных к более 30% антибиотиков, составил 72,2% (13 из 18). Стафилококки выделены у 3 человек (14,29%), у двух из них S. aureus, у одного - S. hominis.
При обследовании микрофлоры из носа у 19 сотрудников выделены представители семейства стафилококков (95%), в одном случае a-гемолитический стрептококк (5%). Большинство штаммов стафилококков было представлено S. epidermidis (78,94%), S. aureus определены в 15,79% и S. hominis в 5,27%. Носитель-сво S. aureus среди сотрудников стоматологического отделения составило 21,05% (4 из 19).
Внутрибольничные штаммы стрептококков, выделенные у сотрудников, оказались наиболее чуствительны к ампициллину (100%), пенициллину (94,74%), рифампицину (94,74%), нитрофурантоину (89,48%). В то же время они проявили резистентность к оксациллину (100%), линкомицину (84,24%), тетрациклину (68,42%), ванкомицину (63,15%), тейкоплани-ну (57,82%). Средние значения резистентности определены к ко-тримоксазолу (47,36%), эритромицину (36,84%), цефалотину и цефу-роксиму (26,66% - резистентных штаммов).
В январе 2001 г. проведено повторное обследование сотрудников отделения челюстнолицевой хирургии. Из 19 обследованных человек - 16 человек (84,21%) обследовано повторно. Носительство S. aureus определено в 15,78% (3 из 19). При повторном обследовании состав микрофлоры носа достоверно не изменился.
Стафилококки обнаружены у 89,47% сотрудников, которые в основном представлены S. epidermidis (57,89%), S. xylosus (10,53%), S. aureus (10,53%), S. haemoliticus (5,27%) и S. warneri (5,27)%. У одного человека транзитор-но выделен представитель грамотрицательной флоры - P. cepacia.
Процент штаммов стафилококков, выделенных из носа, резистентных более чем к 30% антибиотиков, составил 64,7% (11 из 17). Внутрибольничные штаммы стафилококков по критерию резистентности определены в 70,58% случаев (12 из 17). ВБШ наиболее резистентны к пенициллину, азитромицину - 100% штаммов, цефепиму -87,5%, ко-тримоксазолу - 83,33%. Процент метициллин (оксациллин) резистентных штаммов составил 58,33% (7 из 12); ванко-мицинрезистентных штаммов 16,66%. В тоже время все штаммы стафилококков чувствительны к цефалотину, тейкопланину, офлоксацину.
При обследовании зева выделено 23 штамма микроорганизмов. При этом у 15 обследованных определена монофлора (78,95%) и у 4 (21,05%) - ассоциации двух микроорганизмов (б-гемолитический стрептококк + К. oxytoca, б-гемолитический стрептококк + S. aureus, Lc. lactis cremoris + S. aureus, Str. constellantus + A. viridans). Как и при первом обследовании, у сотрудников отделения из зева выделены преимуществлено стрептококки (78,26%), которые представлены: б-гемолити-ческим стрептококкоком - 4 штамма, в-гемо-литическим стрептококкоком - 1, S. sangvis - 3 , Lc. lactis cremoris - 2, S. constellans, S. uberis, S. lentis, S. mitis, S. oralis. Носительство золотистого стафилококка повторно наблюдали у того же процента сотрудников. Выделение гра-мотрицательной флоры К. oxytoca и E. cloacae связано с более тщательным подходом к исследованию.
В целом, при сравнении носительства антибиотикорезистентных штаммов стрептококков в отделениях выявлено достоверно большее (Р<0,05) их количество в 1999 году (47,37+11,77%) по сравнению с 2001 годом (15,79+8,55%). Для антибиотикорезистентных штаммов большее их носительство в 1999 году (73,68+ 10,38%) по сравнению с 2001 годом
(52,63+11,73%) было недостоверно (P>0,05) и определялось только в виде тенденции.
В 1-ом (чистом) хирургическом отделении обследовано 27 сотрудников. Из зева выделены стрептококки у 15 человек (55,55%), среди них - б-гемолитический стрептококк - 4 штамма, S. oralis - 4 штамма, в-гемолитический стрептококк и S. anginosus по 2 штамма. S. intermedius, негемолитический стрептококки выделены каждый в одном случае. По критерию резистентности более чем к 5 препаратам из разных групп в 66,7% (10 из 15) штаммов стрептококка, выделенных из зева являются внутрибольничными. Процент штаммов стрептококков, резистентных к более 30% исследуемых антибиотиков, составил 80% (12 из 15).
Стафилококки из зева высеяны у 12 сотрудников (44,44%), из них - S. aureus выделен у 9, а коагулазонегативные стафилококки у 3 человек. 16,7% (2 из 12) штаммов стафилококка выделенных из зева являются внутрибольничными. Антибиотикорезистентные штаммы стафилококка выделены в 20% (3 из 15).
При обследовании микрофлоры из носа стрептококки выделены у 3 человек (11,1%), стафилококки у 24 (88,91%). Стрептококки представлены: б-гемолитическим, негемолитическим стрептококками, а также S. acidominimum.
Коагулазонегативные стафилококки выделены у 18 человек из 24, и S. aureus - у 6 сотрудников.
Носительство S. aureus у сотрудников 1го хирургического отделения составило 51,81% (14 из 27). В 55,56 % случаев (15 из 27) стафилококки, выделенные у сотрудников, были ме-тициллинрезистентными. В целом, процент антибиотикорезистентных штаммов стафилококков, выделенных из носа и зева, составил 58,82%, а внутрибольничные штаммы выделены в 59,26% случаев.
Носительство антибиотикорезистентных штаммов стрептококков носа и зева выявлены в 58,82% случаев (10 их 17), внутригоспиталь-ные штаммы в 33,07+10,1%.
Во 2-ом (гнойном) хирургическом отделении нами обследовано 23 сотрудника. Проводилось исследование носительства S. aureus и госпитальных штаммов стафилококка других видов.
При изучении микрофлоры, выделенной из носа, в 20,83% случаев определен S. aureus, в 79,17% - коагулазонегативные стафилококки, большинство из которых представлены S. epidermidis (66,66%). Процент внутрибольничных штаммов стафилококков по критерию резистентности к более 5 ан-
тибиотикам из разных групп составил 90,32% (20 из 21). Антибиотикорезистентные штаммы выделены в 73,91%.
При исследовании микрофлоры зева в 37,5% случаев выделен S. aureus, а в 62,5% -
S.epidermidis.
Количество ВБШ стафилококков, выде-
Таблица 1
Краткая характеристика обследованных хирургических отделений
Показатели Отделения Достовер- ность
I II III
челюстно- лицевой хирургии 1-ое хирургическое 2-ое хирургическое
Число обследованных 19 27 23 -
М/Ж 2/17 6/21 8/15 -
Возраст 36,16+2,16 37+2,64 34,54+1,77 Pi-ii>0,05 Pii-iii>0,05 Pi-iii>0,05
Длительность госпитализации 9,3 11,9 25,9 -
% носителей 8.аигеш 21,05+9,61 (4 из 19) 51,85+9,8 (14 из 27) 30,43+9,82 (7 из 23) Pi-ii<0,05 Pii-iii>0,05 Pi-iii>0,05
% ВБШ
Стафилококки 68,42+10,96 (13 из 19) 18,52+7,62 (5 из 27) 96,68+4,35 (22 из 23) Pi-ii<0,01 Pii-iii<0,01 Pi-iii<0,05
% носителей ВБШ в.аигеш 10,53+7,23 (2 из 19) 3,7+3,7 (1 из 27) 26,09+9,36 (6 из 23) Pi-ii>0,05 Pii-iii<0,05 Pi-iii>0,05
Стрептококки 73,68+10,38 (14 из 19) 37,07+10,1 (10 из 27) Pi-ii<0,05
% штаммов, резистентных к 30% и > антибиотиков
Стафилококки (всего) 63,16+11,37 (12 из 19) 59,26+9,64 (16 из 27) 78,26+8,79 (18 из 23) Pi-ii>0,05 Pii-iii>0,05 Pi-iii>0,05
8.аигеш 10,53+7,23 (2 из 19) 7,41+5,14 (2 из 27) 13,04+7,58 (3 из 23) Pi-ii>0,05 Pii-iii>0,05 Pi-iii>0,05
Стрептококки 47,31+11,77 (9 из 19) 33.33+9,25 (9 из 27) - Pi-ii>0,05
% метициллин-резистентных штаммов стафилококков 36,84+11,37 (7 из 19) 55,56+9,76 (15 из 27) 69,5+9,8 (16 из 23) Pi-ii>0,05 Pii-iii>0,05 Pi-iii<0,05
% ванкомицин-резистентных штаммов стафилококков 10,53+7,23 (2 из 19) 37,04+4,47 (10 из 27) 8,7+6,01 (2 из 23) Pi-ii<0,05 Pii-iii<0,05 Pi-iii>0,05
ленных из зева, составило 75%, а антибиотикорезистентных 37,5%.
В целом, среди стафилококков, выделенных из носа и зева, ВБШ выделялись в 95,65%, а антибиотикорезистентные в 78,26%.
При сравнительном анализе характера микрофлоры у сотрудников трех исследованных отделений хирургического профиля получены следующие данные (табл. 1):
1. Микрофлора носа и зева у сотрудников всех хирургических отделений представлена стрептококкоками и стафилококками, очень редко выделяли энтеробактерии.
2. Различий в частоте носительства S. aureus при сравнении отделения челюстно-лицевой хирургии и 2-го хирургического, а также 1-го и 2-го хирургических отделений не выявлено. В то же время у сотрудников 1-го хирургического отделения (51,85+9,8) более часто (Р<0,05) выделялись золотистые стафилококки по сравнению с отделением челюстно-лицевой хирургии (21,05+9,61).
Определены достоверные различия (Р<0,05) в носительстве ВБШ S. aureus у сотрудников 1-го хирургического отделения (3,7+3,7) по сравнению со 2-ым хирургическим отделением (26,09+9,36). Различия в носительстве ВБШ золотистого стафилококка в челюстнолицевом и 1-ом хирургическом отделении, а также в отделении челюстно-лицевой хирургии недостоверны.
В то же время достоверных различий но-сительства антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка нами не выявлено.
3. Сравнение носительства ВБШ стрептококков у сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии и 1-го хирургического отделения выявило достоверно более высокий (Р<0,05) процент носителей госпитальных штаммов (73,68+10,38 и 37,03+10,01 соответственно). Более частое носительство антибио-тирезистентных штаммов стрептококков у сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии по сравнению с 1 -ым хирургическим отделением недостоверно (Р>0,05).
4. Различия в носительстве ВБШ и антибиотикорезистентных штаммов стафилококков у сотрудников всех отделений было статистически недостоверным.
5. Процент метициллин(оксациллин) резистентных штаммов стафилококков выделяли наиболее часто у сотрудников 2-го хирургического отделения - 69,5+9,8. При этом различия с отделением челюстно-лицевой хирургии (36,84+11,37) были достоверны (Р<0,05), а с 1-м хирургическим (55,56+9,76) - недостоверны (Р>0,05).
Ванкомицинрезистентные штаммы наиболее часто выделялись в 1-ом хирургическом отделении (37,04+4,47).
Выводы
Одним из наиболее реальных факторов, влияющих на носительство госпитальных штаммов у больных, являются сроки госпитализации. Более длительно пребывающие в стационаре пациенты чаще становятся носителями ВБШ и являются во многих случаях основным резервуарам инфекции, в том числе и для сотрудников отделения. В подтверждение этого положения приводим значительное носи-тельство ВБШ у сотрудников 2-го (гнойного) отделения по сравнению с 1-м (чистым) хирургическим отделением (96,68 и 18,52, соответственно; Р<0,01), что полностью согласуется со сроками госпитализации больных в этих отделениях (25,9 и 11,9 дней соответственно) при отсутствии значительных различий в других показателях. При сравнении носительства штаммов стафилококков, резистентных к 30% и более антибиотикам, не получено достоверных различий, что снижает информативность этого показателя. В то же время носительство золотистого стафилококка у сотрудников до сегодняшнего дня является важнейшим показателем санитарно-эпидемического состояния и показателем возможности допуска к работе по специальности. На все затрачивается значительная часть средств, времени, что вряд ли стоит считать адекватным, так как более значимым показателем является носительство ВБШ. Последнее подтверждается данными нашего исследования, так как носительство S. aureus имело место чаще у сотрудников 1-го отделения по сравнению со 2-м хирургическим отделением (51,85% и 30,43% соответственно; Р>0,05) и отделением челюстно-лицевой хирургии (51,85% и 21,05% соответственно; Р<0,05).
Носительство золотистого стафилококка в большей степени связано с ослаблением иммунитета, что подтверждают неудовлетворительные результаты санации носитель-ства сотрудников по литературным данным. Эпидемиологическую опасность представляют именно носители ВБШ. По этой причине необходимо пересмотреть инструкцию о допуске медработников к работе и обязательно при этом определять, госпитальный ли штамм выделен независимо от вида [13].
Литература
1. Адарченко А. А. Внутрибольничные инфекции. // Здравоохранение. - 1997, №6. - с.45-48.
2. Беляков В.Д., Колесов А.Б., Остроумов П.Б. Госпитальная инфекция. - М, 1976.
3. Блатун Л. Некоторые аспекты госпитальной инфекции.// Врач. - 1998. - №1. - с.3-5.
4. Больничная гигиена: Пер. с нем./ Под ред. В. Войффена, Ф. Обердестера, А. Крамера. - Минск: Беларусь, 1984. - 464с.
5. Варипова Р.Ф., Хитров Ю.В., Поздеев О.К., Григорьев В.Е. Внутрибольничные инфекции и их профилактика в стоматологических поликлиниках //Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. - 1998 г., №8. - с.47 - 50.
6. Внутрибольничные инфекции. / Под ред. В. П. Венциля. - М., 1990.
7. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т. 2, №1. - с.16-30.
8. Медицинская микробиология./ Под ред. В.И. Покровского и О.К. Поздеева. - М., 1998. - 1184с.
9. Меньшиков Д. Д., Астафьева РФ., Курилин Б. Л., Евдокимова Н.В., Лазарева Е.Б., Меньшикова Е.Д., Труненкова И.В., Лашенкова Н.Н. Использование
данных о составе и лекарственной устойчивости возбудителей нагноений при ретроспективном анализе эпидемиологической ситуации в стационаре //Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. - 1999 г., №1. - с.54 - 57.
10. Навашин П.С., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. - М. 1982. - 496с.
11. Основы клинической микробиологии и иммунологии. / Под ред. А.П. Красильникова. -Часть I.- Минск, 1989. - 61с.
12. Покровский В.И. Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1996., №2. - с.4-7.
13. Приказ министерства здравоохранения СССР №5 3 5. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, 1985.
14. Профилактика внутрибольничных инфекций. / Под ред. Е. П. Ковалевой, Н. А. Семиной. - М., 1993.
15. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г., Резван С.П., В.П. Карп. Практические аспекты современной клинической микробиологии. - М., 1997. - 184с.
16.Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии. - Санкт-Петербург, 1994. - 224с.
17. Шкарин В.В., Давыдова Н.А., Ковалитина О.В., Саргина Е.С. Эпидемиологические особенности госпитальной гнойно-септической инфекции в кардиохирургическом стационаре // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. -1998 г., №5. - с.43-47.
18. Эпидемиологический надзор за лекарственной устойчивостью основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний и тактика антибактериальной терапии. // Методическое руководство. М., 1991. - 72с.
19. Infection and the surgical patient (edited by Hiram C. Polk), 1982. - 219p.
20. Manual of Clinical Microbiology. - Fifth Edition (Editor in Chief Albert Balows). - Washington, D.C. , 1991. -1363p.
Поступила 06.06.2001 г.
Принята в печать 10.01.2003 г.
