CC BY
65
4. Торопова Н.П., Синявская O.A., Градинаров А.М. и др. Инвалидизирующие формы аллергодерматозов (атопического дерматита) у детей. — Екатеринбург: Информационно-методическое письмо. — 1995.
5. Шадрин С.Г., Стрелков Н.С. О состоянии здоровья населения Удмуртской Республики. — Ижевск: Государственный доклад. — 2003.
6. Шкляева Е.Ю., Пенкина Н.И., Лопатин В.В. и др. О состоянии детской инвалидности в Удмуртской республике. — Ижевск: Информационное письмо. — 1998.
© А.А. Соловьев, В.В.Трусов, А.Н. Арифулин, С.А.Маризин, 2005 УДК 340.6
'А.А. Соловьев, 2В.В.Трусов, 3А.Н. Арифулин, 'С.А.Маризин
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ
'Республиканский эндокринологический центр (руководитель — С.А. Маризин) М3 УР,
2Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии (заведующий — проф. В.В.Трусов) Ижевской государственной медицинской академии,
3Кафедра нормальной физиологии (заведующий — проф. В.В. Суворов)
Владимирского государственного педагогического университета)
Проведена экспертная оценка состояния периферической нервной системы у больных с тиреотоксикозом, имеющих нервно-мышечные жалобы. Для оценки полинейропатии использовался нейропатический дисфункциональный счет, электромиография, транскраниальная магнитная стимуляция. Сенсорная полинейропатия диагностирована у 27%, мотосенсорная — у 73% пациентов. Показано, что при тиреотоксической полинейропатии, наряду с аксональной дегенерацией, происходит демиелинизация проксимальных отделов нервов и спинномозговых корешков.
Ключевые слова: тиреотоксикоз, полинейропатия, электромиография.
EXPERT ESTIMATION OF THE CONDITION OF PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM AT PATIENTS WITH THYROTOXICOSIS A.A. Solovjev, V.V.Trusov, A.N. Arifulin, S.A. Marizin
Examination of a condition of peripheral nervous system at 30 patients with thyrotoxicosis, having nervous- muscular complaints. For an estimation polyneuropathy it was used neuropathy dysfunctional the account, еlectromyography, transcranial magnetic stimulation. sensory polyneuropathy it is diagnosed for 27 %, motor-sensory — at 73 % of patients. On the basis of the received data it is shown, that at thyrotoxicosis polyneuropathy, alongside with axonal a degeneration, arises demyelination peripheral nerves and spinal roots.
Keywords: thyrotoxicosis, electromyography, polyneuropathy.
Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом, являются распространенным видом эндокринной патологии. В 80% случаев причиной тиреток-сикоза является диффузный токсический зоб (ДТЗ), заболеваемость которым составляет 10-15 человек на 100000 населения [9]. При этом у большинства больных отмечаются различные синдромы поражения нервно-мышечной системы. Некоторые из них, такие как миопатия или гипока-лиемический тиреотоксический паралич являются хорошо изученными и широко представлены в научной литературе [2]. В то же время, сведений о тиреотоксической полинейропатии крайне мало. Ранее считалось, что это редкое осложнение гипертиреоза, обнаруживаемое у 3-4% больных
[5]. В более поздних публикациях зарубежных авторов говорится обнаружении аксональной, преимущественно, сенсорной полинейропатии у 19% больных тиреотоксикозом
[6]. В публикациях, посвященных патоморфологии тирео-токсической миопатии, отмечается наличие дегенеративных изменений в предтерминальных участках аксонах, нарушении аксоплазматического тока, коллатеральное ветвление дистальных участков аксонов [7]. Таким образом, на сегодняшний день имеются определенные трудности в адекватной оценке поражения периферической нервной системы при тиреотоксикозе. В связи с социальными реформами 2005 г. значительно увеличилось количество больных (в том числе и с хроническим тиреотоксикозом), направляемых на медико-социальную экспертизу. Поэтому, вопросы связанные экспертной оценкой неврологических осложнений данного заболевания, являются актуальными и нуждаются в некоторых уточнениях и дополнениях.
Экспертная клинико-электромиографическая оценка периферической нервной системы проведена у 30 больных тиретоксикозом, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ № 1 в 2004-2005 г.г. Диагноз тиреотоксикоза был установлен эндокринологом в соответствии с общепринятыми критериями. Как видно из таблицы 1, под нашим наблюдением находились пациенты в возрасте от 21 до 71 года, большинство из которых были женщины. Длительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 15 лет. У большинства из больных была тяжелая или среднетяжелая форма тиреотоксикоза. На момент обследования состояние декомпенсации диагностировано у 18 (60%), субкомпенсации — у 12 (40%) пациентов.
Для количественной оценки выраженности полинейропатии, использовался нейропатический дисфункциональ-
Таблица 1.
Характеристика 30 больных тиретоксикозом
Параметры Кол-во
Возраст 45,5±10,79
Пол:
мужчины 3 (10%)
женщины 27 (90%)
Диагноз:
Диффузный токсический зоб 23 (76,7%)
Диффузный многоузловой токсический зоб 4 (13,3 %)
Аутоиммунный тиреоидит с тиретоксикозом 3 (10%)
Степень тяжести тиреотоксикоза:
1 степень 2 (6,7%)
2 степень 19 (63,3%)
3 степень 9 (30 %)
Длительность заболевания 4,69±4,18 лет
ный счет (НДС). Электромиография проводилась с помощью электромиографа «Нейро-МВП-4» фирмы «Нейрософт» (Россия, г. Иваново). По общепринятой методике исследованы малоберцовые, большеберцовые, срединные, икроножные нервы. Проводился анализ следующих параметров: резидуальной латентности, амплитуды, длительности и формы мышечного ответа (М-ответа); сенсорного ответа икроножного и срединного нервов по антидромной методике стимуляции; моторной и сенсорной скорости. Проксимальная моторная скорость в срединных и большеберцовых нервах оценивалась с помощью методики Б-вол-ны. Для оценки времени проведения моторного импульса в проксимальных отделах шейных и поясничных спинномозговых корешков использовалась методика транскраниальной магнитной стимуляции. Применялся магнитный стимулятор «Нейро-МС» фирмы «Нейрософт» (Россия, г. Иваново). Исходя из поставленных задач, использовалась спинальная стимуляция в шейном и поясничном отделах позвоночника. Для анализа проведения моторного импульса по проксимальным отделам спинномозговых корешков использовался показатель «корешковая задержка» [1]. В качестве нормативных параметров М-ответа, СРВм, Б-волны использовались данные С.Г. Николаева и А.Н. Арифулина, полученные на аналогичном оборудовании [3, 4]. При статистической обработке проводился расчет средних данных (М), среднего стандартного отклонения (с), стандартной ошибки среднего значения (т).
Достоверность различий полученных параметров с нормативными определялась с помощью критерия Стьюдента.
Как видно из таблицы 2, 25 (83,3%) больных жаловались на симметричные боли в конечностях. Обычно это были ноющие, тянущие боли в стопах, голенях, реже в бедрах, плечевом поясе и руках. Интенсивность болевого синдрома колебалась от лёгкого до умеренного. Лишь двое пациентов отмечали и стреляющие боли в бедрах и голенях. С высокой частотой встречались и парастезии. При этом больные жаловались на чувство «ползания мурашек», покалывания, жжения в конечностях. У части пациентов болевой синдром и другие патологические сенсорные ощущения возникали после физической нагрузки и уменьшались при отдыхе; у других, наоборот, возникали в состоянии покоя, при перемене погоды. 21 (70%) пациент жаловался на судороги в пальцах стоп и рук, икроножных мышцах. Судороги обычно возникали в покое в положении лёжа при вытягивании ног. Все обследованные нами больные жаловались на мышечную утомляемость и слабость. Слабость в ногах возникала при ходьбе, подъеме по лестнице. Некоторыми больным, для того, что бы подняться из положения приседа, приходилось использовать типичные миопатические приемы: опору руками на окружающие предметы или собственное тело. Утомляемость и слабость в руках проявлялась при выполнении монотонной не тяжелой работе, переноске небольших тяжестей. Явления мышечной гипотрофии как и псевдогипертрофии не были характерными для наших пациентов. Вместе с тем, снижение мышечной силы наблюдалось у всех больных. При этом проксимальная локализация парезов несколько преобладала над дистальной. Здесь необходимо отметить, что тиреотоксикоз, как системное метаболическое нарушение, вызывает патологические изменения не только в периферической нервной системе. Оценивая клиническую картину у больного с тиретоксикозом, необходимо учитывать и высокую частоту тиреотоксической миопатии. На наш взгляд, именно с этим синдромом связана высокая часто-
та проксимальных парезов у обследованных больных. Характерным было снижение сухожильных и периостальных рефлексов, чаще выявляемое в нижних конечностях.
Таблица 2.
Симптомы тиреотоксической полинейропатии у 30 больных
Симптом Пациенты
абс. % %
Субъективные нарушения
Боли 25 83,33
Парастезии 15 50
Онемение 15 50
Жжение 12 40
Судороги 21 70
Слабость в конечностях 100 100
Объективные нарушения Расстройства чувствительности
Болевая гипестезия 21 70
Тактильная гипестезия 24 80
Температурная гипестезия 14 46,67
Вибрационная гипестезия 26 86,67
Нарушение суставно-мышечного чувства 1 3,33
Двигательные нарушения
Гипотрофия дистальных отделов 2 6,67
проксимальных отделов 3 10
Парез дистальных отделов 18 60
проксимальных отделов 26 86,67
Понижение рефлексов
коленные 17 56,67
ахилловы 20 66,67
карпо-радиальные 16 53,33
биципитальные 12 40
триципитальные 14 46,67
Вегетативно-сосудистые и трофические нарушения
акроцианоз 12 40
гипергидроз 6 20
бледность кожи 7 23,33
сухость кожи 10 33,33
трещины, ломкость ногтей 8 26,67
Нейропатический дисфункциональный счет (НДС)
4 балла (полинейропатия отсутствует) 0 0
5-13 баллов (умеренная полинейропатия) 13 43,33
14-28 баллов (выраженная полинейропатия) 17 56,67
Средний балл НДС 13,97 ± 4,83
Наиболее характерным симптомом полинейропатии являются нарушения различных видов чувствительности. У всех пациентов выявлялось одновременное снижение нескольких видов чувствительности с преобладанием явлений выпадения. По частоте обнаружения сенсорные нарушения расположились в следующем порядке: гипестезия вибрационная, тактильная, болевая, температурная. Не были характерны явления гипереэстезии и гиперпатии. Все чувствительные нарушения преобладали в нижних конечностях.
Резидуальная латентность — показатель характеризующий время проведения моторного импульса по терминальным немиелинизированным волокнам. Её увеличение зарегистрировано в 19 (36,54%) малоберцовых и в 18 (21,43%) большеберцовых нервах. Однако, в целом по группе, достоверное превышение оказалось только по малоберцовому нерву. Амплитуда М-ответа в группе больных ти-ротоксикозом была достоверно ниже во всех нервах. Нарушение формы М-ответа в виде полифазии, псевдополифа-зии, растянутости негативного пика выявилось в 8 (15,38%) малоберцовых нервах и 18 (32,15%) большеберцовых нервах. Снижения моторной скорости не выявлялось (табл. 3).
Электронейромиографический феномен Б-волны характеризует проведение по проксимальным отделам нерва и функциональное состояние мотонейронов. Средняя скорость по большеберцовому и срединному нервам, выявляемая с помощью данной методики в группе больных,
была достоверно ниже чем в контрольной группе. Это свидетельствует о явлениях демиелинизации в проксимальных участках нервов (табл. 4).
Таблица 3.
Электронейромиографические параметры исследуемых нервов (М±т)
Нерв Группы Резидуальная латентность (мс) Амплитуда М-ответа (Мв) Моторная скорость (м/с)
Малобер- цовый Больные гипертиреозом 2,84±0,11* 3,39±0,2* 52,1±0,58**
Контрольная группа 2,37 ± 0,09 4,2±0,14 50,74±0,65
Больше- берцовый Больные гипертиреозом 2,48±0,09** 5,69±1,7* 49,2±0,76**
Контрольная группа 2,29±0,11 18,5±2,1 49,89±0,87
Средин- ный Больные с гипертиреозом 2,16±0,05** 5,56±0,49* 59,37 ±1,06*
Контрольная группа 2,3± 0,1 8,5±0,51 54,7±0,94
* статистически достоверные различия между группами;
** статистически не достоверные отличия
Таблица 4.
Средняя проксимальная скорость, выявляемая с помощью методики Т-волны
Исследуемый нерв Больные тиреотоксикозом Контрольная группа
Большеберцовый нерв 44,23±1,71* 47,7 ± 1,44
Срединный нерв 55,99 ± 1,9* 57,9±1,47
При исследовании сенсорной скорости не удалось получить ответ в 18 (32, 14%) икроножных нервах. В остальных, средняя сенсорная скорость составила 25,2 м/с при норме > 40 м/с.
По комплексной клинико-электромиографической оценке сенсорная полинейропатия диагностирована у 8 (26,7%), а сенсомоторная у 22 (73,3%) больных.
Транскраниальная магнитная стимуляция проведена 6 пациентам (12 проб). Величина корешковой задержки варьировала 4,3 до 6,9 м/с и во всех наблюдениях превышала принятое нормативное значение в 0,3-3,4 м/с [1]. Это свидетельствовало о нарушении проведения моторного импульса по проксимальным отделам поясничных спинномозговых корешков.
Статистически достоверное увеличение резидуальной латентности и снижение амплитуды М-ответа свидетельствовало об аксональной дегенерации исследованных нервов. Признаками проксимальной демиелинизации явилось достоверное снижение средней скорости по Б-волне большеберцовых и срединных нервов, а также увеличение времени корешковой задержки в спинномозговых корешках ЬУ Б1. Если об аксональном характере поражения периферических нервов при тиреотоксикозе неоднократно говорилось ранее, то данные о проксимальной демиелинизации периферических нервов и корешков получены нами впервые [8]. Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что поражение периферической нервной системы является клинической реальностью у пациентов с гипертириозом. Это — хроническая сенсомоторная полирадикулонейропатия, затрагивающая, преимущественно, нижние конечности. По структуре поражения нервной ткани она является аксонопа-тией с явлениями проксимальной демиелинизации.
Данные, приведенные в статье, можно учитывать при планировании лечебных мероприятий и решении вопросов медико-социальной экспертизы в отношении больных с тиреотоксикозом.
Литература:
1. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. — Таганрог: Издательство ТРТУ. — 1997.
2. Дривотинов Б.В., Клебанов М.З. Поражение нервной системы при эндокринных болезнях. — Минск: Беларусь, 1989.
3. Николаев С.Г. Анализ параметров F-волны в оценке функционального состояния нейромоторного аппарата верхних конечностей у лиц молодого возраста. Дисс. ... к-та мед.наук. — Владимир. — 2001. — 124 с.
4. Николаев С.Г., Арифулин А.Н. Нормальные параметры F-волны при регистрации с нижних конечностей // VI Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», «Клинические нейронауки: Нейрофизиология, неврология, нейрохирургия». Украина, Ялта-Гурзуф, октябрь, 2004. — С. 54-56.
5. Подобедова Н.С. Нервно-мышечные нарушения при сахарном диабете диффузном токсическом зобе и гипотиреозе. Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. — М. — 1980. — 24 с.
6. Duyff R.F., Van den Bosch J., Laman D.M., van Loon B.J., Linssen W.H. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2000. — Vol. 68. — P. 750-755.
7. Kazakov V.M. Terminal intramuscular motor innervation and motor end-plates in thyrotoxic myopathy // Neuromuscul Disord. — 1992. — V. 5-6. — P.343-349.
8. Sozay S, Gokce-Kutsal Y, Celiker R, Erbas T, Basgoze O. Neuroelectrophysiological evaluation of untreated hyperthyroid patients // Thyroidology. — 1994. — V.6. — P. 55-59.
9. Volpe R. Autoimmune thyroiditis. / In: Thyroid function and disease. Eds. Burrow G.N., Oppenheimer J.H., Volpe R. - Philadelphia, W. B. Sounders Company. — 1989. — P. 191-207.
