CC BY
162
Эндоваскулярное лечение стенозов почечных артерий у пациентов высокого риска
А.С. Вради, Н.В. Кучкина, А.Г. Колединский, Д.Г. Иоселиани1 Научно - практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва, Россия.
В работе представлены ближайшие и среднеотдаленные результаты стентирования почечных артерий у 76 пациентов с высоким риском возникновения у них серьезных осложнений после эндоваскулярных процедур. Это и пациент со стенозирующим поражением почечной артерии единственной почки, и больные с хроническими заболеваниями самих почек, сахарным диабетом, с процедурой на артериях обеих почек одновременно и т.д. Исследование показало, что у подавляющего большинства больных (75%) процедура принесла значительный гипотензивный эффект, который прослеживался в среднеотдаленные сроки у 67% пациентов. Непосредственно после процедуры примерно у 20% больных отмечалось умеренное ухудшение функции почек, которая восстановилась у всех в течение первой недели. Использование диализа не потребовалось ни в одном случае. В отдаленные сроки наблюдения примерно у 33% отмечалось возобновление АГ однако для ее контроля требовалось меньшее количество медикаментов, нежели до стентирования. Примерно у 5% наблюдалось ухудшение почечной функции, но ни в одном случае эти больные не нуждались в диализе.
Ключевые слова: атеросклероз, почечные артерии, ангиопластика.
Артериальная гипертензия(АГ)является серьезной медико-социальной проблемой современности, и её удельный вес в смертности и инвали-дизации населения продолжает расти, несмотря на особое внимание, уделяемое этой проблеме организаторами и практиками здравоохранения. В структуре заболеваемости АГ вазоренальная болезнь наблюдается примерно в 4% случаев (1). Среди больных с тяжелыми или быстро прогрессирующими формами АГ, относительно рефрактерными к медикаментозной терапии, вазо-ренальная гипертензия диагностируется чаще и достигает 15%, в особенности среди больных старше 40 лет. У пациентов пожилого возраста с распространенным диффузным атеросклерозом вероятность возникновения атеросклеротического стенотического поражения почечной артерии
1Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии,
101000, Москва, Сверчков пер., 5
Тел. (495) 624 96 36
Факс. (495) 624 67 33
e-mail: davidgi@mail.ru
Статья получена 6 июня 2009 г.
Принята к публикации 20 июля 2009 г.
может превышать 50% (2,3). В этих случаях, по данным различных исследований, часто наблюдаются поражения других сосудистых бассейнов (4,5). Наиболее часто, по данным Alcasar et al., поражения почечных артерий сочетаются с поражениями периферических (67,9%) и коронарных (45%) артерий. Важно отметить, что 11,5% больных со стенозами почечных артерий страдают осложненными формами атеросклероза артерий всех трех локализаций (коронарной, цереброваскулярной и периферической). Следовательно, нередко больные с вазоренальной гипертензией, обусловленной стенозом почечных артерий -это пациенты высокого риска. К этой категории необходимо отнести также больных с неконтролируемой АГ; почечной недостаточностью; поражением обеих почек (билатеральное поражение); поражением почечной артерии при наличии единственной почки; сопутствующей нефроген-ной патологией.
Известно, что одним из эффективных методов лечения вазоренальной гипертензии, обусловленной стенозирующим поражением почечных артерий, является их стентирование. В 2005 году Американская ассоциация сердца (AHA) и Американский колледж кардиологов (АСС) опубликовали совместные рекомендации, в которых изложили современные принципы подхода к эндо-васкулярным методам лечения стенозирующе-окклюзирующих поражений почечных артерий. В них подробно рассмотрены показания к процедурам реваскуляризации при поражениях почечных артерий. На схеме №1 суммированы эти показания.
Как следует из схемы, до последнего времени показанием для реваскуляризации почек являлись все «симптомные» стенозы, в том числе у пациентов высокого риска. У пациентов со значительными стенозирующими изменениями почечных артерий и АГ, плохо поддающейся медикаментозному регулированию, при условии отсутствия сопутствующих заболеваний, эндо-васкулярная реперфузия почки сейчас не вызывает особых дискуссий. Между тем, у других категорий пациентов, где имеются такие сопутствующие заболевания, как тяжелая почечная недостаточность, обусловленная паренхиматозной патологией, вопрос о выборе метода не является бесспорным. Завершившееся в 2008 году рандомизированное исследование ASTRAL (Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesions), направленное на сравнительную оценку эффек-
Схема №1. Современные показания к реваскуляризации почечных артерий и оценка их доказательной базы (Рекомендации AHA/ACC, 2005).
Таблица 1. Сосудистые осложнения в группе со стентированием против медикаментозной терапии в течение 1 года наблюдения.
Результаты Реваскуляризации (N = 369) Медикаментозная терапия (N = 380) Р
Инфаркт миокарда 6% 8% 0,3
Госпитализация по стенокардии 7% 8% 0,5
Госпитализация по сердечной недостаточности 12% 14% 0,3
инсульт 5% 5% 0,8
АКШ или ТЛАБ 2% 3% 0,6
N событий/N пациентов 109 I S3 132I 100 0,2
АКШ - аорто - коронарное шунтирование
ТЛАБ - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
тивности эндоваскулярного и консервативного медикаментозного лечения больных со стенозами почечных артерий и почечной недостаточностью (сывороточный креатинин около 2 мг / дл), не выявило каких- либо преимуществ реваскуляризации почек перед оптимальной медикаментозной терапией (6,7).
Тем не менее, исследователи не исключили возможности выполнения реваскуляризации почечных артерий больным с острой почечной или сердечной недостаточностью.
Реваскуляризация, в первую очередь, показана больным с рефрактерной или плохо контролируемой гипертензией. Артериальная гипертензия, недостаточно эффективно контролируемая медикаментозными методами, повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, поэтому, если медикаментозное лечение не было успешным, следует проводить ангиопластику (со стентированием или без него). Неоднозначными можно считать и предварительные выводы, полученные исследова-
нием CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), которое завершится в 2010 году (8,9). На вопрос, может ли сочетание эндоваскулярного и медикаментозного лечения (по сравнению только с медикаментозным лечением) уменьшить частоту сердечно-сосудистых событий при стенозе почечных артерий, не было получено положительного ответа. Тем не менее, исследователи считают, что при плохо купируемой медикаментозно АГ, следует выполнять реваскуляризацию почек.
Таким образом, на сегодняшний день большинство исследователей придерживаются тактики проведения эндоваскулярного лечения стенозирующих поражений почечных артерий у пациентов с неконтролируемой АГ, в том числе
- и при острой почечной и сердечной недостаточности. Между тем, много вопросов, касающихся показаний к проведению эндоваскуляр-ных процедур на почечных артериях, остаются решенными не полностью. В каких случаях медикаментозную терапию при вазоренальной гипертензии можно признать неэффективной и решать вопрос об эндоваскулярной реперфузии почек? Какую степень почечной недостаточности следует считать показанием к ангиопластике почечных артерий, если известно, что нарушения функции почек при стенозе почечных артерий могут носить транзиторный характер, как следствие атероэмболии из нестабильной атерогенной бляшки (10). Вместе с тем существует латентная стадия почечной недостаточности, при которой показатели креатинина, полученные при случайных измерениях, остаются в пределах нормальных значений, однако, при динамическом наблюдении, особенно при определенных воздействиях, провоцирующих манифестацию почечной недостаточности (лекарственные препараты, интеркурентные инфекции, гиповолемия) они могут существенно повышаться. Следует отметить, что в основе почечной недостаточности у пожилых больных может лежать не только хроническая гипоперфузия почечной ткани вследствие двустороннего стеноза почечных артерий, но и сочетание ишемии почки с анальгетическим или уратным тубулоинтерстициальным нефритом, хроническим пиелонефритом, диабетической нефропатией, а также возрастными изменениями ткани почек (11). Следовательно, эти вопросы должны быть предметом дополнительного изучения и уточнения.
В этой связи мы считаем целесообразным поделиться нашим опытом эндоваскулярного лечения почечных артерий у разных категорий больных с высоким риском. Мы располагаем опытом эндоваскулярного вмешательства на почечных артериях у 76 пациентов высокого риска.
У всех больных была АГ из них относительно рефрактерная к медикаментозной терапии — в 26,3% случаев.
Таблица 2. Характер и частота факторов риска в изучаемой группе больных.
Сопутствующая патология Количество больных, n (%)
Стенозирующее поражение единственной почки 1(1,3%)
Билатеральное стенозирующее поражение почечных артерий 28 (36,8%)
Почечная недостаточность 28 (36,8%)
Хронические заболевания почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 15 (21,1%)
Нефросклероз (на основании RI сегментарных артерий), из них выраженный 42 (55,3%)/ 8 (10,5%)
Стойкая АГ (3 и более гипотензивных препарата) 20 (26,3%)
Сахарный диабет 12 (15,7%)
ИБС 44 (57,9%)
Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий 16 (34,2%)
Синдром Лериша 23 (30,3%)
У 28 больных (36,8%) наблюдали снижение
функции почек, из них в 2-х случаях значительное (уровень креатинина сыворотки крови достигал 300мкмоль/л), в остальных случаях - умеренное (уровень креатинина в крови варьировал от 131 до 152 мкмоль/л).
Следует отметить, что у пациентов с двусторонним поражением почечных артерий в 50% случаев было выявлено исходное нарушение функции почек с повышением уровня креатинина сыворотки крови в среднем до 136±21мкмоль/л.
Степень стенозирования почечных артерий до эндоваскулярного вмешательства у изученных пациентов составила в среднем 77+9,2%. По ангиографической картине поражения почечных артерий можно предполагать их атеросклеротический генез.
Перед эндоваскулярным вмешательством больным выполнялись следующие исследования: УЗИ почек, с оценкой кровотока по почечным артериям, а также внутрипочечного кровотока с определением индекса периферического сопротивления ^1), который является ультразвуковым критерием нефросклероза; суточное мониторирование АД; определение уровня мочевины и креатинина крови до, непосредственно после процедуры и перед выпиской больного; диагностическая ангиография.
Контрольное обследование, включая ангиографию, выполнено у 43 пациентов, в среднем, через 8,3 ± 2,6 месяцев. В 15 случаях период наблюдения составил более 2 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате обследования 76 пациентам выполнено 87 стентирований почечных артериях. Объем контрастного вещества, введенного во
время процедуры, составил в среднем 365±167 мл. Во всех случаях был использован низкоосмолярный контраст.
Все пациенты после эндоваскулярной процедуры ангиопластики почечных артерий в течение 4-5 часов наблюдались в реанимационном отделении. Им выполнялось непрерывное монитори-рование АД и ЭКГ, проводился контроль показателей свертываемости крови. С целью профилактики тромбоза стента в течение 1 месяца после процедуры пациенты принимали клопидогрель (плавикс) в суточной дозе 75 мг
Оптимальный ангиографический результат при процедуре ангиопластики получен в 75 случаях (98,7 %). Одна процедура (1,3%) осложнилась окклюзирующей диссекцией почечной артерии, что потребовало хирургического вмешательства.
Непосредственно после стентирования у всех больных был отмечен гипотензивный эффект. В 75% случаев эффект был выраженный, в 25%
- наблюдалась тенденция к снижению за счет уменьшения цифр максимального подъема АД, при сохранении «рабочего» давления на прежнем уровне.
После эндоваскулярного вмешательства осуществлялся контроль функции почек. Временное ухудшение почечной функции или контраст-индуцированная нефропатия (КИН) непосредственно после процедуры с нормализацией показателей в недельный срок были отмечены у 16 пациентов (21%).
В сроки 6-12 месяцев после процедуры было изучено состояние 49 стентированных почечных артерий у 43 больных. Срок наблюдения составил в среднем 7,9±2,8 месяца. In-stent стеноз был выявлен в 8 случаях (16,3%), что вполне согласуется с данными литературы, где частота in-stent стеноза колеблется от 11 до 23% (12,13). Во всех случаях in-stent стеноза была выполнена эндоваскулярная коррекция (ангиопластика или стентирование) с хорошим эффектом.
При контрольном обследовании первичный гипотензивный эффект сохранился в 67% случаев, в 33% отмечалось возобновление гипертонии. Однако тщательный анализ показал достоверное снижение количества принимаемых гипотензивных препаратов (с 2,5±0,6 до 1,7±0,9, р=0,0007) и повышение эффективности гипотензивной терапии (57%) по сравнению с исходной (10,7%), в том числе и у пациентов с возобновлением АГ
Из обследованных повторно больных у 32 (74,4%) пациентов функция почек к этому времени стабилизировалась, еще у 9 (20,9%) пациентов она улучшилась, причем в 4 случаях она нормализовалась, у двух больных (4,7%) было отмечено ухудшение почечной функции.
Особое внимание было уделено пациентам с КИН. Из них 6 больных прошли контрольное обследование. Оказалось, что у 5 пациентов (83,3%) функция почек, по сравнению с исходными данными, улучшилась. В одном случае наблю-
далось ухудшение функции почек. Необходимо отметить, что ухудшение функции почек было выявлено у больного с сопутствующей патологией почек (хронический пиелонефрит). Особо следует отметить, что ни в одном случае in-stent стеноза почечной артерии не было выявлено существенного ухудшения функции почек. У этих больных уровень сывороточного креатинина как исходно, так и при контроле не превышал границы нормы. Данные наблюдения наводят на мысль о том, что не ишемия, как таковая, а повторная атероэмболия из бляшки является основной причиной нарушения функции почек при стенозе почечных артерий(10).
Нами была изучена функция почек в зависимости от степени выраженности нефросклероза. Наиболее высокие значения исходного креатинина наблюдались у больных с выраженным нефросклерозом (р=0,001). При контрольном исследовании у этих больных отмечалось снижение уровня сывороточного креатинина после стентирования, однако нормализации показателей не наблюдалось. У больных без нефросклероза или с умеренно выраженным процессом, уровень сывороточного креатинина как исходно, так и при контроле не превышал границы нормы.
Судьба 15 пациентов, в том числе - 6 пациентов после баллонной ангиопластики ранее выявленного in-stent стеноза, была прослежена в более длительные сроки (3,43±1,59 года). У всех контрольных пациентов с пластикой in-stent стеноза отмечен хороший результат ранее выполненных процедур. Первичный in-stent стеноз был выявлен в 2 случаях (14,3%). Гипотензивный эффект был сохранен в 67% случаев, ухудшение функции почек не отмечалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что эндова-скулярная процедура реперфузии почки является безопасным и эффективным методом лечения у подавляющего большинства больных с поражением почечных артерий и высоким риском развития у них тех или иных осложнений. Однако вопрос о проведении эндоваску-лярной процедуры у этой категории больных должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом всех особенностей данного больного.
Список литературы:
1. Kalra P.A., Gio H., Kausz A.T., et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis, Kidney Int., 2005, 68, 293-301.
2. Crowley J.J., Santos R.M., Peter R.H. et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization. Am. Heart J., 1998, 136, 913-918.
3. Caps M.T., Perissinotto C., Zierler R.E. et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation, 1998, 98, 2866-2872.
4. Игнатов А.И., Смирнов А.В., Добронравов В.А. и др. Ишемическая болезнь почек. Нефрология, 2004, 2, 19-27.
5. Alcasar J.M., Mann R., at al. Clinical characteristics of ischaemic renal disease. Nephrol. Dial. Transplant., 2001, 16, 74-77.
6. Mistry S., Ives N., Harding J. et al. Angioplasty and stent for renal artery lesions (ASTRAL trial): rationale, methods and results so far. J. Hum. Hypertens., 2007, 21, 511-515.
7. J. Hegarty, J. Wright, P. Kalra, P. Kalra. The heart in renovascular disease—An association demanding further investigation. Internat. J. Cardiol.,2006, 111, 3, 339-342.
8. L.D. Dworkin, K. A. Jamerson. Case Against Angioplasty and Stenting of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Circulation, 2007,115,:271-276.
9. D.A. Calhoun, D. Jones, S. Textor et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension, 2008, 51, 1403-1419.
10.Доррос Дж., Джафф М., Мэтьяк Л. и др. Возможное влияние эмболических фрагментов на функцию почек и показатели выживаемости после реваскуляризации почечной артерии с помощью стентирования. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005, 9, 25-33.
11. Борисов А.И., Перов Ю.Л. Старческая почка. Нефрология. М, 2001, стр. 509-525.
12. Plouin P.F., Chatellier G., Darne B., Raunaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic artery stenosis: A randomized trial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (Emma) Study Group. Hypertension, 1998, 31(3), 823-9.
13.White C.J., Ramee S.R., Collins TJ. et al. Renal artery stent placement: Utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol.,1997, 30(6), 1445-1450.
