CC BY
85
Дистанционное медицинское интернет-консультирование и обучение врачей и больных сахарным диабетом и ожирением (двухлетний опыт работы)
Е.Г. Старостина, А.В. Древать
Кафедра эндокринологии ФУ В МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Щ
(дир. — член-корр. РАМН Г.А. Оноприенко) Ц
В предыдущей публикации мы проанатизироваш современное состояние проблемы медицинского консультирования пациентов через всемирную компьютерную сеть (Интернет) [3]. Здесь мы представляем результаты первых двух лет работы виртуальных консультативных «кабинетов», созданных с учетом обсуждавшихся потенциальных преимуществ и «подводных камней» этой новой информационно-коммуникативной технологии. Главной целью работы явилось внедрение системы дистанционного консультирования и обучения врачей и эндокринных больных, в первую очередь с сахарным диабетом (СД) и ожирением, оценка возможности ее применения по таким аспектам, как характеристика аудитории, анатиз структуры задаваемых вопросов, частота и причины повторных обращений. Особое внимание уделялось функционированию кабинета по вопросам питания при СД и/или ожирении (ПСДО).
Материалы и методы ,
Проанализирована работа четырех кабинетов, с 1999 г. работающих на Интернет-сайте www.diabet.ru (автор - проф. А.В. Древаль): специализированного кабинета ПСДО (консультант Е.Г. Старостина), двух кабинетов обшеэндокриноло-гического профиля (Э1 и Э2) и одного специализированного кабинета по диабетологии (Д). Все они функционировали по принципу «вопрос - ответ», что позволяло любому посетителю сайта: а) задавать в произвольной форме (анонимно и не анонимно) любые вопросы по СД. ожирению или другим эндокринным заболеваниям и получать ответы квалифицированного специалиста (активное индивидуальное обучение); б) просматривать все вопросы других посетителей и полученные на них ответы специалистов (пассивное индивидуальное обу-
чение). Квалифицированную медицинскую консультацию посетители сайта получали бесплатно. Интернет-консультант мог задавать пациенту уточняющие вопросы, вступать с ним в диалог или рекомендовать ему дополнительные образовательные материалы или источники. В дальнейшем обсуждении использованы следующие термины: «посетитель» — посетитель кабинета, задавший вопрос: «интерактивный посетитель» — посетитель кабинета, обратившийся повторно после получения первого ответа консультанта; «интеракция» — комплекс «вопрос посетителя + ответ консультанта».
В анализ взяты несколько репрезентативных периодов работы интернет-кабинетов - начальный этап и этапы стабильной работы (табл. 1). На начальном этапе работы кабинетов Э1 и Э2 анализировались только вопросы, касающиеся СД и ожирения, на развернутом - все вопросы; по кабинетам ПСДО и Д на всех этапах анализировали все вопросы.
Полученные количественные данные обработаны методами описательной статистики. Для сравнения средних применяли модель однофакторного дисперсионного анализа АМОУА; при несоблюдении нормального закона распределения проводилось ранжирование данных. Качественные данные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. За уровень статистической достоверности принимали р < 0.05.
Результаты и их обсуждение
Для анализа посетители были разделены на 6 категорий: пациенты с СД; пациенты, интересующиеся проблемой веса; пациенты с другими эндокринными заболеваниями (кроме СД); родственники и близкие пациентов; медицинские работники; прочие посетители (табл. 2).
Явное преобладание женщин по группе в целом (63.1%) было обусловлено их более высокой интернет-активностью по проблемам здоровья [3]. а так-
Таблица 1
Анализ выборки посетителей консультативных интернет-кабинетов (п=767)
Этапы Виртуальные консультативные кабинеты
работы ПСДО Э1 Э2 Д
Начальный У-УШ 1999 г.: 33 чел. И-УШ 1999 г.: 19 чел.* Х1-Х11 1999 г.: 14 чел.* И-УШ 1999 г.: 13 чел.
Развернутый IX-ХИ 1999 г.: 1 1 2 чел 1-111 2000 г.: 200 чел. X-ХИ 2000 г.: 132 чел. IX-ХИ 1999 г.: 16 чел. 1-111 2000 г.: 24 чел. X-ХИ 2000 г.: 120 чел 1-1У 2000 г.: 38 чел. Х-ХМ 2000 г.: 30 чел. Х-ХМ 1999 г.: 9 чел. 1-11 2000 г.: 7 чел.
Итого... 477 чел. (62.2%)** 179 чел. (23.3%) 82 чел. (10.7%) 29 чел. (3.8%)
1 999 г. разные ВКК начинали работу не одновременно.
* - только вопросы по СД и ожирению, ** - от числа всех проанализированных посетителей
Таблице 2
Характеристики различных категорий посетителей интернет-кабинетов
Параметры п (%) Пол, М (п) % Ж (п) % Возраст, лет (средний ± БО, диапазон)
Все активные посетители 767 (100) 26.5 63.1 (п=484*) 31.6 ± 10.6 (14.0 - 70.0)(п=303*)
Пациенты
сахарный диабет 1 и 2 123 (16.0) 49.7 44.2 (п=1 18*) 34.7 ± 13.4 (15.0-65.0) (п=64*)
проблема веса 355 (46.3) 1 1.3 82.0 (п=331 *) 29.5 ± 8.6 (14.0-70.0) (п=189*)
другие эндокринопатии 61 (7.9) 27.5 71.5 (п=49*) 33.6 ± 11.0 (15.0-53.0) (п=26*)
Родственники, из них: 119 (15.5) Нет данных* Нет данных*
больных СД 1 и 2 76 (63.9) Нет данных* Нет данных*
лиц с проблемой веса 17 (14.3) Нет данных* Нет данных*
больных с прочими эндокринопатиями 26 (21.8) Нет данных* Нет данных*
Медицинские работники 59 (7.7) 22.0 25.4 (п=28*) 35.3 ± 10.6 (22.0-45.0) (п=8*)
Прочие** 42 (5.5) 38.1 42.9 (п=42) 24.1 ±5.7 (19.0-36.0) (п=11 *)
Не | идентифицированы 8(1.0)
ЭР - стандартное отклонение
* При обращении в интернет-кабинет указывать сведения о себе было необязательно, поэтому демографические данные были получены не по всем посетителям.
** В основном это посетители, интересующиеся проблемами неэндокринологического профиля; в дальнейший анализ их не включали.
же тем, что они составляли большую часть среди лиц с проблемой массы тела (82.0%). Средний возраст посетителей мужского и женского пола не различался, однако возрастной диапазон женшин был несколько шире (14-70 лет), чем мужчин (16-56 лет).
Аншиз тематики по группе в целом (4 интернет-кабинета, без разделения на пациентов, их родственников и врачей) показывает, что вопросы группировались следующим образом: проблемы, связанные с массой тела (424 вопроса.), СД (235), другими эндокринопатиями (75), неклассифицируемые (31) (рис. 1). Внутри каждой из этих категорий вопросы по лечению абсолютно преобладали над остальными (о диагностике, симптомах, причинах заболеваний и т.д.) (рис. 2). Доля диагностических вопросов была относительно выше в категории «другие эндокринные заболевания» (25%), в то время как в категории «ожирение» вопросы диагностического характера составляли лишь 2.6%.
2
Рис. 1. Распределение вопросов по нозологиям (в %).
1 - проблемы, связанные с массой тела, 2 - сахарный диабет, 3 - другие эндокринные заболевания,
4 -неклассифицируемые вопросы.
Вопросы по лечению СД1 задали 90 и 98 посетителей. С учетом разной распространенности двух типов СД очевидно, что интернет-активность больных СД 1 намного выше. Вопросы по решению проблем. связанных с массой тела, подразделялись так: методы снижения — 363, прибавки — 17, поддержания имеющейся массы тела — 33 (или. соответственно. 85.6, 4.0 и 10.4%). Среди вопросов диагностического характера (п=56) лидировал СД (43.6%), за ним следовали другие эндокринные заболевания (36.3%). ожирение (14.5%) и прочие (5.6%).
Аншиз пациентов с СД 1 и 2 типа и их родственников (анализируется совместно, т.к. вопросы, присланные родственниками, качественно не отличались от вопросов пациентов). Характеристики больных СД1 и СД2, обращавшихся за консультацией в
4 интернет-кабинета, представлены в табл. 3. Нес-
Число
вопросов
12 3 4 Категории
вопросов
Рис. 2. Соотношение вопросов по лечению и по остальным аспектам внутри каждой из категорий. 1 - проблемы, связанные с массой тела, 2 - сахарный диабет, 3 - другие эндокринные заболевания, 4 - прочее.
Число вопросов
9080706050403020100
1 ' -и 5 Категории
вопросов
Рис. 3. Распределение больных СД 1 и 2 типа по категориям вопросов. 1 - «как снизить вес», 2 - «как прибавить в весе», 3 - диагностика СД, 4 - лечение СД, 5 - прочее.
мотря на некоторую неполноту (сообщение сведений о себе было необязательным), они абсолютно типичны.
Распределение по категориям вопросов, заданных больными СД1 и СД2 и их родственниками, довольно сходно (рис. 3). Среди них абсолютно превалируют вопросы по лечению (87 пациентов с СД1 и их родственники задали 105 вопросов по лечению, 84 пациента с СД 2 и их родственники — 102 вопроса). Обращает на себя внимание тот факт, что проблема снижения массы тела больных СД 2 волновала редко. хотя именно это мероприятие лежит в основе успешной терапии данной категории пациентов. У обеих групп больных СД и их родственников самый большой интерес вызывают нетрадиционные («аль-
Чис пос
40
35
30
25
20
15
10
5
0
4 5 6 Категории
вопросов
Рис. 4. Тематика вопросов по лечению, заданных больными СД и их родственниками: 1 - нетрадиционные методы, 2 - медикаментозная терапия, 3 - осложнения и сопутствующие заболевания, 4 - диетотерапия, 5 - состояния, требующие коррекции лечения, 6 - прочее.
тернативные») методы лечения и «излечения» СД (травы, пищевые добавки, бионормалайзер и т.д.) — им было посвящено 38.1% «терапевтических» вопросов при СД 1 и 28.4% при СД 2 (рис. 4). Второе место занимают вопросы медикаментозной терапии СД. его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также диетотерапия. Примечательно, что категория. в которой были объединены клинические состояния и ситуации, требующие коррекции терапии (гипогликемия, кетоацидоз, физическая нагрузка), и методы такой коррекции (изменение дозы инсулина, самоконтроль, обучение) вызывали интерес у весьма небольшой части пациентов с СД1 и СД2 и их родственников.
Большинство вопросов по диагностике СД позволяло сделать заключение о несоблюдении правил выполнения перорального ГТТ и ошибках в его интерпретации по месту жительства пациентов.
Таблица 3
Демографические и клинические характеристики больных СД (п=199), по данным 4 интеонет-кабинетов
Параметры Пол (м : ж, %) (п=98)* СД 1 типа (п=102) 54.9 : 41.2 (п=98*) СД 2 типа (п=97) 44.3 : 47.4 (п=89*)
Возраст (п=30*) (п=34*)
средний ± ЭО 25.2 ±8.7 43.0 ± 1 1.2
диапазон 15.0-44.0 23.0-65.0
Индекс массы (п=7*) (п=1 9*)
тела, кг/м2
средний ± БО 21.4 ± 5.1 29.0 ±6.7
диапазон 18.3-32.4 17.7-48.1
* При обращении в интернет-кабинет указывать сведения о себе было необязательно, поэтому данные были получены не по
всем посетителям.
Медицинские работники. Медицинские работники составляли наименьшую часть посетителей 4 интернет-кабинетов (59 человек, или 7.7%; врачей — 58, медицинская сестра — 1, поэтому в дальнейшем данная группа будет обозначаться как «врачи»). Тем не менее, с учетом доли врачей среди населения в целом, а также не самого высокого процента пользователей интернетом среди врачей их интернет-активность на нашем сайте можно считать достаточно высокой. Средний возраст врачей не отличался от показателя по группе в целом (36.5± 10.6 лет, диапазон 22-45 лет); мужчины и женщины были представлены одинаково. В этой категории посетителей обращал на себя внимание наиболее высокий процент вопросов по ожирению (24 человека, или 40.7%), затем по частоте следовал СД (17 человек, или 28.8%); на все остальные эндокринопатии приходилось лишь 8 вопросов (13.6%). В категории «СД» доминирующей темой было лечение (70.6%). в категории «ожирение» — медикаментозная терапия (45.8%) и нетрадиционные диеты (41.7%). Все вопросы врачей, касающиеся лечения СД. относились исключи-
тельно к пероральнои сахароснижаюшеи терапии (особенности действия тех или иных препаратов).
Аншиз работы кабинета ПСДО. Отдельный анализ этого кабинета представляется целесообразным не только потому, что он лидировал по числу посетителей и просмотров (просмотр — чтение вопросов и ответов посетителей без отсылки своего собственного вопроса), но и потому, что формирование правильных представлений о питании при СД1. СД2 и ожирении важно для успеха лечения, однако рекомендации. которые получают пациенты от врачей или через средства массовой информации, не только крайне противоречивы, но и зачастую неверны. Число просмотров кабинета ПСДО за 2 года составило около 20 ООО. число посетителей - в среднем, 80 в месяц. Средний объем одного ответа — 3/4 печатной страницы; за 2 года работы кабинета ПСДО консультант [Е.С.] в форме ответов оформил свыше 1300 страниц печатного текста.
За указанные в табл. 1 периоды работы посетители распределялись следующим образом: преобладали лица с избыточной массой тела/ожирением (без СД) и их родственники - 245 (51.5%), вторыми по частоте следовал! лица с нормальной массой тела — 109 (22.9%), реже обращались пациенты с СД — 40 (8.4%), лица с дефицитом массы тела без СД — 9 (2%). врачи — 34 (7.1%), родственники — 19 (4%). прочие — 20 (4.2%). Анализ цели обращения в кабинет выявил, что за рекомендациями по снижению массы тела обратились 307 человек (64.5%). прибавить ее хотели лишь 12 (2.5%); лечение СД интересовало в обшей сложности 43 чел. (9.1%) и диагностика степени избыточной массы тела - 15 (3.2%). Сравнительная активность различных групп лиц с избыточной массой тела/ожирением представлена на рис. 5: во всех возрастных группах, кроме самых
Число
посетителей
100 -і
Мужчины
Женщины
юных, проблемами массы тела более обеспокоены женщины, чем мужчины, с пиком активности среди лиц от 21 года до 30 лет. Наибольший интерес лица с ожирением, желающие похудеть, проявляли к вопросам питания и медикаментозной терапии (рис. 6). причем в последней наибольшее количество вопросов (>70%) было посвящено орлистату. Интерес к физическим нагрузкам (2%) и заболеваниям, сопутствующим ожирению (7.9%), был низким.
Абсолютное большинство среди лиц с нормальной массой тела (п= 109) составляли женщины (88.1%. или 96 чел.), причем 62 посетителя (56.9%) желали снизить массу, имея нормальный ИМТ. В частности, этим и объяснялся тот факт, что количество посетителей кабинета ПСДО. желающих похудеть (п=307). превышало число лиц. действительно имеющих избыточную массу тела/ожирение (п=245). Тематика, интересующая лиц с нормальной массой тела, отличалась от таковой у лиц с ожирением: чаше поступали вопросы о нетрадиционных диетах (19.3% и 8% соответственно, р < 0.05). реже - о медикаментозной терапии (11.9% и 30.9%. р < 0.05); в то время как с одинаковой частотой задавались вопросы по традиционной диетотерапии (38.5% и 40.3%, р > 0.05) и физической нагрузке (2.8% и 2.% соответственно. р > 0.05).
Оценка эффективности дистанционного интер-нет-консу.гыпирования пациентов и врачей. Поскольку многие обращались на сайт анонимно, без регистрации. т.е. не сообщая сведений о себе и обратного адреса, мы не могли проследить в динамике изменение массы тела, компенсации диабета или других показателей у всех посетителей интернет-кабинетов. Вследствие этого пилотная оценка эффективности данной формы работы проводилась косвенно: а) по количеству посетителей, повторно обратившихся к консультанту; б) путем расчета показателя интерактивности для каждого консультанта; в) путем расчета скорости снижения массы тела (у тех посетителей, которые добровольно присылали данные о себе в динамике).
По всей группе в целом (п=767) число интерак-
Нетрадиционные диеты 8
Ожирение 7.9 и другие болезни
Медикаментозная ™ д терапия ожирения ‘ (из них >70% ксеник&т)
21 Прочее
18.5 Расчет калорий
15-20 21-30 31-40 41-50 >50 Возраст
Физическая
нагрузка
21.8 Структура питаній
Рис. 5. Сравнительная активность различных групп посетителей с избыточным весом и ожирением (кабинет ПСДО).
Рис. 6. Темы вопросов (в %), заданных лицами с избыточным весом/ожирением, желающими снизить вес.
няют
2
55
ций составило 151 (19.7%), из них 113 (14.7%) человек прислали уточняющие данные о себе. 100 человек (13.0%) благодарили за консультацию. 93 (12.1%) человека задали новые вопросы. Вероятность интеракций не зависела от пола и возраста посетителей, от обсуждавшихся тем и типов вопросов и от категорий посетителей. Отмечалась тенденция к большей интерактивности среди лиц с избыточной массой тела и ожирением, однако она не достигала достоверности.
Названные 4 кабинета не различались по проценту обращавшихся в них врачей и по суммарному проценту повторных обращений. Однако количество посетителей, приславших благодарность за полученный ответ, было достоверно выше в кабинетах
Э1 (24%) и ПСДО (71%). нежели в кабинетах Э2 (6.1%) и Д (0%) (р = 0.015). Не исключено, что это различие могло зависеть от объема ответов и подробности объяснений, даваемых консультантами. Сравнение показателей интерактивности приводится в табл. 4.
Из данных видно, что показатели интерактивности в трех кабинетах — Э1, Э2 и ПСДО — были практически идентичными и только показатели кабинета Д существенно отличались. Однако статистическое сопоставление кабинета Д с тремя остальными не совсем корректно, так как объемы выборок раз-
Таблица 4
Сравнение степени интерактивности дистанционного консультирования в 4 интернет-кабинетах
Показатели интерактивности Э1 Э2 ПСДО Д
Интерактивные посетители (п, %) 33/179 (18.45) 15/82 (18.3) 91/477 (19.1) 1/29 (3.5)
Число интеракций на 1 интерактивного посетителя 2.73 2.80 2.67 4.00
Число интеракций на 1 посетителя 1.32 1.33 1.31 1.1
личаются более чем в 3 раза, а интерактивный посетитель в этом кабинете был лишь один.
Во II квартале 2000 г. в кабинете ПСДО работала временная программа, с помощью которой посетитель. задавший вопрос, мог оценить полученный ответ по 6-балльной системе (от 6 — «ответ полностью удовлетворяет: узнат то, что хотел/все понял», до 1 — «ответ абсолютно не удовлетворяет: спрашивал совсем о другом или ничего не узнат. ничего не понял»). По этой программе были обработаны данные по 70 запросам, присланным в кабинет. Средняя оценка, данная врачами ответам консультанта, составила 5.5 балла. Средняя оценка, данная пациентами. равнялась 4.0 баллам («ответ скорее удовлетворяет, чем не удовлетворяет: узнал и понял многое, хотя не все»).
О снижении массы тела после выполнения рекомендаций, полученных в кабинете ПСДО. спонтанно сообщили 12% пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Темпы снижения веса у них колебались от 1 до 20 кг в месяц, составляя в среднем 3.6 ± 2.3 кг в месяц, что соответствует рекомендациям группы экспертов ВОЗ (0.5 — 1 кг в неделю). Эффективность дистанционного интернет-консультирования как средства обучения пациентов проиллюстрируем следующим примером.
С. 3. В.. 35 лет. рост 165 см. масса тела 85 кг. ИМТ 31.2 кг/м:. Впервые обратилась в кабинет ПСДО в январе 2000 г. Ей была рассчитана индивидуально подобранная суточная калорийность, даны конкретные рекомендации по снижению содержания жиров в пише. выбору продуктов, физической активности. При повторном обращении через 1.5 мес. пациентка сообщает о похудании на 5 кг и отзывается об эффективности консультирования так: «Я просто выполняю рекомендации консультанта... по сравнению с тем. как я истязала себя раньше - отказ от мучного и сладкого, иногда - голод, чувствую себя в раю на этих 1470 ккат и почти без ограничений в составе (кроме жиров). Прошу заметить: у меня не было ни дня без мучного и сладкого. А вот без жирного (ну почти что) — естественно, были».
Через 6 мес. после первичной консультации пациентка похудела на 12 кг. через 20 мес. удерживает сниженный вес (таким образом. достигнута цель лечения в плане снижения массы тела на > 10% от исходного и его успешного удержания).
Заключение
Проанализированные нами материалы свидетельствуют о возможности создания и функционирования интернет-кабинетов для врачей и больных СД и ожирением. Это подтверждается тем. что на протяжении уже трех лет интернет-кабинеты устойчиво привлекают многочисленную аудиторию врачей и пациентов. При разработке данного метода мы постарались учесть уже обсуждавшиеся возможные проблемы и преимущества [3]. Так. для проведения консультаций привлекались высококвалифицированные специалисты-эндокринологи и диабетологи. полная информация о которых была размещена на сайте. Хочется особо подчеркнуть, что консультанты не ставили заочных диагнозов и заочно не назначали и не корректировали медикаментозную терапию, однако в случае сомнений в диагнозе, уже поставленном пациенту'другими врачами, или в адекватности назначенной терапии могли порекомендовать соответствующее дообследование или обращение в специализированный центр. Работа консультантов строилась с учетом наиболее достоверных и доказательных данных и не носила рекламного характера. Основное ее содержание и смысл заключались в том, чтобы дать максимально индивидуализированные ответы на очень конкретные вопросы пациентов, касающиеся «жизни с диабетом» или снижения массы
тела, которые они, по-видимому, не имели возможности в силу субъективных и объективных причин решить со своими лечащими врачами. С нашей точки зрения как для пациентов так и для врачей определенную положительную роль играла возможность анонимного обращения.
Что касается аудитории виртуальных кабинетов, то. естественно, в нашем исследовании отражена возможность и эффективность дистанционного консультирования и обучения только части популяции пациентов и врачей, а именно — лиц, имеющих компьютер и доступ в Интернет. Как было показано, половой и возрастной состав аудитории был весьма разнообразным, хотя можно говорить о доминировании женщин и лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Это согласуется с зарубежными данными об особенностях аудитории общедоступных медицинских сайтов [3].
Ранее мы сообщачи данные, полученные путем прямого интервьюирования в рамках многоцентрового обзорного исследования о степени информированности и подходах врачей и пациентов к проблеме ожирения [2]. Результаты данной работы (структура и характер вопросов по СД и ожирению) дают дополнительное представление о «проблемных зонах» в уровне знаний и владении практическими навыками у пациентов и врачей в области диагностики и, в большей степени, лечения этих заболеваний. Как правило, большая часть вопросов касатась детачей, которые освещаются в руководствах по ди-абетологии для врачей или брошюрах для пациентов недостаточно подробно. Так, высокий процент вопросов от пациентов и медицинских работников по «нетрадиционной диетотерапии» связан, несомненно. с тем. что достаточно аргументированный критический анатиз последних пока нигде в отечественной литературе не опубликован. Другой большой «блок» вопросов представлял те проблемы, которые освещены в литературе довольно обобщенно, но в каждом случае должны разбираться индивидуально, применительно к конкретному пациенту. Таким образом. в этом отношении интернет-кабинеты функционируют аначогично широко распространенным за рубежом телефонным «горячим линиям» по диабету или консультативному приему диабетолога или медицинской обучающей сестры, естественно, не заменяя последних. К сожалению, если сравнить выявленную структуру «интересов» больных СД с данными, полученными нами в 1988 г. по результатам анкетирования 2000 пациентов с СД [4]. то существенной динамики за прошедшие более чем 10 лет не отмечается: по-прежнему больных больше интересуют методы лечения с недоказанной эффективностью. нежели практически важные стороны жизни с собственным заболеванием, они продолжают демонстрировать своеобразный крен в сторону
дачеких от реачьных нужд и зачастую мифических «нетрадиционных» способов ведения СД. что затрудняет их обучение и ведение. Это косвенно указывает также на абсолютно недостаточное продвижение системы обучения больных СД в целом, в любых ее видах и формах, даже на первом уровне (информирования).
Повышение распространенности ожирения является главным и к тому же потенциально устранимым фактором увеличения заболеваемости СД 2 типа [5]. Вместе с тем. осведомленность населения о роли ожирения в развитии СД и грамотных мероприятиях, направленных на снижение массы тела, остается низкой. Вот почему мы рассматриваем работу нашего кабинета ПСДО как важный компонент профилактической работы среди лиц с избыточной массой тела и ожирением, нацеленной на предотвращение развития и прогрессирования нарушений углеводного обмена. Высокая обращаемость достаточно молодой и активной группы пациентов с избыточной массой тела (21 год — 30 лет) предоставляет обширное поле хля такой деятельности. При этом результаты работы кабинета ПСДО не ограничились лишь повышением уровня информированности посетителей: вопреки нашим ожиданиям, довольно значительный (для заочного консультирования) процент пациентов с ожирением, придерживаясь наших рекомендаций. в действительности снизили массу тела, что означает реальное снижение у этих лиц риска развития СД 2 типа.
Нельзя не обратить внимание на то. что существенная часть посетителей неадекватно оценивает необходимость и возможность снижения массы тела. Так. крайне низкий процент больных СД2 обращался за консультацией с целью снижения массы тела. Почти у каждого пятого посетителя кабинета ПСДО из тех, которые считают, что у них есть проблемы с массой тела, на самом деле ИМТ находится в пределах нормы. Это говорит о том. что многие не знают, что такое нормальный диапазон массы тела и руководствуются в оценке субъективными представлениями об эстетике внешности, зачастую сформированными под давлением индустрии моды и других потребительских отраслей. Посетители интернет-кабинетов придают наибольшее значение питанию и медикаментозной терапии ожирения и недостаточно обращают внимание на физическую нагрузку (что понятно, т.к. пользователи интернета — люди, как правило, сидячей работы). Одновременно подавляющая часть пациентов проявляет нереалистическое отношение к методам похудания и их эффективности и не осведомлена о связи ожирения с сопутствующими заболеваниями. Подобные же данные по всем названным аспектам были получены нами при прямом телефонном опросе 1400 человек по проблемам массы тела [2], что косвенно
ШЯ 57
подтверждает достаточную информативность сведений, собранных нами через интернет-кабинеты.
Естественно, мы далеки от того, чтобы переоценивать терапевтические и обучающие возможности данного метода, однако, судя по отзывам пациентов, для многих из них возможность общения с нашими консультантами или просмотра вопросов и ответов других посетителей была очень важна и могла являться практически единственным способом получения квалифицированной консультации. Это хорошо иллюстрируется типичным отзывом пациентки Е. от
1 марта 2000 г. (приводится без изменений):
«...Уменя, как и у многих, небольшие проблемы с весом и его поддержанием, и каждый раз на возникающий в моей голове вопрос я лезу в компьютер, к Вам за ответом, и каждый раз его нахожу, внимательно перечитав предыдущие ответы и сообщения. Спасибо Вам огромное, так здорово, что Вы есть».
В силу пилотного характера проводимой нами работы и определенных технических особенностей сайта мы не имели возможности оценки эффективности наших консультаций у всех посетителей в целом. Более того, начиная данную работу и будучи сторонниками обучения больных «живым лицом», то есть в процессе личного общения [1], мы были довольно скептически настроены относительно возможной эффективности дистанционного (заочного) консультирования. Тем не менее, стабильно высокая обращаемость к интернет-консультантам и достаточно устойчивые показатели интерактивности свидетельствовал! о назревшей необходимости этой формы работы с пациентами и врачами. Высокая оценка работы кабинета ПСДО. данная врачами (5.5
Литература
1. Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Дедов И.И. // Пробл. эндокринол., 1 994,
№2, с. 53-57.
2. Старостина Е.Г., Древаль А.В. // Тер. архив, 2001, № 10, с. 14-20.
бачла), и достаточно удовлетворительная оценка, данная пациентами (4.0), как и приведенные темпы снижения массы тела у лиц с ожирением после заочных консультаций позволяют с определенным оптимизмом подвести предварительные итоги дистанционного медицинского консультирования врачей и пациентов.
Выводы
1. Созданы и функционируют дистанционные консультативные интернет-кабинеты для врачей и больных СД и ожирением.
2. Аудитория интернет-кабинетов представлена лицами обоего пола в широком возрастном диапазоне; показатели первичной и повторной посещаемости остаются устойчивыми на протяжении более
2 лет работы кабинетов.
3. Консультативные интернет-кабинеты эффективны в обучении врачей и предоставляют конкретные ответы специалистов, как правило, удовлетворяющие врача.
4. Данная форма работы с пациентами может служить одним из вариантов интерактивного индивидуального обучения больных СД и ожирением.
5. Одним из наиболее перспективных представляется кабинет по питанию для пациентов с СД и ожирением, позволяющий вести работу среди лиц с избыточной массой тела и ожирением, направленную на профилактику СД 2 типа.
3. Старостина Е.Г., Древаль А.В. // Сахарный диабет, 2001, № 4.
4. Starostina Е, Antsiferov М. // Diabetic Medicine, 1 990, No. 7, p. 744-749.
5. Stunkard AJ. // Am J Med, 1996; 100:230-236.
