CC BY
34
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Эпидемиологическая и клинико-иммунологическая характеристика иксодовых клещевых боррелиозов и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале
A.Б. Конькова-Рейдман1 (кonkova-reidman@mail.ru),
B.Н. Тарасов2 (tarasowvn@chel.surnet.ru), С.Н. Теплова1 (teplovasn@mail.ru),
Н.М. Усольцева2 (ooi-fguz@mail.ru), Е.А. Стенько3, В.И. Злобин4 (vizlobin@mail.ru)
1 ГОУ «ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава
2 ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» Роспотребнадзора
3 Центр нейроинфекций г. Челябинска
4 ГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» РАМН, Москва
Резюме
В статье представлены результаты комплексного эпидемиологического, клинико-иммунологического анализа иксодовых клещевых боррелиозов и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале. Детально проанализирована заболеваемость клещевым энцефалитом (КЭ) и иксодовыми клещевыми бор-релиозами (ИКБ) с 1998 по 2008 год. Дана эпидемиологическая характеристика типичных природных очагов Южного Урала, в том числе изучены вирусофорность, спонтанная инфицированность клещей боррелиями, соотношение разных геновидов боррелий среди изолятов, выделенных от переносчиков. Современная эпидемиологическая обстановка по клещевым инфекциям в Челябинской области рассмотрена в контексте широкого распространения сочетанных очагов КЭ, ИКБ и возникновения микст-инфекций (МИ) у людей. Проведен детальный анализ клинического течения различных форм инфекций, ассоциированных с иксодидами. Под наблюдением находились 260 больных ИКБ, 161 больной КЭ и 94 больных МИ. Установлено несколько вариантов манифестации инфекционного процесса у пациентов с микст-инфекцией. Изучен иммунный гомеостаз на системном и локальном уровне у больных ИКБ, КЭ и МИ, в том числе клеточный состав монону-клеаров ликвора, проведен количественный анализ медиаторов флогогенного и антифлогогенного действия в сыворотке крови и ликворе (метаболиты оксида азота, TNF-aльфа, ИЛ-2, ИФН-гамма, ферритин, компоненты комплемента).
Ключевые слова: клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, эпидемиология, клиника, иммуногенез
Epidemiological, Clinical and Immunological Characteristics of Ixodes-Borne Borreliosis and Mixed Forms of Tick-Borne Infections in Southern Urals
А.B. Konkova-Reidman1 (кonkova-reidman@mail.ru), V.N. Таrasov2 (tarasowvn@chel.surnet.ru), S.N. Teplova1 (teplovasn@mail.ru), N.М. Usolceva2 (ooi-fguz@mail.ru), ЕА. Stenko3,
V.I. Zlobin4 (vizlobin@mail.ru)
1 The State Medical Academy of Chelyabinsk
2 Center for Hygiene and Epidemiology in the Chelyabinsk Region
3 Center of Neyroinfection of Chelyabinsk
4 D. Ivanovsky Research Institute of Virology RAMS, Moscow Abstra€t
Studying of epidemiology, clinical flow and immunologic changes of the ixodes tick-born borrelioses (ITB) and associated of tick infections in Southern Urals. In detail morbidity is analysed by a tick-born encephalitis (TBE) and ITB from 1998 on 2008. Studying of the epidemiology description of typical natural hearths of Southern Urals, including spontaneous infected of most important pathogens of ixodes tick, correlation different of genetic variants of spirocha-etae, selected from carry. A modern epidemiology situation on tick infections in the area of Chelyabinsk is considered in the context of wide distribution of ITB, TBE and origins associated infection for people. The detailed analysis of clinical flow of different forms of infections is conducted, associated with of ixodes tick. Under a supervision there were 260 patients of ITB, 161 patients of TBE and 94 patients with mikst-form of tick infections (ITB + TBE). Immune gomeostasis is studied at system and local level for the patients of ITB, TBE, including cellular composition of mononuclear spectrum of CSF. Differences of the given parameter with the same index of peripheral blood can reflect active migration of lymphocytes across blood-brain barrier (BBB), and also local expansion lymphocyte cells, connected with formation of the specific immune answer in limits of CNS. We study the level of NO essentially, TNF-alpha, IL-2, IFN-gamma, heat schock protein (HSP) of blood and in the cerebrospinal fluid.
Keywords: tick-born encephalitis, ixodes tick-born borreliosis, epidemiology, clinic, immunologic changes
Введение
Природно-очаговые облигатные трансмиссивные инфекции, такие как иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), клещевой энцефалит (КЭ), и их сочетанные формы представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. На протяжении последней четверти ХХ века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня [7 - 10]. По мере улучшения диагностики показатели заболеваемости ИКБ приближаются к прогнозируемой величине, которая составляет не менее 10 - 12 тыс. новых случаев в год. Наибольшее число случаев приходится на Урал, Западную Сибирь и Волго-Вятский регион [15, 16]. На территории России практически все очаги ИКБ и клещевого энцефалита сопряжены. Районы интенсивного роста заболеваемости ИКБ в основном совпадают с зоной высокого риска заражения КЭ [4, 12, 14]. Показано нередкое наличие микст-форм при заражении двумя и более геновидами боррелий, а также боррелиями в сочетании с вирусом КЭ [16, 22]. Удельный вес микст-инфекций среди больных с иксодовыми клещевыми боррелиозами составляет от 5 до 30%, по данным разных авторов. Вопреки представлениям о своеобразном антагонизме между вирусом и спирохетами в микст-зараженных клещах [2, 4] на репрезентативном материале было показано, что наличие боррелий не имеет существенного значения для присутствия в их организме вируса КЭ, который также не оказывает заметного действия на боррелии. При боррелиозно-вирусной смешанной инфекции эти патогены ведут себя по отношению друг к другу как синергисты [3, 16]. Между тем при смешанных инфекциях зараженные клещи вызывают ИКБ в 30 раз чаще, чем КЭ. Вовлечение в процесс нервной системы при обеих инфекциях усложняет диагностику и изучение микст-инфекции [12, 13].
К настоящему времени глубоко исследованы на системном и локальном уровне цитопатические проявления и апоптотические процессы при КЭ [27, 29]. Практически не исследованы механизмы иммуноопосредованного воспаления при микст-инфекции.
Материалы и методы
Проанализирована заболеваемость ИКБ и КЭ за 10 лет (1998 - 2008 гг.) в Челябинске и Челябинской области. Эпидемиологическое обследование типичных природных очагов включало определение спонтанной инфицированности клещей боррелиями, выявление структуры циркулирующих геновидов Borrelia burgdorferi sensu lato, анализ инфицированности иксодовых клещей вирусом КЭ, влияния антропогенного фактора на формирование заболеваемости. Для обнаружения боррелий в клещах применяли метод темнопольной микроскопии фиксированных препаратов содержимого кишечника клеща. Также для индикации и идентифи-
кации боррелий в исследуемом материале использовали ПЦР на основе тест-систем «Векто-Лайм-ДНК-ампли» производства «Вектор-Бест» с праймерами к антигену p41(Flab) и Amplisens B.bs.l-Fl. Генетическая вариабельность боррелий изучена на материале 350 экземпляров клещей I. persulcatus,
80 образцов крови больных ИКБ, взятых в различные сроки от начала заболевания, 30 проб мочи и 10 проб спинномозговой жидкости. Определение IgM- и IgG-антител в ИФА осуществляли с помощью тест-систем «Боррелиоз-ИФА-комби», «Боррелиоз-ИФА-скрининг» (ООО «Омникс», Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Экспресс-индикацию антигена вируса КЭ в клещах и ликворе людей проводили методом ИФА с тест-системой ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Также для подтверждения диагноза КЭ использовали тест-систему на специфические антитела классов IgM и IgG к вирусу КЭ производства «Вектор-Бест». Под наблюдением на базе клиники кафедры инфекционных болезней ГОУ «ВПО «Челябинская ГМА», Городского центра нейроинфекций, 1-го и 4-го инфекционных отделений ГКБ № 8 Челябинска с 2003 по 2008 год находилось 511 больных с различными клиническими формами инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Их них 260 - больные ИКБ, 161 - КЭ и 94 - больные микст-инфекцией (КЭ + ИКБ). Популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов ликвора изучали методом лазерной проточной цитометрии на цитофлюориметре фирмы Beckman Coulter, модель Epics XL, с использованием моноклональных антител фирмы CALTAG Laboratories против CD3, CD4, CD8, CD20, CD14, CD33, CD95, CD16/56+. Количественную оценку содержания оксида азота (NO) в ликворе и крови проводили фотоколориметрическим методом с помощью реакции Грисса в модификации Э.Н. Коробейниковой (2002 г.) по суммарному содержанию конечных стабильных метаболитов оксида азота. Общую активность комплемента ликвора и крови определяли по 50%-ному гемолизу, а активность компонентов классического пути активации системы (С1 - С5) -методом молекулярного гемолитического титрования. Определение содержания субклассов IgG (G1 - G4), уровня TNF-альфа и белков теплового шока (ферритина) в ликворе и сыворотке крови проводили методом ИФА (с помощью тест-систем фирмы «Вектор-Бест» и «Биохиммак» соответственно). Для статистической обработки результатов использовали стандартные методы вариационной статистики в рамках программного обеспечения Statistics for Windows, версия 5,5. Для проверки «нулевой» гипотезы использовали непараметрические критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова. Различия между группами считали статистически достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Клинико-эпидемиологический анализ инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на боль-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
шинстве территорий Южного Урала показал, что ведущее место в заболеваемости населения занимают иксодовые клещевые боррелиозы и значительно меньшее - клещевой энцефалит. Практически за все годы наблюдения уровень заболеваемости ИКБ в Челябинской области был выше, чем по РФ (р < 0,001). Высокие показатели в Челябинске сохранялись в течение всех 10 лет и в среднем составили 11,6 с квартельным размахом 5,16 - 14,19 на 100 тыс. населения (по области -10,23 с квартельным размахом 4,04 - 16,42). Заболеваемость отличалась вариабельностью показателей в разные годы. Как представлено на рисунках 1 и 2, имелись периоды и синхронизации (1998 - 2000 гг.), и асинхронных изменений в динамике заболеваемости (2000 - 2004 гг.), что может свидетельствовать о существовании различных эпидемиологических закономерностей для ИКБ и КЭ в природных очагах этих инфекций. Нами был рассчитан ранговый коэффициент корреляции
Спирмена между заболеваемостью КЭ и ИКБ в Челябинской области и в Челябинске. Коэффициенты корреляции г были прямыми, высокодостоверными (р < 0,01) и составили +0,76 и +0,74. Полученные результаты могут говорить о том, что рост заболеваемости ИКБ является истинным. В то же время необходимо отметить, что возможности для увеличения числа регистрируемых случаев ИКБ за счет улучшения его диагностики, по всей видимости, сохраняются.
Средние и высокие показатели заболеваемости регистрируются в основном в лесостепной зоне Челябинской области, в районах, имеющих умеренный климат и лесной ландшафт, что согласуется с данными литературы о географическом распространении данных инфекций на других эндемичных территориях РФ [7 - 19]. Эпидемические проявления природных очагов ИКБ и КЭ в виде заболеваний местного («городского») происхождения отмечаются с 1987 года. Влияние антропогенного фак-
Рисунок 1.
Заболеваемость КЭ и ИКБ в Челябинске в интенсивных показателях за период с 1998 по 2008 год
ИКБ
КЭ
Годы
Рисунок 2.
Заболеваемость КЭ и ИКБ в Челябинской области в интенсивных показателях за период с 1998 по 2008 год
ИКБ
КЭ
20 —
15 —
10 —
5
_1___________________________________1_
_1___________________________________1_
_1___________________________________1_
_1___________________________________1_
_1___________________________________1_
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Годы
0
тора на формирование уровня заболеваемости наблюдается практически на всех рассматриваемых территориях. За 2008 год от укусов клещей пострадало 16 868 человек, что на 14,5% выше уровня предыдущего года. Отмечены факты присасывания клещей в жилой зоне (3478 случаев), в зонах отдыха - 599 случаев, в загородных оздоровительных учреждениях - 72, на садоводческих участках -2151, на кладбищах - 412 случаев. Основными резервуарами и переносчиками КЭ и ИКБ в Челябинской области являются иксодиды Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus и в меньшей степени Dermacentоr. Для Южно-Уральского региона характерна высокая численность иксодовых клещей в природных очагах (99 особей на флаго/км). Сезонное распределение заболеваемости ИКБ и КЭ на большинстве территорий Челябинской области практически совпадало и соответствовало сезонным показателям активности клещей в природных очагах. Подавляющее большинство больных регистрировали в течение
четырех месяцев - с мая по август. Зараженность клещей, снятых с пострадавших от их укусов людей, вирусом КЭ представлена в таблице 1. Как следует из таблицы, методом ИФА антиген вируса КЭ обнаружен в среднем в 10,5 ± 1,2% наблюдений. В отдельные годы данный показатель был более высоким, в частности в 2003 году составил 39,2%. Спонтанная инфицированность клещей боррелия-ми с 1998 по 2008 год, по данным темнопольной микроскопии (табл. 2), составила 13,0 на 100 тыс. населения с квартельным размахом 3,4 - 32,4%, а по данным ПЦР - 26,2 с квартельным размахом 18,6 - 34,5%. Из 353 исследованных методом ПЦР в 2007 году клещей в 35,4% (абс. 125) случаев обнаружена ДНК B. burgdorferi sensu lato. Соотношение разных геновидов боррелий среди изо-лятов, выделенных от переносчиков, представлено в таблице 3. Как следует из таблицы, наиболее часто регистрировали геновид В. garinii (30,98% - B. garinii NT 29; 30,98% - B. garinii 20047т),
Таблица 1.
Зараженность клещей, снятых с пострадавших от их укусов людей, вирусом КЭ за период с 2003 по 2008 год (ИФА)
Год Количество клещей
исследованных содержащих антиген вируса КЭ зараженных вирусом КЭ (%)
2003 367 144 39,2 ± 0,2
2004 642 120 18,7 ± 0,9
2005 1998 366 18,03 ± 0,9
2006 1849 202 10,9 ± 1,2
2007 2137 106 4,9 ± 1,6
2008 3418 157 4,59 ± 0,7
Всего 10 411 1095 10,5 ± 1,2
Таблица 2.
Зараженность клещей, снятых с пациентов, боррелиями за период с 1998 по 2008 год (по данным темнопольной микроскопии и ПЦР)
Темнопольная микроскопия ПЦР
Год кол-во кол-во клещей, % зараженных кол-во кол-во клещей, % зараженных
исследованных содержащих боррелиями исследованных содержащих боррелиями
клещей боррелии клещей клещей боррелии клещей
1998 293 42 14,3 ± 0,8 - - -
1999 711 91 12,7 ± 0,9 - - -
2000 308 31 10,1 ± 1,0 - - -
2001 146 5 3,4 ± 1,3 - - -
2002 135 13 9,6 ± 1,02 - - -
2004 163 44 32,4 ± 1,5 - - -
2005 140 15 10,7 ± 1,0 20 4 20 ± 1,6
2006 466 50 10,7 ± 1,0 58 18 31,5 ± 0,2
2007 505 57 11,3 ± 0,9 356 123 34,5 ± 0,05
2008 270 40 14,8 ± 0,8 1088 203 18,6 ± 0,7
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
реже - В. аfzeШ(28,1%). Микст-зараженность различными геновидами наблюдалась в 9,8% случаев. Таким образом, в природных очагах Южного Урала практически повсеместно распространены и совместно циркулируют спирохеты B. garinii и B. afzeШ. Геновид B. garinii представлен двумя типами: 20047т и NT 29. Вместе с тем ряд авторов отмечает несоответствие между спектром геновидов боррелий у основных переносчиков и в изолятах от пациентов, что нуждается в дальнейшем изучении. E. muris методом ПЦР в клещах обнаружена в 18 случаях (5,1%), в том числе в 13 случаях - в виде микст-инфекции с ИКБ.
В условиях сочетанных природных очагов оптимально применение тех методов профилактики, которые могли бы одновременно защищать человека от всего комплекса инфекций, передающихся клещами. К ним относятся прежде всего методы неспецифической профилактики. В то же время наиболее надежное и эффективное средство защиты от КЭ - вакцинопрофилактика. Однако ежегодно вакцинацию и ревакцинацию в Челябинске проходит менее 5,4% населения, такой уровень охвата прививками является недостаточным для того, чтобы реально повлиять на ситуацию в отношении КЭ в городе. Обращает на себя внимание заболеваемость среди привитых по неполной схеме, поступивших в Городской центр нейроинфекций в сроки до двух месяцев после введения второй дозы вакцины. Она составляла 5,5% в 2002 году, 24,3% - в 2003, 5,5% - в 2004, 16,6% - в 2005, 5,2% - в 2007 году. У привитых в 97% случаев наблюдались доброкачественные безневрологические формы КЭ, в двух случаях - менингеальные, в одном -очаговая форма. Антибиотикопрофилактикой ИКБ охвачено 80,4% пострадавших от нападения клещей. Эффективность довольно высока и составляет 94%. В данном аспекте наиболее перспективно определение риска заражения обратившихся по поводу укуса клеща лиц на основании индикации вируса КЭ и боррелий в переносчиках, снятых после присасывания. Одновременное выявление возбудителей других клещевых инфекций дало бы возможность решать вопрос о необходимости проведения экстренной профилактики в отношении моноцитарного эрлихиоза человека и гранулоци-тарного анаплазмоза человека.
Клинический полиморфизм острого течения ИКБ на разных территориях РФ во многом обусловлен гетерогенностью возбудителей. При анализе клинических симптомов и синдромов острого и подостро-го периода ИКБ по сравнению с данными других авторов обращают на себя внимание больший процент безэритемных форм, более частое вовлечение в патологический процесс ЦНС и менее частая регистрация регионарной лимфаденопатии (табл. 4). Следует также отметить явление патоморфоза КЭ, которое проявляется утяжелением его клинического течения, ростом очаговых форм. В клинике КЭ в южно-уральском природном очаге с 1997 по
2005 год преобладали лихорадочная и менингеаль-ная формы - 51,4 и 42,9% соответственно. На долю очаговой, диффузной менингоэнцефалитической и полиоэнцефаломиелитической приходилось 5,7%. Начиная с 2005 года отмечено повышение частоты развития менингоэнцефалитической формы: с 2,7 до 25,8% в 2008 году и менингоэнцефалополиомие-литической - с 9 до 13%. Увеличилось и количество двухволновых форм - с 13,8 до 23%. Присасывание клеща в анамнезе отмечали 89,6% больных моноинфекцией КЭ и 81,3% пациентов с микст-инфекцией (ИКБ + КЭ). Инкубационный период в среднем составлял 9,1 ± 2,4 дня. Достоверных различий в длительности инкубационного периода у пациентов с моно- и микст-инфекцией, эритемной и безэритем-ной формами ИКБ не было. Для микст-инфекции (ИКБ + КЭ) было характерно острое начало заболевания с развитием клинической симптоматики, которая по преимущественному синдрому могла характеризоваться как лихорадочная форма (41,4%), менингеальная (21,2%), очаговая (12,8%) или стертая (17,02%). Клещевая мигрирующая эритема (КМЭ) была зарегистрирована лишь у 20% больных микст-инфекцией, тогда как при моноинфекции ИКБ она регистрировалась в 78% случаев. При клещевой МИ преимущественно наблюдалось острое начало заболевания. Больные микст-инфекцией предъявляли жалобы на озноб, головную боль, слабость, тошноту и рвоту, нарушение сна, миалгии, артралгии, боль и жжение в месте укуса, появление эритемы в месте входных ворот инфекции (при эритемных формах), конъюнктивит. Такие жалобы, как озноб, сильная головная боль, тошнота, рвота, а также фебрильная лихорадка, чаще встречались у больных КЭ, а боль, зуд, жжение в месте укуса клеща, общая слабость, наличие эритемы, артралгический синдром - при ИКБ (табл. 5). Интоксикационный синдром проявлялся фебрильной лихорадкой у 81,4% больных КЭ и 39% больных МИ, двухволновой характер температурной кривой отмечен преимущественно у больных КЭ (15,7%) и МИ с поражением ЦНС во время второй волны лихорадочной реакции. Длительность первой волны составляла 2 - 10 дней, второй - 2 - 17, продолжительность апирексии между ними была 7,3 ± 0,44 дня. Явные признаки интоксикации наблюдались у всех больных КЭ, у половины больных ИКБ и у 80% больных МИ. Умеренная и сильная лихорадка в два раза чаще регистрировалась у пациентов без КМЭ. При сочетании ИКБ и КЭ у больных отмечали синдром менингита в 21,2% случаев, менингоэнцефалита - в 5,3%.
На основе рутинного цитологического и биохимического исследований ликвора у больных клещевыми нейроинфекциями в общей группе выявлены повышение общего количества клеток в ликворе и лимфоцитарный плеоцитоз (табл. 6). Общее количество клеток в ликворе пациентов было максимальным при нейроборрелиозе (360 клеток/мл) и минимальным при КЭ (Ме = 107). Для клеточно-
го состава ликвора при всех изучаемых клещевых нейроинфекциях было характерным превалирование лимфоцитов, число которых достигало уровня
81 - 91 клетки/мл, при минимальном содержании нейтрофильных клеток (от 9 до 19). У больных микст-инфекцией отмечена тенденция к более высокому содержанию белка в ликворе (735 мг/мл). Между цитозом и уровнем белка в спинномозговой жидкости выявлена прямая корреляционная зависимость с коэффициентом корреляции по Спирмену г = +0,52 (р < 0,0001). Содержание хлоридов и сахара при исследовании ликвора обычно не выходило за пределы 117,4 - 135,2 мкмоль/л и 2,2 - 3,4 ммоль/л соответственно.
Наиболее характерными синдромами поражения ПНС при микст-инфекции были полирадикуло-невритический (9,57%) и менингорадикулоневри-тический (5,3%) синдромы, которые регистрировали в 2 - 3 раза чаще, чем при КЭ. Характерным было появление этих синдромов на второй волне лихорадки (через 5 - 14 дней после первой). Поражения периферической нервной системы были наиболее представительной патологией при ней-роборрелиозе. Частота регистрации двухволново-
го течения при КЭ и МИ была примерно одинакова; оно наблюдалось у каждого пятого больного, а при ИКБ встречалось в 3% случаев.
Артриты более часто встречались у больных ИКБ и МИ. Следует отметить преимущественное течение суставного синдрома по моно- и олигоартралгиче-скому типу (31,9% случаев). Поражение сердца в виде обратимой диастолической дисфункции миокарда, атриовентрикулярных блокад, миокардита, нарушения ритма сердца при МИ встречалось в 6,4% наблюдений, что оказалось в три раза реже, чем у больных боррелиозной инфекцией. Синдром гепатоспленомегалии встречался в 10,6% случаев у больных МИ и сопровождался гиперферментемией.
Таким образом, анализ частоты, характера и динамики клинических симптомов у больных иксо-довыми клещевыми боррелиозами в сочетании с клещевым энцефалитом на эндемичной территории Южного Урала свидетельствует о нескольких вариантах манифестации инфекционного процесса. Первый вариант (21 человек, или 22,3%) характеризовался преимущественно постепенным началом заболевания. Часто его дальнейшее развитие проходило на фоне КМЭ и умеренно выраженного
Таблица 3.
Геновиды боррелий среди изолятов, выделенных от переносчиков
Количество исследованных клещей Количество клещей, содержащих боррелии комплекса B. burgdorferi sensu lato % (± m) клещей, зараженных боррелиями Геновиды боррелий Абс. %
В. afzelii 20 28,1 ± 0,2
B. garinii NT 29 22 30,98 ± 0,1
B. garinii 20047т 22 30,98 ± 0,1
353 125 35,4 ± 1,5 В. afzelii + B. garinii 20047т 5 6,75 ± 2,6
B. garinii NT29 + B. garinii 20047т 1 1,35 ± 3,2
В. afzelii + B. garinii NT29 + B. garinii 20047т 1 1,35 ± 3,2
Всего 71 100
Таблица 4.
Клинические симптомы и синдромы ИКБ по сравнению с данными других авторов
Клинические симптомы и синдромы Наши данные (п = 260) Усков А.Н. (n = 234) [22] Волегова Г.М. (n = 175) [цит. по 1 ] Аитов К. (n = 248) [1]
Укус клеща 96 93,3* 100* 95,2*
Клещевая эритема 78 86,9 100 75,4
Вторичная эритема 5,2 9,5 8,0 11,3
Общевоспалительный синдром 83,1 71,7 85,0 86,4
Поражение опорно-двигат. аппарата 20,4 23,0 28,0 38,7
Поражение ЦНС 40 37,6 28,0 27,0
Поражение ПНС 15 15,3 н/у 17,5
Поражение сердца 25 11,9 44,0 16,2
Поражение лимфоузлов 16 31,3 33,0 39,0
* Показатели в % в каждой группе
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Таблица 5.
Наиболее часто регистрируемые симптомы и синдромы у больных микст-инфекцией (ИКБ + КЭ) и моноинфекцией КЭ
Симптомы и синдромы Микст-инфекция (КЭ+ИКБ) Моноинфекция КЭ Достоверность различий
абс. % абс. % (KS*)
Мигрирующая эритема 20 21,3 - - -
Лихорадка 89 90,9 161 100 р < 0,05
Озноб 40 42,5 100 62,11 р < 0,05
Головная боль 50 53,1 140 86,9 р < 0,001
Общая слабость 70 74,4 120 74,5 р > 0,05
Миалгии 45 47,8 90 55,9 р < 0,05
Артралгии 30 31,9 40 24,8 р < 0,05
Артриты 1 1,06 - - -
Утомляемость 45 47,8 126 78,7 р < 0,001
Раздражительность 32 33,4 105 65,4 р < 0,05
Нарушение сна 45 47,8 113 70,3 р < 0,05
Поражение ЦНС, в т.ч.: менингит 20 21,9 117 72,6 р < 0,001
менингоэнцефалит 5 5,31 17 10,6 р < 0,025
менингоэнцефалополиомиелит 2 3,2 19 11,8 р < 0,025
Поражение ПНС: полирадикулоневрит 9 9,57 3 1,86 р < 0,05
менингорадикулоневрит 5 5,31 2 1,24 р > 0,025
Лимфаденопатия 20 21,3 7 4,43 р < 0,05
Поражение ССС 6 6,4 2 3,72 р < 0,05
Поражение печени 10 10,6 2 1,24 р < 0,05
* ^ - тест Колмогорова-Смирнова
интоксикационного синдрома. В клинике превалировала симптоматика, характерная для ИКБ: миалгии, артралгии, лимфаденопатия, изменение функциональных проб печени (ФПП). Относительно редко наблюдались симптомы поражения ЦНС, которые преимущественно проявлялись менингеальным синдромом. Менингеальные симптомы и воспалительные изменения в лик-воре выявлялись через 10 - 12 дней от начала заболевания и носили умеренный характер. Второй вариант (28 человек, или 29,8%) проявлялся острым началом заболевания и выраженным синдромом интоксикации. Признаки поражения ЦНС выявлялись на 2 - 4-й день болезни и преимущественно были представлены как менин-геальный синдром, реже - менингоэнцефалита или менингополиомиелита. КМЭ наблюдалась крайне редко (2 больных) и, как правило, появлялась уже на фоне множественных симптомов. При третьем варианте (34 человека, или 36,17%) в клинике превалировал легкий или умеренный интоксикационный синдром. Диагноз микст-инфекции этим пациентам был выставлен по результатам лабораторных исследований (серология, ПЦР). При боррелиозной моноинфекции
и микст-инфекции инфицирование B. garinii наблюдалось в 40,9% случаев, B. afzelii - у 24,6% больных и B. burgdorferi s.s. - у 8,2% пациентов. У 16,4% больных наблюдалась поражен-ность одновременно несколькими патогенными боррелиями, входящими в одну группу спирохет B. burgdorferi s.l., что позволило рассматривать данную ситуацию как микст-инфицированность. В 9,8% случаев наблюдалось одновременное инфицирование геновидами боррелий группы В. burgdorferi s.s. и В. burgdorferi s.l. Методом ПЦР ДНК боррелий определялась в 38,5% случаев при исследовании крови и в 20% - при исследовании ликвора.
Изучение иммунного гомеостаза на системном уровне у больных ИКБ и микст-инфекцией выявило клеточную направленность иммунного ответа. При этом соотношение Т1л1/Т1п2-типов показывало превалирование ИФН-гамма (при ИКБ - 290,0 пг/мл, при микст-инфекции -78,97 пг/мл) над ИЛ-4 (при ИКБ - 18,05 пг/мл, при микст-инфекции - 18,37 пг/мл). При бор-релизной моно- и микст-инфекции липопро-теиды клеточной стенки играют роль патоген-ассоциированных молекулярных паттернов
Таблица 6.
Рутинные цитологические и биохимические показатели ликвора у больных клещевыми нейроинфекциями в зависимости от нозологии
Группа 1 (п=117) Группа 2 (п=15) Группа 3 (п=30) Р (1- 2) Р (1 -3)
Показатели КЭ ИКБ МИ Р(2-3)
Ме Q ^ Ме Q ^ Ме Q ^ 1-2 ми 1-2 Ю 1-3 ми 1-3 2-3 ми 2-3
Цитоз, х106/л 107,0 57,0-183,0 360,0 21,0-853,0 127,0 69,0-276,0 р<0,025 0,136 р>0,10 0,423 р>0,10 0,221
Нейтрофилы, % 9,0 5,0-20,0 12,0 11,0-30,0 19,0 8,0-32,0 р>0,10 0,364 р>0,10 0,128 р>0,10 0,894
Лимфоциты, % 91,0 80,0-95,0 88,0 70,0-89,0 81,0 68,0-92,0 р>0,10 0,373 р>0,10 0,122 р>0,10 0,894
Белок, мг/л 522,5 321,5-655,0 562,0 200,0-980,0 735,0 515,0-1153,5 р>0,10 0,755 р>0,10 0,066 р>0,10 0,355
Глюкоза, ммоль/л 2,70 2,30-3,16 2,30 2,20-3,00 2,55 2,25-3,15 р>0,10 0,370 р>0,10 0,768 р>0,10 0,635
Хлориды, ммоль/л 120,00 118,00-122,00 124,00 122,00-125,00 120,00 117,60-124,00 р>0,10 0,091 р>0,10 0,940 р>0,10 0,230
КЭ - клещевой энцефалит,
ИКБ - иксодовые клещевые боррелиозы, протекающие с преимущественным поражением центральной нервной системы,
МИ - микст-инфекция (КЭ + ИКБ),
р (1-2) - достоверность различий между 1-й и 2-й группами, р (1-3) - достоверность различий между 1-й и 3-й группами, р (2-3) - достоверность различий между 2-й и 3-й группами,
^ - тест Колмогорова-Смирнова,
Ми - тест Манна-Уитни.
Таблица 7.
Показатели нитроксидергических процессов в сыворотке крови пациентов с КЭ, ИКБ и МИ в остром периоде
КЭ (1) ИКБ (2) МИ (3) Контроль(4) Р(1-4) Р(2-4) Р(3-4)
Ме Q ^ Ме Q ^ Ме Q ^ Ме Q ^ ^ 1-4 Ми 1-4 ^ 2-4 Ми 2-4 Ю 3-4 Ми 3-4
N0^ мкмоль/л 4,60 3,60-6,80 6,90 4,31-8,40 4,75 3,45-5,85 3,70 3,20-4,04 р < 0,01 0,029 р < 0,001 <0,001 р < 0,05 0,070
N0^ мкмоль/л 27,90 23,90-30,10 29,60 24,60-36,20 30,60 26,50-39,70 13,40 11,34-14,40 р < 0,001 <0,001 р < 0,001 <0,001 р < 0,001 <0,001
N03, мкмоль/л 21,20 18,50-24,10 22,40 17,20-30,85 27,21 19,30-33,35 9,30 8,30-10,50 р < 0,001 <0,001 р < 0,001 <0,001 р < 0,001 <0,001
на определенный вид ТоИ-рецепторов [27, 28]. Преобладающим типом ответа на инфекцию (что подтверждается многими исследованиями) является экспрессия i-NOS и последующая продукция N0 и других высокоактивных соединений азота, таких как N0-, 0N00- в клетках-хозяевах. TNF-альфа как аутокринный регулятор через TNF R1 индуцирует экспрессию i-N0S [29, 31]. Как следует из таблицы 7, у больных клещевыми нейроинфекциями в остром периоде наблюдалось достоверное увеличение концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота (N02, N03, N0^, что позволяет предполагать вазодилатационный эффект N0 и связанный с ним рост проницаемости гема-тоэнцефалического барьера (ГЭБ). Выявлен существенный рост в остром периоде изучаемых нейроинфекций содержания TNF-альфа (13,73 пкг/мл)
по сравнению с группой контроля (0,32 пкг/мл), который способен через соответствующие рецепторы также инициировать рецепторзависимый апоптоз клеток.
Для клеточного состава ликвора при всех изучаемых клещевых нейроинфекциях было характерным превалирование лимфоцитов, число которых достигало 81 - 91 клетки/мл, при минимальном содержании нейтрофильных клеток (от 9 до 12) при анализируемых вариантах нейроинфекций. При обследовании ликвора 10 больных КЭ и пяти с микст-инфекцией с помощью проточной ци-тофлюориметрии установлено в спинномозговой жидкости (рис. 3) преобладание мононуклеарных клеток, при этом СD3-лимфоциты составили 58%, а СD14-клетки - 34,4%. Количество лимфоцитов CD4 достигало 57,2%, CD8 было значительно
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Рисунок 3.
СД-типирование мононуклеаров ликвора у больных клещевыми нейроинфекциями (n = 15)
меньше и составило всего 16,8%. Число СD20-лимфоцитов было минимальным (2,62%), а количество клеток CD16+ и CD56+ достигло 7,68%. В исследуемой группе больных процент лимфоцитов ликвора, экспрессирующих рецептор готовности к Fas-зависимому апоптозу ДО95), был очень высоким и составил 64,3%. В результате проведенных исследований при клещевых нейроинфекциях с помощью рутинных методов оценки клеток ликвора подтверждены данные об общем росте клеток в СМЖ за счет мононуклеаров с формированием характерного для данных инфекций лимфоцитарного плеоцитоза, что является дифференциальнодиагностическим признаком клещевых нейроинфекций. С помощью проточной цитофлюориме-трии выявлено формирование в СМЖ не только лимфоцитарного плеоцитоза (роста СD3, СD4, СD8), но и моноцитоза (рост СD14+ - 34%). Преимущественный рост в ликворе мононуклеаров (клеток CD14+ и популяции CD4-лимфоцитов) и преобладание их в воспалительном экссудате характерны для Т1л1-зависимого типа иммуноопос-редованного воспаления, что не исключает участия CD8-цитотоксического действия лимфоцитов, численность которых в СМЖ в 8 раз превысила число В-клеток. К впервые выявленным особенностям клеточного состава ликвора у больных клещевыми нейроинфекциями следует отнести высокое содержание лимфоцитов с маркером CD95, отражающее готовность клеток к Fas-опосредованному рецепторзависимому апоп-тозу.
Несомненную значимость для патогенеза развития поражений ЦНС при клещевых ней-
роинфекциях могут иметь флогогенные эффекты оксида азота и его синергистов (TNF-альфа и система белков комплемента). В рамках проводимого анализа важно было изучить состояние системы комплемента, патогенетическая роль компонентов которого в гибели нейронов отмечается целым рядом авторов. В сыворотке крови больных клещевыми нейроинфекциями отмечено уменьшение активности компонентов комплемента С1 - С5 по сравнению со здоровыми лицами, наиболее выраженное у больных КЭ и МИ (табл. 8). В ликворе, напротив, отмечается усиление активности компонентов комлемента С1 - С5, что может являться свидетельством его участия в иммунологических реакциях на уровне ЦНС. Четкой прямой связи между активностью комлемента и содержанием общего белка в спинномозговой жидкости не установлено. Также не выявлено корреляции между активностью комплемента в сыворотке крови и ликворе. Данное наблюдение согласуется с результатами исследования A.J. Henningsson [28] 298 пациентов с нейроборрелиозом, на основании которого были получены убедительные доказательства активации комплемента по классическому пути с повышением концентрации С1, С4, С3, С3а в ликворе. Следовательно, этот показатель нельзя трактовать как маркер проницаемости ГЭБ. Рост активности системы комплемента в ликворе может быть связан с активацией пред-существующих белков комплексами «антиген -антитело» и с локальной продукцией белков системы элементами глии в ответ на антигенные стимулы (Yam P. et al., 1990; Reiber H., 2001).
Таблица 8.
Содержание медиаторов флогогенного действия в сыворотке крови больных КЭ, ИКБ и МИ (КЭ + ИКБ) в остром периоде и периоде реконвалесценции
КЭ (1) ИКБ (2) МИ (3) Контроль(4) Р(1-4) Р(2-4) Р(3-4)
Медиаторы Me Q ^ Ме Q -Q Ме Q ^ Ме Q ^ ^ 1-4 ми 1-4 ^ 2-4 ми 2-4 Ю 3-4 ми 3-4
СН50, х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 73,15 53,65-75,70 62,30 50,00-78,70 49,70 41,30-63,40 67,30 60,00-74,60 p > 0,10 0,859 p > 0,10 0,800 p > 0,10 0,051
С1, х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 83,00 56,50-92,50 78,00 64,00-85,00 58,00 45,00-101,00 64,00 58,00-76,00 p > 0,10 0,230 p > 0,10 0,220 p > 0,10 0,807
С2, х108 ед.эфф.мол. на 1 мл 71,00 32,00-86,00 59,00 46,80-74,00 58,00 24,00-98,00 72,00 56,00-91,00 p > 0,10 0,594 p > 0,10 0,139 p > 0,10 0,464
С3, х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 72,50 55,00-85,50 62,00 49,00-81,00 49,00 28,00-71,00 63,50 44,00-71,00 p > 0,10 0,248 p > 0,10 0,310 p > 0,10 0,463
С4, х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 57,00 48,50-67,50 63,00 49,00-80,00 37,00 24,00-72,00 54,00 44,00-67,00 p > 0,10 0,533 p > 0,10 0,220 p > 0,10 0,204
С5, х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 56,00 50,00-60,50 50,00 43,00-59,00 46,50 36,00-59,00 71,50 55,00-75,00 p > 0,10 0,091 p < 0,05 0,009 p < 0,10 0,020
^1, мкг/мл 8,08 7,57-10,10 9,50 7,70-10,09 7,57 7,20-9,06 6,85 6,05-9,40 p > 0,10 0,148 p > 0,10 0,108 p > 0,10 0,569
^2, мкг/мл 4,70 3,90-5,60 5,40 5,30-6,90 4,70 3,90-5,40 4,45 3,15-9,90 p > 0,10 0,782 p < 0,10 0,398 p > 0,10 0,859
^3, мкг/мл 1,30 1,20-2,00 1,80 1,50-1,80 1,39 1,28-1,40 3,10 1,90-4,15 p < 0,005 0,005 p < 0,025 0,051 p < 0,01 0,015
IgG4, мкг/мл 0,77 0,56-0,82 0,66 0,61-0,87 0,60 0,56-0,80 0,35 0,21-0,50 p < 0,005 0,008 p < 0,025 0,022 p < 0,01 0,023
^ суммарный 14,83 13,68-17,71 17,54 15,67-19,06 14,58 13,37-15,85 15,05 12,67-22,47 p > 0,10 0,926 p < 0,10 0,310 p > 0,10 0,670
CH50-(Tp), х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 52,10 50,40-58,90 52,70 51,10-53,60 46,95 38,70-55,20 67,30 60,00-74,60 p < 0,05 0,038 p < 0,10 0,048 p > 0,10 0,086
а^Ор), х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 60,00 51,00-68,00 70,00 69,50-71,00 55,50 39,00-72,00 64,00 58,00-76,00 p > 0,10 0,112 p > 0,10 0,571 p > 0,10 0,389
C2-(Tp), х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 42,00 30,00-50,00 44,50 37,50-54,50 46,50 31,00-62,00 72,00 56,00-91,00 p < 0,005 0,002 p > 0,10 0,040 p > 0,10 0,132
C3-(Tp), х108 ед. эфф. мол. на 1 мл. 57,00 43,00-60,00 47,50 44,00-51,00 55,50 42,00-69,00 63,50 44,00-71,00 p > 0,10 0,217 p > 0,10 0,252 p > 0,10 0,450
C4-(Tp), х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 49,00 34,00-56,00 48,50 45,00-49,50 40,50 26,00-55,00 54,00 44,00-67,00 p > 0,10 0,245 p > 0,10 0,395 p > 0,10 0,388
C5-(Tp), х108 ед. эфф. мол. на 1 мл 42,00 40,00-45,00 43,00 38,00-46,00 37,00 33,00-41,00 71,50 55,00-75,00 p < 0,005 0,000 p < 0,025 0,007 p < 0,10 0,032
Тр - период реконвалесценции
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Особый интерес представляет информация о содержании «стресс-белков» в крови и ликворе пациентов. По данным литературы, в крови при инфекционных заболеваниях в течение первых 48 часов у всех больных, независимо от этиологии инфекционного процесса, уровень ферритина, который относится к белкам теплового шока (БТШ) и является Определение содержания белков теплового шока (ферритина) в крови позволило выявить достоверный рост их уровня, достигающего значений 1291 нг/мл, повреждение клеток экзогенными и эндогенными агентами, особенно при летальных исходах. Норма показателя ферритина в ликворе у лиц без признаков нейроинфекции, по данным Д.Б. Сумной [21], составляет 3,9 ± 0,6 нг/мл. Установленные нами средние уровни фер-ритина в ликворе при клещевых нейроинфекциях превышали данные значения четырехкратно. При этом содержание ферритина в ликворе оказалось в четыре раза ниже, чем в сыворотке крови обследуемых пациентов. Повышение концентрации БТШ защищает клетку от апоптоза [30]. В основе анти-апоптогенного действия ферритина может лежать его способность связывать железо, тормозить избыточный синтез оксида азота, который обладает выраженным проапоптогенным действием. Факт обнаружения ферритина в спинномозговой жидкости и динамика снижения его уровня к периоду реконвалесценции позволяют считать данный БТШ достаточно объективным маркером процессов повреждения.
Таким образом, имеются определенные различия в патогенезе изучаемых инфекций. В основе цитопатического действия вируса КЭ лежит механизм апоптоза, в инициации которого играют роль индуцибельная NO-синтаза и TNF-альфа через активацию фактора транскрипции NF-kB. Персистенция вируса представляет собой закономерный процесс в патогенезе клещевого энцефалита и может быть механизмом как стабильного сохранения иммунитета, так и хронических патологических изменений в центральной нервной системе. По-видимому, особые возможности для депонирования и длительного сохранения вируса КЭ могут обеспечивать клетки глии, составляющие основную массу нервной ткани [6, 17, 18]. Наличие ДНК боррелий в ликворе позволяет предполагать иммуноопосредованное повреждение ткани мозга. Патоморфологический субстрат при нейроборрелиозе - инфекционный васкулит. При ИКБ доказана способность боррелий к трансформации в цисты, L-формы. Процесс перехода подвижных боррелий в цисты в спинномозговой жидкости занимает от 1 до 24 часов. На локальном уровне происходит активация микро- и астроглии, продукция нейропептидов, цитокинов, N0. В ответ на разрушение мозговой ткани образуются аутоантитела, нарушается функция олигодендроглии, миелинпродуцирующих клеток, что приводит к демиелинизации.
Выводы
Современная эпидемиологическая обстановка по клещевым инфекциям в Челябинской области должна рассматриваться в контексте широкого распространения сочетанных очагов КЭ и ИКБ и возникновения микст-инфекций у людей. Показано, что в природных очагах этиологию ИКБ определяют спирохеты В. garinii и В. afzelii. Гено-вид В. garinii представлен двумя типами: 20047т и NT 29. Вместе с тем отмечается несоответствие между спектром геновидов боррелий у основных переносчиков и в изолятах от пациентов, что нуждается в дальнейшем изучении.
Эпидемиология ИКБ имеет много общих черт с таковой КЭ: рост численности инфицированных клещей в природе, формирование антропургиче-ских очагов; повышение заболеваемости отчасти связано с улучшением диагностики. Чувствительность ПЦР зависит от сроков с момента инфицирования и используемого материала и при исследовании крови пациентов на ранней стадии боррелиоза составляет 38,5%. Широкая доступность, быстрота технического выполнения, достаточно высокая чувствительность и специфичность (в среднем до 70 - 90%) - все это делает серологические методы методами выбора для диагностики ИКБ.
Клинический полиморфизм острого течения ИКБ на разных территориях РФ во многом обусловлен гетерогенностью возбудителей. При анализе клинических симптомов и синдромов острого и подострого периода ИКБ на территории Южного Урала, по сравнению с данными других авторов, обращают на себя внимание больший процент безэритемных форм, более частое вовлечение в патологический процесс ЦНС и менее частая регистрация регионарной лимфаденопатии. Следует также отметить явление патоморфоза КЭ, которое проявляется утяжелением его клинического течения, ростом очаговых форм. С 2005 года отмечается увеличение доли менингоэнцефали-тической (с 2,7 до 25,8% в 2008 г.) и менингоэн-цефалополиомиелитической (с 9 до 13%) формы. Также увеличилось количество двухволновых форм - с 13,8 до 23%.
Установлено несколько вариантов манифестации инфекционного процесса у больных микст-инфекцией. В целом имелись достаточно существенные различия в частоте проявления тех или иных клинических симптомов при микст-инфекции (ИКБ + КЭ), моноинфекциях КЭ и ИКБ.
Изучение иммунного гомеостаза на системном уровне выявило клеточную направленность иммунного ответа, при этом соотношение Т1л1/Т1п2-типов показывало превалирование ИФН-гамма над ИЛ-4.
Установлены преимущественный рост в ликворе мононуклеаров (клеток CD14+ и популяции лимфоцитов CD4) и преобладание их в воспалительном
экссудате, что характерно для Т1л1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления. К впервые выявленным особенностям клеточного состава ликво-ра у больных клещевыми нейроинфекциями следует отнести высокое содержание лимфоцитов с маркером CD95, отражающее готовность клеток к Fas-опосредованному рецепторзависимому апоптозу.
Выявлен достоверный рост содержания ферри-тина в сыворотке крови и ликворе больных КЭ и микст-инфекцией. Факт обнаружения ферритина в спинномозговой жидкости и динамика снижения его уровня к периоду реконвалесценции позволяют считать данный БТШ объективным маркером процессов повреждения клеток на уровне ЦНС при клещевых нейроинфекциях.
Ликвор является средой, четко реагирующей на патологические процессы в ЦНС. Глубина и характер его изменений находятся в связи с уровнем патофизиологических нарушений.
Литература
1. Аитов K. Природно-очаговые инфекции Прибайкалья: Автореф. дис. ... д.м.н. - Иркутск, 2005. - 51 с.
2. Алексеев А.Н., Дубинина Е.В., Усков А.Н. Сравнительная эффективность различных методов определения зараженности клещей рода Ixodes спирохетами и патогенными для человека боррелиями / Экология, биоразнообразие и значение кровососущих членистоногих России: Сб. науч. работ по материалам Республ. науч. конференции. -
B. Новгород, 2002. С. 4 - S.
3. Алексеев А.Н. Система клещ-возбудитель и ее эмерджентные свойства / Под ред. А.Н. Алексеева. - Спб., 1993. - 204 с.
4. Алексеев А.Н., Волкова Л.И. и др. Цинические и паразитологические аспекты взаимодействия возбудителей клещевых инфекций: борре-лиоза и клещевого энцефалита // Журнал инфекционной патологии. 1996. № 4. С. 5 - 14.
5. Ананьева Л.П. Особенности поздних и хронических проявлений иксодо-вых клещевых боррелиозов в России / вещевые боррелиозы: Материалы научно-практической конференции. - Ижевск, 2002. С. 43 - 46.
6. Беляева И.А., Чехонин В.П., Гусев Е.И. и др. Гематоэнцефалический барьер // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. № S. C. 57 - 62.
7. Вотяков В.И., Злобин В.И., Мишаева Н.П. вещевые энцефалиты Евразии. - Новосибирск, 1996. - 177 с.
S. Злобин В.И., Горин О.З. вещевой энцефалит: этиология, эпидемиология и профилактика в Сибири / Под ред. В.И. Злобина. - Новосибирск, 1996. - 177 с.
9. Злобин В.И., Беликов С.И. и др. Молекулярная эпидемиология клещевого энцефалита / Под ред. В.И. Злобина. - Иркутск, 2003. - 272 с.
10. Злобин В.И., Борисов В.А. и др. вещевой энцефалит Восточной Сибири / Под ред. В.И. Злобина. - Иркутск, 2002. - 1S4 с.
11. Емченко Н.Л., Цыганенко О.И., Ковалевская Т.В. Универсальный метод определения нитратов в биосредах организма // Циническая лабораторная диагностика. 1994. № 6. C. 19, 20.
12. Лобзин Ю.В., Усков А.Н. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы) / Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб., 2000. - 155 с.
13. Деконенко Е.П., Уманский K.R Основные синдромы неврологических нарушений при болезни Лайма // Терапевтический архив. 1995. № 11. С. 52 - 54.
14. ^ренберг Э.И. Инфекции группы Лайм-боррелиоза - И^ в России // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1996. - № 3.
C. 14 - 1S.
15. ^оренберг Э.И. И№: итоги изучения и профилактики в России / Це-щевые боррелиозы: Материалы научно-практической конференции. - Ижевск, 2002. C. 167 - 174.
16. Коренберг Э.И. Изучение и профилактика микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами // Паразитология. 1999. Т. 33. Вып. 4.
С. 273 - 289.
17. Малашхия Ю.А., Надаерешвили З.Г. Мозг как орган иммунитета // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. № 9. С. 64 - 69.
18. Малашхия Ю.А. Иммунный барьер мозга (иммунология и иммунопатология спинномозговой жидкости) / Под ред. Ю.А. Малашхия. - М., 1986. - 256 с.
19. Оберт А.С., Дроздов В.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы / Под ред. А.С. Оберт. - Новосибирск, 2001. - 80 с.
20. Леонова Г.Н., Якушева C.C. Клещевые микст-инфекции в Приморском крае / Клещевые боррелиозы: Материалы науч.-практич. конф. -Ижевск, 2002. С. 181 - 184.
21. Сумная Д.Б. Изучение динамики про- и противовоспалительных гуморальных факторов в спинномозговой жидкости в остром периоде черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. ... д.м.н. - Челябинск, 2003. - 45 с.
22. Усков А.Н. Смешанные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Северо-Западном регионе России: Автореф. дис. ... д.м.н. - СПб., 2003. - 44 с.
23. Boje K., Arora P. Microglial-produced nitric oxide and reactive nitrogen oxides mediate neuronal cell death // Brain Res. 1992. № 7. P. 250 - 256.
24. Brady T.S., Chang L.Y., Day B.J. et al. Extracelluar superoxide dismutase is upregulated with inducible nitric oxide synthase after NF-kappa В activation // J. Physiol. 1997. № 5. P. 1002 - 1006.
25. Bredt D.S., Snyder S.H. Nitric oxide, a novel neuronal messenger // J. Neuron. 1994. № 8. P. 45 - 55.
26. De Vries H.E., Blom-Roosemalen M.C.M., Oosten M.V. et al. The influence of cytokines on the integrity of the blood-brain barrier in vitro // J. Neuroim-munol. 1997. № 4. P. 37 - 43.
27. Fawcell J.W. Migratory process in CNS repair // European Congress on Dio-logue between Glia and Neurons. Greece, 1998. № 10. Р 33.
28. Henningsson A.J. Сomplement activation in Lyme neuborreliosis // J. Neu-roimmunol. 2007. P. 183 - 199.
29. Komatsu Т., Ireland D.D.C., Chen N. et al. Neuronal expression of NOS-1 is required for host recovery from viral encephalitis // J. Virology. 1999. № 5. P. 87 - 89.
30. Olsen C.W., Kehren J.C., Dybdahlsisoko N.R. Apoptosis as cause of death in measles virus-infected cell // J. Virol. 1998. P. 663 - 666.
31. Pape H.C., Mager R. et al. Neuronal NO-synthase as a factor of neuron activity // J. Neuron. 1999. № 9. Р 441 - 448.
32. Reid K.B. Activation and control of the complement system // Essays Bio-chem. 1986. V. 22. Р. 27 - 68.
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
