CC BY
17
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 612.887:617.7-007.681-089 DOI: 10.22141/2224-0586.1.88.2018.124972
Кобеляцкий Ю.Ю.2, СердюкВ.Н.1, Алексеев В.П.1, Мынка Н.В.12, Дорофеева А.С.12
1 КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница», г. Днепр, Украина
2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Эффективность применения мультимодального обезболивания у пациентов офтальмохирургического профиля при антиглаукомных операциях
Резюме. Актуальность. В работе освещаются результаты проведения многокомпонентного общего обезболивания при офтальмологических оперативных вмешательствах с целью улучшения качества интраоперационного и послеоперационного обезболивания, снижения количества осложнений, связанных с анестезиологическим пособием в послеоперационном периоде. Материалы и методы. Исследование было проведено у пациентов в возрасте от 19 до 42 лет, которым выполнялись анти-глаукомные оперативные вмешательства. Для проведения сравнительного анализа больные были распределены на группы с учетом вида выбранного обезболивания: 1-я группа (п = 20) — пациенты, у которых была применена тактика профилактического введения мелоксикама во время премеди-кации, проводилась анестезия путем ретробульбарной блокады и седации пропофолом, обезболивание мелоксикамом продолжали в послеоперационном периоде по схеме упреждающей анальгезии; 2-я группа (п = 24) — пациенты, обезболивание которых осуществлялось по ранее принятой в нашей клинике схеме (премедикация сибазон + фентанил), внутривенный наркоз пропофолом с сохраненным спонтанным дыханием и болюсным введением фентанила во время потенциально болезненных этапов вмешательства. Послеоперационное обезболивание по требованию пациентов внутримышечным введением кетопрофена. Результаты. Выраженность болевого синдрома менее 3 баллов по визуально-аналоговой шкале в 1-й группе пациентов составила 90 и 85 %, во 2-й группе — 45,8 и 58,3 % на 6 и 12 часах послеоперационного периода соответственно. Развитие послеоперационной тошноты и рвоты в 1-й группе пациентов с использованием схемы мультимодального использования составило 5 % по сравнению с 33,3 % в контрольной группе пациентов. Развитие артериальной гипертензии в послеоперационном периоде в 1-й группе отмечалось у 15% пациентов по сравнению с 45,8% пациентов во 2-й группе. Развитие артериальной гипотензии отмечалось только у пациентов контрольной группы, и частота данного осложнения составила 37,5 %. Не было зарегистрировано ни одного случая артериальной гипотензии у пациентов 1-й группы. Выводы. Использование предложенной схемы мультимодального обезболивания позволяет повысить эффективность и управляемость анестезиологического обезболивания в виде обеспечения адекватного обезболивания в послеоперационном периоде без применения наркотических анальгетиков, снижения риска развития послеоперационных осложнений (послеоперационной тошноты и рвоты, артериальной гипертензии и гипотензии). Ключевые слова: мультимодальная анестезия; офтальмохирургия; глаукома; мелоксикам; анестезиология
Введение
По нозологическим единицам первое место в офтальмохирургии занимают катаракты, второе — глаукомы. Оперативное вмешательство при глаукоме относится к операциям со средней вы-
раженностью болевого синдрома (табл. 1). Целый ряд исследований продемонстрировал, что муль-тимодальная периоперационная анальгезия может редуцировать до- и послеоперационную гипераль-гезию. Мультимодальная, или сбалансированная,
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для корреспонденции: Кобеляцкий Ю.Ю., ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49044, Украина; e-mail: redact@i.ua For correspondence: Yu. Kobelyatsky, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
анальгезия предусматривает использование более одного лекарственного препарата или класса препаратов либо применение более одной анальге-тической методики для достижения результата. Данная методика учитывает разные механизмы действия анальгетиков [1, 2].
Одним из препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), имеющих выраженный обезболивающий эффект, является мелоксикам. Механизм действия ме-локсикама обусловлен способностью ингибиро-вать биосинтез простагландинов — медиаторов воспаления за счет селективного ингибирования циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), обеспечивая более безопасный механизм действия в связи с селективным ингибированием ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1. Терапевтический эффект НПВС связан с ингибированием синтеза ЦОГ-2, в то время как ингибирование ЦОГ-1 приводит к побочным эффектам со стороны желудка и почек. Мелоксикам не обладает опиоидоподобным действием на центральную нервную систему и, следовательно, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости и иных неблагоприятных эффектов опиатов (запоры, миотический эффект, тошнота и рвота) [3].
Селективность ингибирования ЦОГ-2 мело-ксикамом подтверждена как in vitro, так и ех vivo. Мелоксикам не влияет на агрегацию тромбоцитов и на время кровотечения при применении в рекомендованных дозах ex vivo в отличие от индоме-тацина, диклофенака, ибупрофена и напроксе-на, которые значительно ингибируют агрегацию тромбоцитов и увеличивают время кровотечения [3, 4]. При применении мелоксикама в рекомендованных дозах выявлена низкая частота побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (перфорация, образование язв и кровотечение) по сравнению со стандартными дозами других НПВС. Мы используем в премедикации глюкокортикоиды как ингибиторы проальгетиче-ских цитокинов.
В связи с вышесказанным в нашей клинике был разработан и внедрен в практику протокол пе-риоперационного обезболивания пациентов при антиглаукомных операциях. Анестезиологическое обеспечение при антиглаукомных операциях предусматривает проведение стандартной пре-
медикации (за 40 минут до начала оперативного вмешательства) введением препаратов: 1) для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) — осетрон 8 мг/мл, дексаметазон 4 мг/мл; 2) группы НПВС — мелоксикам 15 мг; 3) анксио-литики — сибазон 20 мг внутримышечно.
Следующим компонентом анестезиологического обеспечения офтальмохирургических вмешательств является местная анестезия (ретробуль-барная блокада) с использованием 2% раствора лидокаина, а также наропина (7,5 мг/мл). Интра-операционно проводится внутривенное введение пропофола в индивидуально подобранной дозировке. В послеоперационном периоде обезболивание осуществляется повторным плановым введением мелоксикама внутримышечно.
Целью нашего исследования было изучение эффективности использования мультимодальной анестезии в офтальмохирургии при проведении анти-глаукомных операций.
Материалы и методы
На базе КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница» в 2016— 2017 гг. исследованы пациенты в возрасте от 19 до 42 лет с глаукомой, которым проводилось общее обезболивание при проведении антиглаукомных оперативных вмешательств. Пациенты были распределены на следующие группы.
Первая группа (п = 20) — пациенты, оперированные по поводу глаукомы с использованием предложенной схемы мультимодального обезболивания, которая включала профилактическое введение ме-локсикама во время премедикации, анестезия состояла из проведения ретробульбарной блокады и введения пропофола по принятой в клинике методике. Послеоперационное обезболивание проводили мелоксикамом по схеме упреждающей анальгезии (плановое введение препарата через 12 часов после вмешательства).
Вторая группа контроля (п = 24) — пациенты, оперированные по поводу глаукомы, обезболивание которых осуществлялось по ранее принятой в нашей клинике схеме: премедикация, включавшая комбинацию сибазона и фентанила, проведение внутривенного наркоза пропофолом с сохраненным спонтанным дыханием и болюсным введением фентанила во время потенциально болезненных
Таблица 1. Классификация оперативных вмешательств в офтальмохирургии в зависимости от выраженности периоперационного болевого синдрома
Выраженность болевого синдрома Варианты офтальмохирургических вмешательств
Операции со слабовыраженным болевым синдромом (слабо болезненные) Извлечение инородного тела роговицы. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы
Операции со средневыраженным болевым синдромом (болезненные) Антиглаукомные операции. Витрэктомия
Операции с выраженным болевым синдромом (очень болезненные) Энуклеация. Эвисцерация
V
■
этапов вмешательства. Послеоперационное обезболивание по требованию пациентов осуществлялось внутримышечным введением кетопрофена.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим проявлениям заболевания (табл. 2). По физическому статусу все больные соответствовали I—III классам ASA. Среди них не было пациентов с анамнезом и клиническими симптомами язвенной болезни, бронхиальной астмы, нарушения функции печени и почек, сахарным диабетом.
Нами изучался уровень боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (дважды: через 6 и 12 часов
Таблица 2. Характеристика пациентов в группах исследования
Характеристика 1-я группа 2-я группа
Пол, мужской/женский 11/9 14/10
Средний возраст, годы 30,00 ± 2,76 (19-42) 25,00 ± 2,32 (19-42)
Класс по ASA I-III I-III
1-я группа ■ 2-я группа
20 15 -10 -5 -0
ВАШ < 3
ВАШ > 3
Рисунок 1. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале через 6 часов после операции
Рисунок 2. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале через 12 часов после операции
1-я группа ■ 2-я группа
12 -
10 -
8 -
6 -
4 -
2 -0
ПОТР
Гипертензия
Гипотензия
Рисунок 3. Частота развития послеоперационных осложнений
после оперативного вмешательства) и регистрировались осложнения в течение 24 часов после оперативного вмешательства.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием табличного процессора LibreOffice.org (версия 5.3.5.1.) и статистических онлайн-калькуляторов (http://www. socscistatistics.com).
Результаты и обсуждение
При оценке выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале через 6 часов после окончания оперативного вмешательства были получены следующие результаты. Так, выраженность болевого синдрома менее 3 баллов по ВАШ в 1-й группе пациентов с использованием мультимодаль-ной схемы обезболивания и послеоперационного введения мелоксикама составила 90 %, в контрольной группе — только 45,8 % (рис. 1).
Аналогичные данные были получены при проведении анализа интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале через 12 часов после окончания оперативного вмешательства (рис. 2). Интенсивность болевого синдрома менее 3 баллов по ВАШ составила в первой группе пациентов 85 % по сравнению с 58,3 % в группе контроля.
На рис. 3 представлена частота развития послеоперационных осложнений в группах исследования. В результате проведенного исследования было выявлено, что развитие послеоперационной тошноты и рвоты в группе пациентов с использованием мультимодальной схемы составило 5 % по сравнению с 33,3 % в контрольной группе пациентов. Развитие артериальной гипертензии в послеоперационном периоде в 1-й группе отмечалось у 15 % пациентов по сравнению с 45,8 % пациентов во 2-й группе. Развитие артериальной гипотензии наблюдалось только у пациентов контрольной группы, и частота данного осложнения составила 37,5 %, причем отмечалось снижение уровня систолического артериального давления на 18—25 % от исходных цифр. При этом ни одного случая артериальной гипотензии не было зарегистрировано у пациентов группы с использованием мультимо-дального обезболивания.
Таким образом, предложенная схема мультимо-дального обезболивания позволяет повысить эффективность и безопасность анестезиологического пособия при проведении офтальмологических оперативных вмешательств по поводу глаукомы.
Выводы
1. Использование мультимодального обезболивания, включающего премедикацию мелоксика-мом, проведение анестезии в комбинации ретро-бульбарной блокады и введения пропофола, а также послеоперационного обезболивания мелоксикамом по схеме упреждающей анальгезии позволяет повысить эффективность и управляемость анестезиологического обезболивания офтальмохирургических вмешательств по поводу глаукомы.
2. Применение мелоксикама в премедикации и в послеоперационном периоде позволяет достичь адекватного послеоперационного обезболивания без применения наркотических анальгетиков.
3. Использование мелоксикама как компонента мультимодального обезболивания дает возможность существенно снизить риск возникновения таких послеоперационных осложнений, как послеоперационная тошнота, рвота, развития артериальной гипотензии и гипертензии, что особенно важно в офтальмохирургии, так как вышеперечисленные осложнения вызывают увеличение риска супрахо-риоидального кровоизлияния.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
^т
Список литературы
1. Кобеляцкий Ю.Ю. Современные аспекты периопе-рационного обезболивания в травматологии и ортопедии // Здоров 'я Укрални. - 2008. - № 8. - С. 29-30.
2. D'Amours R.H., Ferrante М. Postoperative Pain Management// JOSPT. - 1996. - Vol. 24, № 4. - P. 227-236. - doi: 10.2519/jospt.1996.24.4.227.
3. Piguet V., Desmeules J., Dayer P. Lack of acetaminophen ceiling effect on R-III nociceptive flexion reflex // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1998. - Vol. 53. - P. 321-324.
4. Simmons D.L., Botting R.M., Robertson P.M., Mad-sen M.L., Vane J.R. Induction of an acetaminophen-sensitive cyclooxygenase with reduced sensitivity to nonsteroidan antiinflammatory drugs // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. - 1999. -Vol. 96. - P. 3275-3280.
Получено 11.12.2017 ■
Кобеляцький Ю.Ю.2, Сердюк В.Н.1, Алексеев В.П.1, Минка Н.В.12, Дорофеева A.C.1 2 1КУ «Днпропетровська обласна клiнiчна офтальмолопчна лкарня», м. Днпро, Украна 2 ДУ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Украни», м. Днпро, Украна
Ефективнють застосування мультимодального знеболювання у пащенпв офтальмоxiрургiчного проф^ю при антиглаукомних операщях
Резюме. Актуальшсть. У робот! висвгглюються результата проведения багатокомпонентного загального знеболювання при офтальмолопчних оперативных втру-чаннях з метою полшшення якост iнтраоперацiйного i тсляоперацшного знеболювання, зниження кшькосл ускладнень, пов'язаних з анестезюлопчною допомогою у шсляоперацшному перюдь Матерiалu та методы. До-слщження було проведено у пащенпв вшом вщ 19 до 42 рошв, яким виконувалися антиглаукомш оперативш втручання. Для проведення порiвняльного анатзу хворi були розподшеш на групи з урахуванням виду обраного знеболювання: 1-ша група (п = 20) — пащенти, у яких була застосована тактика профшактичного введення ме-локсикаму пщ час премедикацп, проводилася анестезiя шляхом ретробульбарно! блокади i седацп пропофолом, знеболювання мелоксикамом продовжували в шсляоперацшному перiодi за схемою запобiжноi аналгези; 2-га група (п = 24) — пащенти, знеболювання яких здш-снювалося за рашше прийнятою в нашiй клiнiцi схемою (премедикацiя сибазон + фентан1л), внутрiшньовенний наркоз пропофолом зi збереженим спонтанним дихан-ням i болюсним введенням фентаншу пiд час потенцiйно хворобливих еташв втручання. Пiсляоперацiйне знеболювання на вимогу пацiентiв внутрiшньом'язовим вве-
денням кетопрофену. Результаты. Виражешсть больо-вого синдрому менше 3 балiв за вiзуально-аналоговою шкалою в 1-й груш пащенпв становила 90 i 85 %, у 2-й груш — 45,8 i 58,3 % на 6 i 12 годинах тсляоперацшного перюду вiдповiдно. Розвиток пiсляоперацiйноi нудоти i блювання в 1-й груш пащенпв з використанням схеми мультимодального використання становив 5 % порiв-няно з 33,3 % в контрольнш групi пацiентiв. Розвиток артерiальноi гiпертензii в пiсляоперацiйному перiодi в 1-й груш вщзначався у 15 % пащенпв порiвняно з 45,8 % пащенпв у 2-й груш. Розвиток артерiальноi ппотензи вiдзначався тшьки у пацiентiв контрольно! групи, i частота даного ускладнення становила 37,5 %. Не було за-реестровано жодного випадку гiпотензii у пащенпв 1-'! групи. Висновки. Використання запропонованоi схеми мультимодального знеболювання дозволяе тдвищити ефективнiсть i керованiсть анестезюлопчного знеболювання у виглядi забезпечення адекватного знеболювання в пiсляоперацiйному перiодi без застосування наркотич-них анальгетишв, зниження ризику розвитку тсляопе-рацшних ускладнень (пiсляоперацiйноi нудоти i блювання, артерiальноi гiпертензii i ппотензи). Ключовi слова: мультимодальна анестезiя; офтальмохь рург1я; глаукома; мелоксикам; анестезiологiя
Yu.Yu. Kobelyatsky2, V.N. Serduk1, V.P. Alekseev1, N.V. Mynka1 2, A.S. Dorofeeva1 2
1 Dnepropetrovsk Regional Clinical Ophthalmology Hospital, Dnipro, Ukraine
2 State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
The effectiveness of multimodal analgesia in ophthalmic patients during glaucoma surgeries
Abstract. Background. The work covers the results of mul-ticomponent general anesthesia with ophthalmic surgeries in order to improve the quality of intraoperative and postoperative analgesia, and to reduce the number of complications associated with anesthetic management in the postoperative period. Surgery for glaucoma belongs to operations with moderate pain syndrome. A number of studies have demonstrated
that multimodal perioperative analgesia can reduce pre- and postoperative hyperalgesia. Materials and methods. The study included patients aged 19—42 years who underwent glaucoma surgery. For the comparative analysis, the patients were divided into groups taking into account the type of analgesia: group 1 (n = 20) — preventive administration of meloxicam during premedication, anesthesia was performed by retrobul-
bar block and sedation with propofol. Anesthesia with meloxi-cam was continued in the postoperative period according to the scheme of pre-emptive analgesia; group 2 (n = 24) — anesthesia was performed according to the scheme previously adopted in our clinic (premedication of diazepam + fen-tanyl), intravenous anesthesia using propofol with preserved spontaneous breathing and bolus injection of fentanyl during potentially painful stages of intervention. Postoperative analgesia was done by intramuscular injection of ketoprofen at the request of patients.The groups were comparable by sex, age and clinical manifestations of the disease. According to their physical status, all patients corresponded to class I—III of the American Society of Anesthesiologists (ASA). We studied the pain level on Visual Analogue Scale (VAS) (twice: 6 and 12 hours after surgery) and recorded complications within 24 hours after surgery. Results. Six and 12 hours after the surgery, the severity of the pain syndrome according to VAS was less than 3 in 90 and 85 % of group 1 patients, respectively, in group 2 — 45.8 and 58.3 %. Postoperative nausea and vomiting were detected in 5 % in group 1 with the use of multimodal analgesia as compared to 33.3 % in group 2 (controls). The development of arterial hypertension in the postoperative
period in group 1 was noted in 15 % of patients vs. 45.8 % in group 2. Arterial hypotension was detected only in patients of group 2, and the incidence of this complication was 37.5 %. There were no cases of arterial hypotension in patients of group 1. Conclusions. Thus, the use of multimodal analgesia involving premedication with meloxicam, anesthesia in combination of retrobulbar block and administration of propofol, and postoperative analgesia with meloxicam according to the scheme of anticipatory analgesia, makes it possible to increase the efficacy and control of anesthetic management during ophthalmic surgeries for glaucoma. The use of meloxicam in premedication and postoperative period allows you to achieve adequate postoperative analgesia, and without the use of narcotic analgesics. The administration of meloxicam as a component of multimodal anesthesia makes it possible to significantly reduce the risk of such postoperative complications as postoperative nausea of vomiting, development of arterial hypotension and hypertension, which is especially important in ophthalmic surgery, as the above complications cause an increased risk of suprachoroidal hemorrhage. Keywords: multimodal anesthesia; ophthalmic surgery; glaucoma; meloxicam; anesthesiology
