CC BY
39
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ЖИЗНИ В ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Белов С.И.1, Пасюга В.В.1, Бережной С.А.1, Клепикова И.В.1, Аджигалиев Р.Р.1, Ибрагимов С.В.1, Панов О.С.2, Чернов И.И.1, Тарасов Д.Г.1, 3
1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
2 Городская клиническая больница № 1, Архангельск
3 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Белов Сергей Игоревич -врач отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань)
E-mail: belovcor@mail.ru
Механическая поддержка кровообращения (МПК) заняла прочное место в терапии критических Ключевые слова:
состояний. Применение МПК в нашем стационаре включено в протокол сердечно-легочной ре- механическая поддержка
анимации. В статье представлен опыт проведения механической поддержки кровообращения кровообращения,
у пациентов с острой послеоперационной сердечной недостаточностью с 2009 по 2016 г. кардиохирургия,
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 1. С. 37-40. сердечно-легочная
Статья поступила в редакцию: 13.10.2016. Принята в печать: 16.02.2017. реанимация
Extracorporeal life support in the treatment of critical conditions in cardiac surgery
Belov S.I.1, Pasyuga V.V.1, Berezhnoy S.A.1, Klepikova I.V.1, Adzhigaliev R.R.1, Ibragimov S.V.1, Panov O.S.2, Chernov I.I.1, Tarasov D.G.1 3
1 Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
2 City Clinical Hospital # 1, Arkhangelsk
3 Astrakhan State Medical University
Mechanical circulatory support (MCS) is an important option in the treatment of critical states. MCS is a part of the cardio-pulmonary resuscitation (CPR) protocol in our hospital. The article presents our experience in extracorporeal life support in patients with postoperative acute heart failure within the period from 2009 to 2016.
CORRESPONDENCE
Belov Sergey I. - Doctor of Anesthesiology and Resuscitation Department, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan)
E-mail: belovcor@mail.ru
Keywords:
mechanical circulatory support, cardiac surgery, cardiopulmonary resuscitation
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017. N 1. Р. 37-40.
Received: 13.10.2016. Accepted: 16.02.2017.
Проведение механической поддержки кровообращения (МПК) в стационаре, оказывающем кардиохирургическую помощь, - обязательный компонент терапии [1].
Летальность после сердечно-легочной реанимации (СЛР) при острой госпитальной остановке сердца варьирует от 83 до 92%. Выписываются из стационара, по разным данным, от 2,7 до 8% реанимированных пациентов [2].
МПК применяется при острой тяжелой сердечной недостаточности, развивающейся в послеоперацион-
ном периоде, несмотря на адекватную волюмическую нагрузку, применение максимальных доз симпатоми-метиков, внутриаортальной баллонной контрпульсации. По данным Е1_Б0, доля долгосрочной выживаемости при этом варьирует от 20 до 50% [3].
Данная тактика ведения пациентов применяется во многих кардиохирургических клиниках нашей страны. МПК как компонент СЛР применяется редко [4, 5].
МПК в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Астрахань) (далее - Центр) приме-
няется как «мост» к выздоровлению или решению возникающих проблем. Применение вспомогательных желудочковых устройств или пересадка сердца в нашем Центре в настоящее невозможны.
Цель этой статьи - привлечь внимание к механической поддержке кровообращения как к компоненту СЛР [6, 7].
Задача - оценка эффективности проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при организации экстренной помощи.
Материал и методы
В Центре с 2009 по 2016 г. проведено 85 процедур ЭКМО у взрослых пациентов, из них в 52 случаях подключение проводилось на фоне СЛР. Кроме этого, в 25 экстренных случаях использовали искусственное кровообращение (ИК) как компонент СЛР.
Включение ЭКМО и И К в протокол СЛР стало возможно благодаря организации экстренной помощи в нашем Центре.
В Центре круглосуточно дежурят хирург, операционная сестра, 2 реаниматолога, одновременно являющиесяся анестезиологами-перфузиологами, а также медсестры-анестезисты, владеющие навыками проведения перфузий.
Техническая готовность достигается наличием собранного «сухого» аппарата ИК, расходных материалов для подключения ИК, операционных столов с материалом для экстренной стернотомии, готового аппарата для проведения ЭКМО (со стерильным набором магистралей) и оксигенатора. Готовность систем и наличие расходного материала проверяются при передаче смены дежурными бригадами. Система ЭКМО заполняется во время И К, поэтому по времени не лимитируется.
При возникновении экстренной ситуации у пациентов после кардиохирургических операций объявляется так называемый «красный код» (в Центре имеется специальная система цветных кодов), что является сигналом к проведению экстренной рестернотомии в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР). Готовность операционной бригады к рестернотомии достигается в течение
5-7 мин. За это время систему аппарата ИК заполняют первичным раствором. Для быстроты заполнения используем нормофундин 1400 мл и гепарин 75 мг. Коррекцию кислотно-щелочного состояния и электролитного состава крови проводим в ходе ИК. Время от момента начала СЛР до подключения ИК составляет не более 16 мин.
Для гарантированной разгрузки сердца на ИК и ЭКМО всегда устанавливается дренаж левых отделов сердца.
В 92% случаев систему ЭКМО подключали через центральную канюляцию. Это было связано с предшествовавшей МПК операции. Канюли, установленные после операции или после экстренного ИК, имели достаточный диаметр для проведения процедуры с любым потоком, что обеспечивало легкость дренажа левых отделов сердца [8].
В качестве артериальной канюли использовали армированную канюлю для периферической каню-ляции ЕОРА, для бикавальной канюляции - канюлю 36/48, изогнутую под углом 90°. Данные канюли оказывали минимальное давление на стенки аорты и предсердия.
В случае продолжающегося кровотечения гепарин полностью нейтрализовали введением про-тамина, в течение 12 ч ЭКМО проводили без применения гепарина.
Дренаж левых отделов сердца мы выполняем всегда. Считаем это принципиально важным.
Параметры проведения ЭКМО и ИВЛ при ЭКМО в нашем Центре соответствуют рекомендациям БЬБО [9].
Результаты
Из 25 пациентов, которым было подключено ИК как компонент СЛР, 19 (76%) выписаны из стационара. При невозможности прекратить ИК принимали решение о переходе на ЭКМО как к «мосту к выздоровлению».
Из 85 случаев ЭКМО было прекращено у 42 человек с восстановлением собственной гемодинамики. Из стационара выписано 28 (32%) пациентов.
В табл. 1 представлены результаты применения МПК при СЛР.
Таблица 1. Результаты применения механической поддержки циркуляции при сердечно-легочной реанимации
Год ИК ЭКМО
экстренное подключение выписаны экстренное подключение выписаны
2011 5 4 10 4
2012 5 4 11 8
2013 3 3 6 4
2014 7 5 8 2
2015 4 2 5 2
2016 1 1 4 1
И т о г о 25 19 (76%) 52 22 (42%)
Белов С.И., Пасюга В.В., Бережной С.А., Клепикова И.В., Аджигалиев Р.Р., Ибрагимов С.В., Панов О.С., Чернов И.И., Тарасов Д.Г. ■ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ЖИЗНИ В ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
В табл. 2 представлены осложнения, которые сопровождали процедуру ЭКМО.
Основной проблемой при проведении ЭКМО является кровотечение. 75% процедур в нашем центре сопровождались кровопотерей >2,5 л/сут, что потребовало проведения рестернотомии. В половине случаев рестернотомию приходилось выполнять >2 раз [10, 11].
Острое почечное повреждение с потребностью проведения ультрагемодиафильтрации (УГДФ) отмечали в 50% случаев. Потребность в УГДФ коррелировала с исходной тяжестью пациентов, глубиной шока, объемом кровопотери. Потребность в проведении УГДФ в среднем составила 68 ч [12, 13].
Расстройство сознания наблюдалось практически у всех выживших пациентов после ЭКМО. Грубых и стойких неврологических расстройств не отмечено [14].
Ишемия нижних конечностей разной степени тяжести отмечена у 6 пациентов, которым внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК) проводили на стороне сосудистого доступа. В 3 случаях потребовалась ампутация конечности.
Абдоминальная ишемия (тромбоз мезентери-альных сосудов) диагностирована у 3 пациентов, все пациенты погибли [15].
В таблице 3 приведены результаты использования ЭКМО в нашем центре. 52 пациента были переведены на ЭКМО после СЛР, 22 (42%) из них выписаны из стационара. 25 пациентам, применяли ИК как компонент СЛР; выписаны из стационара 19 (76%) человек.
Результаты проведения экстракорпоральной поддержки представлены в табл. 3.
Таким образом, применение МПК как компонента СЛР позволило увеличить долю долгосрочной выживаемости с 2,7-5 до 53%.
В течение 8 лет мы контролируем состояние пациентов, перенесших ЭКМО. 6 пациентов занимаются обычной трудовой деятельностью. 3 не работают - имеют степень сердечной недостаточности II. 9 пациентов 1-2 раза в год проходят стационарное лечение. Они существенно ограничены в выполнении физической нагрузки в связи с сердечной недостаточностью III степени. У 1 пациента - IV степень сердечной недостаточности. С 9 пациентами длительное время не удается установить контакт, мы считаем их погибшими.
Таблица 2. Осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации
Осложнения 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Кровотечение 100% 100% 33% 50% 60% 70% 60% 75%
ОПН (УГДФ) 4 (50%) 2 (50%) 11 (74%) 8 (33%) 3 (33%) 6 (60%) 7 (70%) 2 (50%)
Тяжелая ДН - - - 2 (8%) 1 (10%) 2 (20%) - -
ОНМК - - 1 - - - - -
Делирий 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% -
Сепсис 2 (25%) - - 2 (8%) 1 (10%) - - -
Абдоминальные - 1 (25%) - - 2 (20%) - - -
Ишемия нижней конечности 2/2 (25%) 1/1 (25%) 3 (20%) - - - - -
Воздушная эмболия 0 0 1(7%) 0 0 0 0 0
Травма при канюляции 0 1(25%) 0 0 0 0 0 0
Год Проведена ЭКМО Отключено от МПК, n Выписано, n (%)
2009 8 1 1 (12)
2010 4 1 0
2011 15 7 6 (40)
2012 24 14 10 (42)
2013 10 8 5 (50)
2014 10 3 3 (30)
2015 10 4 2 (20)
2016 5 2 1 (25)
И т о г о 85 42 28 (32)
Примечание. ОПН - острое почечное повреждение, УГДФ - ультрагемодиафильтрация, ДН - дыхательная недостаточность, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
Таблица 3. Результаты проведения экстракорпоральной поддержки
Обсуждение
Устранение причины остановки сердечной деятельности - вот главная цель экстренной операции. В 96% случаев - это ишемия миокарда. Если причина остановки кровообращения устранена и нет грубого повреждения миокарда, можно отключить ИК и восстановить нормальную гемодинамику.
Вывод
Методика и тактика проведения экстренной механической поддержки кровообращения, практикуемая в нашем Центре, дает время на принятие решения, не требует существенных изменений в организации лечебного процесса, увеличивает шансы на выживаемость с 3 до 53%.
Литература/References
1. BartLett R. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults.
2. Thel M.C., O'Connor C., Durbam N.C. Cardiopulmonary resuscitation: history, prospects and past research.
3. The ELSO Registry: Benchmarking James D. Fortenberry, MD, MCCM, FAAP.
4. Younger J.G., Schreiner R.J., Swaniker F., et al. Extracorporeal resuscitation of cardiac arrest. Acad Emerg Med. 1999; 6: 700.
5. Chang C.H., Chen H.C., Caffrey J.L., et al. Survival Analysis after Extracorporeal Membrane Oxygenation in Critically Ill Adults: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2016; 133: 2423.
6. Combes A., Leprince P., Luyt C.E., et al. Outcomes and long-term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med. 2008; 36: 1404.
7. Massetti M., Tasle M., Le Page O., et al. Back from irreversibility: extracorporeal support prolonged cardiac arrest. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 178.
8. Miskulin J., Annich G., Grams R., Boules T., et al. Venous-arteriovenous cannulation for adult ECMO patients with cardiogenic
shock. In: 14th Annual ELSO Conference, September 10-12, 2004, Chicago, IL, 2004.
9. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). General Guidelines for all ECLS Cases (April 2009).
10. Mazzeffi M., Greenwood J., Tanaka K., et al. Bleeding, Transfusion, and Mortality on Extracorporeal Life Support: ECLS Working Group on Thrombosis and Hemostasis. Ann Thorac Surg. 2016; 101: 682.
11. Wittenstein P.G., et al. Management of bleeding during ECLS. In: Van Meurs K., Lally K.P., Peek G., Zwischenberger J.B. (eds). ECMO in Critical Care. Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Organization, 2005.
12. Fleming G.M., Brophy P.D. Renal Function and Renal Supportive Therapy during ECMO.
13. Bellomo R., Auriemma S., Fabbri A., et al. The pathophysiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI). Int J Artif Organs. 2008; 31 (2): 166-78.
14. Mateen F.J., Muralidharan R., Shinohara R.T., et al. Neurological injury in adults treated with extracorporeal membrane oxygenation. Arch Neurol. 2011; 68: 1543.
15. Smedira N.G., Blackstone E.H. Postcardiotomy mechanical support: risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg. 2001; 71: S60.
