CC BY
73
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
ЭНТЕРАЛЬНАЯ ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
БОГДАНОВИЧ А.В.*, ШИЛЕНОК В.Н.*, КИРПИЧЕНОК Л.Н.**
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,
кафедра факультетской хирургии*, кафедра клинической лабораторной диагностики**
Резюме. Представлены результаты хирургического лечения 60 больных острой спаечной кишечной непроходимостью. В зависимости от способа проведения интестинального лаважа больные были разделены на 2 группы. В первой группе интестинальный лаваж проводился с использованием физиологического раствора. Во второй группе при проведении интестинального лаважа с целью снижения белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого применялся ингибитор протеолиза - овомин. Доза овомина рассчитывалась в опыте in vitro. В этой группе больных отмечалось более быстрое снижение белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого, общей протеолитической активности сыворотки крови, снижение тяжести эндотоксикоза (оцениваемому по шкале SAPS), что способствовало более раннему улучшению общего состояния, появлению перистальтики кишечника, ликвидации энтеральной недостаточности.
Ключевые слова: тонкая кишка, кишечная непроходимость, интестинальная декомпрессия, интестинальный лаваж, протеолиз.
Abstract. The results of surgical treatment of 60 patients with acute adhesive intestinal obstruction are presented. The patients were divided into two groups according to the method of performing intestinal lavage. In the first group intestinal lavage was made with the application of physiological salt solution. In the second group intestinal lavage was performed with the application of the proteolysis inhibitor - ovomine. Ovomine dose was calculated in the experiment in vitro. In this group of patients a more rapid decrease in the proteolysis activity of the small intestinal contents and of general proteolytic activity of blood serum, as well as endotoxicosis severity reduction (estimated according to SAPS scale) were observed, that contributed to the sooner improvement of their general condition, appearance of intestinal peristalsis, and elimination of enteral insufficiency.
Одним из ведущих синдромов при острой кишечной непроходимости является синдром энтеральной недостаточности, который проявляется стойким сочетанным нарушением всех функций желудочно-кишечного тракта. Происходит заселение тонкой кишки разнообразными бактериальными по-
Адрес для корреспонденции: 210035, г.Витебск, Московский пр-т, 66/1 - 49, тел. 8 (0212) 27-95-07 -БогдановичА.В.
пуляциями, схожими с микрофлорой толстой кишки, нарушение целостности энтерогемати-ческого барьера стенки кишки, что приводит к нелимитированной транслокации токсичного кишечного содержимого в кровь. Существенно повышается активность протеолитических ферментов в содержимом тонкой кишки и сыворотке крови и снижается ингибирующая активность в сыворотке крови. Стойкая и выраженная про-теаземия приводит к нарушению динамическо-
го равновесия между протеолитическими ферментами и их ингибиторами, что ведет к неконтролируемому протеолизу с развитием тяжелой эндогенной интоксикации [5, 13].
Парез кишечника является основным звеном в патогенезе синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости и сопровождается развитием общих патологических сдвигов гомеостаза и нарушений региональной гемодинамики и микроциркуляции, поэтому при хирургическом лечении этих больных, как правило, применяется декомпрессия кишечника с целью адекватной элиминации токсических компонентов химуса.
Среди применяемых в хирургии интра-операционных способов дренирования тонкой кишки предпочтение отдается закрытому способу - назоинтестинальной интубации (НИИ) [1, 8]. Для усиления функции дренирования проводится интестинальный лаваж, при котором просвет кишки обильно промывается растворами [3, 4]. С целью удаления из просвета тонкой кишки токсических соединений используется также энтеросорбция [12].
Кроме этого, важное значение, особенно в послеоперационном периоде, имеет адекватная нутритивная поддержка. В настоящее время предпочтение отдается энтеральному питанию, как наиболее физиологичному [4].
ТС. Попова и соавт. [10] считают, что энтеральное питание обеспечивает адекватную коррекцию гиповолемии и метаболизма и должно стать методом выбора в самые ранние сроки послеоперационного периода. Данный метод лишен недостатков парентерального питания, при котором отсутствие поступления питательных веществ в организм естественным путем способствует развитию атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, функции печени, что существенно снижает эффективность лечения. Сохранение функционирующей слизистой желудочно-кишечного тракта способствует быстрому восстановлению клеточного и гуморального звеньев иммунитета, повышению факторов неспецифической защиты организма и выход его из иммунодепрессии. Внутрикишечное введение питательных смесей и жидкостей обеспечивает функциональную нагрузку энтероцитов, их питание и це-
лостность слизистого барьера [11]. Для нормализации функции гепатоцита очень важны источники энергии, поступающие через v. porta.
В отношении сроков начала энтерального питания нет единого мнения [6, 15]. Рядом авторов [7, 9] указывается на необходимость введения питательных смесей в просвет тонкой кишки только после полного восстановления всасывательной и двигательной функции кишечника.
Ингибитор протеолиза - овомин обладает поливалентной антипротеиназной активностью по отношению к сериновым протеи-назам, а также некоторым бактериальным про-теиназам, способствует детоксикации организма при состояниях, сопровождающихся активацией протеолиза и ферментной интоксикацией, нейтрализует активированные формы протеиназ, не изменяя концентрацию ингибиторов этих ферментов.
Целью нашего исследования явилось повышение эффективности интестинального ла-важа у больных острой спаечной кишечной непроходимостью с учетом протеолитическо-го баланса организма с последующей возможностью использования энтерального питания в более ранние сроки.
Методы
По поводу острой спаечной кишечной непроходимости оперировано 60 больных, которым во время операции произведена назо-гастроинтестинальная интубация. В зависимости от способа проведения интестинального лаважа больные были разделены на 2 группы.
Первую группу (I) составили 37 больных. Средний возраст составил 46,4 ± 3,1, женщин было 46%, мужчин 54%. Во время операции и в послеоперационном периоде через назоинтести-нальный зонд осуществлялась эвакуация кишечного содержимого и промывание тонкой кишки физиологическим раствором хлорида натрия: в назогастроинтестинальный зонд под давлением 150 мм водного столба вводилось 400 мл раствора NaCl 0,9% с последующей аспирацией, затем вводилось 200 мл. 0,9% NaCl с пережатием зонда на 30 минут. Данную процедуру проводили в 1-е, 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода через 12 часов, 2 раза в сутки.
Вторую группу составили 23 больных острой спаечной кишечной непроходимостью. Средний возраст пациентов этой группы составил 49,83±4,29, женщин было 47,83%, мужчин 52,17%. Коррекцию протеолитической активности тонкокишечного содержимого проводили следующим образом: в назогастроинтестиналь-ный зонд под давлением 150 мм водного столба вводилось 400 мл раствора NaCl 0,9% с последующей аспирацией, затем вводилось 10 мл овомина на 200 мл 0,9% раствора NaCl с пережатием зонда на 30 минут. Данную процедуру проводили в 1-е, 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода через 12 часов, 2 раза в сутки.
В содержимом тонкой кишки у больных I и II групп определяли белокрасщепляющую активность (БРА) по Л.П. Алексеенко [2] в модификации Л.Н. Кирпиченок, с использованием в качестве субстрата человеческий сывороточный альбумин. В сыворотке крови всех больных определяли общую протеолитическую активность по методу Erlanger B.F. et al. [14] (по расщеплению №а-бензоил-й^-аргинина па-ранитроанилида). Для объективной оценки тяжести состояния пациентов, его динамики использована прогностическая шкала SAPS (Simplified Acute Phisiology Score). Методика предусматривает оценку 14 общедоступных клинико-лабораторных критериев, ранжированных от 0 до 4 баллов.
Для решения вопроса о возможности коррекции активности протеолиза у больных нами проведены исследования in vitro, в ходе которых изучено влияние овомина на активность протеиназ в зависимости от дозы овомина в кишечном содержимом, взятом в первые сутки послеоперационного периода.
В 1 мл овомина содержится 12000 анти-трипсиновых единиц (АТЕ). К 1 мл тонкокишечного содержимого, полученного в первые сутки послеоперационного периода, добавляли 2,5% раствор овомина в количестве 10 мкл (3 АТЕ), 20 мкл (6 АТЕ), 50 мкл (15 АТЕ), 100 мкл (30 АТЕ), 150 мкл (45 АТЕ) и 200 (60 АТЕ) мкл.
После прединкубации в течение 15 мин в пробы добавляли субстрат и инкубировали в течение 20 ч. Путем сравнения с контрольной пробой рассчитывали остаточную ферментативную активность.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Statistica 6,0 и программы Microsoft Office Excel 2003. Для сравнения двух групп количественных показателей использован Mann-Whitney U тест. Для выявления степени связи между собой двух количественных характеристик изучаемых групп применен корреляционный анализ Спирмена. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу не превышала 5% (p<0,05).
Результаты и обсуждение
В первой группе больных наибольшая белокрасщепляющая активность в тонкокишечном содержимом и общая протеолитическая активность в сыворотке крови наблюдалась в первые сутки послеоперационного периода (табл. 1). При этом отмечалась положительная корреляция между БРА тонкокишечного содержимого и тяжестью состояния больных, оцениваемой по шкале SAPS (г =+ 0,6, Р<0,05).
В раннем послеоперационном периоде у больных первой группы наблюдалась положительная динамика в течении заболевания: состояние больных по шкале тяжести SAPS к третьим суткам послеоперационного периода улучшилось на 33% (P<0,01). Это сопровождалось снижением белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого (к третьим суткам БРА снизилась на 61,2% по сравнению с первыми сутками) и уменьшением протеолитической активности сыворотки крови (к третьим суткам ОПА снизилась на 25% по сравнению с первыми сутками).
С целью снижения протеолитической активности в тонкокишечном содержимом во 2 группе интестинальный лаваж дополнялся введением раствора овомина. Дозу овомина рассчитывали в опыте in vitro.
В первой серии (n=37) при добавлении 10 мкл овомина (3 АТЕ) к 1 мл тонкокишечного содержимого, взятого в первые сутки послеоперационного периода, достоверного снижения белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого не наблюдалось (MannWhitney U тест Р=0,13).
Во второй серии (n=37) использовалось 6 АТЕ овомина на 1 мл тонкокишечного со-
Таблица 1
Динамика уровня протеолиза и тяжести состояния больных 1 группы в раннем послеоперационном периоде (Медиана)
Показатель 1 сутки (n = 37) 2 сутки (П = 37) и 7) тки37 ^ II Z в Р 1-3 Р 1-2 Р 2-3
БРА Ед. ч-1. л-1 1453 823,2 562,8 <0,01 0,01 0,01
ОПА сыворотки крови мккат/ ч-1. л-1 31,76 30,06 23,82 <0,01 0,37 0,01
Балл по шкале SAPS 6 5 4 0,01 0,05 0,09
Примечание. Р - достоверность изменений изучаемых показателей в первые сутки с показателями на третьи сутки; Р - достоверность изменений изучаемых показателей в первые сутки с показателями на вторые сутки; Р23 - достоверность изменений изучаемых показателей во вторые сутки с показателями на третьи сутки.
держимого. Белокрасщепляющая активность тонкокишечного содержимого уменьшилась на 16,75% (Mann-Whitney U тест Р=0,002) по сравнению с контрольным значением (табл. 2), нет достоверных изменений по сравнению с БРА седьмого опыта (U тест Р=0,08).
В третьей серии (n=37) под действием 15 АТЕ овомина на 1 мл тонкокишечного химуса наблюдалось снижение белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого на 19,06% (Mann-Whitney U тест Р<0,01) по сравнению с контрольным значением (табл. 2), нет достоверных изменений по сравнению с БРА восьмой пробы (U тест Р=0,7).
В четвертой серии (n=37) использовалось 30 АТЕ овомина на 1 мл тонкокишечного содержимого. Белокрасщепляющая активность тонкокишечного содержимого уменьшилась на 29,5% (Mann-Whitney U тест Р<0,01) при соотнесении с контрольным значением (табл. 2), на 12,85% (U тест Р<0,01) при соотнесении с БРА полученной в девятом опыте (Mann-Whitney U тест Р=0,017).
В пятой серии (n=37) под действием 45 АТЕ на 1 мл тонкокишечного химуса отмечалось снижение белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого на 27,73% (MannWhitney U тест Р<0,01) по сравнению с конт-
рольным значением (табл. 2), нет достоверных изменений при соотнесении с БРА десятой пробы (Mann-Whitney U тест Р>0,05).
В шестой серии (n=37) использовалось 60 АТЕ овомина на 1 мл тонкокишечного содержимого. Белокрасщепляющая активность тонкокишечного содержимого снизилась на 30,6% (Mann-Whitney U тест Р<0,01) по сравнению с контрольным значением (табл. 2), достоверного изменения по сравнению с БРА одиннадцатой пробы не отмечено (Mann-Whitney U тест Р>0,05).
Таким образом, наибольшее снижение бе-локрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого отмечено под действием 30 АТЕ овомина на 1 мл тонкокишечного содержимого. При дальнейшем увеличении дозы ингибитора эффективность препарата не увеличивается.
Исходя из того, что объем кишечного сока в среднем составляет 6-8 л/сут, оптимальная доза овомина для проведения интестинального лаважа составляет 240000 АТЕ в сутки.
Во второй группе после интестинального лаважа с овомином белокрасщепляющая активность в тонкокишечном содержимом снизилась в первые сутки на 28%(Mann-Whitney U тест Р<0,01), вторые сутки на 53,45% (MannWhitney U тест Р<0,01), третьи сутки на
Таблица 2
Зависимость белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого
от дозы овомина
Медиана Верхняя квартиль Нижняя квартиль Р-Ки-критерий Манна-Уитни Р-10и-критерий Манна-У итни
контроль 1453 1646,4 1234,8 <0,01
Опыт № 1 3 АТЕ/мл 1293,6 1562,4 1150,8 0,13 <0,01
Опыт №2 6 АТЕ/мл 1209,6 1302 1041,6 0,002 0,006
Опыт №3 15 АТЕ/мл 1176 1386 1033,2 0,004 0,01
Опыт №4 30 АТЕ/мл 1024,8 1218 915,6 <0,01
Опыт №5 45 АТЕ/мл 1050 1150,8 940,8 <0,01 0,91
Опыт №6 60 АТЕ/мл 1008 1075,2 915,6 <0,01 0,3
Примечание: РК - достоверность изменений изучаемых показателей с показателями белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого контрольной группы; Р - достоверность изменений изучаемых показателей с показателями белокрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого десятой пробы.
32,2%(Mann-Whitney U тест Р<0,01) по сравнению с первой группой (табл. 3).
Общая протеолитическая активность сыворотки крови первой группы в первые сутки достоверно не отличалась от протеолити-ческой активности в третьей группе (MannWhitney U тест Р=0,2). К третьим суткам пос-
леоперационного периода отмечалось уменьшение общей протеолитической активности сыворотки крови на 20,6% (Mann-Whitney U тест Р<0,05) по сравнению с первой группой.
При оценке тяжести состояния больных отмечалось уменьшение балла по шкале SAPS в первые сутки на 33,3% (Mann-Whitney U тест
Таблица 3
Динамика уровня протеолиза и тяжести состояния больных 2 группы в раннем послеоперационном периоде (Медиана)
Показатель 1 сутки (n = 23) 2 сутки (П = 23) 3 сутки (П = 23) Р 1-3 Р 1-2 Р 2-3
БРА -1 -1 ед. ч . л 991,2 411,6 403,2 <0,01 <0,01 >0,05
ОПА сыворотки крови мккат/ ч-1. л-1 28,9 22,68 20,42 <0,01 >0,05 <0,05
Балл по шкале SAPS 4 2 3 0,01 0,01 0,01
Примечание: Р - достоверность изменений изучаемых показателей в первые сутки с показателями на третьи сутки; Р - достоверность изменений изучаемых показателей в первые сутки с показателями на вторые сутки; Р2 - достоверность изменений изучаемых показателей во вторые сутки с показателями на третьи сутки.
Р<0,05), к третьим суткам на 25% (MannWhitney U тест Р<0,05) по сравнению с первой группой (табл. 3).
Таким образом, под влиянием овомина отмечалось достоверное снижение белокрас-щепляющей активности тонкокишечного содержимого и общей протеолитической активности сыворотки крови, балла по шкале SAPS в раннем послеоперационном периоде по сравнению с первой группой. Возможно, это связано с тем, что овомин снижает уровень бактериальных протеиназ в содержимом тонкой кишки, при этом снижается ферментная интоксикация, что способствует более раннему устранению пареза кишечника. Это подтверждается тем, что перистальтика кишечника у больных второй группы появилась на сутки раньше, чем у больных первой группы, что способствовало более раннему удалению на-зоинтестинального зонда.
Заключение
1. Белокрасщепляющая активность тонкокишечного содержимого отражает степень интоксикации и тяжесть эндотоксикоза у больных острой спаечной кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде, так как при улучшении состояния больных по шкале SAPS отмечается уменьшение белок-расщепляющей активности кишечного содержимого и общей протеолитической активности сыворотки крови.
2. Использование интестинального ла-важа с овомином приводит к снижению бе-локрасщепляющей активности тонкокишечного содержимого, общей протеолитической активности сыворотки крови, снижению тяжести эндотоксикоза (оцениваемой по шкале SAPS), более раннему появлению перистальтики кишечника, что способствует более раннему удалению назоинтестинального зонда.
Литература
1. Абдулжалилов, М. К. Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных кишечной непроходимостью и перитонитом / М.К. Абдулжалилов // Хирургия. - 2003. - №9 4. - С. 39-41.
2. Алексеенко, Л. П. Определение активности проте-
иназ по расщеплению белковых субстратов / Л. П. Алексеенко // Современные методы в биохимии. -М., 1968. - Т. 2. - С. 117-123.
3. Г аин, Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. / Ю.М. Г аин, С.И. Леонович, С.А Алексеев. - Минск, 2000. - 265 с.
4. Г арелик, П.В. Острая кишечная непроходимость. Клиника. Лечение / П.В.Г арелик, И.Я. Макшанов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии медицинского образования: Материалы меж-дунар. науч.-практ. конф. - Мозырь, 2000. - С. 111113.
5. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии / И.А. Ерюхин, О. С. Насонкин, Б.Д. Шашков. // Вестн. хирургии. - 1989. - №»3. - С. 3-7.
6. Костюченко, А.Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине / А.Л. Костюченко,
Э.Д. Костин, А.А. Курыгин. - СПб.: Спец. лит., 1996. - 330 с.
7. Кэмпбэлл. Ранее послеоперационное питание - за и против / Кэмпбэлл // Актуал. проблемы анест. и реанимат. - 1997. - N° 4. - С.195-199.
8. Нечаев, Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. / Э.А. Нечаев, А.А Курыгин, М.Д. Ханевич. - СПб. : Росмед-полис, 1993. - 238 с.
9. Парентеральное питание в до- и послеоперационном периоде. Нерешенные вопросы и противоречия / Х.М. Кулебрас [и др.] // Вопросы питания. -1997. - № 6. - С. 24-30.
10. Попова, Т.С. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. - М.: М-СИТИ, 1996. - 221 с.
11. Попова, Т. С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. - М. : Медицина, 1991. - 238 с.
12. Руммо, О.О. Оценка коррекции синдрома кишечной недостаточности в лечении острой кишечной непроходимости / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк и др. // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч. тр. - Минск, 2004. - С. 126-128.
13. Чаленко, В.В. Синдром активации ограниченного протеолиза в хирургии / В.В. Чаленко // Вестн. хирургии. - 1990. - №9. - С. 41-45.
14. Erlanger, D.F. The preparation and properties of two new chromogenic substates of trypsin / N. Kokowsky, W. Cohen // Arch. Biochem. Biophys. - 1961. ? Vol. 95, N 2. - P 271-278.
15. Kaur, N. Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patientswith perforation peritonitis / N. Kaur, M.K. Gupta, V.R. Minocha // World J. Surg. - 2005. - Vo. 29, N 8. - P. 1023-1028.
Поступила 26.05.2011 г. Принята в печать 03.06.2011 г.
