CC BY
104
© АРТЮХОВ И.П., ЮРЬЕВА Е.А., СЕНЧЕНКО А.Ю., МОРОЗОВА Т.Д.
ЭКОНОМИКО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПО ПРИНЦИПАМ «СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ» В РАМКАХ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КРУПНОМ ГОРОДЕ
И.П. Артюхов, Е.А. Юрьева, А.Ю. Сенченко, Т.Д. Морозова
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов.
Резюме. Статья содержит материалы экономико-статистического анализа негосударственного сектора здравоохранения г.Красноярска (на примере типичной организации). Авторами рассмотрены актуальные вопросы экономико-организационной эффективности деятельности частного медицинского предприятия, организованного по принципам семейной медицины. Подробно освещен вопрос налоговой нагрузки потребителей медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования.
Ключевые слова: добровольное медицинское страхование, семейная
медицина, частное медицинское предприятие, платные медицинские услуги, экономическая эффективность.
Артюхов Иван Павлович - д.м.н., проф., ректор КрасГМУ, зав. каф. управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО; e-mail: elenaur@yandex.ru, тел. 8 (391)2210450.
Юрьева Елена Анатольевна - доцент, ст. преподаватель каф. управдения, экономики здравоохранения и фармации ИПО; e-mail: elenaur@yandex.ru, тел. 8(391)2210450.
Сенченко Алексей Юрьевич - к.м.н., доцент каф. управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО КрасГМУ; e-mail: sentchenko@mail.ru, тел. 8 (391)2210450.
На сегодняшний момент одним из ведущих направлений реформирования системы охраны здоровья является качественное преобразование первичной медико-санитарной помощи и развитие семейной медицины [5]. При этом, еще в 1978 году Всемирная организация здравоохранения приняла документ, согласно которому важнейшим уровнем здравоохранения объявлялась первичная медицинская помощь, оказываемая врачами общей практики (семейными врачами). В нашем государстве принято достаточно большое количество нормативных документов, определяющих в рамках Национального проекта в области здравоохранения и "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ": юридический статус врача общей практики, его финансирование, организацию дополнительного обучения. Был утвержден Госстандарт подготовки специалистов по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" для бюджетных учреждений [3, 4]. Но наиболее активно направление семейной медицины развивается в коммерческих медицинских учреждениях - в виде платного медицинского обслуживания населения или реализации программ добровольного медицинского страхования.
Так, в 2008 году в Красноярском крае действовало около 100 общих врачебных практик в рамках государственного сектора здравоохранения. С учетом возрастающей потребности населения в, успевшей стать элитной, качественной первичной медицинской помощи, для региона с 3-х миллионным населением этого явно недостаточно. В это же время на территории города Красноярск действовало 6 коммерческих медицинских предприятий, организованных по типу общих врачебных практик, с общей штатной численностью более 80 врачей.
Материалы и методы
Для изучения вопросов экономико-организационной эффективности негосударственного сектора здравоохранения Красноярского края были применены методы экономико-статистического анализа, методы расчета основных показателей статистики здравоохранения. В качестве объекта наблюдения было взято частное медицинское предприятие, изучение регистрационных признаков которого осуществлено сплошным путем на протяжении календарного года.
Результаты и обсуждение
Одним из коммерческих учреждений, осуществляющих свою деятельность в области семейной медицины, является организация ООО «Ваш семейный доктор» (ООО «ВСД»). Это предприятие является типичным для
негосударственного сектора здравоохранения по следующим критериям: организационно-правовая форма собственности, штатная численность врачей, обслуживаемый контингент, перечень оказываемых услуг, уровень цен на медицинские услуги.
ООО «ВСД» работает на рынке медицинских услуг города с 2000 года, и было организовано с целью медицинского обслуживания коллективов крупных промышленных предприятий региона, не имеющих в своем составе медикосанитарных подразделений с общей врачебной практикой или исключивших такие подразделения ввиду их неэффективности для предприятия в целом.
Организация деятельности общества с ограниченной ответственностью «Ваш семейный доктор» осуществлялась в соответствии с действующим законодательством (ГК РФ ст. 87-94) и требованиями государственных надзорных органов. Предприятие функционирует на условиях общего режима налогообложения.
Предприятие преимущественно осуществляет свою деятельность в рамках заключенных договоров о медицинском обслуживании лиц, застрахованных по программам добровольного медицинского страхования (ДМС) в страховых медицинских организациях (СМО), и частных лиц, не имеющих страховки
ДМС (рис.1). Соотношение в контингенте обслуживания застрахованных и незастрахованных лиц составляет 95% и 5% соответственно.
При заключении договоров на обслуживание определяется базовая программа и перечень услуг, включенных в абонентскую плату. Как правило, к таким услугам отнесено: консультации врача при заболеваниях (не менее 1 раза в месяц), назначение и контроль лабораторно-диагностических мероприятий и консультаций, оформление медицинской документации. Необходимые
консультативно-диагностические мероприятия организованы в медицинских учреждениях Красноярска, работающих по договорам с теми же СМО.
Счета за оказанные услуги Счета по оплате страхового взноса
Рис.1. Функционально-организационная схема деятельности медицинского предприятия в рамках реализации программ ДМС.
Экономика организации базируется на реализации программ добровольного медицинского страхования. Это имеет ряд неоспоримых преимуществ как для самой фирмы, так и для застрахованного контингента и предприятия-страхователя. Таковые преимущества проявляются, прежде всего, при оценке экономической составляющей страхования: снижение налогового бремени организаций и физических лиц, стабильность и неизменяемость платежей при изменении объемов потребляемых услуг.
Для ООО «ВСД» главным экономическим преимуществом является наличие долгосрочных финансовых взаимоотношений с контрагентами, что
положительно влияет на финансовую устойчивость организации и дает возможность перспективного развития.
Более наглядно финансово-экономические взаимоотношения всех
участников рынка платных услуг и определение уровня налоговой нагрузки в каждой категории потребителей представлены ниже (табл. 1).
Таблица 1
Основные характеристики расходов на медицинское обслуживание
Критерий В рамках добровольного страхования В рамках действия прямых договоров на медицинское обслуживание
Для СМО Для предприятий-страхователей Для застрахованных лиц Для физических лиц Для предприятий -плательщиков
Величина стоимости базовой программы «Личный врач» (1000 у.е. в год) 1000 у.е. 1300 у.е. 1300 у.е. 1000 у.е. 1000 у.е.
Увеличение стоимости программы при дополнительных диагностических услугах (на 500 у.е. за год) + 500 у.е. + 500 у .е. + 500 у.е.
Налоговая нагрузка плательщиков по договорам медицинского обслуживания Все затраты включены в себестоимость страхового продукта (ст.317 НК РФ) и уменьшают налоговую базу по Стоимость программы включается в себестоимость производства (в размере 3% от ФОТ) (ст.255, 318 НК РФ); ЕСН не уплачивается (ст.238 НК РФ) Стоимость программы не включается в совокупный годовой доход - НДФЛ не уплачивается (ст.213 НК РФ) Стоимость программы включается в совокупный годовой доход - НДФЛ уплачивается с учетом размера социального вычета (ст.219 Стоимость программы относится на финансовый результат (оплачивается за счет чистой прибыли предприятия) (ст.270 НК РФ);
налогу на НК РФ) ЕСН
прибыль уплачивается п регрессивной шкале (ст.237 НК РФ)
На сегодняшний момент в штате ООО «ВСД» работает 14 человек (из них: 12 - врачи, 1 - менеджер по работе с застрахованными, 1 - медицинский администратор). Все врачи привлечены к работе на условиях внешнего совместительства и имеют сдельную оплату труда, что дает значительную материальную мотивацию работников.
Система организации труда врачей построена по принципу обслуживания целых семей. При этом в деятельности врачей сохраняется достаточная самостоятельность в рамках организации наблюдения за пациентами и общения с клиентами. Семейный врач сам планирует график посещений прикрепленного контингента, назначает дополнительно требуемые виды обследований, определяет схемы лечения и принимает решения, связанные с медицинским благополучием конкретного лица (медицинское сопровождение при госпитализации, график и условия вакцинации, разработка профилактических мероприятий). Это соответствует принципам организации деятельности работников умственного труда [2].
На сегодняшний день в качестве застрахованных лиц в ООО «ВСД» зарегистрировано 423 человека (181 женщина, 242 мужчины). Из них 51 ребенок, в том числе 5 - до года. Максимальный возраст пациентов - 61 год. Большинство обслуживаемых - лица активного трудоспособного возраста. Возрастные группы от 26 до 55 лет составляют 77,3%. Мужчин в 1,4 раза больше, чем женщин.
Среднее количество обращений (включая плановые наблюдения и консультации) за 2008 год составило - 162 в расчете на 1 доктора в месяц (для сравнения: в среднем по краю по амбулаторно-поликлиническим учреждениям в рамках предпринимательской деятельности данный показатель составил 26,5 на 1 занятую врачебную должность) [1].
При этом положительное сальдо деятельности имеет стойкую динамику к увеличению, а уровень рентабельности комплекса услуг для 1 застрахованного в рамках реализации программы «Личный врач» достигает 17%, что сравнимо с рекомендуемой величиной показателя прибыльности для социальной сферы. При этом капитализация чистой прибыли предприятия составляет 2,8% от общего объема услуг ежегодно и позволяет говорить о финансовой устойчивости организации в целом.
Соотношение сумм доходов, получаемых при оказании услуг личного врача и предоставлении услуг диагностического характера, по итогам 2008 года составляет 60% и 40% соответственно. Данное соотношение указывает на необходимость расширения перечня услуг базовой программы страхования, с одной стороны, а с другой - на высокую медицинскую активность прикрепленного контингента и профессиональную активность семейных врачей.
Следует отметить, что с момента начала деятельности ООО «ВСД» к 2009 году расходы в рамках программ ДМС на 1 застрахованного возросли в 4 раза, в то время, как доходы - в 3,5 раза. Несмотря на некоторое снижение рентабельности деятельности, данная практика остается конкурентоспособной на рынке платных медицинских услуг города Красноярска.
Однако существует ряд социально-экономических и организационных стопоров развития добровольного медицинского страхования в рамках деятельности семейной практики.
Во-первых, из многочисленных страховых компаний в рамках ДМС не все согласны работать по системе долгосрочных договоров на медобслуживание, выгодной для семейной практики. Основная сложность заключается в том, что в структуре заболеваемости традиционно высокие показатели имеют заболевания органов дыхания и пищеварения, что привносит в работу семейного врача (а, следовательно, и страховой компании) характер выраженной сезонности [1].
Во-вторых, предлагаемый к реализации страховой продукт (программа ДМС) зачастую содержит набор медицинских и сервисных услуг, которые уже являются гарантированными и бесплатными для граждан в рамках ОМС, что заметно затрудняет сотрудничество медицинских предприятий и СМО.
В-третьих, у предприятий-страхователей отсутствует система профилактики заболеваний, поддержания здоровья, пропаганда здорового образа жизни и стимулирование самосохранительного поведения работников. Это, несомненно, влияет на уровень прямых и косвенных экономических потерь, а значит - и на размер страхового тарифа.
Эти проблемы необходимо решать на основании системного подхода всем участникам рынка добровольного медицинского страхования с применением экономической, социальной и правотворческой составляющих.
В заключении хочется особо отметить неоспоримые экономикоорганизационные преимущества семейной медицины в условиях крупного города, рассмотренные выше:
1) дополнительное финансирование медицинских предприятий (учреждений) при реализации программ ДМС;
2) высокая управленческая мобильность заинтересованных сторон;
3) значительное снижение налоговой нагрузки страхователей при реализации программ ДМС;
4) профилактическая направленность мероприятий в общем круге
взаимозависимых лиц (врач - пациент - страхователь - страховщик) - как
главный приоритет в медицинском обслуживании населения;
5) персональная адресность, доступность, высокое качество и преемственность в медицинском обслуживании прикрепленного (застрахованного) контингента.
Литература
1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения Красноярского края в 2006 году. - Красноярск, 2007. - 206 с.
2. Друкер, Питер Ф. Задачи менеджмента в XXI веке / Питер Ф. Друкер. - М.: Изд-во Вильямс, 2007. - 272 с.
3. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказы. Приказ № 487 об утверждении порядка организации оказания первичной медицинской помощи // Рос.газ. - 2005. - № 195. - С 2.
4. Правительство Российской Федерации. Распоряжения. Распоряжение № 1926-р об утверждении плана подготовки первоочередных актов по реализации приоритетных национальных проектов // Собрание законодательства РФ. - 2005. - № 47. - С.4956.
5. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации [Электронный ресурс]: Решение Коллегии Минздравсоцразвития России от 14 октября 2005 года (Протокол № 3). - Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru, свободный. - Загл. с экрана.
