CC BY
76
удК 616.147.22-007.64-053.2-089-072.1
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАРИКОЦЕЯЕ И ЕГО РЕЦИДИВОВ У ДЕТЕЙ
А. Р. Насыров1, В. У. Сатаев1, А. Г. Цырьяк2, В. Г. Алянгин2, А. А. Гумеров3, Ш. С. Смаков1
'Республиканская детская клиническая больница, 2Городская детская клиническая больница № '7, 3Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
В работе представлена методика видеоретроперитонеоскопического лечения рецидива варикоце-ле. доказана необходимость определения гемодинамического типа варикоцеле для профилактики рецидива заболевания. Проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов видеоретроперитонеоскопического лечения при рецидивах варикоцеле.
Ключевые слова: варикоцеле, рецидив, видеоретроперитонеоскопический метод лечения.
Введение
достижения детской хирургии последнего десятилетия не снизили актуальности вопросов, касающихся диагностики и лечения пациентов с варикоцеле. Современные исследователи рассматривают эту проблему не только в хирургическом, но и в социально-демографическом аспекте. 40—60% бесплодий имеют своей причиной заболевания репродуктивного аппарата у супруга [3]. частота варикоцеле может достигать 15%, при этом бесплодие наблюдается у 20—50% мальчиков, перенесших хирургическое вмешательство [5].
Многообразие предлагаемых методик свидетельствует об их несовершенстве и отсутствии идеального способа лечения вари-коцеле, позволившего улучшить результаты хирургического лечения и сократить количество рецидивов заболевания. Все это требует от детских хирургов поиска новых решений.
В этой связи актуальным является разработка методики видеоретроперитонео-80
скопических вмешательств на яичковых сосудах.
Цель работы — улучшение результатов лечения детей с варикоцеле путем разработки и внедрения в клиническую практику ви-деоретроперитонеоскопического доступа.
Материалы и методы исследования
В клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета в течение 2000—2008 гг. наблюдались 1650 мальчиков с варикоцеле. Возраст пациентов составил 13,47±1,14 г. Согласно классификации ю. Ф. Исакова и соавт. (1977), нами выделялись три степени варикозного расширения вен семенного канатика. дополнительный метод верификации — ультрасо-нография, допплерография. Среди наблюдавшихся нами пациентов I степень выявлена у 610 больных, II — у 580, III — у 460.
Мальчики с III степенью варикоцеле были подвергнуты хирургическому лечению. В 87% случаев было отмечено исчезновение
расширенных вен. Однако у 79 (13%) пациентов был диагностирован рецидив заболевания.
Первичные хирургические вмешательства у детей с рецидивом варикоцеле были выполнены в различных медицинских учреждениях Республики Башкортостан по следующим методикам: операция Иванисе-вича — 8, операция Паломо — 4, лапароскопическое клипирование — 2. Один пациент ранее был безуспешно оперирован 2 раза (первично — операция Иванисевича, повторно — лапароскопическое клипирование яич-ковых сосудов).
Средняя длительность от первой операции до обращения с установленным диагнозом рецидива варикоцеле составляла 1,5 года. Пациенты предъявляли жалобы на боль в мошонке и по ходу семенного канатика слева, усиливающуюся при физической нагрузке. у всех больных при пальпации определялось расширение вен гроздьевидного сплетения мошонки слева различной степени выраженности. По классификации ВОз, вторая степень (расширенные вены не визуализировались, но пальпировались без пробы Вальсаль-вы) наблюдалась у 5 пациентов, третья степень (расширенные вены определялись сквозь кожу мошонки) — у 9. Возраст детей составил 14—16 лет, в среднем — 14,7 г.
Всем больным были произведены узИ с допплерографией, исследование эякулята и флеборенотестикулография. При ультразвуковом исследовании и допплерографии проводили измерение объема яичек, измерение диаметра вен яичка, скорости и направление кровотока по венам яичка в покое и на высоте пробы Вальсальвы. При определении ге-модинамического типа рецидивного варико-целе использовалась методика ультразвуковой диагностики (Мазо, 1999), при которой определяется ретроградный венозный сброс по классификации [9]. у всех па-
циентов была изучена спермограмма, взя-
тая при согласии родителей и самого пациента. При исследовании эякулята было выявлено, что снижены те параметры, которые определяют уровень фертильности эякулята: подвижность и морфология. В настоящее время стандартным и информативным методом диагностики рецидивного варикоцеле считается флеборенотестикулография. левосторонняя флеборенотестикулография проводилась по методике Сельдингера. По подвздошным венам, нижней полой вене в левую почечную вену и левую яичковую вену под контролем вводился катетер и производилось контрастирование сосудов рент-генконтрастным веществом «Омнипак» (10—15 мл) (рис. 1).
В результате исследований у 12 пациентов из 14 был выявлен ренотестикулярный гемодинамический тип варикоцеле, при котором показано проведение повторной ок-клюзирующей операции. у двоих больных с рецидивом варикоцеле определялся илеотес-
Рис. 1. Флеборенотестикулография у больного с рецидивом варикоцеле (через 1,5 года после первичного вмешательства)
тикулярный гемодинамический тип. Ни одна из известных окклюзирующих операций не дает 100%-ной гарантии избавления от повторной операции. Поэтому при ренотес-тикулярном гемодинамическом типе рецидивного варикоцеле нами предложена методика видеоретроперитонеоскопической операции.
Видеоретроперитонеоскопическое лечение рецидива варикоцеле у 7 пациентов выполнено под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Операционная бригада состояла из двух хирургов и операционной сестры. Мониторы размещались в головном конце операционного стола, напротив хирурга и ассистента. хирург занимал позицию напротив зоны операционного интереса. Больной находился на операционном столе в положении на здоровом боку (рис. 2). Под соответствующую сторону подкладывался валик, который создавал наклон фронтальной оси туловища на 10—30 градусов. После обработки операционного поля на уровне заднеподмышечной линии, по биссектрисе
угла, образованного латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, производился разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной не более 1,5 см. Тупым путем разводились мышцы. С помощью ранорасширителей разводились края раны. Перфорировалась поперечная фасция. Тупо разводилась забрюшинная клетчатка. Вскрывалась и подшивалась к краям раны фасция Герота. затем пальцем формировался максимально возможный промежуток вокруг почки, куда устанавливался баллонный гидродиссектор цырьяка (МФС, Казань) [7]. После формирования оптического пространства и наложения карбоксиретро-перитонеума вводили 10-миллиметровый троакар и телескоп (0°) и производили ревизию левой почки и ее сосудистой ножки. дополнительно устанавливали два 5-миллиметровых инструментальных троакара (рис. 3). далее верифицировали мочеточник и яичко-вые сосуды. С помощью диссектора производилось тупое циркулярное выделение всего сосудистого пучка на протяжении 1,5—2 см
Рис. 2. Положение пациента на операционном столе при видеоретроперитонеоскопическом вмешательстве
Рис. 3. Точки введения троакаров при видеоретроперитонеоскопическом вмешательстве
до места бифуркации с левой почечной веной (рис. 4). Личковая вена тщательно дифференцировалась от артерии, лимфатических сосудов и после клипирования пересекалась (рис. 5). Тщательно ревизовали культю вены и поиск коллатералей, которые обрабатывались аналогично. Троакары удалялись под оптическим контролем, необходимости в дренировании не возникало. Доступы ушивались узловыми швами.
В послеоперационном периоде проводилась стандартная посиндромная терапия без применения наркотических анальгетиков, кожные швы снимали на 6-е сутки. Непосредственные результаты лечения оценивали
Рис. 4. Эндофото. Интраоперационная дифференциация мочеточника (а) и яичковой вены (b)
Рис. 5. Эндофото. Клипирование и пересечение левой яичковой вены
на основании пальпаторного обследования, ультрасонографии на 1-е и 7-е сутки после операции. Через 6 месяцев после оперативного лечения производилось исследование эякулята.
Результаты и их обсуждение
Все операции были выполнены без особых технических сложностей. В одном случае наблюдалось повреждение брюшины, которое сразу было выявлено и ликвидировано. Продолжительность операции составила 60 мин. Активизация пациентов происходила через 6—8 часов с момента экстубации. В назначении наркотических анальгетиков необходимости не возникало, а 7 пациентам проводилось обезболивание ненаркотическими анальгетиками в пределах возрастной дозировки. Характер и интенсивность болей определяются методикой хирургического лечения заболевания. Например, при так называемых «открытых» операциях травмируются мышцы передней брюшной стенки, требующие в послеоперационном периоде адекватного обезболивания. А после лапароскопической операции больные нередко жалуются на боли в месте введения первого троакара. В 1-е сутки больные передвигались по палате, выход за пределы помещения происходил на 2-е сутки. Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре составляла 4,2 дня. Восстановление физической активности происходило в среднем на 4—5-е сутки.
В 1-е сутки после операции при физи-кальном обследовании у всех 12 пациентов исчезли клинические симптомы варикоцеле. При УЗИ с допплерографией признаков обратного сброса крови в гроздьевидное сплетение ни у одного из больных также не было выявлено. Ни в одном случае осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено.
методы диагностики и технологии
Повторный осмотр производился через семь дней. Жалоб больные не предъявляли. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Пальпаторно отмечалось существенное снижение напряжения вен гроздьевидного сплетения. При ультразвуковом исследовании различий в объеме яичек в до- и послеоперационном периоде не наблюдалось. Кровоток в покое и при выполнении пробы Вальсальвы в гроздьевидном сплетении не определялся ни у одного из пациентов. диаметр вен варьировал от 2 до 2,6 мм.
При исследовании спермограммы в связи с тем, что нормативных показателей спермо-граммы подростков не разработано, для сравнительной характеристики мы произвели забор спермограммы у 20 здоровых подростков (с 15 лет, согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения). Анализ полученных результатов показал, что исходно у больных с рецидивом варикоцеле были снижены концентрация сперматозоидов в 1,0 мл (33,9) и их подвижность (в среднем 39,5%). Отмечается также снижение количества нормальных сперматозоидов (50,1%) и увеличение патологических форм (48,6%). Качественные показатели спермо-граммы через 6 месяцев улучшились по сравнению с дооперационным периодом. Концентрация сперматозоидов в 1,0 мл выросла до 39,7. Подвижность сперматозоидов увеличилась до 48,6%. Также отмечалась положительная динамика в определении количества нормальных сперматозоидов (54,2%) и снижении патологических форм (40,7%).
Выводы
1. Разработанный видеоретроперитонео-скопический метод лечения при рецидивах варикоцеле у детей позволяет улучшить результаты хирургического лечения.
2. При рецидиве варикоцеле проведение УЗИ с допплерографией, флеборенотестику-лографии и исследования эякулята (с учетом возраста больного) является обязательным методом исследования.
3. Первичные операции необходимо проводить только после определения гемодина-мического типа варикоцеле у детей для профилактики рецидива заболевания.
4. Видеоретроперитонеоскопический метод лечения у детей обеспечивает малотравматичный доступ к почке и может рассматриваться как альтернативный.
5. Показанием к видеоретроперитонео-скопическому методу лечения является установленный ренотестикулярный гемодинами-ческий тип варикоцеле.
6. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов видеоретро-перитонеоскопического метода лечения при рецидивах варикоцеле показала его высокую эффективность по сравнению с другими методами.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Кадыров З. А. Сравнительная оценка экстраперитонеоскопических и лапароскопических методов лечения вари-коцеле/З. А. Кадыров, Н. О. Муминов, Х. И. Ишонаков///Урология.— 2008.— № 3.— С. 44—48.
2. Кондаков В. Т. Варикоцеле/В. Т. Кондаков, М И Пыков.— М., 2000.— 218 с.
3. Лоран О. Б. Выбор метода хирургической коррекции варикоцеле с учетом особенности венозной гемодинамики/О. Б. Лоран, М. М. Сокольщик, С. В. Гагарина//Урология.— 2006.— № 5.— с. 24—29.
4. Наш опыт лапароскопической хирургии при рецидивах варикоцеле/Г З. Хайрли, С. И. Токпанов, А К. Байгенжин и др.//Эн-
доскопическая хирургия.— 2005.— № 1.—
С. 153.
5. Оперативное лечение варикоцеле: осложнения в детской практике/Л. Г. Пугачев, А. Ю. Павлов, В. В. Евдокимов, В. А. Уколов///Материалы Всероссийской конференции//Мужское здоровье.— 2003.— С. 17—18.
6. Пугачев А. Г. Детская урология/А. Г. Пугачев,— М., 2009.— 347 с.
7. Цирьяк А. Г. Видеоретроперитонеоскопи-ческое лечение простых кист почек у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ А. Г. Цирьяк,— Уфа, 2009.— 22 с.
8. Donovan J. F. Laparoscopic varix ligation/ J. F. Donovan//Urology.— 1994.— Vol. 44.— № 4.— Р. 467—469.
9. Codsaet B. L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level of surgical management/B. L. Codsaet// J. Urol.— 1980.— Vol. 124.— № 6.— Р. 833— 839.
10. Colodny A. H. Laparoscopy in pediatric urology: too much of a good thing?/ A. H. Colodny//Semin. Pediatr. Surg.— 1996.— Vol. 5.— № l.— Р. 23—29.
A. R. Nasyrov, V. U. Sataev, A. G. Tsyryak, V. G. Alyangin, A. A. Gumerov, Sh. S. Smakov
ENDOSCOPIC TREATMENT
OF VARICOCELE AND ITS RELAPSES IN CHILDREN
The method of videoretroperitoneoscopic treatment of varicocele relapse is presented in the work. The necessity of determining hemodynamic type of varicocele for prevention of relapse was proved. Comparative assessment of direct and remote results of videoretroperito-neoscopic treatment of varicocele relapses was fulfilled.
Keywords: varicocele, relapse, videoretro-peritoneoscopic method of treatment.
Контактная информация: Насыров Айрат Рашитович, ассистент кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 273-36-82
Материал поступил в редакцию 07.12.2008
