CC BY
69
Эффективность и безопасность вакцинопрофилактики у детей с врожденными пороками развития центральной нервной системы
С.П. Каплина (s.kaplina@mail.ru), С.М. Харит (Kharit-s@mail.ru) ФГБУ «НИИ детских инфекций» ФМБА России, Санкт-Петербург
Резюме
Обследовано 30 детей с врожденными пороками развития ЦНС (ВПРЦНС), из них 21 ребенок привит против дифтерии вакцинами АКДС/АДС/Инфанрикс и 22 ребенка - против кори и паротита вакцинами ЖКВ/дивакцина/Приорикс. Группу сравнения составили 26 детей без поражений нервной системы, все они были привиты против дифтерии, кори и паротита аналогичными вакцинами. Проанализировано течение вакцинального периода после введения каждой дозы вакцины. После прививки АКДС (Инфанрикс, АДС) поствакцинальный период протекал гладко у 81% детей с ВПРЦНС, развитие ОРЗ после иммунизации против дифтерии отмечено у детей с ВПРЦНС в 19% - против 10% в группе сравнения. Поствакцинальный период после прививки против кори характеризовался гладким течением у 86,4% детей с ВПРЦНС и у 90% детей группы сравнения. Осложненное течение отмечено у 13,6% детей основной группы и у 12,5% детей группы сравнения. Все привитые дети с ВПРЦНС выработали антитела к дифтерии и в 93,5% - к кори и паротиту.
Ключевые слова: врожденные пороки развития ЦНС, поствакцинальный период, защитный титр антител
Efficacy and Safety of Vaccination in Children with Congenital Malformations of the Nervous System
S.P. Kaplina (s.kaplina@mail.ru), S.M. Kharit (Kharit-s@mail.ru)
Research Institute for Childhood Infection of the Federal Medical Biological Agency of Russia, St-Petersburg Abstract
Examination of 30 children with congenital malformations - micro(gydro)cephaly, spina bifida, agenesis of the corpus callosum. The comparison group consisted of 26 children without neurological disease. The children vaccinated against diphtheria, measles and parotitis.
Post-vaccination period in 86.4% immunized against measles/parotitis and in 81% against diphtheria was uneventful, layering intercurrent infections was noted in 13,6 and 19%.
It is shown that the level of specific antibody in children with pathology of nervous systems at 30 days after vaccination was to measles 5.25 ± 0,60 log2, to parotitis 2.98 ± 0.41, which did not differ from the comparison group (5.42 ± 0.24 log and 2.21 ± 0.36). The level of specific antibody to diphtheria was 10,82 ± 0,78 in children with malformations of nervous systems and 8.32 ± 0.31 on the comparison group.
Vaccination the children with defects of nervous system is quite effective and leads to the formation of protective antibody titers in all vaccinated.
Key words: malformations of nervous system, post-vaccination period, protective antibody titers
Введение
На долю врожденных пороков нервной системы приходится 25 - 30% в структуре всех врожденных пороков развития у детей [1]. Формирование нервной системы будущего ребенка может нарушаться под воздействием различных повреждающих агентов (инфекций, лекарственных препаратов, алкоголя, облучения и т.д.) в течение всего эмбрионального периода [2], однако наиболее тяжелые пороки возникают в период закладки нервной трубки (3 - 4-я неделя внутриутробной жизни). Они проявляются дефектами смыкания нервной трубки, недоразвитием мозговых гемисфер или извилин, расширением желудочковой системы, субарахнои-дальных пространств мозга [3 - 5]. Около 2% новорожденных с тяжелыми заболеваниями ЦНС, в том числе пороками развития, поступают в дома ребен-
ка на попечение государства [6]. В домах ребенка в структуре пороков ЦНС у детей чаще диагностируются врожденные микроцефалия и гидроцефалия, грыжи головного и спинного мозга (в том числе spina bifida), а также агенезия мозолистого тела. Данные нарушения могут являться основными и единственными либо сочетаться с пороками сердца, конечностей, лицевого черепа [7].
Большинство врожденных пороков развития ЦНС характеризуется наличием симптоматической эпилепсии, резистентной к противосудорожной терапии, что усугубляет нервно-психические нарушения. Все это затрудняет проведение прививок таким детям. Данные по течению вакцинального процесса и антителообразованию у пациентов с тяжелыми врожденными пороками развития нервной системы немногочисленны, что и определило
цель данного исследования - оценить эффективность и безопасность вакцинации у детей с врожденными пороками развития нервной системы.
Материалы и методы
В 2008 - 2013 годах проведено наблюдение и обследование 30 детей с ВПРЦНС, проживающих в домах ребенка № 12 и № 13 Санкт-Петербурга (табл. 1). Средний возраст детей - 2,48 ± 0,19 года, из них: мальчиков - 16, девочек - 14. В группу сравнения (ГС) вошли 24 ребенка без ВПРЦНС, проживающих в тех же условиях, что и дети с ВПРЦНС (мальчиков - 11, девочек - 13, средний возраст - 2,7 ± 0,22 года).
Дети с ВПРЦНС были распределены внутри группы по виду основного порока ЦНС, единственного или сочетанного (табл. 2).
До начала иммунизации проведена комплексная оценка физического и психомоторного развития детей. Оценка основных параметров физического развития выявила существенные отклонения у детей с ВПРЦНС по сравнению с контрольной
группой - как при рождении, так и в процессе роста и развития ребенка (масса тела при рождении - 2969,0 ± 271,1 г в группе детей с ВПРЦНС и 3283,7 ± 135,5 г - в группе сравнения; соответственно в 3 года - 10 000 ± 500,0 г и 15 333,3 ± 174,07 г в ГС, в 4 года - 11 912,5 ± 1369,14 и 18 733,3 ± 853,51 г (Р < 0,05 между группами). У детей основной группы выявлено сочетание ВПРЦНС с другими пороками: у 20% - с пороками сердечно-сосудистой системы (в ГС - 1,3%, Р < 0,05), у 10% - с пороками почек, кишечника (в ГС отсутствовали), у 16,7% - с пороками органов зрения и слуха (в ГС - 6,6%), в 10% - с пороками челюстно-лицевой области (в ГС отсутствовали). Таким образом, у 56,7% детей с ВПРЦНС отмечались и другие пороки развития.
Дети с ВПРЦНС значительно отставали в нервно-психическом развитии. Вне зависимости от типа и выраженности патологии отмечены психическое недоразвитие и интеллектуальные дефекты, грубые моторные нарушения, параличи и парезы. Задержка развития активных движений и навыков,
Таблица 1.
Возрастная структура детей
Группы детей Кол-во Возраст детей
детей до 1 года с 1 года до 2-х лет с 2-х до 3-х лет с 3-х до 6 лет
С ВПРЦНС 30 3 5 11 11
Без ВПРЦНС 24 3 5 7 9
Таблица 2.
Характеристика врожденных пороков у обследуемых детей
Вид патологии Кол-во детей
Микроцефалия 7
Гидроцефалия 12
В т.ч.: окклюзионная 3
наружная 3
внутренняя 3
смешанная 3
Спинно-мозговые грыжи 6
В т.ч.: менингомиелоцеле 4
менингомиелорадикулоцеле 2
Агенезия мозолистого тела 5
В т.ч.: единственный порок 2
сочетанный (с синдромами Аперта, Пьера Робена, лиссэнцефалией) 3
Сочетание нескольких пороков 17
В т.ч.: более двух пороков 11
более трех 4
более четырех 2
а также речи отмечена у 20% детей до достижения двухлетнего возраста, у 13,3% - до трех лет. У 16,7% детей с ВПРЦНС по результатам ЭЭГ отмечены отсутствие зональных различий и у всех - ирритация коры головного мозга и генерализованная склонность к пароксизмальности. Степень структурных и ликворных нарушений у детей с ВПРЦНС по результатам нейросонографии характеризовалась тяжелыми постгипоксическими изменениями - развитием гидроцефалии и тривентри-куломегалии (у трех детей с постановкой вентрику-лоперитонеального шунта), выраженными кистоз-но-атрофическими процессами в веществе мозга. Грубые нарушения двигательного и психического развития имели 36,7% детей с ВПРЦНС, они оказались не способны приобретать какие-либо навыки в процессе своего роста, поэтому были полностью зависимы от ухода персонала.
Аллергические проявления отмечены у 27,8% детей с ВПРЦНС и у 6,6% - в группе сравнения (Р < 0,05).
Таким образом, очевидны существенные различия в состоянии здоровья детей с ВПРЦНС и из группы сравнения. Следует принять во внимание достаточно частое возникновение пороков развития, обусловленное TORCH-синдромом, то есть внутриутробной инфекцией, которая влияет и на угнетение клеточного звена иммунитета, что приводит к компенсаторной активации гуморального звена, в частности к аллергическим реакциям.
Дети (21 ребенок из 30) с ВПРЦНС были привиты против дифтерии и столбняка (вакциной АДС-М), коклюша (вакциной АКДС или Инфанрикс), а также 22 ребенка с ВПРЦНС - против кори и паротита
(табл. 3). В группе сравнения были привиты все дети. Прививки проводили не ранее чем через месяц после острого или обострения хронического заболевания. После прививки с 1-го по 45-й день осуществлялось клиническое наблюдение.
Поствакцинальный период оценивали как гладкий (развитие поствакцинальных реакций либо бессимптомный) или осложненный (присоединение интеркуррентных инфекций, обострение основного заболевания в течение месяца после прививки). За проявлением местных и общих реакций наблюдали в течение 1 - 3-х дней после вакцинации неживыми вакцинами и 5 - 14 дней - при иммунизации живыми вакцинами. Общие реакции оценивали как слабые (повышение температуры до 37,5 0С и отсутствие симптомов интоксикации), средней силы (повышение температуры до 37,5 - 38,4 0С и умеренно выраженные симптомы интоксикации) и сильные (повышение температуры выше 38,5 0С и выраженные кратковременные симптомы интоксикации). При отсутствии температуры и других клинических проявлений вакцинальный процесс считали бессимптомным. Анализ клинических проявлений осуществляли с учетом числа доз введенной вакцины (табл. 4).
Для оценки эффективности вакцинации против дифтерии через 45 дней после четырехкратного введения вакцины АКДС и Инфанрикс и трехкратного - АДС-М определяли титры антител к дифтерии в РПГА стандартным методом (лаборатория микробиологии отдела микроэкологии человека НИИ детских инфекций). Титры антител против кори и паротита определяли через 45 дней после введения вакцины методом ИФА (лаборатория от-
Таблица 3.
Группы привитых детей
Группы детей Тип вакцины и количество привитых
против дифтерии против кори
n АДС-м акдс Инфанрикс n ЖКВ дивакцина Приорикс
С ВПРЦНС 21 6 3 12 22 7 10 5
Без ВПРЦНС 24 4 10 10 24 5 11 8
Таблица 4.
Вид вакцины против дифтерии и общее число введенных доз
Вид вакцины Группы привитых детей
свпрцнс без ВПрцнС
привито детей введено доз вакцины привито детей введено доз вакцины
всего 1-я 2-я 3-я 4-я всего 1-я 2-я 3-я 4-я
АДС-М 6 17 6 6 5 - 4 12 4 4 4 -
АКДС 3 9 3 3 3 - 10 40 10 10 10 10
Инфанрикс 12 46 12 12 12 10 10 40 10 10 10 10
Всего 21 72 21 21 20 10 24 92 24 24 24 20
дела вирусологии и молекулярно-биологических методов исследования НИИ детских инфекций). Все титры пересчитывали в log2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием стандартного статистического пакета программы Excel. Достоверность различий выявляли с помощью критерия Стьюдента (t-критерий), определения критерия различия. Критическим уровнем достоверности нулевой статистической гипотезы принимали Р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Поствакцинальный период при введении вакцин АКДС (Инфанрикс, АДС-М) протекал гладко у 81% детей с ВПРЦНС. При гладком течении поствакцинального периода общие вакцинальные реакции наблюдались у 7 из 21 ребенка с ВПРЦНС. Отмечено 2 случая слабых реакций на второе введение АДС-М и 5 случаев средней силы - на третье введение (2 - при введении АДС-М и 3 - на введение Инфанрикс). Сильных реакций у детей с ВПРЦНС не было. Все дети с микроцефалией переносили вакцинацию бессимптомно. В группе сравнения отмечена одна слабая общая реакция на первую дозу АКДС и одна сильная общая реакция - на введение третьей дозы АКДС, у остальных детей (90%) поствакцинальные реакции отсутствовали (рис. 1). Местных реакций не было.
Осложненное течение вакцинального процесса отмечалось у 4-х детей основной группы (19% из 21 вакцинированного) после прививки против дифтерии (ГС - 10%) и проявлялось респираторными инфекциями, явлениями острого бронхита, отита.
Рисунок 1.
Течение вакцинального процесса
Достоверные различия между группами отсутствовали. Два ребенка с ВПРЦНС перенесли ОРЗ после введения вакцины АКДС и столько же - после Инфанрикса.
Вакцинальный процесс после прививки против кори протекал гладко у 86,4% детей с ВПРЦНС (табл. 5). Отмечались три общие поствакцинальные реакции - одна слабая и одна сильная у детей с гидроцефалией и одна слабая у ребенка со спинномозговой грыжей (все - на дивакцину). Дети с микроцефалией переносили прививку против кори бессимптомно, как и против дифтерии.
Общие реакции разной степени выраженности отмечены на введение всех видов вакцин в 13,6%. В группе сравнения в поствакцинальном периоде общие вакцинальные реакции отмечены в 12,5% привитых детей также на все виды вакцин, местных реакций не было. Достоверных различий между группами привитых детей относительно поствакцинальных реакций на введение противокоревой вакцины не выявлено (см. табл. 5).
В соответствии с задачами исследования для подтверждения эффективности вакцинации была проведена оценка выработки антител к дифтерии, паротиту и кори. Достоверных различий в уровне антител к кори и паротиту у детей основной и контрольной групп не выявлено (табл. 6). Сероне-гативными к кори и паротиту в основной группе остались двое детей, привитых дивакциной. В группе сравнения серонегативным к паротиту остался один ребенок, также привитый дивакциной, при этом он сформировал защитные титры антител к кори. Среднегеометрическая величина титров антител к дифтерии у детей с ВПРЦНС была достоверно выше, чем в группе сравнения.
Примечание: ВР - вакцинальные реакции, ИЗ - интеркуррентные заболевания.
Таблица 5.
Течение поствакцинального процесса у привитых против кори детей с ВПРЦНС и в группе сравнения
Течение поствакцинального процесса Кол-во реакций у привитых/% к общему числу введенных доз вакцины
ЖКВ дивакцина Приорикс
Всего привито / всего доз вакцины 7/7 10/10 5/5
Гладкое 6/85,7% 9/90% 4/80%
В т.ч.: бессимптомное 6 6 4
слабые - 2 -
средние - -
сильные 1 -
Интеркуррентные заболевания 1/ 14,3% 1/10% 1/20%
Группа сравнения
Всего привито / всего доз вакцины 5/5 11/11 8/8
Гладкое 4/80% 10/91% 7/87,5%
В т.ч.: бессимптомное 4 10 6/85,7
реакции/всего - - 1/7,15
слабые - - -
средние - - -
сильные - - 1/7,15
Интеркуррентные заболевания 1/20% 1/9% 1/12,5%
Таблица 6.
Эффективность антителообразования у привитых детей основной и контрольной групп
Группы детей n Среднегеометрическая величина титров антител
к дифтерии к кори к паротиту
log2 мЕ/мл log2 мЕ/мл log2
свпрцнс 21 10,82 ± 0,78* 0,90 ± 0,17 5,25 ± 0,60 0,54 ± 0,06 2,98 ± 0,4
22
Без ВПрцнС 24 8,32 ± 0,31* 0,79 ± 0,12 5,42 ± 0,24 0,41 ± 0,07 2,21 ± 0,36
Примечание: *Р < 0,05 между группами.
Выводы
1. Исследование показало безопасность вакцинации неживыми и живыми вакцинами детей с врожденными пороками развития нервной системы. Патология нервной системы, в том числе грубая органическая,
не является противопоказанием для вакцинации.
2. Иммунизация детей с ВПРЦНС эффективна и приводит к формированию защитных титров антител к дифтерии у всех вакцинированных и у 93,5% - к кори и паротиту. ■
Литература
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. Москва: Медицина; 1984: 329 - 352.
2. Кашина Е.В., Осин А.Я. Клиническая манифестация врожденных пороков развития центральной нервной системы у детей в возрастном аспекте. Фундаментальные исследования. 2007; 11: 59 - 61.
3. Kari C., Deole N., ed. Prenatally diagnosed anomalies of the central nervous system: the experience of ten years. Abstracts of the 20th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 36 (Issue S1): 224, 225.
4. Медведев М.В. Пренатальная эхография, дифференциальный диагноз и прогноз. Москва: Реал Тайм; 2009.
5. Пикуза О.И., Менделевич В.Д., Генералова Е.В. Иммунологические нарушения у детей с пограничными нарушениями психического здоровья. Рос. педиатр. журнал. 2005; 1: 28, 29.
6. Лазуренко С.Б. Анализ структуры патологических состояний новорожденных детей, приводящих к инвалидизации, и их отдаленные последствия. Рос. педиатрич. журнал. 2009; 1: 49 - 52.
7. Kaplan L.C. Clinical assessment and multispecialty management of Apert syndrome. Clinics in plastic surgery. 18 (2): 217 - 225.
References
1. Badaljan L.O. Pediatric neurology. Moscow: Medicine; 1984: 329 - 352 (in Russian).
2. Kashina E.V., Osin A.Ya. Clinical manifestation of congenital malformations of the central nervous system in children in the age aspect. Fundamental research. 2007; 11: 59 - 61 (in Russian).
3. Kari C., Deole N., ed. Prenatally diagnosed anomalies of the central nervous system: the experience of ten years. Abstracts of the 20th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 36 (Issue S1): 224, 225.
4. Medvedev M.V. Prenatal ultrasonography, differential diagnosis and prognosis. Moscow: Real Time; 2009 (in Russian).
5. Pikuza O.I., Mendelevich V.D., Generalova E.V. Immunological disorders in children with borderline mental health. Russian pediatrician. magazine. 2005; 1: 28, 29 (in Russian).
6. Lazurenko S.B. Analysis of the structure of pathological conditions of infants lead to disability, and their long-term effects. Russian pediatric. magazine. 2009; 1: 49 - 52 (in Russian).
7. Kaplan L.C. Clinical assessment and multispecialty management of Apert syndrome. Clinics in plastic surgery. 18 (2): 217 - 225.
Уважаемые коллеги!
На заседании редакционной коллегии журнала принято решение об открытии новой рубрики «Практика вакцинации», в которой планируется освещать современные взгляды на проблему вакцинопрофилактики пациентов, имеющих различные нарушения в состоянии здоровья. Предполагается также публикация ответов специалистов на ваши вопросы по вакцинопрофилактике.
М.П. Костинов, научный редактор журнала
Вакцинация детей
с хроническими заболеваниями почек
М.П. Костинов (vaccinums@gmail.com), А.А. Тарасова
ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН, Москва
Резюме
В рекомендациях освещены особенности вакцинации детей с хронической патологией почек. Показано, каким образом схема иммунизации может быть изменена в зависимости от патологии и возраста ребенка, а также от вида вакцины. Ключевые слова: иммунизация, дети с хронической патологией почек
Vaccination of Children with Chronic Kidney Disease
М.P. Ustinov (vaccinums@gmail.com), АА.Таrasova
I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Abstract
Recommendations highlighted features vaccination of children with chronic kidney disease. It is shown how the immunization scheme may be changed according to the pathology and the age of the child, and the type of vaccine. Key words: immunization, children with chronic kidney disease
Дефектность клеточного и гуморального звеньев иммунитета у многих детей с хронической патологией почек делает их очень уязвимыми перед лицом инфекции. Для этой категории детей вакцинация особенно важна, но, проводимая по стандартной схеме, она может быть неэффективной из-за сниженной интенсивности выработки защитных антител и более быстрой их потери по сравнению со здоровыми детьми. С целью создания адекватной защиты против инфекций (в особенности перед трансплантацией почки) необходимо поддерживать иммунный статус вакцинируемых, проводить серологический мониторинг
и индивидуализировать прививочную схему в зависимости от патологии, возраста ребенка и вида вакцины [1 - 4].
Общие рекомендации
1. Пациентов с патологией почек, в том числе имеющих хроническую почечную недостаточность, находящихся на гемодиализе и перенесших трансплантацию почки, можно прививать всеми препаратами, входящими в Национальный календарь профилактических прививок.
2. Дополнительно рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции, гемофильной
