CC BY
157
УДК 616.8(091)(470.314)
Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И.
ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г Уфа Е-mail: ufaeyenauka@mail.ru
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ
Для лечения неоваскулярной глаукомы разработан 2-х этапный метод, включающий криоцик-ло(ретино)пексию с ретробульбарным введением аминазина и последующую фистулизирующую операцию в нижнем секторе глаза. Предложенный метод по сравнению с изолированной криоцик-лопексией обеспечивает уменьшение осложнений (например, гифема отмечена только в 39,1% случаев), более высокий отдаленный гипотензивный эффект - соответственно в 78,0% и 52,9% случаев, функциональный результат - в 75,0% и 50,0%, органосохранный эффект - в l0o% и 82,3%.
Ключевые слова: неоваскулярная глаукома, криохирургия.
Актуальность проблемы
Проблема хирургического лечения неоваскулярной глаукомы (НВГ) заключается, прежде всего, в серьезных геморрагических осложнениях (ГО). В частности, риск развития гифе-мы после фистулизирующих операций у пациентов с выраженной неоваскуляризацией радужки (НР) близок к 100%, а экспульсивной геморрагии - достигает 6-10% [1]. Для снижения риска развития геморрагических осложнений перед выполнением основного хирургического вмешательства необходимым превентивным этапом являются мероприятия, направленные на ликвидацию или, по крайней мере, значительное уменьшение НР и угла передней камеры (УПК). В качестве первого этапа, например, применяют трансконъюнктивальную циклок-риопексию или криокоагуляцию сетчатки [3,4,6], субконъюнктивальное и интраокулярное (в переднюю камеру или интравитреаль-ное) введение ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (авастина, луценти-са) [2, 7] и др. Комбинированные вмешательства, влияющие на предотвращение выработки вазопролиферативных факторов и устранение ретенции внутриглазной жидкости, позволяют значительно снизить число ГО и существенно повысить эффективность хирургического лечения НВГ. Причем в далекозашедших стадиях глаукомы, когда передний путь оттока практически не функционирует, актуальным является разработка сочетанных, со снижающими секрецию внутриглазной жидкости, операций. В связи с этим, представляется целесообразным дальнейшая разработка хирургических способов лечения НВГ, в основе которых лежит комбинированный механизм действия.
Цель
Изучить в сравнительном аспекте результаты предложенного комбинированного метода и изолированной криоциклопексии в лечении НВГ.
Материал и методы
Нами был разработан двухэтапный способ хирургического лечения НВГ (Патент РФ № 2197931 от 10.02.2003 г.), заключающийся в проведении криоцикло(ретино)пексии в сочетании с ретробульбарным введением аминазина и последующей фистулизирующей операции в нижнем секторе глаза.
Техника криоциклопексии заключалась в следующем. После инсталляционной (лидокаин, инокаин) и ретробульбарной анестезии (1,0 мл 1% раствор лидокаина), через ту же иглу вводили 0,7 мл 2,5% раствора аминазина. Затем, отступя 2-3 мм от лимба и параллельно ему, в зоне проекции цилиарного тела выполняли трансконъюнктивальную криопексию на 270°-300° окружности глаза, за исключением нижнего сектора, чтобы избежать возможного слипчивого воспаления в зоне формирования в последующем (после антиглаукоматозной операции на 2 этапе) оптимально функционирующей фильтрационной подушки. Аппликации наносили в 2 ряда перекрывающихся криокоагулянтов с помощью криоэкстрактора «Киллер» с диаметром наконечника 2,5 мм (1 режим - 70°С, экспозиция
- 45-60 сек.). При остаточных зрительных функциях наносилось 8-10 криокоагулянтов с экспозицией 45-50 сек., при терминальной стадии НВГ
- 14-16 с экспозицией не менее 60 сек.
При недостаточно прозрачных преломляющих средах и установленной пролиферативной стадии диабетической ретинопатии циклопексию
сочетали с трансконъюнктивальной ретинальной криокоагуляцией (в 9 глазах). Дополнительные криоаппликации (20-25) наносились в 7 и 12 мм от лимба. Операцию завершали подконъюнкти-вальным введением 0,5-0,7 мл 0,4% раствора дек-сазона. Во избежание возможного ортостатического коллапса, больному после операции рекомендовали 4-х часовой постельный режим.
Второй этап обычно выполняли не ранее, чем через неделю после первого вмешательства, но обычно через 14 дней, и купирования воспалительной реакции и реактивной гипертензии (с помощью местного и системного применения кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств, гипотензивных препаратов, которые отменяли постепенно). Он заключался в выполнении в нижнем секторе одной из традиционных фистулизирующих операций (трабекулэктомии, глубокой склерэктомии или их модификаций).
Данное вмешательство в основной группе было выполнено на 33 глазах 30 больных (17 женщин и 16 мужчин) с НВГ в возрасте 38-70 лет (в среднем 54,3±6,1). III стадия глаукомы диагностирована на19 глазах (57,6%), IV - на14 (42,4%), в т.ч. на 6 глазах - с болевым синдромом (табл. 1). Причинами НВГ явились сахарный диабет (15 пациентов, 18 глаз), тромбоз ЦВС и ее ветвей (9 больных, 9 глаз), терминальная стадия первичной глаукомы (3 больных, 3 глаза), увеит (2 больных, 2 глаза), эмболия ЦАС (1 больной, 1 глаз).
Таблица 1. Распределение больных НВГ в сравниваемых группах по стадиям заболевания
Стадии заболевания Группы
Основная п=33 Контрольная п=27
абс. % абс. %
Далекозашедшая 19 57,6 8 29,6
Терминальная: 14 42,4 19 70,4
в т.ч. с болевым синдромом 6 18,2 10 37,0
Л
Рисунок 1. Предложенное устройство для криохирургии - наконечник криоаппликатора торообразной формы
Согласно классификации [16], I стадия НР констатирована в 4 случаях (12,1%), II - в 22 (66,7%), III - в 7 (21,2%). Острота зрения до операции в пределах 0,01-0,08 констатирована на 19 глазах, от 0 до правильной или неправильной светопро-екции - на 14. Внутриглазное давление (ВГД), измеренное пневмотонометром, на максимальном медикаментозном режиме составило в среднем 35,9±3,5 мм рт. ст. Ранее 10 человек (30,3%) из основной группы были прооперированы (в верхнем секторе глаза), 14 больным (42,4%) были выполнены лазерные вмешательства.
В качестве контроля была взята группа из 27 больных (27 глаз), которым выполнена изолированная криоциклопексия. Мужчин было 11, женщин 16. Возраст пациентов от 52 до 74 лет (в среднем - 63,3±5,2). III стадия НВГ имела место у 8 пациентов (29,6%), IV - у 19 (70,4%), в т.ч. с болевым синдромом - у 10. Причинами, приведшими к развитию НВГ, явились: сахарный диабет (17 пациентов), тромбоз ЦВС и ее ветвей (5), терминальная стадия первичной глаукомы (3), увеит (1), травма (1). I стадия НР отмечена у 1 больного (3,7%), II - у 16 (59,3%), III - у 10 (37,0%).
Остаточные зрительные функции до операции в пределах 0,01-0,03 наблюдались на 8 глазах, отсутствие предметного зрения (острота зрения от 0 до светопроекции) имело место на 19 глазах. Средняя величина офтальмотонуса на гипотензивном режиме составила 37,3±4,8 мм рт. ст. 12 пациентов (44,4%) из контрольной группы были ранее прооперированы, 10 (37,0%) получили лазерное лечение.
Следует отметить, что у 8 (из 27) больных контрольной группы криоциклопексия была выполнена с использованием разработанного нами устройства для криохирургии - наконечника торообразной формы (Рис.1, Патент РФ № 2118514 от 10.09.1998 г.).
Результаты и обсуждение
Нормализации офтальмотонуса после проведения 1 этапа в основной группе удалось достичь в 20 (60,6%) из 33 случаев, но только в половине случаев - без использования дополнительной гипотензивной терапии. В остальных 13 случаях (39,4%) отмечалось снижение ВГД до умеренно повышенного на фоне максимального местного медикаментозного лечения. Болевой синдром был купирован у всех 6 больных. Из осложнений раннего послеоперационного
периода, гипертензия наблюдалась в 17 (51,5%) из 33 глаз, экссудативная реакция - в 14 (42,4%).
В результате криолечения через 2 недели исчезновение НР в основной группе наблюдали в 14 (42,4%) из 33 глаз, в основном, при рубе-озе 1-11 степени, в остальных случаях (57,6%) -отмечали ее значительное или умеренное уменьшение (Рис. 2, 3, цветная вкладка).
II этап был выполнен 20 больным (23 глаза) основной группы в связи с недостаточной компенсацией офтальмотонуса после первого этапа. После его проведения во всех случаях ВГД удалось нормализовать без дополнительного использования медикаментозных средств (Рис. 4, цветная вкладка). Гифема в раннем послеоперационном периоде имела место в 9 глазах (39,1%), цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) отмечена в 4 (17,4%) (табл. 2). Следует отметить довольно быстрое рассасывание (эвакуацию) послеоперационной гифемы, что связано с формированием фистулы в нижнем отделе глаза. Появление гифемы в 8 из 9 случаев было связано с повреждением в процессе формирования фистулы новообразованных сосудов в УПК, которые, хотя и стали меньше, но полностью не исчезли после криопексии (в основном, у больных диабетом). Для сравнения, следует также отметить, что гифема после изолированных фистулизирую-щих операций, выполненных по поводу НВГ в далекозашедших стадиях, по нашим данным отмечается более, чем в 70,0% случаев [5].
В сроки от 6 до 36 месяцев (в среднем -15,1±3,4 месяцев) удалось обследовать 12 больных (14 глаз: 8 с III и 6 - с IV стадией, в т.ч. 3 - с наблюдавшемся до операции болевым синдромом). Нормализация ВГД (табл. 3) отмечена в 11 (78,5%) из 14 глаз, в т.ч. в 10 (71,4%) - без лекарственной терапии и в 1 глазу (7,1%) - офтальмотонус контролировался медикаментозно (с помощью 2 гипотензивных препаратов). Исчезновение рубеоза радужки констатировали в 9 (75,0%) глазах с нормализованным офтальмотонусом (Рис. 5, цветная вкладка). Остаточные зрительные функции сохранились в 6 (75,0%) из 8 глаз больных с далекозашедшей стадией НВГ. Некомпенсация ВГД на фоне дополнительной гипотензивной терапии имела место в 3 случаях, причем рецидив болевого синдрома, наблюдавшийся в 1 случае у пациента с терминальной глаукомой, потребовал повторного вмешательства (фистулизирующей операции с использовани-
ем дренажа), после чего офтальмотонус нормализовался.
В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде гипертензия отмечена в 20 глазах (74,1%), экссудативная реакция - в 16 (59,3%). При этом, анализ показал, что после 8 операций с использованием предложенного нами устройства для криохирургии гипертензия и экссудативная реакция наблюдалась в 4 (50,0%) глазах, тогда как после 19 операций с применением традиционного наконечника криоаппликатора: соответственно в 16 глазах (84,2%) и в 12 (63,2%). Кроме того, использование данного устройства позволило значительно сократить время оперативного вмешательства (с 20-25 до 3-4 минут).
Гипотензивный эффект после изолированной криопексии был достигнут всего у 18 (66,6%) из 27 больных, при этом в 10 (37,0%) случаях наблюдалась нормализация офтальмотонуса без использования медикаментов и в 8 (29,6%) - с их применением. У 8 пациентов (29,6%) после криопроцедуры ВГД снизилось, но осталось умеренно повышенным на фоне максимальной медикаментозной коррекции. Болевой синдром был ку-
Таблица 2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Вид осложнения Группы
Основная группа Контрольная группа
I этап п=33 II этап п=23 п=27
абс. % абс. % абс. %
Гипертензия 17 51,5 - - 20 74,1
Экссудативная реакция 14 42,4 - - 16 59,3
Г ифема - - 9 39,1 - -
ЦХО - - 4 17,4 - -
Таблица 3. Отдаленные гипотензивные результаты лечения НВГ в сравниваемых группах
Гипотензивный результат Группы
Основная группа Контрольная группа
п=14 п=17
абс. % абс. %
Нормализация ВГД 11 78,5 9 52,9
в т.ч.: стойкая 10 71,4 5 29,4
на фоне местной гипотензивной терапии 1 7,1 4 23,5
Отсутствие компенсации 3 21,5 8 47,1
пирован у 9 из 10 больных. В 1 случае (3,7%) проведение криоциклопексии привело к еще большему повышению офтальмотонуса, поэтому на фоне выраженного болевого синдрома через неделю глаз пришлось энуклеировать.
Следует отметить, более высокую эффективность криоциклопексии с использованием предложенного нами наконечника торообразной формы. Так, после 8 операций с его использованием нормализации офтальмотонуса удалось добиться в 87,5% случаев (у 7 пациентов), тогда как после 19 криовмешательств с традиционным наконечником - только в 57,9% (у 11 больных).
В отдаленные сроки (от 6 до 24 месяцев, в среднем через 14,1±2,9 месяцев) были осмотрены 17 больных (6 с III и 11 - с IV стадией, в т.ч. 5 человек с наблюдавшимся до операции болевым синдромом). Нормализация офтальмотонуса, в целом, была зафиксирована у 9 (52,9%) из 17 пациентов, причем только у 5 (29,4%) больных гипотензивный эффект на фоне исчезновения ру-беоза радужки оказался стойким, в остальных 4 случаях (23,5%) для компенсации ВГД больные вынуждены были применять дополнительную гипотензивную терапию. Острота зрения ухудшилась у 3-х (50,0%) из 6 пациентов с далекоза-тттедтттей глаукомой. У 8 больных (47,1%), в т.ч. у 4 с возобновлением болей в глазу, компенсации ВГД не удалось достичь даже с помощью медикаментозной терапии. Все 4 пациента с терминальной НВГ и рецидивом болевого синдрома были повторно прооперированы: в 1 случае была
произведена фистулизирующая операция, а у 3 пациентов (из 17 или 17,6%) - пришлось прибегнуть к энуклеации глаза.
Заключение
Таким образом, для лечения больных НВГ разработано новое двухэтапное комбинированное вмешательство, включающее сочетание кри-оцикло(ретино)пексии с ретробульбарным введением аминазина и последующей фистулизиру-ющей операцией в нижнем секторе глаза. Выявлены преимущества предложенного комбинированного метода, по сравнению с изолированной криоциклопексией: значительно более высокий гипотензивный эффект в отдаленные сроки наблюдения - 78,5% против 52,9%, функциональный результат в виде сохранения остаточных зрительных функций (при далекозашедшей стадии)
- соответственно в 75,0% и 50,0% случаев, органосохранный эффект - в 100% и 82,4% случаев, существенное уменьшение осложнений (послеоперационная гипертензия наблюдалась в 51,5% против 74,1%, экссудативная реакция - в 42,4% против 59,3%, гифема - только в 39,1% и ЦХО - в 17,4%). Показаниями к проведению данного вмешательства является НВГ с отсутствием выраженной неоваскуляризации в УПК. Предложенное устройство для криоциклопексии в виде наконечника торообразной формы позволяет существенно уменьшить время, число послеоперационных осложнений и повысить эффективность оперативного вмешательства.
5.10.2011
Список литературы:
1. Бакунина Н.А. Комбинированное хирургическое лечение некоторых форм рефрактерной глаукомы: Автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 26 с.
2. Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Абсалямов М.Ш. К лечению неоваскулярной глаукомы // Вестн. Оренбургского госуд. университета. - 2010. - № 13. - С. 29-30.
3. Веселовская З.Ф., Жеребко И.Б. Эффективность дифференцированного криомикрохирургического подхода в лечении декомпенсированной неоваскулярной глаукомы // Офтальмол. журн. - 2001. - №5. - С. 14-19.
4. Князева Е.С. Система профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении глаукомы: Автореф. канд. мед. наук Челябинск, 2002. - 21 с.
5. Кригер Г.С., Рахматуллин А.Л., Бабушкин А.Э., Тулебаева Р.А. О результатах глубокой склерэктомии при первичной терминальной глаукоме с болевым синдромом // Матер. IX науч-практ. конф. Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2001. - С. 101-103.
6. Робустова О.В. Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы: Автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 24 с.
7. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Чеглаков П.Ю., Тилляходжаев С.С. Применение блокаторов VEGF в хирургии неоваскулярной глаукомы // Материалы V Евро-Азиатской конф. по офтальмологии. - Екатеринбург, 2009. - С. 154-155.
8. Wand M., Dueker D.K., Aiello L.M., Grant W.M. Effects ofpanretinal photocoagulation on rubeosis iridis, angle neovascularization, and neovascular glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1978. - Vol. 86. - No. 3. - P. 332-339.
UDC 616.8(091)(470.314)
Zaidullin I.S., Babushkin A.E., Orenburkina O.I.
THE EFFICIENCY OF CRYOSURGERY METHOD IN NEOVASCULAR GLAUCOMA TREATMENT
Two-stages method including cryocyclo(retino)pexy with retrobulbar introduction of aminazine and following fistulising operation in the bottom sector of eye was developed for neovascular glaucoma treatment. This method provides the decrease of complications (for example - hyphema was marked only in 39,1% cases) in comparison with isolated cryocyclopexy, more higher hypotensive effect in the remote terms of observation (correspondingly in 78,0% and 52,9% cases), functional result - in 75,0% and 50,0%, safety the eye - in 100% and 82,3%.
Key words: neovascular, glaucoma cryosurgery.
