CC BY
275
Патология кровообращения и кардиохирургия (2016) Т. 20. № 1. С. 25-34
оригинальные статьи
Анестезиология и реаниматология
Длительный интермиттирующий гемодиализ как альтернатива постоянной заместительной почечной терапии в лечении острого почечного повреждения: систематический обзор и метаанализ
Унароков З.М.*, Борисов А.С., Сокольникова Т.А., Аомиворотов В.В.
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15
Поступила в редакцию 28 октября 2015 г. Принята к печати 10 февраля 2016 г. *Для корреспонденции: jovi33@rambler.ru
Цель Сравнить влияние длительной интермиттирующей и постоянной заместительной почечной терапии на ис-
ходы заболеваний у больных с острым почечным повреждением с учетом тяжести их состояния.
Систематический поиск публикаций в PubMed, Scopus и Science Index и метаанализ рандомизированных и когортных исследований, сравнивавших длительную интермиттирующую и постоянную заместительную почечную терапию. Исследования стратифицированы в две группы согласно степени тяжести состояния больных по шкале APACHE II (пороговое значение 27 баллов). Оценивали летальность, восстановление ре-нальных функций, продолжительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, длительность искусственной вентиляции легких и объем достигнутой ультрафильтрации. Рассчитывали результаты с использованием модели случайных эффектов.
Результаты Выявили 19 исследований (январь 2000 г. - август 2015 г.): 7 рандомизированных и 12 когортных. Группа 1
(APACHE II менее 27) включала 9 (n = 623), группа 2 (APACHE II более 27) - 10 исследований (n = 1 194). Выбор метода заместительной почечной терапии не влиял на летальность, длительность искусственной вентиляции легких или продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в обеих группах. В группе 2 выявили тенденцию более высокой вероятности восстановления ренальных функций при постоянной заместительной почечной терапии, чем при длительной интермиттирующей (ОР 1,85
[95% ДИ 1,00___3,42], р = 0,05). Также в группе 2 объем достигнутой ультрафильтрации при постоянной
заместительной почечной терапии был выше, чем при длительной интермиттирующей (ОР -0,21 [95% ДИ -0,36_ -0,05], р<0,01).
Заключение Выбор длительной интермиттирующей или постоянной заместительной почечной терапии не влияет на
госпитальную летальность у больных с острым почечным повреждением. Однако постоянная заместительная почечная терапия ассоциируется с более высокой вероятностью разрешения ренальных функций и достижения объемов ультрафильтрации.
Ключевые слова Острое почечное повреждение • Заместительная почечная терапия • Летальность • Восстановление ренальных функций • Систематический обзор • Метаанализ
Материал и методы
Острое почечное повреждение (ОПП) - один из наиболее частых компонентов в структуре синдрома полиорганной недостаточности у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Тяжелое ОПП, требующее
заместительной почечной терапии (ЗПТ), ассоциируется с высокими затратами на лечение и неблагоприятными клиническими исходами [1-3]. При этом оптимальный выбор метода диализной терапии остается предметом дискуссий.
Для цитирования: Унароков З.М., Борисов А.С., Сокольникова Т.А., Ломиворотов В.В. Длительный интермиттирующий гемодиализ как альтернатива постоянной заместительной почечной терапии в лечении острого почечного повреждения: систематический обзор и метаанализ // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016. Т. 20. № 1. С. 25-34.
Citation: Unarokov ZM, Borisov AS, Sokolnikova TA, Lomivorotov VV. Prolonged intermittent dialysis as an alternative to continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Circulation Pathology and Cardiac Surgery]. 2016;20(1):25-34. (In Russ.).
Рис. 1. Отбор публикаций для метаанализа
Согласно рекомендациям, у больных с синдромом полиорганной недостаточности предпочтительной является постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) либо гибридные методы, такие как длительная интермиттирующая заместительная почечная терапия (ДИЗПТ) [4]. Преимущества ДИЗПТ - относительно невысокая стоимость, меньшая потребность в антикоагуляции, возможность более ранней активизации больных. Основной недостаток - интермиттирующий характер терапии с междиализными флюктуациями водного баланса и лабораторных показателей ОПП. ПЗПТ характеризуется низкоинтенсивным режимом, но за счет непрерывности терапии предотвращает объемную перегрузку, обеспечивает более стабильный контроль электролитного и кислотно-основного го-меостаза и лучшую гемодинамическую переносимость у нестабильных больных [5].
Доказана эффективность ДИЗПТ в коррекции азотемии и метаболического ацидоза при сопоставимой с ПЗПТ выживаемостью и удовлетворительной гемодинамической переносимостью [6, 7]. Эти данные позволяют рассматривать гибридные методы как полноценную и менее дорогостоящую альтернативу постоянной заместительной почечной терапии.
В то же время ряд специалистов высказывают мнение, что ПЗПТ может быть предпочтительной у наиболее тяжелых больных, у которых ОПП сопровождается выраженной объемной перегрузкой, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью или острым церебральным повреждением [8, 9]. Несмотря на отсутствие доказанных преимуществ в выживаемости, в лечении данной категории пациентов предпочтение нередко отдают ПЗПТ как более безопасному и изученному методу. Высококачественные сравнительные исследования этих модальностей ЗПТ единичны, а практическая сложность рандомизации (в том числе по этическим соображениям) и различия в подходах к терапии затрудняют интерпретацию накопленных в литературе данных.
Цель исследования — сравнить влияние ПЗПТ и ДИЗПТ на госпитальные и ренальные исходы у больных с ОПП с учетом степени тяжести их состояния перед терапией. Для этого провели систематический поиск, стратификацию и метаанализ релевантных исследований. Стратификация включала выделение и подробный анализ групп больных со средней оценкой тяжести по шкале АРАСНЕ II (оценка острых и хронических изменений здоровья) более 27 баллов. Эта оценка подразумевает пациен-
тов с прогнозируемой госпитальной летальностью более 60%, то есть ту категорию, у которой теоретические преимущества ПЗПТ могли бы повлиять на исходы заболеваний.
Материал и методы
Мы провели скрининг баз данных PubMed, Scopus и Science Index для поиска релевантных исследований, опубликованных с января 2000 г. по август 2015 г., с использованием ключевых слов - синонимов, общепринятых для обозначения ДИЗПТ: продленный низкоинтенсивный диализ (Sustained Low-Efficiency Dialysis), длительный ежедневный диализ (Extended Daily Dialysis), длительная интермиттирующая заместительная почечная терапия (Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy). Также изучили библиографические данные из найденных обзорных статей.
В обзор включили рандомизированные клинические исследования, квазирандомизированные и когортные исследования взрослых пациентов (более 18 лет) со всеми степенями ОПП, в которых сравнивали исходы заболеваний при лечении как минимум двумя методами диализной терапии - ПЗПТ и ДИЗПТ. Критерии исключения: 1) исследования, включавшие пациентов на программном гемодиализе или подвергшихся трансплантации почек; 2) публикации, в которых оценивали только один из исследуемых методов ЗПТ; 3) обзорные статьи и комментарии.
Стратификация исследований проводилась согласно средней оценке тяжести больных перед инициацией ЗПТ. В группу 1 включали исследования, соответствующие средней оценке пролеченных групп больных по шкале APACHE II менее 27 баллов либо оценке по шкале SOFA менее 13 баллов (если нет оценки по APACHE II). Исследования, в которых авторы сообщали о преднамеренном смещении отбора более тяжелых пациентов в пользу ПЗПТ, также относились к группе 1. Соответственно в группу 2 отбирали исследования, где средняя оценка пролеченных групп больных по шкале APACHE II была более 27 баллов.
Экстракция данных из релевантных публикаций включала характеристики исследований (авторы, год публикации, дизайн, размер выборки), данные пациентов (возраст, пол, тяжесть состояния по шкалам APACHE II или SOFA, потребность в механической вентиляции, использование инотропных препаратов) и параметры ЗПТ (модальность, длительность, объем ультрафильтрации, УФ) (рис. 1).
Первичной конечной точкой исследования была госпитальная летальность. В обзоре также оценили следующие исходы заболеваний и результаты: потребность в ЗПТ у выживших пациентов к окончанию наблюдения, длительность пребывания в ОРИТ, продолжительность
искусственной вентиляции легких, достигнутый объем УФ. Оценили летальность и ренальные исходы независимо от того, был ли это первичный или вторичный анализ данных.
Статистический анализ
Статистический анализ данных проводили с использованием программы Review Manager 5.3 (The Cochrane Collaboration, Оксфорд, Великобритания) в соответствии с методическими рекомендациями Кокрановско-го сообщества [10]. Из-за предполагаемой неоднородности между протоколами исследований, популяциями и параметрами лечения для расчета результатов применили модель случайных эффектов для всех анализов. Для сравнения дихотомических исходов использовали оценку относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). Сравнивали непрерывные данные с помощью разности взвешенных средних (РВС). Внутри- и межгрупповую статистическую гетерогенность оценили с помощью теста I2. Считали значения 12-теста выше 25, 50 и 75% как слабую, умеренную или значительную степень статистической гетерогенности соответственно.
Результаты
Из 358 отобранных публикаций критериям отбора соответствовало 21 исследование, однако данные двух из них оказались не доступны для анализа. Таким образом, в метаанализ включили 19 исследований: 7 рандомизированных клинических и 12 когортных (рис. 1). В общей сложности оценили данные 1 817 пациентов, пролеченных постоянной заместительной (n = 1 001) либо длительной интермиттирующей почечной терапией (n = 816).
Тяжесть состояния больных в 16 исследованиях оценили по шкале APACHE II, в 3 - по шкале SOFA. В группу 1 включили 9 исследований, в которой анализировали данные 623 пациентов [11-19]. Средняя оценка по шкале APACHE II у групп, пролеченных ДИЗПТ и ПЗПТ, была сопоставима (21±5,5 и 20,8±5,3 балла соответственно; р = 0,67).
В группу 2 отобрали 10 исследований, включавших данные 1 194 больных [20-29]. Средняя оценка по шкале APACHE II не различалась существенно между подгруппами, пролеченными разными методами заместительной почечной терапии (30,2±7,7 для ДИЗПТ и 30,6±7,2 балла для ПЗПТ; p = 0,45). Более подробные характеристики исследований и пациентов приведены в таблице.
В 18 исследованиях (n = 1 773) представлены данные по летальности (рис. 2). В группе 1 (n = 579) риск летальных исходов не различался для методов ЗПТ (ОР 0,87 [95% ДИ 0,71... 1,07], р = 0,48) [11-13, 15-19]. В 10
Характеристика исследований, включенных в обзор
Автор, год
Дизайн исследования
Вид ЗПТ РазкмеР А выборки
Средний Мужской Инотропная искусственная Длительность возраст, пол % поддержка, вентиляция £инса ЗПТ ч лет пол % % легких, % сеанса ЗП1, ч
Группа 1 (APACHE II менее 27 баллов) Abe, 2011
Badawy, 2012 Baldwin, 2007 Berbece, 2006 Chen, 2014 Fieghen, 2010 Khanal, 2012 Lu, 2008 Wu, 2010
Рандомизированное клиническое
Проспективное
Ретроспективное
Проспективное Ретроспективное
ПЗПТ ДИЗПТ
25 25
40 40
8 8
11 23
55 52
30 13
32 106
20 6
63 38
65,9 47,5 69,5
58.4
59.5 62,1 58,5 49,7 67,4
66 65 56,3 61,8 н/д 76,7 62 66,7 65,3
28 24
42 34
н/д н/д
н/д
72.1 48,7
78,0 77,4
н/д
22.2 13,2
36 32
н/д
100 100
н/д н/д н/д н/д
н/д
27,0 23,7
15.2 6
24 6-8
18.4 7,3
21.3 7,5
23.5 8,8
19,7 6,8
н/д 7,2
18 10
н/д 8
Группа 2 (APACHE II более 27 баллов)
Abe, 2010 Birne, 2009 Kielstein, 2004 Kitchlu, 2015 Kumar, 2004 Marcelino, 2006 Shin, 2011 Silversides, 2014 Sun, 2014 Schwenger, 2012
Рандомизированное клиническое
Ретроспективное
Рандомизированное клиническое
Проспективное
Ретроспективное
Рандомизированное клиническое
Случай-контроль
Проспективное
Рандомизированное клиническое
ПЗПТ ДиЗПТ
30 30
25 38
19
20
158 74
28
26
26 27
21 25
219 61
65 80
115 117
68,7 63,3 50,5 61 52
59.1 63 62,9 67,7
66.2
65
49,2
62,9
62
63
н/д
63
60,8
74
67,7
87 83
57,8 62
н/д
87,3
79.7
н/д
31.8 39,7
н/д
н/д
27 21
н/д
50 47
100 100
100 100
95,6 86,5
н/д н/д н/д
н/д
43 38
88,9 87,8
20,3 6,5
н/д 6-12
23,3
11.7
20,3 7,11
16.8
6.7
22,1
6.8
н/д 10
н/д
н/д 8-12
19,9 14,9
н/д — нет данных
исследованиях в группе 2 (п = 1 194) результаты были аналогичные (ОР 0,93 [95% ДИ 0,84... 1,04], р = 0,21) [20-29]. Доказательств гетерогенности подгрупп не обнаружили (I2 = 0).
Зависимость от диализной терапии к концу наблюдения изучили в 9 исследованиях (п = 1 140), включавших в общей сложности 582 выживших больных (рис. 3). В группе 1 (п = 276) риск диализ-зависимой хронической болезни почек не различался у больных, пролеченных ПЗПТ или ДИЗПТ (ОР 1,02 [95% ДИ 0,73. 1,42], р = 0,89) [11, 12, 15, 17, 18]. Статистическую гетерогенность исследований не выявили (I2 = 0).
В группе 2 (п = 306) обнаружили тенденцию к более высокому риску неблагоприятных ренальных исходов при применении ДИЗПТ по сравнению с ПЗПТ [23, 24, 27, 28]. Отношение рисков составило 1,85 [95% ДИ 1,00. 3,42], а различия практически достигали статистической значимости (р = 0,05). Гетерогенность подгрупп была умеренной (I2 = 50%).
В 11 исследованиях (984 пациента) привели данные, касающиеся объемов достигнутой ультрафильтрации. В группе 1 (п = 173) суточный объем удаленной жидкости на ПЗПТ и ДИЗПТ был сопоставим (1 821±1 163,1 и 1 866±941,3 мл соот-
Stmly or Subgroup
ДИЗПТ ПЗПТ Risk Ratio
Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI
Risk Ratio M-H, Random, 95% CI
1.1.1 Группа 1 (APACHE II <27)
Chen 2014 Abe 2011 Badawy 201 3 Lu 2008 Berbece 2006 Fieghen 201 0 Khanal 2012 Wu 2010 Subtotal (95% CI) Total events 109
Heterogeneity: Tauz= 0.00; Chi3= 6.52, df Test for overall effect: Z = 1.27 (P = 0.20)
1.1.2 Группа 2 (APACHE II >27)
Kielstein 2004 Abe 2010 Shin 2011 Sun 2014 Birne 2009 Kumar 2004 MARCELINO 2006 Silversides 201 4 Schwenger 2012 Kitchlu 2015 Subtotal (95% CI) Total events
4 52 6 55 0.6% 0.71 [0.21, 2.36]
5 25 9 25 1.0% 0.56 [0.22,1.43]
7 40 9 40 1.2% 0.73 [0.32,1.38]
4 6 9 20 1.7% 1.43 [0.70, 3.12]
13 23 6 11 2.2% 1.04 [0.54,1.98]
3 13 19 30 3.6% 0.97 [0.58,1.62]
50 106 14 32 4.0% 1.03 [0.69,1.68]
13 33 45 63 6.0% 0.66 [0.46, 0.96]
303 276 21.9% 0.87 [0.71,1.07]
117
7 (P= 0.48); l3= 0%
3 20 8 19 1.6% 0.95 [0.45, 2.02]
11 25 10 25 2.2% 1.10 [0.57, 2.11]
11 25 11 21 2.6% 0.84 [0.46,1.53]
37 80 28 65 6.9% 1.07 [0.74,1.55]
24 38 17 25 7.1% 0.93 [0.65,1.33]
13 26 20 28 7.7% 0.97 [0.68,1.37]
17 27 21 26 7.8% 0.73 [0.55,1.10]
32 61 128 219 13.3% 0.90 [0.69,1.17]
57 117 61 115 14.5% 0.92 [0.71,1.18]
40 74 87 158 14.5% 0.93 [0.76,1.26]
493 701 78.1% 0.93 [0.84,1.04]
255
391
Heterogeneity: Tauz= 0.00; Chi2= 2.30, df= 9 (P = 0.99); l3= 0% Test for overall effect: Z= 1.26 (P = 0.21)
Total (95% CI) 796 977 100.0%
Total events 364 508
Heterogeneity: Tauz= 0.00; Chi2= 9.01, df= 17 (P = 0.94); l== 0% Test for overall effect: Z= 1.71 (P = 0.09)
Test for subgroup differences: Chiz = 0.29, df= 1 (P= 0.59), l3 = 0%
0.92 [0.84,1.01]
0.5 1 2
Преимущество ДИЗПТ Преимущество ПЗПТ
Рис. 2. Выживаемость в группах
Здесь и в рис. 3: Исследования стратифицированы по оценке по шкале APACHE II (пороговое значение 27 баллов). Weight — удельный вес (вклад) каждого исследования; Risk Ratio - отношение рисков; CI - доверительный интервал
ветственно; р = 0,52) [12—14, 16]. Гетерогенность исследований была умеренной (I2 = 43%). В группе 2 объем достигнутой УФ был больше при ПЗПТ (2 479,5±1 397 против 2 188±1 286,7 мл; р<0,01) при статистической однородности исследований (I2 = 0) [21—24, 26, 27, 29].
Как показано на рис. 4, для всей когорты выявили преимущество ПЗПТ в достигнутом объеме УФ. Средняя разность, рассчитанная с помощью модели случайных эффектов, составила —0,21 [95% ДИ -0,36... —0,05], р<0,01. Однако гетерогенность подгрупп в данном случае была значительной (I2 = 68%).
Всего в 6 исследованиях, включавших 623 пациента, оценивали длительность пребывания больных в ОРИТ. В группе 1 (n = 268) этот показатель не различался у больных, пролеченных ДИЗПТ или ПЗПТ, и составил 18,6±7,7 и 18,9±9,2 сут. соответственно (РВС = -0,23 [95% ДИ -8,58... 8,43], р = 0,99) [10, 11, 16]. В группе 2 (n = 355) полученные результаты были также сопоставимы: 19,4±19,7 для ДИЗПТ и 21,2±20,3 сут. для ПЗПТ (РВС = -0,37 [95% ДИ -8,67. 7,94], р = 0,94) [20, 21, 26].
Только в 3 исследованиях, относящихся к группе 2 (n = 348), оценивали влияние различных методов заместительной почечной терапии на продолжительность
Stmly or Subgroup
ДИЗПТ ПЗПТ Risk Ratio
Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI
Risk Ratio M-H, Random, 95% CI
2.1.1 Группа 1 (APACHE II <27)
Abe 2011 Badawy 2013 Chen 2014 Khanal 2012 Lu 2008
Subtotal (95% CI)
Total events 38
Heterogeneity: Tauz= 0.00; Chi3= 3.51, df Test for overall effect: Z= 0.1 4 (P = 0.89)
2.1.2 Группа 2 (APACHE II >27)
Kitchlu 2015 Kumar 2004 Silversides 201 4 Sun 2014 Subtotal (95% CI) Total events 40
Heterogeneity: Tauz= 0.18; Chi3= 6.03, df Test for overall effect: Z = 1.97 (P = 0.05)
273
3 20 6 16 6.7% 0.40 [0.12,1.35]
12 33 8 31 12.7% 1.41 [0.67, 2.98]
16 42 19 49 17.7% 0.98 [0.58,1.66]
5 56 2 16 4.6% 0.71 [0.15, 3.34]
2 2 8 11 15.3% 1.18 [0.63, 2.19]
153 123 56.9% 1.02 [0.73,1.42]
43
: 4 (P= 0.48); I3
0%
13 34 19 61 16.6% 1.23 [0.70, 2.16]
3 12 1 8 2.7% 2.00 [0.25,15.99]
14 31 10 81 13.7% 3.66 [1.82, 7.35]
10 43 6 36 10.1% 1.40 [0.56, 3.47]
120 186 43.1% 1.85 [1.00,3.42]
36
: 3 (P= 0.11); I3
50%
309 100.0%
79
Total (95% CI)
Total events 78
Heterogeneity: Tauz= 0.1 2; Chi2= 1 4.09, df= 8 (P = 0.08); l== 43% Test for overall effect: Z= 1.38 (P = 0.17)
Test for subgroup differences: Chiz= 2.79, df= 1 (P = 0.10). I3 = 64.1%
1.29 [0.90,1.85]
0.05 0.2 1 5
Преимущество ДИЗПТ Преимущество ПЗПТ
Рис. 3. Восстановление ренальных функций
искусственной вентиляции легких [21, 25, 26], средняя длительность которой составила 17,1 ±18,4 для ДИЗПТ и 16,8±17,9 сут. для ПЗПТ и была сопоставима. Средняя разность, рассчитанная с помощью модели случайных эффектов, составила 4,02 [95% ДИ -2,95. 11,00], р = 0,26.
Обсуждение
Выполнили систематический обзор литературы и метаанализ для сравнения двух методов диализной терапии - ПЗПТ и ДИЗПТ. Выбор метода заместительной почечной терапии является предметом большого количества исследований и дискуссий. Последние данные продемонстрировали, что ни метод (интермиттиру-ющая или постоянная), ни интенсивность терапии не оказывают существенного влияния на выживаемость пациентов [30, 32, 33], поэтому в контексте более высокой стоимости ПЗПТ в литературе обсуждается целесообразность более широкого применения ин-термиттирующих методов ЗПТ при критических состояниях. Гибридные технологии, такие как ДИЗПТ, являются модификацией интермиттирующего гемодиализа
и сочетают преимущества обоих методов заместительной почечной терапии - высокий детоксикационный потенциал и удовлетворительную стабильность гемодинамики, сопоставимые с ПЗПТ, при более низкой стоимости лечения [34, 35].
На сегодняшний день только один метаанализ посвящен сравнению ПЗПТ и ДИЗПТ. В анализе 17 исследований, включавших данные 1 210 больных, не выявили существенных различий между этими видами ЗПТ в коррекции азотемии, выживаемости или восстановлении ренальных функций у выживших больных [36]. Исследования, включенные в этот обзор, были стратифицированы в соответствии с дизайном (рандомизированные клинические или когорт-ные). Однако авторы не оценивали сопоставимость групп больных по исходной тяжести состояния.
В обзоре мы выявили 19 релевантных публикаций, включавших данные более 1 800 пациентов. В отличие от предыдущего метаанализа мы стратифицировали исследования в зависимости от тяжести состояния больных, которую оценивали по шкале APACHE II. Выбор данной шкалы обусловлен тем, что ее применяли в большинстве работ, включенных в обзор.
3,000 1,250 26 3,023 1,250 28 5.0% -28.00 [-695.25, 639.25]
1,730 910 38 2,346 1,260 25 6.5% -616.00 [-1 1 88.42,-43.58]
2,000 900 25 2,400 1,000 21 6.9% -400.00 [-954.43, 1 54.43]
2,840 1,010 30 3,200 1,590 65 9.7% -360.00 [-805.41, 85.41]
835 1,265 74 1,163 1,617 158 12.2% -333.00 [-71 5.94, 49.94]
2,970 550 20 3,280 390 19 16.8% -310.00 [-608.08,-1 1.92]
1,617 1,008 117 1,850 1,179 115 17.8% -233.00 [-51 5.48, 49.48]
380 431 74.9% -310.84 [-461.26, -160.42]
4-■-
I-1- -1-1
Mean Difference IV, Random, 95% CI
Mean Difference IV, Random, 95% CI
Fieghen 2010 Berbece 2006 Baldwin 2007 Badawy 2013 Subtotal (95% CI)
1,915 1,800 1,837 1,894
1,302 1,100 750 750
40 84
2,100 870
40 89
3.0% 92.00 [-788.55, 972.55]
4.1% 700.00 [-47.22, 1 447.22]
4.5% 427.00[-283.91,1 1 37.91]
13.4% -206.00 [-561.96, 1 49.96]
25.1% 181.51 [-270.21, 633.23]
Heterogeneity: Tauz = 103996.48; Chi3 = 5.Í Test for overall effect: Z= 0.79 (P = 0.43)
3.1.2 Группа 2 (APACHE II >27)
Kumar 2004 Birne 2009 Shin 2011 Sun 2014 Kitchlu 2015 Kielstein 2004 Schwenger 2012 Subtotal (95% CI)
3,000 1,730 2,000 2,840 835 2,970 1,617
1,250 910 900 1,010 1,265 550 1,008
26 38 25 30 74 20 117 380
!, df= 3 (P= 0.11); l3= 50%
3,023 1,250 28 5.0% -28.00 [-695.25, 639.25]
2,346 1,260 25 6.5% -61 6.00 [-1 1 88.42,-43.58]
2,400 1,000 21 6.9% -400.00 [-954.43, 1 54.43]
3,200 1,590 65 9.7% -360.00 [-805.41, 85.41]
1,163 1,61 7 1 58 12.2% -333.00 [-71 5.94, 49.94]
3,280 390 1 9 16.8% -310.00 [-608.08,-1 1.92]
1,850 1,179 1 1 5 17.8% -233.00 [-51 5.48, 49.48]
431 74.9% -310.84 [-461.26,-160.42]
Heterogeneity: Tau*= 0.00; Chi3= 2.23, df= 6 (P = 0.90); la= 0% Test for overall effect: Z = 4.05 (P < 0.0001)
Total (95% CI) 464 520 100.0%
Heterogeneity: Tau*= 1641 3.49; Chia = 1 3.11, df= 10 (P = 0.22); l3= 24% Test for overall effect: Z = 2.64 (P = 0.008)
Test for subgroup differences: Chi2= 4.11, df= 1 (P= 0.04), lz= 75.7%
-215.28 [-374.93, -55.63]
-1000
-500 Ó 500 1000'
Преимущество ПЗПТ Преимущество ДИЗПТ
Рис. 4. Достигнутая ультрафильтрация
Исследования стратифицированы по оценке по шкале APACHE II (пороговое значение 27 баллов). Weight - удельный вес (вклад) каждого исследования; mean difference - средняя разность; CI - доверительный интервал
В обеих группах тяжесть состояния больных, пролеченных ПЗПТ и ДИЗПТ, была сопоставима. В группе 2 средняя оценка больных по APACHE II была высокой -30 баллов. Как видно из таблицы, в большинстве случаев эти больные нуждались в инфузии вазопрессорных препаратов и/или механической вентиляции легких.
Основным выводом данного исследования является то, что несмотря на гипотетические преимущества, ПЗПТ не ассоциировалась с улучшением выживаемости у наиболее тяжелой категории больных с ОПП по сравнению с ДИЗПТ. Риск летальных исходов для исследуемых методов заместительной почечной терапии не различался как в группах 1 и 2, так и в когорте в целом (см. рис. 2). Также выбор того или иного метода ЗПТ не влиял на длительность пребывания больных в ОРИТ или продолжительность искусственной вентиляции легких в группах сравнения.
В качестве причин, по которым не выявлены преимущества ПЗПТ в исходах заболеваний, в литературе приводят различные факторы. В частности, обсуждают необходимость более высоких доз гепарина для ПЗПТ (риск геморрагических осложнений), более высокие потери нутриентов через мембрану гемофильтра, сложность ранней активизации больных по сравнению с ДИЗПТ [5, 26, 30, 31]. Однако обоснованность этих предположений требует дополнительных исследований.
Приведенные выше результаты в целом согласуются с выводами предыдущего метаанализа. В то же время выявлен ряд существенных различий.
Как видно из рис. 3, в когорте выбор метода ЗПТ не влиял на восстановление ренальных функций у выживших больных. Однако в группе 2 вероятность зависимости от диализной терапии к окончанию наблюдения была выше у больных, пролеченных ДИЗПТ. Иными словами, применение ПЗПТ у наиболее тяжелой категории больных может снижать риск трансформации ОПП в диализ-зависимую хроническую болезнь почек. Наряду с выживаемостью восстановление ренальных функций у больных с острым почечным повреждением является целью заместительной почечной терапии. Потребность в хроническом гемодиализе снижает как продолжительность, так и качество жизни больных, при этом требует значительных расходов на лечение [37].
Как показал анализ, в группе 2 ПЗПТ позволяла достигнуть больших объемов удаленной жидкости, чем ДИЗПТ (рис. 4). Как известно, тяжелое острое почечное повреждение у больных в ОРИТ зачастую сопровождается олигурией, а интенсивная терапия синдрома полиорганной недостаточности предполагает значительные объемы инфузионной и нутритивной поддержки. В силу прерывистого характера сеансов ДИЗПТ
у больных с олигурией в междиализный период может накапливаться объемная перегрузка, что требует увеличения скорости УФ на последующих сеансах. В свою очередь высокая скорость УФ увеличивает риск интра-диализной гипотонии, что может спровоцировать рецидивирующее течение ОПП c исходом в диализ-зависимую хроническую болезнь почек [33, 38].
К сожалению, оценить взаимосвязь частоты эпизодов гипотензии и ренальных исходов при разных методах ЗПТ в данном обзоре невозможно. Интрадиализ-ную гемодинамическую стабильность оценивали лишь в ограниченном количестве исследований, а различия в критериях и методиках подсчета не позволяли унифицировать данные для последующего анализа.
Оценивая качество результатов обзора литературы, необходимо отметить, что только 7 из 19 исследований были рандомизированными и включали преимущественно немногочисленные группы больных (таблица). Соответственно существенное влияние на результаты оказали данные когортных исследований. Этот факт необходимо учитывать, поскольку на практике выбор метода ЗПТ нередко зависит от предпочтений лечащего врача. В большинстве работ авторы отмечают, что пациентов ДИЗПТ, у которых в процессе лечения ухудшилось состояние, переводили на ПЗПТ. Таким образом, вероятность смещения в отборе более тяжелых больных в пользу ПЗПТ, гетерогенность популяции и различия в параметрах терапии приводят к весьма осторожной интерпретации полученных данных.
Тем не менее выявленные тенденции позволяют сформулировать ряд выводов. Во-первых, у больных с меньшей тяжестью состояния (APACHE II менее 27 баллов) выбор метода заместительной почечной терапии не влиял на исходы заболеваний. Во-вторых, несмотря на сопоставимость в выживаемости, в лечении наиболее тяжелой категории больных ПЗПТ может иметь преимущество перед ДИЗПТ в восстановлении ренальных функций и контроле водного баланса. В-третьих, хотя стоимость одной процедуры ДИЗПТ ниже стоимости процедуры ПЗПТ, в контексте более высокого риска диализ-зависимой хронической болезни почек экономические преимущества ДИЗПТ не очевидны. Несомненно, полученные результаты требуют подтверждения в высококачественных рандомизированных исследованиях. Тем не менее при выборе метода ЗПТ наиболее оправданным представляется подход, сформулированный Bellomo и соавторами: «... у больных в гиперострых состояниях целесообразно применение постоянной, а после стабилизации состояния - длительной интермиттирующей заместительной почечной терапии» [39].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R., Doig G.S., Morimatsu H., Morgera S., Schetz M., Tan I., Bouman C., Macedo E., Gibney N., Tolwani A., Ronco C. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study // JAMA. 2005. Vol. 294 (7). P. 813-818.
2. Hoste E.A., Bagshaw S.M., Bellomo R., Cely C.M., Colman R., Cruz D.N., Edipidis K., Forni L.G., Gomersall C.D., Govil D., Honoré P.M., Joannes-Boyau O., Joannidis M., Korhonen A.M., Lavrentieva A., Mehta R.L., Palevsky P., Roessler E., Ronco C., Uchino S., Vazquez J.A., Vidal Andrade E., Webb S., Kellum J.A. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study // Intensive Care Med. 2015. Vol. 41 (8). P. 1411-23. doi: 10.1007/s00134-015-3934-7.
3. Григорьев Е.В., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Головкин А.С. Персистирующая полиорганная недостаточность // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014. № 3. С. 82-86.
4. Kellum J.A., Lameire N., Aspelin P., Barsoum R.S., Burdmann E.A., Goldstein S.L., Herzog C.A., Joannidis M., Kribben A., Levey A.S., MacLeod A.M., Mehta R.L., Murray P.T., Naicker S., Opal S.M., Schaefer F., Schetz M., Uchino S. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. 2012. Vol. 2. P. 1-138.
5. Ronco C., Ricci Z., De Backer D., Kellum J.A., Taccone F.S., Joannidis M., Pickkers P., Cantaluppi V., Turani F., Saudan P., Bellomo R., Joannes-Boyau O., Antonelli M., Payen D., Prowle J.R., Vincent J.-L. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus // Crit. Care. 2015. Vol. 19. P. 146. doi: 10.1186/s13054-015-0850-8.
6. Ponce D., Abrao J.M., Albino B.B., Balbi A.L. Extended daily dialysis in acute kidney injury patients: metabolic and fluid control and risk factors for death // PLoS One. 2013. Vol. 8 (12). P. e81697. doi: 10.1371/journal.pone.0081697.
7. Unarokov Z.M., Mukhoedova T.V., Shuvaeva O.V. Comparison of sustained low-efficiency dialysis with acetate-free and acetate-containing bicarbonate dialysate in unstable patients // Artif. Organs. 2014. Vol. 38 (10). P. 883-888. doi: 10.1111/aor.12251.
8. Hoste E.A., Dhondt A. Clinical review: use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients // Crit. Care. 2012. Vol. 16 (1). P. 201. doi: 10.1186/cc10499.
9. Мухоедова Т.В., Унароков З.М., Малов А.А. Экстракорпоральная детоксикация в лечении больных с острым повреждением мозга // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 3. С. 35-39.
10. Higgins J.P.T., Green S. The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Режим доступа: www.cochrane-handbook.org (дата обращения 10.02.16).
11. Abe M., Maruyama N., Matsumoto S., Okada K., Fujita T., Matsumoto K., Soma M. Comparison of sustained hemodiafiltration with acetate-free dialysate and continuous venovenous
hemodiafiltration for the treatment of critically ill patients with acute kidney injury // Int. J. Nephrol. 2011. Vol. 2011. P. 432094. doi: 10.4061/2011/432094.
12. Badawy S.S., Hassan A.R., Samir E.M. A prospective randomized comparative pilot trial on extended daily dialysis versus continuous venovenous hemodiafiltration in acute kidney injury after cardiac surgery // Egypt J. Cardiothorac. Anesth. 2013. Vol. 7 (2). P. 69-73. doi: 10.4103/1687-9090.124035.
13. Berbece A.N., Richardson R.M. Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: cost, anticoagulation, and solute removal // Kidney Int. 2006. Vol. 70 (5). P. 963-968.
14. Baldwin I., Bellomo R., Naka T., Koch B., Fealy N. A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration: fluid removal and hemodynamics // Int. J. Artif. Organs. 2007. Vol. 30 (12). P. 1083-1089.
15. Chen X., Ma T. Sustained low-efficiency daily diafiltration for diabetic nephropathy patients with acute kidney injury // Med. Princ. Pract. 2014. Vol. 23 (2). P. 119-124. doi: 10.1159/000358172.
16. Fieghen H.E., Friedrich J.O., Burns K.E., Nisenbaum R., Adhikari N.K., Hladunewich M.A., Lapinsky S.E., Richardson R.M., Wald R. The hemodynamic tolerability and feasibility of sustained low efficiency dialysis in the management of critically ill patients with acute kidney injury // BMC Nephrol. 2010. Vol. 11. P. 32. doi: 10.1186/1471-2369-11-32.
17. Khanal N., Marshall M.R., Ma T.M., Pridmore P.J., Williams A.B., Rankin A.P. Comparison of outcomes by modality for critically ill patients requiring renal replacement therapy: a singlecentre cohort study adjusting for time-varying illness severity and modality exposure // Anaesth. Intensive Care. 2012. Vol. 40 (2). P. 260-268.
18. Lu R.-H., Yan Y.-C., Gu Y., Xue J., Chen N., Zhang W., Yuan W., Wu H., Mei C., Ye C., Qian J. Effects of CVVH and SLED in patients with acute renal failure after liver transplantation // J. Shanghai Jiaotong University (Medical Science). 2008. Vol. 8. P. 1010-1014.
19. Wu V.C., Wang C.H., Wang W.J., Lin Y.F., Hu F.C., Chen Y.W., Chen Y.S., Wu M.S., Lin Y.H., Kuo C.C., Huang T.M., Chen Y.M., Tsai P.R., Ko W.J., Wu K.D. Sustained low efficiency dialysis versus continuous veno-venous hemofiltration for postsurgical acute renal failure // Am. J. Surg. 2010. Vol. 199. P. 466-476. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.01.007.
20. Abe M., Okada K., Suzuki M., Nagura C., Ishihara Y., Fujii Y., Ikeda K., Kaizu K., Matsumoto K. Comparison of sustained haemodiafiltration with continuous venovenous haemodiafiltration for the treatment of critically ill patients with acute kidney injury // Artif. Organs. 2010. Vol. 34 (4). P. 331-338. doi: 10.1111/j.1525-1594.2009.00861.x.
21. Birne R., Branco P., Marcelino P., Marum S., Fernandes A.P., Viana H., Adragao T., Ferreira A., Mourao L. A comparative study of cardiovascular tolerability with slow extended dialysis versus continuous haemodiafiltration in the critical patient // Port. J. Nephrol. Hypertens. 2009. Vol. 23 (4). P. 323-330.
22. Kielstein J.T., Kretschmer U., Ernst T., Hafer C., Bahr M.J.,
Haller H., Fliser D. Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients: a randomized controlled study // Am. J. Kidney Dis. 2004. Vol. 43 (2). P. 342-349.
23. Kitchlu A., Adhikari N., Burns K.E., Friedrich J.O., Garg A.X., Klein D., Richardson R.M., Wald R. Outcomes of sustained low efficiency dialysis versus continuous renal replacement therapy in critically ill adults with acute kidney injury: a cohort study // BMC Nephrol. 2015. Vol. 4 (16). P. 127. doi: 10.1186/s12882-015-0123-4.
24. Kumar V.A., Yeun J.Y., Depner T.A., Don B.R. Extended daily dialysis vs. continuous hemodialysis for ICU patients with acute renal failure: a two-year single center report // Int. J. Artif. Organs. 2004. Vol. 27 (5). P. 371-379.
25. Marcelino P., Marum S., Fernandes A.P., Ribeiro J.P. Hybrid or continuous renal replacement techniques for unstable haemodynamic patients in the intensive care unit // Acta Med. Port. 2006. Vol. 19 (4). P. 275-280.
26. Schwenger V., Weigand M.A., Hoffmann O., Dikow R., Kihm L.P., Seckinger J., Miftari N., Schaier M., Hofer S., Haar C., Nawroth P.P., Zeier M., Martin E., Morath C. Sustained low efficiency dialysis using a single-pass batch system in acute kidney injury - a randomized interventional trial: the REnal Replacement Therapy Study in Intensive Care Unit Patients // Crit. Care. 2012. Vol. 16 (4). P. R140. doi: 10.1186/cc11445.
27. Shin Y.B., Cho J.H., Park J.Y., Kang H.-J., Park J.-Y., Kim Y.-L. Sustained low-efficiency dialysis as an alternative therapy to continuous renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury // Korean J. Nephrol. 2011. Vol. 30. P. 516-522.
28. Silversides J.A., Pinto R., Kuint R., Wald R., Hladunewich M.A., Lapinsky S.E., Adhikari N.K.J. Fluid balance, intradialytic hypotension, and outcomes in critically ill patients undergoing renal replacement therapy: a cohort study // Crit. Care. 2014. Vol. 18 (6). P. 624. doi: 10.1186/s13054-014-0624-8.
29. Sun Z., Ye H., Shen X., Chao H., Wu X., Yang J. Continuous veno-venous hemofiltration versus extended daily hemofiltration in patients with septic acute kidney injury: a retrospective cohort study // Crit. Care. 2014. Vol. 18 (2). P. R70. doi: 10.1186/cc13827.
30. Pannu N., Klarenbach S., Wiebe N., Manns B., Tonelli M., Alberta Kidney Disease Network. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review // JAMA. 2008. Vol. 299 (7). P. 793-805. doi: 10.1001/jama.299.7.793.
31. Унароков З.М., Мухоедова Т.В., Шуваева О.В. Динамика аце-татемии при применении бикарбонатного и безацетатного диализата у больных с острым почечным повреждением // Нефрология. 2011. Т. 15. № 4. С. 34-38.
32. Bagshaw S.M., Berthiaume L.R., Delaney A., Bellomo R. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis // Crit. Care Med. 2008. Vol. 36 (2). P. 610-617. doi: 10.1097/01. CCM.0B013E3181611F552.
33. Palevsky P.M., O'Connor T.Z., Chertow G.M., Crowley S.T., Zhang J.H., Kellum J.A Intensity of renal replacement therapy in acute kidney injury:
perspective from within the Acute Renal Failure Trial Network Study // Crit. Care. 2009. Vol. 13 (4). P. 310. doi: 10.1186/cc7901.
37. Schneider A.G., Bellomo R., Bagshaw S.M., Glassford N.J., Lo S., Jun M., Cass A., Gallagher M. Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis // Intensive Care Med. 2013. Vol. 39 (6). P. 987-97. doi: 10.1007/s00134-013-2864-5.
Dis. 2015. Vol. 66 (2). P. 322-330. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.02.328.
34. Kielstein J.T., Schiffer M., Hafer C. Back to the future: extended dialysis for treatment of acute kidney injury in the intensive care unit // J. Nephrol. 2010. Vol. 23 (5). P. 494-501.
35. Караськов А.М., Сокольникова Т.А., Борисов А.С. Оценка эффективности цитратной антикоагуляции при проведении продленной заместительной почечной терапии у кардиохи-рургических больных // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 29-32.
38. Davenport A. Intradialytic complications during hemodialysis // Hemodial Int. 2006. Vol. 10 (2). P. 162-7.
39. Bellomo R., Baldwin I., Naka T., Wan L., Fealy N., Ronco C. Дли-
тельная интермиттирующая почечно-заместительная терапия в отделении реанимации // Анестезиология и реаниматология.
36. Zhang L., Yang J., Eastwood G.M., Zhu G., Tanaka A., Bellomo R. Extended Daily Dialysis Versus Continuous Renal Replacement
2005. № 2. С. 74-78.
Therapy for Acute Kidney Injury: A Meta-analysis // Am. J. Kidney '.
Prolonged intermittent dialysis as an alternative to continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis
Unarokov Z.M.*, Borisov A.S., Sokolnikova T.A., Lomivorotov V.V.
Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya St., 630055 Novosibirsk, Russian Federation * Corresponding author. jovi33@rambler.ru
The purpose of the study was to compare the impact of prolonged intermittent renal replacement therapy (PIRRT) and continuous renal replacement therapy (CRRT) on the outcomes of critically ill patients with acute kidney injury (AKI).
A systematic search for peer-reviewed papers published in PubMed, Scopus u Science Index and a meta-analysis of all randomized and cohort studies on CRRT/ PIRRT comparison were carried out. In accordance with the mean points of patients obtained by APACHE II score (threshold of 27 points), all studies were stratified in two groups. The incidence of clinical outcomes such as mortality, length of stay in intensive care unit (ICU), recovery of kidney function and fluid removal were evaluated. The results were pooled using a random-effects model.
We identified 19 studies from 2000 to August 2015, 7 of which were randomized and 12 considered as cohort ones. Group I (APACHE II<27) included 9 studies (n = 623), and Group II (APACHE II<27) had 10 studies (n = 1194). There were no significant differences in mortality rates, length of stay in ICU and duration of mechanical ventilation between the groups and dialytic modalities. However, pooled analyses in Group II tended towards a higher rate of recovery of kidney function among patients who received CRRT, as compared with PIRRT (RR 1.85 [95% CI 1.00-3.42], p = 0.05). Also, the volume of obtained ultrafiltration in Group II was higher in those patients who underwent CRRT as compared to those who received PIRRT (RR -0.21 [95% CI -0.36 ... -0.05], p<0.01).
Based on current data, PIRRT and CRRT appear to have a similar mortality rate for patients with AKI. However, treatment with CRRT might be associated with lower rates of dialysis dependence and higher rate of fluid removal than PIRRT in critically ill patients.
Keywords: acute kidney injury; renal replacement therapy; mortality; kidney function recovery; fluid removal; systematic search; meta-analysis Received 28 October 2015. Accepted 10 February 2016.
Copyright: © 2016 Unarokov et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Objective
Methods
Results
Conclusion
Competing interests: The authors declare no competing interests.
