CC BY
50
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КАК КОМПОНЕНТ СИНДРОМА ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Дземешкевич Сергей Леонидович -руководитель отделения сердечной хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: dzem@med.ru
Ключевые слова:
дилатационная кардиомиопатия, дисплазия митрального клапана, пролапс, операция обратного ремоделирования сердца
С.Л. Дземешкевич, Ю.В. Фролова, Д.Н. Федоров, В.В. Раскин,
А.С. Дземешкевич, М.С. Маликова, А.Н. Луговой, Л.И. Ризун, С.В. Федулова,
О.В. Дымова, Е.В. Заклязьминская
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Цель - изучить частоту сочетания дисплазии митрального клапана и дилатационной кардиомио-патии на основании оценки отдаленных 5-летних результатов органосохраняющей операции обратного ремоделирования сердца.
Методы. Операция обратного ремоделирования (объединяющая пластику предсердий, желудочков, реконструкцию трикуспидального клапана и хордосохраняющее протезирование митрального клапана, имплантацию СКТ-й) выполнена 25 пациентам с диагнозом дилатационная кардиомиопатия. У всех пациентов выполнены морфологическое изучение миокарда правого и левого желудочков сердца, гистологический анализ створок митрального клапана. Результаты. У всех пациентов с подтвержденным (клиника, иммунология, вирусология, морфология) диагнозом дилатационная кардиомиопатия выявлены отчетливые гистологические признаки диспластических нарушений структуры створок митрального клапана: мукоидное набухание, разрыв эластики, липоматоз.
Заключение. Высокая частота выявленного сочетания клапанной атриовентрикулярной дисплазии и дилатационной кардиомиопатии может свидетельствовать о системности и однотипности соединительнотканного поражения и фиброзного скелета, и миокарда у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Считаем, что данное обстоятельство должно служить серьезным предупреждением кардиологам, выявляющим пациентов с диспластичной митральной недостаточностью, а также наблюдающих пациентов с диагнозом пролапс митрального клапана без клиники значимой сердечной недостаточности. Эти пациенты могут относиться к группе риска развития дилатационной кардиомиопатии.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 2. С. 18-24.
Mitral valve dysplasia as a component of dilated cardiomyopathy
CORRESPONDENCE
Dzemeshkevich Sergey L. - Head of the Department of Cardiac Surgery, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: dzem@med.ru
S.L. Dzemeshkevich, Yu.V. Frolova, D.N. Fedorov, V.V. Raskin, A.S. Dzemeshkevich, M.S. Malikova, A.N. Lugovoy, L.I. Rizun, S.V. Fedulova, O.V. Dymova, E.V. Zaklyazminskaya
Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
Aim. Our objective was to study the incidence of mitral valve dysplasia combined with dilated cardiomyopathy by assessing long-term (5-year) results of organ-sparing reverse cardiac remodeling. Methods. Reverse remodeling (uniting atrial and ventricular plasty, tricuspid valve reconstruction and mitral valve replacement with chordal preservation, CRT-D implantation) has been performed on 25 patients with dilated cardiomyopathy. All the patients underwent morphological studies of the myocardium of the right and left ventricles, histological analysis of the mitral valve leaflets. Results. All the patients with a confirmed (clinically, immunologically, virologically, morphologically) diagnosis of dilated cardiomyopathy showed distinct histological features of mitral valve dysplasia: mucoid swelling, elastin breaks, lipomatosis.
Conclusion. The high frequency of the revealed combination of atrioventricular valve dysplasia with dilated cardiomyopathy may indicate consistency and uniformity of connective tissue lesions of both fibrous skeleton and myocardium in patients with dilated cardiomyopathy. We believe that this fact should serve as a serious warning to cardiologists identifying patients with dysplastic mitral insufficiency, as well as observing patients diagnosed with mitral valve prolapse without significant heart failure symptoms. Those patients may be at risk of developing delated cardiomyopathy.
Keywords:
dilated cardiomyopathy, mitral valve dysplasia, prolapse, reverse cardiac remodeling
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 2. Р. 18-24.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) с развитием сердечной недостаточности, устойчивой к интенсивной кардиальной и мочегонной терапии, сегодня является объектом интенсивного внимания и изучения в кардиохирургических клиниках. Несмотря на стремление к совершенствованию нозологической диагностики, базовой основой которой сегодня является биопсия миокарда в сочетании с вирусологическими и иммунологическими исследованиями, эта патология в силу универсальности патологического фенотипа обозначается как синдром ДКМП [1-3].
В процессе ремоделирования сердца с закономерным постоянством обнаруживается недостаточность атриовентрикулярных клапанов (особенно митрального) различной степени выраженности. Вопрос о том, является ли этот процесс (возникновение и прогрессирование митральной недостаточности) следствием увеличения объемов и размеров полостей сердца при ДКМП или в основе клапанной дисфункции лежит первичная соединительнотканная дисплазия (СТД) створок, остается открытым.
Понимание основ ремоделирования сердца при ДКМП имеет такое же фундаментальное значение, как и нозологический поиск причины патологии. В настоящем исследовании представлены данные о морфологической структуре створок митрального клапана у пациентов с ДКМП и критической сердечной недостаточностью, которым выполнена органосохраняющая операция обратного ремоде-лирования сердца.
Материал и методы
В исследование включены 25 пациентов, которым при обследовании в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского был поставлен диагноз ДКМП и которым в целях устранения сердечной недостаточности была выполнена операция обратного ремоде-лирования сердца. Возраст пациентов составил 50,7+2,5 лет; 20 (80%) мужчин, 5 (20%) женщин.
Продолжительность заболевания от появления и регистрации первых симптомов сердечной недостаточности (утомляемость, сердцебиение, отдышка) составила 4,1+1,1 года. Фибрилляция пред-
сердий выявлена у 10 (40%) пациентов, блокада левой ножки пучка Гиса - у 15 (60%) пациентов, AB-блокада - у 9 (36%). По данным суточного мо-ниторирования, у 23 (92%) пациентов зарегистрированы желудочковые нарушения ритма высоких градаций (III-IV класса по Лауну).
Показатели трансторакального ЭхоКГ представлены в табл. 1.
Внутри- и межжелудочковая асинхрония имела место у 10 пациентов.
При допплер-ЭхоКГ у 9 (36%) выявлена митральная недостаточность III степени, у 16 (64%) -IV степени. Кроме этого, у 16 (64%) имелась недостаточность трикуспидального клапана III-IV степени.
У 5 пациентов при поступлении в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского отмечен гидроторакс, требовавший инвазивного устранения. При выполнении МРТ с внутривенным контрастированием (исследование выполнено 24 пациентам) активный миокардит выявлен у 3 (12%), постмиокардитиче-ские изменения миокарда неишемического характера еще у 19 (76%).
Всем пациентам, включенным в исследование, определяли антитела к структурам миокарда. Уровень антимиокардиальных антител оценивали при микроскопии методом непрямой имму-нофлюоресценции с применением антител против иммуноглобулинов класса G (IgM) человека, меченных флюоресцеина изотиоцианатом (ФИТЦ), на субстрате миокарда крысы наборами фирмы «Immco Diagnostics» (США). Данный метод позволяет определять антитела к антигенам сократительной ткани миокарда, эндотелия, гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы сердца. При оценке частоты выявления антител разной специфичности было установлено, что в большинстве наблюдений отмечается повышение титра антител собственно к кардиомиоцитам, а также к клеткам эндотелия и волокнам проводящей системы сердца (табл. 2).
При вирусологическом ПЦР-исследовании крови и биоптатов миокарда правого и левого желудочков сердца (до- и интраоперационных) был выявлен вирусный геном (табл. 3).
Таблица 1. Показатели трансторакального ЭхоКГ
Показатель Значение
Левое предсердие (ЛП), см 6,3+0,4x6,6+0,3
Левый желудочек (КДР ЛЖ), см 7,5+0,2
Левый желудочек (КСР ЛЖ), см 6,6+0,18
Правое предсердие (ПП), см 5,4+0,3 х 5,9+0,2
Правый желудочек (ПЖ), см 3,5+0,13
Межжелудочковая дисинхрония, м/с 52,3+9,7
Фракция выброса левого желудочка (ФВ), % 27,6+8,2
Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), мм рт.ст. 56,8+10,9
Таблица 2. Оценка частоты выявления антител разной специфич ности
Тип антител Результат Норма Частота выявления, %
Антитела к антинуклеарному фактору Более 1:40 Отсутствуют 32
Антитела к антигенам эндотелия Более 1:80 1:40 52
Антитела к антигенам кардиомиоцитов Более 1:80 1:40 52
Антитела к антигенам гладкой мускулатуры сердца Более 1:80 1:40 40
Антитела к антигенам волокон проводящей системе сердца Более 1:80 1:40 64
Таблица 3. Вирусологическое ПЦР-исследование крови и биоптатов миокарда
Тип вируса Частота встречаемости в крови, % Частота встречаемости в миокарде, %
Герпес I типа 12 -
Герпес II типа 8 -
Герпес VI типа 8 16
Цитомегаловирус 12 8
Эпштейн-Барра 16 12
Парвовирус В19 4 36
В связи с тяжелыми дооперационными нарушениями гемодинамики и риском оперативного вмешательства 21 (84%) пациенту до начала операции был установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор, проводили инфузию левосимендана, а 1 пациенту было начато вспомогательное кровообращение с помощию системы Pulse cath [4]. Техника операции обратного ремоделирования при ДКМП подробно описана ранее [1, 5]. Это комплексная хирургическая процедура, состоящая (последовательно) из пластики трикуспидального клапана на работающем сердце (по de Vega или Амосову), пластики приточного отдела правого желудочка, межпапиллярного пространства и приточного отдела левого желудочка, универсального хордосохраняющего протезирования митрального клапана и симметричной объем-редуциру-ющей «мерседес»-пластики левого предсердия. 10 (40%) пациентам до или сразу после операции имплантировали ресинхронизирующую систему с функцией дефибриллятора с целью профилактики внезапной смерти на фоне имевших место до операции жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
Морфологическому и вирусологическому исследованию был подвергнут миокард правого пред-
сердия, желудочков и миокард папиллярных мышц митрального клапана. Также у всех 25 пациентов проведено гистологическое изучение створок удаленных митральных клапанов. Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и заливали в парафин по стандартной методике. Готовили среды толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону с докраской резорцин-фуксином (на эластику), азаном, толуидиновым синим, альци-ановым синим по Крейбергу и исследовали в световой микроскоп Leica DM 500 с цифровой камерой Leica DFC 490 (Leica Microsystems, Германия).
Результаты
В госпитальном периоде умерли 2 (8%) пациента, причиной смерти стали гемодинамически значимые желудочковые аритмии. Отдаленные результаты прослежены у 23 (92%) пациентов в течение года после операции и у 16 (64%) пациентов через 3 и 5 лет после операции. В течение наблюдения при контрольных исследованиях признаков значимой и медикаментозно неконтролируемой сердечной недостаточности не выявлено. Лишь у 6 (26%) пациентов имелась фибрилляция предсердий
(нормосистолическая форма), у остальных отмечен синусовый ритм. При сравнительном анализе с до-операционными данными отмечена положительная динамика размеров левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП) (уменьшение), увеличение фракции выброса (ФВ) и снижение давления в легочной артерии (рис. 1, 2). Вследствие этого исчезает или объективно уменьшается выраженность сердечной недостаточности, о чем свидетельствует нормализация уровня мозгового натрийуретиче-ского пептида - BNP (рис. 3). В течение 5 лет наблюдения умерли 7 пациентов, из них 3 пациента от внезапных нарушений ритма (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) не был установлен), 2 пациента - в результате системных тромбоэмболий при нарушениях протокола анти-коагулянтной терапии, и лишь 2 пациента умерли в результате прогрессирования сердечно-легочной недостаточности на фоне возврата (или обострения) вирусной инфекции. Таким образом, 5-летняя выживаемость (без учета госпитальной летальности) составила практически 70%.
Морфологическое изучение миокарда подтвердило диагноз ДКМП: у всех пациентов выявлены изменения кардиомиоцитов, заместительный фиброз различной степени выраженности, наличие «пустых» кардиомиоцитов без признаков выраженной клеточной воспалительной реакции. В то же время при вирусологическом исследовании ин-траоперационных срезов миокарда наличие генома кардиотропных вирусов выявлено у 12 (48%) пациентов: парвовирус В19, вирус герпеса 6-го типа, цитомегалловирус, вирус Эпштейна-Барр.
Однако самыми неожиданными оказались результаты гистологического изучения створок удаленных митральных клапанов: у всех 25 (100%) оперированных пациентов были выявлены безусловные признаки клапанной соединительнотканной дисплазии, утолщение створок с расширением рыхлого среднего слоя, миксоматоз створок, частичная фрагментация эластики, очаги фиброза и липоматоза, участки пролиферации фибробла-стов (рис. 4).
Обсуждение
ДКМП - это состояние миокарда, в основе которого всегда лежат строго определенные и, при известной настойчивости, диагностируемые нозологические причины дисфункции кардио-миоцитов. Наиболее часто прослеживаются перенесенные вирусные миокардиты, нередко сопровождающиеся злокачественно протекающей аутоиммунной реакцией. Следует отметить, что в современных классификациях и рекомендациях особое внимание уделено генетической природе ДКМП [1, 2].
60 50 40 30 20 10 0
1200 1000 800 600 400 200 0
КДР ЛЖ □ Ряд 1
КСР ЛЖ
□ Ряд 2
ФВ ЛЖ СДЛА
□ Ряд 1 □ Ряд 2
Рис. 1. Динамика размеров левого желудочка и левого предсердия
56,8
^ш 34,6* У 38,7*
27,6
У /
Рис. 2. Увеличение фракции выброса и снижение давления в легочной артерии
1028,2
608,1*
179,6*
Рис. 3. Нормализация уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP)
Рис. 4. Гистологическое исследование створок удаленных митральных клапанов
Известно, что не менее 35% наблюдений ДКМП у пациентов в молодом возрасте имеют генетическую природу [14]. В настоящее время для установления причины ДКМП все активнее внедряются молекулярно-генетические методы диагностики. Однако большое число заинтересо-
1
2
3
ванных генов (>40) и их значительные размеры, а следовательно, высокая затратность и длительность исследования, ограничивают клиническое применение ДНК-диагностики ДКМП [15]. Внедрение технологий секвенирования нового поколения (NGS, new generation sequencing) может решить эту проблему.
Ремоделирование сердца при ДКМП в большинстве наблюдений сопровождается появлением митральной недостаточности различной степени выраженности. Внедренная в клиническую практику органосохраняющая операция обратного ремоделирования сердца позволяет устранить атриовентрикулярные регургитации, причем универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана в силу его ремоделирующих эффектов является одним из ключевых моментов всего комплекса реконструктивных процедур. Клапаносохраняющая аннулопластика имеет свои достоинства, но, по данным M. Acker и соавт. [6], у пациентов со значительным увеличением полостей сердца в 20% наблюдений наблюдается возврат гемодинамических расстройств уже в течение первых 5 лет. В значительной степени на тяжесть и выраженность регургитации оказывает влияние величина межпапиллярного пространства при шаровидном увеличении левого желудочка [7]. Необратимость диастолической дисфункции и фибрилляции предсердий, опасность обострения вирусной инфекции, коррекция лечения инфекции - вот факторы, динамику которых еще предстоит научиться предсказывать после органосох-раняющих операций [8-10].
Отдаленные результаты предложенной органо-сохраняющей операции в сочетании с современными возможностями медикаментозной терапии (противовирусная, иммуномодулирующая, нейро-гормональная) объяснимы, достаточно предсказуемы и могут быть реально улучшены уже в ближайшем будущем.
А вот данные морфологического исследования удаленных клапанов оказались обескураживающими: у всех пациентов отмечалась классическая картина соединительнотканной клапанной дис-плазии. Традиционно дисплазия клапанов сердца рассматривается как часть симптомокомплекса заболеваний из группы синдромов дисплазий соединительной ткани [11], при этом ведущим звеном патогенеза считается врожденная структурная и функциональная недостаточность соединительнотканных белков стромы клапанов. Реже дисплазия является несиндромальной, изолированной, и ее генетические причины гораздо менее изучены, хотя установлено семейное накопление и выделены аутосомно-доминантные и X-сцепленные формы. Гены, вовлеченные в патогенез изолированного нарушения клапанного аппарата, имеют отношение
к сигнальным путям, контролирующим морфогенез соединительной ткани [16].
Такая неожиданная частота сочетания ДКМП и митральной дисплазии заставляет задуматься о природе этого наблюдения и предположить единую или сцепленную причину формирования патологии клапана и миокарда. Высокая частота выявленной трикуспидальной недостаточности в сочетании с митральной (64% в нашем опыте и 65,3% по данным R. Varghese и соавт., 2014) только подтверждает это предположение. Чисто интуитивно уже в течение многих лет мы рассматриваем трикуспидальную недостаточность при митральной дисплазии как органический порок и всегда выполняем коррекцию, укрепляющую трикуспидальное фиброзное кольцо нитью Этибонд-2,0 даже при незначительно выраженной регургитации.
Увеличение полости ЛЖ и приобретение сферической формы с одновременным истончением стенок, лежащее в основе ремоделирования сердца, на начальном этапе формирования ДКМП может не сопровождаться гемодинамически значимой митральной недостаточностью. Причина такой ди-латации не кроется в изменении длины и размеров кардиомиоцитов. В основе дилатации, по данным P. Anversa и E.H. Sonnenblick [12], лежит феномен соскальзывания кардиомиоцитов по отношению друг к другу с увеличением (нарушением) межклеточных контактов. На наш взгляд, этот процесс может иметь прямое отношение к нарушениям формирования соединительнотканной основы всего миокарда. Дисфункция диспластичного митрального клапана в таком сочетании может быть значительным компонентом предрасположенности к развитию и прогрессированию синдрома ДКМП под воздействием воспаления, аутоиммунного повреждения, перегрузки объемом или давлением или хронической ишемии [1, 12]. При этом митральная недостаточность может быть как следствием дислокации папиллярных мышц в увеличивающемся ЛЖ, так и результатом дилатации диспластичного и структурно несформированно-го фиброзного кольца. Одновременно развивающееся снижение сократимости и, следовательно, скорости закрытия митрального клапана также играет роль в прогрессировании регургитации, а на поздних стадиях формирования ДКМП растет и вклад в этот феномен внутрижелудочковой диссинхронии.
Складывается впечатление, что развитие своевременных и сбалансированных взаимоотношений между кардиомиоцитами и компонентами соединительнотканного матрикса является необходимым условием успешной реализации программы совместного формирования сердечной мышцы и клапанного аппарата. Вероятно, кардиомиоциты, измененные в результате мутаций генов структур-
ных или саркомерных белков, могут создавать условия для неоптимального формирования соединительнотканных структур сердца еще на этапе эмбрионального развития, и напротив, первичная недостаточность соединительнотканных элементов может предрасполагать к развитию кардио-миопатий. Косвенным свидетельством в пользу этой гипотезы служит сравнительный анализ выживаемости больных с идиопатической ДКМП и пациентов с дисплазиями соединительной ткани и ДКМП [17]. Было показано, что наличие СТД было фактором, значимо ухудшающим прогноз и выживаемость больных ДКМП, особенно при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которая традиционно не рассматривается большинством клиницистов в качестве серьезного диагноза [17].
Заключение
Обнаруженный вариант сочетания дисплазии митрального клапана и синдрома ДКМП имеет, на наш взгляд, прямое отношение к пониманию функциональных основ этой сложной, распространенной и жизнеугрожающей патологии миокарда.
В долгосрочной перспективе это может служить ориентиром в разработке неинвазивных (прежде всего генно-инженерных) методик лечения, направленных на восстановление архитектоники миокарда. Уже сегодня получены результаты, свидетельствующие о необходимости принятия более раннего решения о показаниях к коррекции неревматической митральной недостаточности. По данным J.J. Westenberg и соавт. [13], коррекция митрального клапана у пациентов с ДКМП необходима даже при слабовыраженной сердечной недостаточности - это позволяет восстановить размеры левых отделов сердца.
И все-таки главным, заметным и несколько неожиданным результатом настоящего исследования является обнаруженный факт распространенного процесса соединительнотканной дисплазии как в миокарде, так и в элементах фиброзного скелета сердца. Этот факт заставляет задуматься о малоизученных молекулярных взаимоотношениях кар-диомиоцитов и соединительнотканных структур и проявить большую настороженность к признакам дисплазии соединительной ткани даже у пациентов, не имеющих выраженной картины дилатацион-ной кардиомиопатии.
Литература
1. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Дисфункция миокарда и сердечная хирургия. Классификация, диагностика, хирургическое лечение. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Благова О.В., Недоступ А.В. Синдром ДКМП: нозологическая диагностика как основа дифференцированного лечения // Клин. и экспер. хир. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2014. № 1. С. 29-41.
3. Harding J., CappoLa T. Ventricular hemodeling // Advanced Heart Failure / Ed. J.K. Kirklin. Ch. 4. P. 27-37.
4. Бабаев М.А., Еременко А.А., Т.П. Зюляева и др. Применение левосимендана у пациентов с некоронарогенной дилатацион-ной кардиомиопатией при органосохраняющей реконструктивной операцией обратного ремоделирования сердца // Клин. и экспер. хир. Журн. им. акад. Б.В. Перовского. 2014. № 1.С. 70-75.
5. Дземешкевич С.Л., Ю.В. Фролова., В.В. Раскин и др. Обратное ремоделирование сердца как метод лечения больных с диля-тационным типом кардиомиопатии // Клин. и экспер. хир. Журн. им. акад. Б.В. Перовского. 2014. № 1. С. 82-89.
6. Acker M.A., Jessup M., Boiling S.F. et al. Mitral valve repair in heart failure: five-year follow-up from the mitral valve replacement stratum of the Acorn randomized trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 142. 5б9-574.
7. Kim K., Kaji S., An Y. et al. Interpapillary muscle distance independently affects severity of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 2. P. 434-440.
8. Ashikhmina E.A., Schaff H.V., Suri R.M. et al. Left ventricular remodeling early after correction of mitral regurgitation: mainte-
nance of stroke volume with decreased systolic indexes // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 140, N б. P. 1300-1305.
9. Pandis D., Grapsa J., Athanasiou T. et al. Left ventricular remodeling and mitral valve surgery: prospective study with real-time 3-dimensional echocardiography and speckle tracking // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 142. P. б41-б49.
10. Varghese R., Itagaki S., Anyanwu A.C. et al. Predicting early left ventricular dysfunction after mitral valve reconstruction: the effect of atrial fibrillation and pulmonary hypertension // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148. P. 422-427.
11. Дземешкевич С.Л., Заклязьминская Е.В.. Этиология, патоморфология и генетика митрального порока // Болезни митрального клапана: функция, диагностика, лечение. 2-е изд. / Под ред. С.Л. Дземешкевича, Л.У. Стивенсона. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Гл. 2. С. 11-48.
12. Anversa P., Sonnenblick E.H. Ischemic cardiomyopathy: patholfisiologis mechanism // Prog. Cardiovasc. Dis. 1990. Vol. 1. P. 49.
13. Westenberg J.J., Braun J., Van de Veire N.R. et al. Magnetic resonance imaging assessment of reverse left ventricular remodeling late after restrictive mitral annuloplasty in early stages of dilated cardiomyopathy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 135. P. 1247-1253.
14. Sanbe A. Dilated cardiomyopathy: a disease of the myocardium // Biol. Pharm. Bull. 2013. Vol. 3б, N 1. P. 18-22.
15. van Spaendonck-Zwarts K.Y., van Rijsingen I.A., van den Berg M.P. et al. Genetic analysis in 418 index patients with idiopath-
ic dilated cardiomyopathy: overview of 10 years' experience // Eur. J. Heart Fail. 2013. Vol. 15, N 6. P. 628-636.
16. Arthur H.M., Bamforth S.D. TGFp signaling and congenital heart disease: Insights from mouse studies // Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. 2011. Vol. 91, N 6. P. 423-434.
17. Leyngold I., Baughman K., Kasper E., Ardehali H. Comparison of survival among patients with connective tissue disease and cardiomyopathy (systemic sclerosis, systemic lupus erythematosus, and undifferentiated disease) // Am. J. Cardiol. 2007. Vol. 100, N 3. P. 513-517.
References
1. Dzemeshkevich S. L., Stephenson L.W. Myocardium dysfunction and heart surgery: classification, diagnostics, surgical treatment. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 317 p.
2. Blagova O.V., Nedostup AV. Dilated cardiomyopathy syndrome: nosological diagnosis as the basis of differential treatment. Klinicheskaya i eksperimental'naya khirurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo [Clin Experiment Surg Petrovsky J]. 2014; Vol. 1: 29- 41.
3. Harding J., Cappola T. Ventricular hemodeling. Advanced Heart Failure. Ed. J.K. Kirklin. Ch. 4: 27-37.
4. Babaev M.A., Eremenko A.A., Zyulyaeva T.P., et al. Use le-vosimendan in patients with noncoronary dilated cardiomyopathy before organ- preserving reconstructive surgery of reverse heart remodeling. Klinicheskaya i eksperimental'naya khirurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo [Clin Experiment Surg Petrovsky J]. 2014; Vol. 1: 70-75.
5. Dzemeshkevich S.L., Frolova Yu.V., Raskin V.V., et al. Reverse remodeling of the heart as a method of treatment of patients with dilated cardiomyopathy. Klinicheskaya i eksperimental'naya kh-irurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo [Clin Experiment Surg Petrovsky J]. 2014; Vol. 1: 82-9.
6. Acker M.A., Jessup M., Bolling S.F., et al. Mitral valve repair in heart failure: five-year follow-up from the mitral valve replacement stratum of the Acorn randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; Vol. 142: 569-74.
7. Kim K., Kaji S., An Y., et al. Interpapillary muscle distance independently affects severity of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; Vol. 148, N 2: 434-40.
8. Ashikhmina E.A., Schaff H.V., Suri R.M., et al. Left ventricular remodeling early after correction of mitral regurgitation: maintenance of stroke volume with decreased systolic indexes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; Vol. 140, N 6: 1300-5.
9. Pandis D., Grapsa J., Athanasiou T., et al. Left ventricular remodeling and mitral valve surgery: prospective study with real-time 3-dimensional echocardiography and speckle tracking. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; Vol. 142: 641-9.
10. Varghese R., Itagaki S., Anyanwu A.C., et al. Predicting early left ventricular dysfunction after mitral valve reconstruction: the effect of atrial fibrillation and pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; Vol. 148: 422-7.
11. Dzemeshkevich S.L., Zaklyazminskaya E.V. Etiology, genetics and patomorfology mitral defect. In: Diseases of the mitral valve: function, diagnosis, treatment (Editors Dzemeshkevich SL, L.W. Stevenson), 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2015: 23-59.
12. Anversa P., Sonnenblick E.H. Ischemic cardiomyopathiy: patholfisiologis mechanism. Prog Cardiovasc Dis. 1990; Vol. 1: 49.
13. Westenberg J.J., Braun J., Van de Veire N.R., et al. Magnetic resonance imaging assessment of reverse left ventricular remodeling late after restrictive mitral annuloplasty in early stages of dilated cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; Vol. 135: 1247-53.
14. Sanbe A. Dilated cardiomyopathy: a disease of the myocardium. Biol. Pharm. Bull. 2013. Vol. 36, N 1. P. 18-22.
15. van Spaendonck-Zwarts K.Y., van Rijsingen I.A., van den Berg M.P., et al. Genetic analysis in 418 index patients with idio-pathic dilated cardiomyopathy: overview of 10 years' experience. Eur J Heart Fail. 2013; Vol. 15, N 6: 628-36.
16. Arthur H.M., Bamforth S.D. TGFp signaling and congenital heart disease: Insights from mouse studies. Birth Defects Res. Clin Mol Teratol. 2011; Vol. 91, N 6: 423-34.
17. Leyngold I., Baughman K., Kasper E., Ardehali H. Comparison of survival among patients with connective tissue disease and cardiomyopathy (systemic sclerosis, systemic lupus erythematosus, and undifferentiated disease). Am J Cardiol. 2007; Vol. 100, N 3: 513-7.
