CC BY
87
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.613-003.7-089-072.1
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРУПНЫХ И КОРАЛЛОВИДНЫХ КАМНЕЙ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ
М. И. Катибов, Д. С. Меринов, Г. Д. Гаджиев, И. А. Швангирадзе
ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (г. Москва)
Перкутанная нефролитотрипсия выполнена у 58-ми пациентов с крупными (> 20 мм) и коралловидными камнями единственной почки. Удаление камня либо оставление фрагментов камня < 3-5 мм после одной процедуры достигнуто в 77,6 %, после дополнительного лечения (дистанционная литотрипсия, повторный сеанс перкутанной нефролитотрипсии, ретроградная интраренальная хирургия) — 96,6 %. Отмечены следующие серьезные осложнения: 1 случай — гнойный пиелонефрит и кровотечение (ревизия почки 2 раза); 1 случай — летальный исход из-за сепсиса. В сроки 6-74 месяца наблюдали достоверное снижение уровня креатинина и мочевины, рецидив камней — в 10,4 %. Методика показала высокую эффективность и безопасность.
Ключевые слова: единственная почка, мочекаменная болезнь, крупные камни, коралловидные камни, перкутанная нефролитотрипсия.
Катибов Магомед Исламбегович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, помощник директора по научно-консультативной работе ФГБУ «НИИ урологии», г. Москва, рабочий телефон: 8 (499) 165-60-45, e-mail: mikatibov@mail.ru
Меринов Дмитрий Станиславович — кандидат медицинских наук, заведующий отделом эндоурологии ФГБУ «НИИ урологии», г. Москва, рабочий телефон: 8 (495) 164-05-79, e-mail: d.merinov@gmail.com
Гаджиев Газимагомед Дибирдадаевич — аспирант ФГБУ «НИИ урологии», г. Москва, рабочий телефон: 8 (495) 164-05-79, e-mail: gazik.ru@mail.ru
Швангирадзе Ираклий Альбертович — аспирант ФГБУ «НИИ урологии», г. Москва, рабочий телефон: 8 (495) 164-05-79, e-mail: takochi@list.ru
Введение. Крупные и коралловидные камни анатомически или функционально единственной почки относятся к наиболее тяжелым формам мочекаменной болезни (МКБ). Поэтому выбор метода лечения при такой ситуации представляет собой трудную задачу, так как в результате оперативного лечения возможно дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа, что влечет за собой существенное ухудшение качества жизни из-за необходимости постоянного проведения диализа или
выполнения трансплантации почки. До последнего времени в арсенале хирургов находился только открытый способ удаления камней с его крайне неблагоприятным влиянием на исход функции почки. С внедрением различных малоинвазивных методов лечения, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия, значительно уменьшился риск прогрессирования нарушений функции единственной почки, и увеличились возможности безопасного и эффективного лечения этой сложной категории пациентов [2, 7]. В связи с этим актуальным представляется анализ собственного опыта оперативного лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почкой с применением одного из основных малотравматичных способов удаления камней — ПНЛ.
Материалы и методы. В исследование включено 58 пациентов: 20 человек (34,5 %) мужского пола, 38 (65,5 %) — женского. Возраст пациентов составлял от 7 до 76 лет (в среднем — 49,2 ± 12,3 года), при этом все пациенты были старше 18 лет, кроме одного ребенка 7 лет. Критериями включения служили крупные (> 20 мм) и коралловидные камни единственной (единственно-функционирующей почки). Единственная (единственно-функционирующая) правая почка встречалась в 34-х (59,6 %) случаях, левая почка — в 24-х (40,4 %) случаях.
У данной когорты пациентов выполнялась ПНЛ в период с 2007 по 2013 год в клинике ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (далее — НИИ урологии) и Городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы (функционировала до 01.09.2012 и являлась клинической базой НИИ урологии).
В перечень стандартного предоперационного обследования пациентов входили следующие методы: оценка жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное исследование, лабораторные методы (в том числе выполнение посева мочи), лучевые методы (рентгенологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, компьютерная томография). Градацию коралловидных камней проводили в соответствии с классификацией, разработанной сотрудниками НИИ урологии [5].
Размеры камней у пациентов этой группы в максимальном измерении варьировали от 21 до 100 мм (в среднем — 52,0 ± 20,9 мм). Плотность камней по шкале Хаунсфилда составляла от 300 до 1600 HU (в среднем — 831 ± 235 HU). В зависимости от внутрипочечной локализации камни распределились следующим образом: камни чашечек — у 4-х (6,9 %) пациентов, камни лоханки — у 11-ти (19,0 %), камни лоханки и чашечек — у 13-ти (22,4 %), коралловидный камень К1 — у 2-х (3,4 %), К2 — у 3-х (5,2 %), К3 — у 14-ти (24,1 %), К4 — у 11-ти (19,0 %). Нарушения уродинамики в верхних мочевых путях различного характера отмечены в 32-х (54,4 %) наблюдениях. По данным нефросцинтиграфии дефицит функции почки составлял от 10 до 60 % (в среднем — 32,2 ± 10,2 %). Концентрация мочевины в крови имела значения от 4,0 до 25,8 ммоль/л (в среднем — 8,4 ± 3,7 ммоль/л), креатинина — от 70 до 470 мкмоль/л (в среднем — 148,9 ± 79,1 мкмоль/л).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica v.17.0» («StatSoft», США).
Результаты исследования и их обсуждение. ПНЛ в 48-ми (82,8 %) случаях выполнялась с использованием одного доступа, в 10-ти (17,2 %) случаях — двух доступов. Среднее время оперативного вмешательства составило 79,3 ± 28,8 мин (40-170 мин). Положительным исходом операции считали полное освобождение почки от камня либо
наличие мелких фрагментов диаметром не более 3-5 мм. После одной процедуры ПНЛ такой эффект был достигнут у 45-ти (77,6 %) пациентов. У остальных пациентов в связи с резидуальными фрагментами проведены следующие вмешательства: дистанционная ударно-волновая литотрипсия — в 9-ти случаях, повторный сеанс ПНЛ — в 3-х случаях, ретроградная интраренальная хирургия — в 1-м случае. В результате общий успех лечения составил 96,6 % (достигнут у 56-ти из 58-ми пациентов).
Интраоперационные осложнения при выполнении ПНЛ были отмечены у 5-ти (8,6 %) пациентов: 2 (3,4 %) случая — перфорация чашечно-лоханочной системы почки, 3 (5,2 %) случая — выраженное кровотечение, потребовавшее проведение гемотрансфузии. Снижение уровня гемоглобина в первые сутки после операции по сравнению с дооперационным показателем составило в среднем 15,9 ± 15,2 г/л.
Послеоперационные осложнения имели место у 8-ми (13,8 %) пациентов. Их структура в соответствии с классификацией Clavien-Dindo [6] представлена в табл. 1.
Таблица 1
Послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo
Градация осложнений Число (%) пациентов
I степень — малые осложнения (почечная колика) 0
II степень — обострение пиелонефрита, купированное консервативным лечением. Кровотечение, купированное гемотрансфузией 5 (8,6 %) — пиелонефрит 1 (1,7 %) — кровотечение
IIIa степень — дополнительные манипуляции, не требовавшие общей анестезии (стентирование, нефростомия) 0
IIIb степень — дополнительные манипуляции, требовавшие проведения общей анестезии 1 (1,7 %) — ревизия почки с декапсуляцией по поводу гнойного пиелонефрита и кровотечения
IVa степень — обострение хронической почечной недостаточности 0
IVb степень — сепсис 1 (1,7 %)
V степень — смерть пациента 1 (1,7 %)
Отдаленные результаты были изучены у 48-ми пациентов, а остальные 10 пациентов вышли из-под наблюдения по разным причинам. Сроки наблюдения после ПНЛ колебались от 6-ти до 74-х месяцев (в среднем — 37,2 ± 19,9 месяцев). За время наблюдения рецидив камней, потребовавших применение различных видов оперативного лечения, зафиксирован у 5-ти (10,4 %) из 48-ми пациентов. В целом, за указанный период наблюдения отмечено улучшение функционального состояния почки после применения ПНЛ (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей пациентов после ПНЛ
Показатель Среднее значение до операции Среднее значение после операции p
Уровень сывороточного креатинина, мкмоль/л 148,9 ± 79,1 122,8 ± 58,7 < 0,05
Уровень сывороточной мочевины, ммоль/л 8,4 ± 3,8 7,2 ± 2,9 < 0,05
Дефицит функции почки, % 32,2 ± 10,2 26,7 ± 8,6 < 0,05
Таким образом, ПНЛ продемонстрировала высокую клиническую эффективность в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки в сочетании с приемлемым уровнем риска развития осложнений. Наши результаты согласуются с данными других исследований, проведенных по данной проблеме [1, 3, 4, 8, 9, 10].
Заключение. Полученные результаты позволяют утверждать, что ПНЛ характерны такие свойства, как высокая эффективность удаления камней, низкий риск развития жизненно опасных осложнений, а также минимальный уровень травматизации паренхимы почки. С учетом выявленных положительных сторон данная методика может быть рекомендована к широкому применению при таких сложных клинических случаях, как крупные и коралловидные камни единственной почки.
Список литературы
1. Перкутанная нефролитотрипсия при камнях единственной
и аллотрансплантированной почки / Б. К. Комяков, Б. Г. Гулиев, М. Ю. Алексеев, Б. В. Лубсанов // Урология. — 2011. — № 5. — С. 55-60.
2. Эволюция лечения мочекаменной болезни при единственной почке / П. С. Серняк, В. Я. Сафронов, С. Г. Фролов [и др.] // Вестн. неотложной и восстанов. медицины.
— 2012. — Т. 13, № 3. — С. 396-398.
3. Оптимизация выбора метода лечения нефролитиаза у больных с единственной почкой / О. В. Теодорович, Н. Б. Забродина, А. В. Латышев [и др.] // Кремлевская медицина. — Клинический вестник. — 2009. — № 2. — С. 18-21.
4. Лечение уролитиаза у пациентов с единственной почкой / М. Ф. Трапезникова,
В. В. Дутов, А. И. Половинчук [и др.] // Клин. геронтология. — 2008. — Т. 14, № 10. — С. 11-15.
5. Яненко Э. К. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм лечебной тактики / Э. К. Яненко, К. В. Хурцев, Т. И. Макарова // Материалы IV Всесоюзного съезда урологов : тез. докл. — М., 1990. — С. 600-601.
6. Dindo D. Classification of surgical complications : a new proposal with evaluation
in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P. A. Clavien // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240, N 2. — Р. 205-213.
7. Kupajski M. Modern management of stone disease in patients with a solitary kidney / M. Kupajski, M. Tkocz, D. Ziaja // Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. — 2012.
— Vol. 7, N 1. — P. 1-7.
8. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney / B. Resorlu, C. Kara, U. Oguz [et al.] // Urol. Res. — 2011. — Vol. 39, N 3.
— P.171-176.
9. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones in patients with solitary kidney in prone position or in completely supine position : a single-center experience / Y. Wang, Y. Hou, F. Jiang [et al.] // Int. Braz. J. Urol. — 2012. — Vol. 38, N 6. — P. 788-794.
10. Efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stones in solitary kidney / R. Xu, L. Yi, X. Wang [et al.] // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban.
— 2012. — Vol. 37, N 6. — P. 621-624.
ENDOSCOPIC TREATMENT OF LARGE AND CORAL CALCULUS OF SOLITARY
KIDNEY
M. I. Katibov, D. S. Merinov, G. D. Gadzhiyev, I. A. Shvangiradze
FSBE «SRI of Urology» of Ministry of Health (Moscow c.)
The percutaneous nephrolithotripsy is performed at 58 patients with large (> 20 mm) and calculus stones of solitary kidney. Excision of stone or leaving of fragments of a stone < 3-5 mm after one procedure is reached in 77,6%, after additional treatment (remote lithotripsy, repeated session of percutaneous nephrolithotripsy, retrograde intrarenal surgery) — 96,6%. The following serious complications are registered: 1 case — a purulent pyelonephritis and bleeding (revision of a kidney 2 times); 1 case — fatal case because of a sepsis. In terms of 6-74 months observed reliable depression of level of creatinine and urea, recurrence of stones — in 10,4%. The technique showed high efficiency and safety.
Keywords: solitary kidney, urolithiasis, large stones, calculus stones, percutaneous nephrolithotripsy.
About authors:
Katibov Mahomed Islambegovich — doctor of medical science, chief researcher, assistant director on scientific and advisory work at SBE «SRI of Urology» of Ministry of Health, office phone: 8 (499) 165-60-45, e-mail: mikatibov@mail.ru
Merinov Dmitry Stanislavovich — candidate of medical science, head of endourology department at SBE «SRI of Urology» of Ministry of Health, office phone: 8 (495) 164-05-79, e-mail: d.merinov@gmail.com
Gadzhiyev Gazimagomed Dibirdadayevich — post-graduate student at SBE «SRI of Urology» of Ministry of Health, office phone: 8 (495) 164-05-79, e-mail: gazik.ru@mail.ru
Shvangiradze Irakli Albertovich — post-graduate student at SBE «SRI of Urology» of Ministry of Health, office phone: 8 (495) 164-05-79, e-mail: takochi@list.ru
List of the Literature:
1. Percutaneous nephrolithotripsy at stones of solitary and allotransplantated kidney / B. K. Komyakov, B. G. Guliyev, M. Y. Alekseev, B. V. Lubsanov // Urology. — 2011. — № 5. — P. 55-60.
2. Evolution of treatment of urolithiasis at solitary kidney / P. S. Sernyak, V. Y. Safronov, S. G. Frolov [etc.] // Bulletin of emergency and restorative medicine. — 2012. — V. 13, № 3. — P. 396-398.
3. Optimization of choice of a method of treatment of a nephrolithiasis at patients with solitary kidney / O. V. Teodorovich, N. B. Zabrodina, A. V. Latyshev [etc.] // Kremlin medicine. — Clinical messenger. — 2009. — № 2. — P. 18-21.
4. Urolithiasis treatment at patients with solitary kidney / M. F. Trapeznikova, V. V. Dutov,
A. I. Polovinchuk [etc.] // Clin. gerontology. - 2008. - V. 14, № 10. - P. 11-15.
5. Yanenko E. K. Classification of calculus nephrolithiasis and algorithm of medical tactics / E. K. Yanenko, K. V. Hurtsev, T. I. Makarova // Materials IV of All-Union congress
of urologists: theses. - M, 1990. - P. 600-601.
6. Dindo D. Classification of surgical complications : a new proposal with evaluation
in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P. A. Clavien // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240, N 2. - P. 205-213.
7. Kupajski M. Modern management of stone disease in patients with a solitary kidney / M. Kupajski, M. Tkocz, D. Ziaja // Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. - 2012.
- Vol. 7, N 1. - P. 1-7.
8. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney / B. Resorlu, C. Kara, U. Oguz [et al.] // Urol. Res. - 2011. - Vol. 39, N 3.
- P.171-176.
9. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones in patients with solitary kidney in prone position or in completely supine position : a single-center experience / Y. Wang, Y. Hou, F. Jiang [et al.] // Int. Braz. J. Urol. - 2012. - Vol. 38, N 6. - P. 788-794.
10. Efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stones in solitary kidney / R. Xu, L. Yi, X. Wang [et al.] // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban.
- 2012. - Vol. 37, N 6. - P. 621-624.
