CC BY
114
№ 2 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.379-008.64-002.17:616.073-079
ЭЛАСТОМЕТРИЯ — СОВРЕМЕНЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Р. И. Фатыхов
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
(г. Казань)
В работе показаны возможности нового современного метода ультразвуковой диагностики — эластометрии. Выделены анатомические точки регистрации тканевой ультразвуковой эластометрии с определением количественных характеристик в норме и их вариативное изменение при осложнении сахарного диабета — синдроме диабетической стопы. Полученные параметры связаны с клинической картиной и классифицированы. Разработанные критерии позволяют объективно локализовать уровень трофических изменений при синдроме диабетической стопы.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, диагностика, эластометрия.
Фатыхов Руслан Ильгизарович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», е-mail: f_ruslan_i@mail.ru
Введение. Синдром диабетической стопы — специфическое осложнение сахарного диабета. Течение заболевания на начальных этапах асимптоматичное, вялотекущее, поэтапно и прогрессивно формирующее клиническую картину, где зачастую исходом является выполнение травматического хирургического пособия. Этапный генез данного осложнения раскрыт не до конца. Известно, что оно многокомпонентно, включает измененные метаболические процессы, патологию vasa vasorum, vasa nervorum и локальное асептическое воспаление [1, 3, 4].
Предположение об этиологической роли первичного инфекционного агента, как триггерного фактора в стремительном развитии клиники заболевания, является неоднозначным [2, 5, 8].
Выделение причины эволюции синдрома диабетической стопы позволяет объективно подойти к проблеме профилактики, адекватно и логично построить план диагностики и лечения пациента. Несомненно, выделенные блоковые причины скрывают в себе целый каскад патологических процессов, образующих порочный круг [2, 7].
Существующие принципы и подходы к оценке тяжести течения синдрома диабетической стопы, формированию единой картины о патологии не представляют полной информации для лечащего врача. Следовательно, разработка и внедрение точного метода ранней, первичной и динамической диагностики является приоритетным направлением современной лучевой диагностики [2, 4, 5].
Одним из способов, позволяющим объективно оценить течение синдрома диабетической стопы, а главное топографически выделить уровень трофических нарушений, является эластометрия [3, 6]. Это новое, современное, прогрессивно развивающееся направление ультразвуковой диагностики, позволяющее подойти к проблеме топической диагностики доказательно и наглядно.
Основной целью нашей работы было разработать и рассмотреть возможности эластометрии в диагностике синдрома диабетической стопы с позиции доказательной медицины.
Материал и методы исследования. Для реализации поставленной цели произведена эластометрическая оценка состояния мягких тканей нижней конечности на 12-ти отмеченных анатомических точках, согласно разработанной нами методике (заявка на изобретение 2012135638/14), у 25-ти пациентов с клиникой синдрома диабетической стопы. Данное исследование проводилось на аппарате «Фиброскан» (производитель Echosens, Франция). В процессе выполнения работы также применяли общепринятые диагностические приемы — ультразвуковое исследование в В-режиме и допплерографию.
Для статистической обработки полученных результатов применялся метод непараметрических критериев. Пороговый уровень значимости был принят равным 0,05. Различия между значениями сравниваемых параметров расценивались как статистически значимые при достижении уровня статистической значимости (р) менее чем 0,05 (р <
0,05).
Результаты исследования.Выборка пациентов проводилась после анализа истории болезни обследуемого, где выделялись характерные симптомы для рассматриваемой патологии. Все обследованные пациенты находились в условиях хирургического отделения стационара.
Первым этапом производилось исследование тканей нижней конечности в режиме «серой шкалы». Получаемый результат позволял оценить следующие параметры: толщину мягких тканей, наличие и локализацию воспалительного очага, наметить ориентиры для выполнения последующих диагностических приемов. Этот метод четко определяет анатомические и топографические соотношения подлежащих структур.
Следующим этапом мы приступали к допплерографическому исследованию степени кровообращения на нижней конечности, оценивали реологические показатели кровотока. Данное исследование регистрировало степень редукции просвета сосуда по диаметру сосуда в спектральном допплеровском режиме, при цветовом допплеровском картировании отмечали признаки турбулентного кровотока непосредственно в месте ишемии и за ней [1].
Полученные параметры позволяли нам выявить наличие ишемии и косвенно судить об ее уровне. Точное анатомическое определение последнего критерия — важная диагностическая составляющая всего комплекса обследования. Для реализации данного условия мы провели ультразвуковую эластометрическую оценку мягких тканей.
Позиционирование датчика проводили с помощью окна ультразвуковой визуализации, а также навигации в В-режиме. Определяется участок мягких тканей нижней конечности, свободный от крупных сосудистых структур, диаметром более 5 мм однородной структуры. Регистрируем эластометрические индексы поверхностных и глубоких слоев мягких тканей нижней конечности согласно методике и определенных нами показателей нормы (см. табл.), описанных в заявке на изобретение № 2012135638.
Усредненные показатели ультразвуковой эластичности (в кПа) мягких тканей нижней конечности в 12-ти точках у здоровых лиц
Точки Ультразвуковой эластометрический показатель, кПа
1 23,05 ±6,33
2 24,92 ± 1,62
3 21,67 ± 3,13
4 23,23 ± 6,045
5 27,11 ± 9,72
6 20,55 ± 3,16
7 20,02 ± 6,44
8 23,18 ± 8,86
9 19,14 ± 5,21
10 20,32 ± 7,78
11 16,28 ± 4,31
12 14,89 ± 2,67
Для формирования выводов и систематизации полученных параметров мы связали зарегистрированные данные с клинической картиной и классифицировали их по Фонтейну-Покровскому. На основе полученных результатов были выделены следующие специфические особенности для каждой из стадий.
При I степени: ультразвуковые эластометрические индексы мягких тканей бедра и голени не изменены, а на стопе в месте проекции дистальных головок I-V плюсневых костей повышены на 1,42 ± 0,38 кПа (89,21 ± 0,86 %). Сохранение параметров ультразвуковой эластометрии на бедре в пределах нормы, их повышение по всей длине голени до 29,03 ± 7,29 кПа (90,12 ± 0,33 %), 24,12 ± 6,14 кПа (88,24 ± 1,47 %) и стопе до 24,81 ± 3,86 кПа (91,17 ± 0,82 %), 21,95 ± 0,48 кПа (87,88 ± 0,62 %) характерны для IIa и IIb степени ишемии соответственно. При IIIa и IIIb степенях визуализируется повышение показателей ультразвуковой эластометрии на бедре до 26,92 ± 1,77 кПа (90,21 ± 0,42 %) и 27,75 ± 2,01 кПа (89,66 ± 0,15 %), на голени до 28,11 ± 8,24 кПа (92,1 ± 0,47 %), 21,56 ± 5,61 кПа (93,01 ± 0,11 %) при сниженных параметрах на стопе, у дистальных головок I-V плюсневых костей до 19,22 ± 0,18 кПа (89,19 ± 0,49 %) соответственно. А при тотальном снижении параметров ультразвуковой эластометрии ниже выделенных критериев судим о IV степени ишемии.
Обсуждение. Предложенный нами диагностический алгоритм наглядно демонстрирует необходимость выполнения комплексного обследования пациента, включая и разработанный нами метод ультразвуковой эластометрической оценки состояния мягких тканей нижней конечности (заявка на изобретение № 2012135638). Его выполнение позволяет выявить специфические показатели ультразвуковой эластичности (91,14 ±
0,31 %), вариативно изменяемые при течении синдрома диабетической стопы. Несомненно, выполнение данного метода исследования на этапе диспансеризации, при впервые установленном диагнозе сахарного диабета, при обследовании пациента на догоспитальном этапе позволит рекомендовать необходимые профилактические мероприятия и сформировать адекватный курс лечения. При стационарном лечении позволит сориентировать врача относительно уровня трофических нарушений и течения патологии.
Выводы. Синдром диабетической стопы — одно из осложнений сахарного диабета, характеризующееся поздними клиническими симптомами. При обращении пациента за квалифицированной медицинской помощью врач сталкивается с проблемой выбора адекватного курса терапии. Статистический анализ показал, что наиболее частым исходом лечения является выполнение хирургического пособия — калечащей операции без сохранения опорной функции стопы. Данный финал обусловлен многими факторами: поздним обращением пациента, минимальным представлением о течении патологии, неустановленными этиологическими факторами и точным патогенезом заболевания, а также несовершенством диагностического комплекса.
Разработанный метод ультразвуковой эластометрии широко используется во многих отраслях медицины: гинекологии, урологии, эндокринологии. А для определения уровня трофических изменений при синдроме диабетической стопы данный ультразвуковой метод применен впервые. Мы считаем, что для составления единой картины о течении рассматриваемого заболевания необходимо кроме общепринятых диагностических мер выполнять тканевую эластометрию, как метод, позволяющий объемно и наглядно показать картину патологического процесса.
Список литературы
1. Лелюк В. Г. Ультразвуковая оценка состояния периферической артериальной системы в норме и патологии : методическое пособие / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк.
— М., 2004. — 36 с.
2. Плюта А. В. Возможности снижения уровня ампутации у больных с синдромом диабетической стопы при «критической» ишемии / А. В. Плюта, P. M. Полатов // Актуальные вопросы клинической эндокринологии. — Ярославль, 2004. — С. 79.
3. Фатыхов Р. И. Основные факторы построения консервативной терапии с оценкой ее эффективности методом электротермометрии при синдроме диабетической стопы / Р. И. Фатыхов, И. В. Клюшкин // Фундам. исследования. — 2012. — № 5 (2). — С. 355-358.
4. Фатыхов Р. И. Современный взгляд на проблему осложнений сахарного диабета / Р. И. Фатыхов, И. В. Клюшкин, Ю. А. Клюшкина // Фундам. исследования. — 2013.
— № 3 (1). — С. 206-210.
5. Храмилин В. Н. Синдром диабетической стопы : методические указания / В. Н. Храмилин, И. Ю. Демидова. — М., 2005.
6. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы / Н. Н Чур, И. Н. Гришин, А. А. Козловский [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 4. — С. 42-46.
7. Щупакова А. Н. Клиническая ультразвуковая диагностика : учебное пособие для студентов вузов по спец. «Лечебное дело» / А. Н. Щупакова, А. М. Литвяков. — Минск : Книжный дом, 2004. — 365 с.
8. Lorenzen H. P. The diabetic foot syndrome therapy / H. P. Lorenzen, L. I. Schunkert // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2004. — Vol. 129, N 14. — Р. 74-79.
9. Mizisin A. P. Comparative neuropathology and diabetic autonomic neuropathy / A. P. Mizisin // Am. J. Pathol. — 2003. — Vol. 163, N 5. — P. 1703-1706.
ELASTOMETRY AS THE MODERN DIAGNOSTICS AT DIABETIC FOOT INFECTIONS
R. I. Phatykhov
SBEIHPE «Kazan State Medical University of Ministry of Health» (Kazan c.)
The possibilities of a new modern method of ultrasonic diagnostics such as an elastometry are shown in the work. Anatomic points of registration of fabric ultrasonic elastometry with definition of quantitative characteristics in norm and their variable change at diabetes complication such as diabetic foot infections are revealed. The received parameters are connected with a clinical picture and are classified. The developed criteria allow localizing objectively level of trophic changes at diabetic foot infections.
Keywords: diabetic foot infections, diagnostics, elastometry.
About authors:
Phatykhov Ruslan Ilgizarovich — candidate of medical sciences, assistant of general surgery chair at SBEI HPE «Kazan State Medical University of Ministry of Health», e-mail: f_ruslan_i@mail.ru
List of the Literature:
1. Lelyuk V. G. Ultrasonic assessment of a state of peripheral arterial system in norm and pathology: methodical guidance / V. G. Lelyuk, S. E. Lelyuk. — M, 2004. — 36 P.
2. Plyuta A. V. Possibilities of decrease in level of amputation at patients with diabetic foot infections at «critical» ischemia / A. V. Plyuta, P. M. Polatov // Topical issues of clinical endocrinology. — Yaroslavl, 2004. — P. 79.
3. Phatykhov R. I. Major factors of creation of conservative therapy with an assessment of its efficiency an electrothermometry method at diabetic foot infections / R. I. Phatykhov, I. V. Klyushkin // Fundam. researches. — 2012. — № 5 (2). — P. 355-358.
4. Phatykhov R. I. Modern view on problem of diabetic complications / R. I. Phatykhov,
I. V. Klyushkin, Y. A. Klyushkina // Fundam. researches. — 2013. — № 3 (1). — P. 206-210.
5. Khramilin V. N. Diabetic foot infections: methodical instructions / V. N. Khramilin,
I. Y. Demidov. — M, 2005.
6. Etiology, pathogenesis, classification and surgical treatment of diabetic foot infections / N. N .Chur, I. N. Grishin, A. A. Kozlowski [etc.] // Surgery. — 2003. — № 4. — P. 4246.
7. Shchupakova A. N. Clinical ultrasonic diagnostics: guidance for students of higher education institutions on specialization «Medical business» / A. N. Shchupakova, A. M. Litvyakov. — Minsk: Book house, 2004. — 365 P.
8. Lorenzen H. P. The diabetic foot syndrome therapy / H. P. Lorenzen, L. I. Schunkert // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2004. — Vol. 129, N 14. — P. 74-79.
9. Mizisin A. P. Comparative neuropathology and diabetic autonomic neuropathy / A. P. Mizisin // Am. J. Pathol. — 2003. — Vol. 163, N 5. — P. 1703-1706.
