CC BY
75
УДК 616.233-002:616.24-002.2
м.л. ШТЕЙНЕР12, А.В. ЖЕСТКОВ2, Н.Е. ЛАВРЕНТЬЕВА2, А.Д. ПРОТАСОВ2
1Самарская городская больница №4, 443056, г. Самара, ул. Мичурина, д. 125
2Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Эндобронхит со слизисто-гнойным секретом у пациентов с ХОБЛ: клинико-эндоскопические параллели
Штейнер Михаил Львович — доктор медицинских наук, врач-эндоскопист, ассистент курса эндоскопии кафедры хирургии ИПо, тел. +7-927-207-71-18, e-mail: iishte@yandex.ru
Жестков Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, тел. (846) 260-33-61, e-mail: zhestkovav@yandex.ru
Лаврентьева Наталья Евгеньевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, тел. +7-927-009-55-74, e-mail: lavrenteva.natalia@yandex.ru
Протасов Андрей Дмитриевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, тел. (846) 260-33-61, e-mail: crosss82@mail.ru
Проанализированы клинико-эндоскопические особенности 800 пациентов с ХОБЛ, у которых обострение сопровождалось эндобронхиальным воспалением со слизисто-гнойным секретом. Выявлены два клинико-эндоскопических варианта. В первом случае (685 пациентов — 85,63%) слизистый вязкий компонент бронхиального секрета содержал множественные гнойные включения. Обострение ХОБЛ в этом случае протекало типично и вполне укладывалось в общепринятые клинические признаки. У другой группы пациентов (115 человек — 14,37%) слизисто-гнойный секрет носил двухуровневый характер: слизистая фракция бронхиального секрета располагалась в крупных бронхах, а в бронхах дистальных генераций отмечалась гнойная фракция. Клиническая картина в этом случае была нетипичной для обострения ХОБЛ: прогресси-рование одышки, системной воспалительной реакции, слабости сочеталось с умеренным количеством слизистой легко отделяемой мокроты. Именно такое сочетание симптомов позволяет заподозрить данный вариант эндобронхиального воспаления как составную часть обострения ХОБЛ в целом.
Ключевые слова: эндобронхит, слизисто-гнойный секрет, двухуровневый характер секрета, слизистая фракция бронхиального секрета, гнойная фракция бронхиального секрета.
M.L. SHTEINER12, A.V. ZHESTKOV2, N.E. LAVRENTYEVA2, A.D. PROTASOV2
1Samara City Hospital №4, 125 Michurin Str., Samara, Russian Federation, 443056 2Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Endobronchitis with mucopurulent discharge in patients with COPD: clinical and endoscopic parallels
Shteiner M.L. — D. Med. Sc., endoscopist, Assistant of the Department of Surgery with the course of endoscopy, tel. +7-927-207-71-18, e-mail: iishte@yandex.ru
Zhestkov A.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology, tel. (846) 260-33-61, e-mail: zhestkovav@yandex.ru
Lavrentyeva N.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology, tel. +7-927-009-55-74, e-mail: lavrenteva.natalia@yandex.ru
Protasov A.D. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology, tel. (846) 260-33-61, e-mail: crosss82@mail.ru
"H
алогия. пульмонологи
Clinical and endoscopic features of COPD have been analyzed in 800 patients in whom COPD exacerbation was accompanied by the endobronchial mucopurulent discharge. Two clinico-endoscopic variants of COPD were identified. One variant (685 patients, 85,6%) was characterized by production of the viscous mucous bronchial secretions containing multiple pus inclusions. In such patients the exacerbation of COPD had a typical course that quite fit into the common clinical presentation of the disease. The other variant (115 patients, 14,4%) was defined by the presence of a two-level mucopurulent discharge, i.e., the mucous fraction was produced by main bronchi while the purulent fraction by distal bronchi. In the latter case the clinical picture was not typical for COPD, i.e., the progression of dyspnea, systemic inflammatory reaction and asthenia was combined with a moderate amount of mucous easily discharged phlegm. It is such a combination of symptoms that enables to suspect a given variant of endobronchial inflammation as a component of COPD exacerbation on the whole.
Key words: endobronchitis, mucopurulent discharge, two-level discharge, mucous fraction of bronchial discharge, purulent fraction of bronchial discharge.
Согласно современным представлениям, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии [1, 2]. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью, особенно при тяжелом течении заболевания [3, 4]. Ситуация нередко осложняется тем, что примерно в половине случаев обострение развивается постепенно. Считается, что от возникновения обострения до его пика может пройти не менее 4 дней [5]. Кроме того, ухудшение респираторных симптомов и изменение применяемой терапии у больного ХОБЛ способны вызвать присоединившаяся пневмония, или пневмоторакс, или развитие опухоли легкого [1].
При этом диагностика обострений, как на уровне врачей первичного амбулаторного звена и бригад скорой (неотложной помощи), так и на уровне приемного покоя стационара, основывается на клинических данных, тем более, что предложенные в классической работе Антонисена с соавт. (1987) критерии диагностики обострений хронического бронхита остаются на сегодняшний день незыблемыми для диагностики инфекционных обострений ХОБЛ. Они основаны лишь на тщательном анализе клинического течения заболевания, данных объективного исследования по сравнению с исходным (предшествующим) статусом. Большое значение при этом отводится характеристике мокроты: оценивается как увеличение ее количества, так и появление в ней гнойных включений [6-8].
Однако далеко не всегда изменения в бронхиальном секрете синхронно отражаются в характере мокроты. Многие пациенты с ХОБЛ откашливают мокроту спонтанно, однако она может содержать большое количество омертвевших клеток, что потенциально дает неправильные результаты, как при визуальном осмотре, так и при лабораторном исследовании клеточного состава, а также медиаторов воспаления [9, 10]. Cчитается, что лучшая корреляция достигается при исследовании индуцированной мокроты, однако ее образцы получают преимущественно из проксимальных отделов нижних дыхательных путей, и это не вполне отражает периферическое воспаление, воспаление в бронхах более дистальных генераций, которое существенно влияет на клинические симптомы ХОБл. Именно мелкие дыхательные пути являются основным местом эндобронхиального воспаления при ХОБЛ [1113].
Кроме того, медикаментозные методы индуцирования мокроты могут усиливать бронхообструктив-
ныи синдром, что делает невозможным проведения этой методики при тяжелом или сверхтяжелом течении заболевания [14].
Это может служить причиной несвоевременной диагностики обострения ХОБЛ, что при тяжелом или сверхтяжелом течении заболевания может носить фатальный характер.
Нарастание эндобронхиальных признаков воспаления предполагает определенную направленность изменений бронхиального секрета: слизистый ^ слизисто-гнойный ^ гнойный [15-17]. Очевидно, что эндобронхиальная картина обострения ХОБЛ знаменует появление гнойного компонента в слизистом до этого бронхиальном секрете.
Таким образом, конечной целью исследования является улучшение клинической диагностики обострения ХОБЛ. Для достижения этой цели была предпринята попытка определения клинико-эндо-скопических параллелей при обострении ХОБЛ, сопровождающихся формой эндобронхиального воспаления со слизисто-гнойным секретом.
Материал и методы
Проанализированы эндоскопические и клинические особенности 800 пациентов с ХОБЛ, госпитализированных в пульмонологические отделения Самарской городской больницы №4 по экстренным показаниям, у которых во время проведения бронхоскопии был обнаружен эндобронхит со слизисто-гнойным секретом.
Диагноз обострения ХОБЛ выставлялся в соответствии со стратегией GOLD и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ последних пересмотров [1, 2]. В клиническом плане в диагностике обострения ориентировались на критерии Антонисена с соавт. (1987) [8].
Основным показанием к проведению бронхоскопии явилась нарастающая обструкция нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, сопровождающаяся быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности и (или) нарушениями сознания различной степени при неэффективной естественной (в т.ч. и медикаментозно стимулированной) экспекторации. Вместе с тем параллельно решались дифференциально-диагностические задачи по исключению состояний, имитирующих прогрессирование бронхообструктивного синдрома (прежде всего опухолевых поражений трахеоброн-хиального дерева, а также рентгенонегативных инородных тел).
Для оценки эндобронхиальной картины использовалась классификация, предложенная Lemoine J.M.
[15] в модификации Лукомского Г.И. и Орлова Г.М.
[16]. Таким образом, все рассматриваемые случаи трактовались как эндобронхит II степени интенсивности воспаления по Лемуану, ведущим эндоброн-
аллергология. иммунология. пульмонологи
хиальным симптомом которого является наличие слизисто-гнойного секрета.
Для проведения бронхоскопии использовались фи-бробронхоскопы FB-15P (Pentax, Япония), BF-1T30, BF-1T60 (Olympus, Япония), а также видеобронхо-скоп MAF-TM (Olympus, Япония). Эндобронхиаль-ные фотографии выполнялись с помощью бронхо-скопа MAF-TM.
Результаты и обсуждение
По итогам проведения бронхологического исследования было обнаружено два варианта расположения бронхиального секрета в трахеобронхиальном дереве. В первом варианте фрагменты слизи имели множественные вкрапления гнойного секрета (рис. 1). Подобный характер бронхиального содержимого отмечался у 685 пациентов (85,63%).
Такие пациенты имели классическую картину обострения ХОБЛ: нарастающую одышку, надсадный кашель с трудно отделяемым секретом или почти полным прекращением самостоятельной экспекто-рации, появления гнойного компонента мокроты, что в целом соответствовало критериям обострения ХОБл по Антонисену с соавт. Аускультативная картина соответствовала нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом — отмечалось резкое ослабление дыхания, небольшое количество сухих хрипов и почти полное отсутствие влажных. Имелись проявления умеренно выраженной воспалительной реакции: незначительный лейкоцитоз, рост острофазовых показателей в биохимическом анализе крови, небольшой субфебрилитет или сдвиг температурной реакции в верхнюю границу нормотермического диапазона. Быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности в сочетании с резким угнетением самостоятельной экспекторации вынуждало проводить пациентам санационные бронхоскопии по неотложным показаниям.
Однако, у 115 пациентов (14,37%) на фоне нарастания одышки, мышечной слабости и общей воспалительной реакции, сохранялась самостоятельная экспекторация, причем мокрота отходила
без видимого усилия и носила слизистый характер. Аускультативная картина отличалось превалированием незвучных влажных хрипов. Подобное несоответствие побуждало проводить пациентам бронхоскопическое исследование.
Во время бронхологического вмешательства у этих пациентов обращал на себя внимание необычный характер секрета. В бронхах крупных генераций отмечался слизистый, легко отделяемый секрет(рис. 2).
Этот секрет достаточно легко эвакуировался через биопсийный канал бронхоскопа, однако после восстановления проходимости по крупным бронхам (уровень главных или промежуточных бронхов) и продвижении бронхоскопа в дистальном направлении отмечалась следующая картина (рис. 3).
Таким образом, можно констатировать, что сли-зисто-гнойный секрет при этом варианте эндо-бронхита носил двухуровневый характер: в крупных бронхах отмечалась проксимальная слизистая фракция, а в бронхах более дистальных генераций обнаруживались множественные гнойные пробки.
Слизистая фракция бронхиального секрета не только легко эвакуировалась под действием вакуумного контура (бронхоскоп — электроотсос), но и относительно легко откашливалась, обеспечивая аускультативный феномен влажных хрипов. Мокрота, отделяемая у пациентов этой группы, носила слизистый характер, вязкость ее была незначительно, что значительно затрудняло диагностику обострения ХОБЛ.
Гнойная фракция бронхиального секрета была сосредоточена на уровне сегментарных и частично долевых бронхов, т.е. более дистально. Эта фракция не обнаруживалась в откашливаемой мокроте, с трудом эвакуировалась во время бронхоскопического вмешательства. Ее высокая вязкость требовала нередко значительных объемов лаважной среды.
Очевидно, что именно накопление гнойной фракции бронхиального секрета вызывало прогрессирование одышки, симптомов интоксикации и признаков системной воспалительной реакции.
Рисунок 1.
Обтурация правого промежуточного бронха у пациента с обострением ХОБЛ слизисто-гной-ным секретом. На 12-13' секрет приобретает желтизну (гнойный фрагмент имеет форму «V») и теряет пенистость, характерную для слизистого секрета
Рисунок 2.
На снимке отмечается полная обтурация правого промежуточного бронха слизистым по характеру секретом
УН
алогия. пульмонологи
Рисунок 3.
У того же пациента отмечается скопление большого количества вязкого гнойного секрета в области среднедолевого бронха, бронха S6, нижнедолевого бронха и бронхов правой базальной пирамиды ^8, S9, S10)
Заключение
Существование варианта прогрессирования эн-добронхиального воспаления с двухуровневым характером слизисто-гнойного секрета, как составной части обострения ХОБЛ, может существенно осложнить диагностику последнего. Ведь в этом случае могут отсутствовать сразу два важнейших клинических критерия обострения ХОБЛ: увеличения количества мокроты и усиление ее гнойности. Запоздалая диагностика при тяжелой ХОБЛ может привести к такому прогрессированию дыхательной недостаточности, когда приходится подключать реанимационные мероприятия. Настораживающим моментом в диагностике обострений ХОБЛ с данными проявлениями эндобронхиального воспаления должно служить именно несоответствие между умеренным количеством слизистой легко отделяемой мокротой у пациента с ХОБЛ и нарастающей одышкой, интоксикацией, признаками системной воспалительной реакции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). — Updated, 2014. — 80 p.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. — М.: Российское респираторное общество, 2014. — 41 с.
3. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения // Пульмонология. — 2013. — №3. — С. 5-19.
4. Stanford R.H., Shen Y., McLaughlin T. Cost of chronic obstructive pulmonary disease in the emergency department and hospital: an analysis of administrative data from 218 US hospitals // Treat. Respir. Med. —2006. — Vol. 5. — P. 343-349.
5. Aaron S.D., Donaldson G.C., Whitmore G.A. et al. Time course and pattern of COPD exacerbation onset // Thorax. — 2012. — Vol. 67. — P. 238-243.
6. Pawels R., Calverty P., Buist A.S. et al. COPD exacerbations: the importance of a standard definition // Respir. Med. — 2004. — Vol. 98. — P. 99-107.
7. Celli B.R., MacNee W. ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. — 2004. — Vol. 23, №6. — P. 932-946.
8. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. — 1987. — Vol. 106, №2. — P. 196-204.
9. Лещенко И.В., Баранова И.И. Биомаркеры воспаления при хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2012. — №2. — С. 108-117.
10. Tsoumakidou M., Tzanakis N., Siafakas N.M. Induced sputum in the investigation of airway inflammation of COPD // Respir. Med. —
2003. — Vol. 97. — P. 863-871.
11. Kelly M.M., Keatings V., Leigh R. et al. Analysis of fluidphase mediators // Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 20 (Suppl. 37). — Р. 24-39.
12. Chung K.F., Caramori G., Groneberg D.A. et al. Airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease // NEJM. —
2004. — Vol. 351. — Р. 1459-1461.
13. Авдеев С.Н. Системные эффекты у больных ХОБЛ // Врач. — 2006. — №12. — С. 3-8.
14. Taube C., Holz O., Mucke M. et al. Airway response to inhaled hypertonic saline in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 164. — P. 1810-1815.
15. Lemoine J.M. Les bronchites chronigues // Bronches. — 1965. — Vol. 15, №2. — P. 129-142.
16. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. — 399 с.
17. Чернеховская Н.Е. Бронхоскопия в диагностике ХОБЛ // Атмосфера: пульмонология и аллергология. — 2003. — №4. — С. 25-27.
