CC BY
52
Эффективность монтелукаста при 6-месячной терапии больных бронхиальной астмой
Н.Д. Новикова, И.В. Лещенко
В настоящее время, по данным организации по контролю над лекарственными средствами в США (FDA), отсутствуют точные указания, что является “золотым стандартом” противовоспалительной терапии при бронхиальной астме (БА) [1].
Среди противовоспалительных средств ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются препаратами выбора для больных с персистиру-ющей БА любой степени тяжести [2]. Несмотря на эффективность и безопасность ИГКС, БА у многих пациентов по-прежнему плохо поддается контролю, низким остается качество жизни. Кроме того, известны тенденции к увеличению распространенности и тяжести БА, росту смертности. Сохраняется обеспокоенность в отношении безопасности длительного применения ИГКС. Во многих исследованиях отмечена нерегулярность выполнения пациентами врачебных назначений, особенно в отношении ингаляционных лекарственных средств (ЛС). Больные обычно плохо соблюдают режим медикаментозного лечения, и только около 15% пациентов правильно пользуются противоастматическими препаратами [3, 4]. Применение высоких доз ИГКС почти не улучшает контроль БА, но увеличивает риск побочных эффектов [4].
Назначение дополнительных ЛС в сочетании с ИГКС предпочтительнее, чем монотерапия высокими дозами
Наталья Дмитриевна Новикова -
врач-пульмонолог, МО Новая больница, г. Екатеринбург Игорь Викторович Лещенко -
профессор кафедры пульмонологии и фтизиатрии Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург
ИГКС [2]. Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов - одни из альтернативных дополнительных противовоспалительных препаратов при длительной терапии БА [2, 5-7]. Эффективность анти-лейкотриеновых препаратов менее выражена, чем ИГКС [8], но их дополнительное использование позволяет снизить дозы ИГКС у больных умеренной и тяжелой БА [9], в том числе аспи-риновой БА [10]. Преимуществами ан-тилейкотриеновых препаратов является таблетированная форма выпуска и хорошая переносимость.
Характеристика исследования
Целью данной работы явилась оценка эффективности применения монтелукаста у больных персистирую-щей БА различной степени тяжести.
В открытое проспективное сравнительное исследование было включено 110 пациентов с персистирую-щей БА различной степени тяжести. Наблюдение длилось 25 нед и состояло из двух этапов: вводного (1-я неделя) и основного (24 нед).
В зависимости от тяжести БА и характера течения заболевания пациенты разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 23 человека с контролируемым течением легкой персистирующей БА. Больные с неконтролируемым течением БА составили остальные группы:
2-я группа - легкая персистирую-щая БА (п = 32);
3-я группа - персистирующая БА средней тяжести (п = 38);
4-я группа - тяжелая персистиру-ющая БА (аспириновая, п = 17).
Длительную базисную терапию глюкокортикостероидами (ГКС) получали пациенты 1-й, 3-й и 4-й групп: па-
циенты 1-й и 3-й групп лечились только ИГКС, больные 4-й группы - комбинацией системных ГКС (СГКС) и ИГКС. В качестве средства доставки ИГКС пациенты применяли дозированный аэрозольный ингалятор со спейсе-ром. Пациенты 2-й группы базисных препаратов не принимали.
Во время вводного этапа объем терапии ГКС не менялся. На время основного этапа (24 нед) всем больным назначался ингибитор лейкотриено-вых рецепторов монтелукаст в дозе 10 мг 1 раз в сутки на ночь.
У больных 1-й группы на фоне приема монтелукаста осуществлялась двухэтапная отмена ИГКС: в 1-й месяц лечения дозу ИГКС уменьшали в 2 раза, со 2-го месяца лечения монтелука-стом ИГКС отменяли полностью.
У больных 3-й и 4-й групп суточная доза принимаемых СГКС и ИГКС оставалась неизменной в течение всего времени наблюдения.
Для оценки клинической эффективности проводимой терапии анализировались дневники ежедневного самонаблюдения, а также определявшиеся ежемесячно показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и цитологический состав индуцированной мокроты (ИМ) [11].
По дневникам самонаблюдений оценивалась суточная потребность в р2-агонистах короткого действия, тяжесть и частота дневных и ночных симптомов БА, пиковая скорость выдоха (ПСВ) в утренние и вечерние часы [12]. На основании утренних и вечерних значений ПСВ рассчитывали суточную вариабельность бронхиальной проходимости (ДПСВ, %).
Среди параметров ФВД анализировались форсированная жизненная
\
54 АтмдеферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Об обратимости бронхиальной обструкции судили на основании прироста ОФВ1 более чем на 12% по отношению к должной величине в ответ на ингаляцию 400 мкг сальбутамола [13].
Результаты
Легкая персистирующая БА
Анализ анамнестических данных и результатов обследования во время вводного периода показал, что у больных 1-й группы, длительно пользующихся ИГКС (более 3,5 лет), легкая персистирующая БА была хорошо контролируемой. Об этом свидетельствуют незначительная выраженность дневных (в среднем 0,9 приступа в неделю) и ночных симптомов заболевания (в среднем 0,8 приступа в месяц), небольшая суточная потребность в р2-агонистах, низкая вариабельность ПСВ, минимальные воспалительные изменения ИМ [14, 15].
У больных 1-й группы в течение первых 2 мес терапии монтелукастом на фоне отмены ИГКС все изучаемые показатели не изменялись. Через 3 мес увеличилось число эозинофи-лов в ИМ, не сопровождавшееся отрицательной динамикой клинических и функциональных параметров. ОФВ, хотя и претерпел некоторые изменения во время лечения монтелукастом, но оставался в пределах нормы. Сохранялась низкая суточная вариабельность ПСВ (ДПСВ через 6 мес лечения составила 16,1%), не отличавшаяся от исходной, что свидетельствовало об отсутствии выраженной гиперреактивности бронхов.
Клинико-функциональные и лабораторные показатели указывали на сохраняющееся контролируемое течение легкой персистирующей БА у больных на фоне лечения монтелукастом и постепенной отмены ИГКС. Клинические симптомы и показатели ФВД у больных 1-й группы через 6 мес терапии монтелукастом соответствовали интермиттирующей БА и подтверждали контролируемое течение заболевания [16]. Учитывая некоторые данные [17, 18] о том, что невозможно
заменить ИГКС антилейкотриеновыми препаратами без риска потерять контроль над течением БА, целесообразно дальнейшее наблюдение за больными с легкой персистирующей БА, принимающими антилейкотриеновые препараты после проведения длительного курса ИГКС.
У больных 2-й группы, не пользующихся ИГКС, по сравнению с пациентами 1-й группы во вводном периоде наблюдались более частые симптомы и большая суточная потребность в р2-агонистах, сопровождавшиеся воспалительными изменениями ИМ и суточной вариабельностью ПСВ более 25%. Эти показатели свидетельствовали о неконтролируемом течении легкой БА.
Со 2-го месяца монотерапии мон-телукастом происходило уменьшение частоты дневных и ночных симптомов БА, снижение суточной потребности в р2-агонистах. Эта положительная динамика достигала максимума через
5-6 мес терапии. Полученные данные не противоречат результатам проведенных ранее исследований [4, 7]. Достоверное снижение числа эозинофи-лов в ИМ отмечалось через 5 мес лечения монтелукастом, что совпадает по времени с наилучшими клинико-лабораторными показателями. При анализе показателей ФВД у больных 2-й группы установлено, что суточная вариабельность ПСВ и обратимость бронхиальной обструкции имели тенденцию к снижению по сравнению с вводным периодом соответственно через 2 и 3 мес приема монтелукаста, оставаясь на том же уровне в последующие сроки.
Несмотря на клиническое улучшение и уменьшение воспалительных изменений в бронхах в результате 6-месячной монотерапии монтелукастом, у больных 2-й группы сохранялись клинические симптомы и суточная потребность в р2-агонистах, соответствующие по частоте легкой персисти-рующей БА: дневные симптомы возникали реже 1 раза в день, а ночные -реже 1 раза в неделю, суточная вариабельность ПСВ была умеренной (ДПСВ = 23,5%). Полученные резуль-
таты свидетельствовали о недостаточном контроле БА с помощью мон-телукаста у больных с исходно неконтролируемой легкой персистирующей БА, что требовало повышения ступени терапии, соответствующей тяжести БА, со 2-й на 3-ю с назначением соответствующего объема лечения [2, 16].
Все изучаемые показатели на протяжении почти всего срока наблюдения у пациентов 2-й группы достоверно отличались от аналогичных параметров у больных 1-й группы. Эти данные подтверждают недостаточно контролируемое течение БА у пациентов 2-й группы на фоне монотерапии монтелукастом.
Среднетяжелая БА
У больных 3-й группы, лечившихся ИГКС около 4 лет (средняя доза бекло-метазона дипропионата 989 мкг/сут), течение болезни контролировалось недостаточно, что проявлялось почти ежедневными дневными и еженедельными ночными симптомами. ОФВ1 составлял менее 80% от должной величины при умеренной суточной вариабельности ПСВ (ДПСВ = 22,4%). Клинико-функциональные показатели у пациентов этой группы во время вводного периода соответствовали перси-стирующей БА средней тяжести, сопровождаясь воспалительными изменениями в анализе мокроты. В соответствии с рекомендациями GINA 2002 [2], при недостаточно контролируемом течении персистирующей БА средней тяжести (3-я ступень терапии) на фоне монотерапии ИГКС необходимо увеличение объема базисной терапии, так как нестабильное течение БА средней тяжести может быть связано с недостаточной суточной дозой ИГКС или отсутствием дополнительного ЛС базисной терапии [2].
Через 2 мес комбинированного лечения ИГКС и антилейкотриеновым препаратом у больных 3-й группы достоверно уменьшилась частота дневных и ночных симптомов БА, снизилась суточная потребность в р2-агони-стах, воспалительные изменения ИМ регрессировали более чем в 1,5 раза, уменьшилась обратимость бронхи-
Ґ----
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 4*2003 55
www. atmosphere-ph. ru
альной обструкции, нормализовались показатели ОФВ, (>80% от должной величины) и суточная вариабельность ПСВ (ДПСВ = 16,1%). Продолжение лечения ИГКС в сочетании с монтелукастом в течение последующих 4 мес позволило сохранить изучаемые показатели на стабильном уровне, соответствующем более низкой (2-й) ступени терапии БА, что могло указывать на контролируемое течение БА средней тяжести.
Тяжелая БА
У больных 4-й группы (тяжелая персистирующая БА), принимающих поддерживающие дозы СГКС и высокие дозы ИГКС, во время вводного периода течение болезни контролировалось недостаточно. Это проявлялось выраженными симптомами заболевания, частой потребностью в р2-агонистах, значительными воспалительными изменениями в анализе мокроты, низким значением ОФВ1 и умеренной суточной вариабельностью ПСВ (ДПСВ = 27,5%).
На фоне сочетанного лечения СГКС, ИГКС и монтелука-стом через 2 мес произошла достоверная положительная динамика клинических симптомов БА, уменьшилась суточная потребность в р2-агонистах и достоверно увеличился ОФВ1; через 3 мес лечения снизилась ДПСВ. Позитивная динамика клинико-функциональных показателей сопровождалась достоверным уменьшением воспалительных изменений ИМ. В последующие 3 мес лечения все изучаемые показатели оставались стабильными. В результате комбинированного лечения частота клинических симптомов, величина ОФВ1 и суточная вариабельность ПСВ у больных 4-й группы соответствовали БА средней тяжести и подтверждали положительный эффект сочетанной терапии. Побочных эффектов от приема монтелукаста за весь период наблюдения ни в одной группе не зарегистрировано.
Заключение
Таким образом, у больных легкой персистирующей БА после достижения стойкого контроля над течением болезни в результате длительной терапии ИГКС возможна их замена на антилейкотриеновые препараты для улучшения комплаентности и снижения риска побочных эффектов ИГКС. Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов поддерживают стабильное состояние у больных легкой персистирующей БА не менее 6 мес и могут быть рекомендованы в качестве ЛС второго ряда (после ИГКС).
Стартовая монотерапия антилейкотриеновыми препаратами у больных с легкой персистирующей БА не обеспечивает достаточного контроля над течением заболевания.
Комбинированную терапию антилейкотриеновыми препаратами в сочетании с ИГКС у больных среднетяжелой БА или с системными и ингаляционными ГКС при тяжелой (аспи-риновой) БА можно рассматривать как дополнительную альтернативную терапию, при этом доза ГКС не увеличивается.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
I
І
Щ
і
і
і
і
Щ
і
і
і
і
Щ
і
і
і
і
Щ
і
і
і
Щ
Й
щ
Й
щ
Й
щ
Й
щ
Й
щ
Й
щ
І.
Изабелла Фурман
Вот, кажется, и выдалась минутка. Больничный двор унылый, как всегда. Измучена, как выжатая губка,
Сейчас взгляну в себя и в никуда.
Халатик белый - самый верный спутник,
И трубка ожерельем золотым,
Свой желтый лик кидает солнце-лучник На всё, что годы сделали родным.
Ведут крыльца разбитые ступени В больничный корпус, коридор палат... Здесь год от года - будто бы на сцене,
Где на тебя во все глаза глядят.
Где каждый взгляд твой, брошенное слово, Улыбка, жест и даже внешний вид,
Кого-то к жизни возвращает снова,
Ну а кого-то, не дай Бог, казнит.
Удушье, кашель, жалобы и стоны -Страдает каждый, ах как много их!
И надо выводить из мертвой зоны -Сейчас не существует дел своих.
Сейчас ты - ангел, гений исцеленья,
Твоя душа отныне - не твоя.
Раздариваешь сердце во спасенье.
Все дочери твои, все сыновья.
Ты для людей надежда, ты - спасенье.
Ты с самым дорогим переплелась,
Тебе и гнев, тебе и преклоненье,
Коль от кровати жизнь оторвалась.
Когда старуха вдруг глаза раскрыла,
Тая улыбку в сморщенных губах,
Когда судьбу ты чью-нибудь смягчила, Сверкает блик в понурых облаках.
И.Е. Фурман - канд. мед. наук, врач-аллерголог
I
І
I
Щ
і
І
і
І
Щ
і
І
і
І
Щ
і
І
і
І
Щ
і
І
і
І
Щ
і
І
і
І
Щ
і
І
І
І
І
І
І
І
І
56 АтмдеферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
