CC BY
33
ДЕТСКОЙ О
ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ 2 2018
Дискуссионные вопросы и новые стратегии применения препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения
в неонатологической практике
Л.Л. Панкратьева1, 2, В.Е. Мухин1, О.И. Милева2, А.Г. Румянцев1, Н.Н. Володин1
ФГБУ«НМИЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Саморы Машела, 1; Филиал ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвыi» — «Перинатальный центр»; Россия, 127287, Москва, 4-й Вятский переулок, 39
Контактные данные: Людмила Леонидовна Панкратьева fdoc@yandex.ru
Риск развития генерализованных бактериальных инфекций у глубоко недоношенных детей значительно выше по сравнению с более зрелыми по сроку гестации новорожденными. В неонатологической практике препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ) применяются как в качестве стратегии профилактики, так и адъювантной терапии при реализации раннего и позднего неонатального сепсиса. В то же время незрелость иммунной системы у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела является основной причиной, определяющей неэффективность применения препаратов ИГВВ у недоношенных детей. Чрезвычайную актуальность приобретают выявление факторов, ограничивающих терапевтическую эффективность препаратов ИГВВ у недоношенных детей, и определение стратегии оптимизации эффективности ИГВВ у недоношенных новорожденных с внутриутробной и нозокомиальной инфекциями.
Ключевые слова: недоношенность, иммуноглобулины для внутривенного введения, фагоцитоз, неонатальный сепсис, иммуномо-дулирующая терапия
DOI: 10.17650/2311-1267-2018-5-2-25-31
Discussion issues and new strategies of intravenous immunoglobulins treatment in neonatal practice
L.L. Pankratieva1'2, V.B. Mukhin1, О.I. Mileva2, À.G. Rumyantsev1, N.N. Volodin1
'Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia; ' Samory Mashela St., Moscow, '17997, Russia; 2City Clinical Hospital № 24 of the Moscow City Health Department — Perinatal Center; 39 4th Vyatsky pereulok, Moscow, '27287, Russia
The risk of developing generalized bacterial infections in deeply premature infants is significantly higher than compared with the more mature newborns in terms of gestational age. In the neonatological practice, immunoglobulin preparations for intravenous administration (IVIg) are used both as a strategy for prevention and adjuvant therapy for the implementation of early and late neonatal sepsis. At the same time, the immaturity of the immune system in children with underweight and extremely low body weight is the main cause determining the ineffectiveness of IVIg medications in premature infants. Extremely actuality is the identification of factors limiting the therapeutic effectiveness of IVIg medications in premature infants, and the definition of a strategy for optimizing the effectiveness of IVIg in preterm infants with intrauterine and nosocomial infections.
Key words: prematurity, immunoglobulins for intravenous administration, phagocytosis, neonatal sepsis, immunomodulatory therapy
Обоснование ния клинических исходов пациентов с очень низкой
История клинических исследований, направлен- (ОНМТ) и экстремально низкой (ЭНМТ) массой
ных на установление предполагаемой терапевтиче- тела. Риск развития тяжелых бактериальных инфек-
ской эффективности препаратов иммуноглобулинов ций у глубоко недоношенных детей значительно
для внутривенного введения (ИГВВ), насчитывает выше по сравнению с более зрелыми по сроку геста-
более 15 лет [1—4]. Мнение, что применение ИГВВ ции новорожденными [5], а значит, именно эта груп-
позволяет повысить характерные для недоношенных па пациентов может иметь максимальный эффект от
детей низкие уровни иммуноглобулинов сыворотки проведения превентивных мероприятий и адъювант-
крови и оптимизировать функцию иммунной защи- ной терапии при реализации неонатального сепсиса.
ты организма являлось определяющим в глобаль- Снижение частоты развития септических осложне-
ной стратегии повышения выживаемости и улучше- ний у детей с ОНМТ и ЭНМТ приобретает особую
U
и
^Куриал*™ ДЕТСКОЙ да ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ
2018
и и
важность, учитывая высокую вероятность развития инвалидизирующих состояний, ассоциированных с неонатальной инфекцией [6, 7].
В неонатологической практике препараты ИГВВ применяются в качестве адъювантной терапии при реализации раннего и позднего неонатального сепсиса. В первых метаанализах базы данных Cochrane продемонстрировано снижение показателя летальности в группе новорожденных с подтвержденной тяжелой бактериальной инфекцией, получивших терапию препаратом ИГВВ (RR 0,55 (95 % ДИ 0,31-0,98)) [8]. Однако детальное изучение исследований, использованных для систематического анализа, показало, что дети с ОНМТ и ЭНМТ составляют наименьшую долю от общего числа клинических наблюдений (дети с гестационным возрастом менее 30 недель — 15 %, менее 28 недель — 7 %). В связи с этим было проведено крупное мультицентровое плацебоконтролируе-мое, двойное слепое, рандомизированное исследование INIS (International neonatal immunotherapy study), в которое вошли новорожденные дети всех гестацион-ных и постнатальных возрастов с предполагаемой или подтвержденной инфекционной патологией [9—11]. Однако, несмотря на проведенную рандомизацию пациентов по полу, гестационному возрасту и массе тела при рождении, вопрос о клинической эффективности препаратов ИГВВ у недоношенных детей различного гестационного возраста с ранним и поздним неона-тальным сепсисом остается открытым.
Отсутствие доказанной эффективности ИГВВ в лечении и профилактике неонатальных инфекций привело к тому, что препараты данной группы стали крайне редко применять в комплексном лечении генерализованных инфекций и сепсиса у недоношенных новорожденных, тем самым полностью исключив единственный биологически целесообразный патогенетический компонент терапии из существующих на сегодняшний день.
Безусловно, причинами низкой эффективности применения препаратов ИГВВ для профилактики и лечения неонатального сепсиса могут быть ограничения в дизайне исследования, неадекватная доза препарата, вариации этиологически значимых агентов, низкие уровни патогенспецифичных антител. Однако, с нашей точки зрения, именно незрелость иммунной системы у детей с ОНМТ и ЭНМТ и является основным фактором, определяющим неэффективность применения препаратов ИГВВ у недоношенных новорожденных.
Иммуноглобулины являются ключевыми молекулами, обеспечивающими защиту организма от микробной инфекции [12]. В то же время состояние иммунокомпетентности организма предполагает согласованную работу огромного числа компонентов иммунной системы, включая иммуноглобулины, си-
стему комплемента и функциональные цитотокси-ческие фагоциты. Результаты ограниченного числа исследований свидетельствуют о том, что большая часть составляющих вышеуказанного комплекса не активна у детей с ОНМТ и ЭНМТ в той же степени, что и у доношенных новорожденных, детей младшего и старшего возраста и взрослых [13—17].
Применение препаратов ИГВВ у новорожденных может способствовать улучшению иммунного ответа путем взаимодействия с поверхностными клеточными рецепторами, обеспечения опсонофагоцитарных реакций, включая активацию комплемента, стимуляцию антителозависимой клеточной цитотоксичности и праймирование респираторного взрыва гранулоци-тов [8, 18]. К дополнительным эффектам препаратов ИГВВ можно отнести ограничение синдрома системной воспалительной реакции, развивающегося вследствие тяжелой инфекции [19].
Связывание иммуноглобулинов с поверхностными клеточными рецепторами улучшает элиминацию бактерий функционально активными полимор-фноядерными лейкоцитами [20]. Участок антитела Fc взаимодействует с различными Fc-рецепторами и лигандами, которые сообщают ему множество важных функциональных возможностей, так называемые эффекторные функции. В иммуноглобулинах класса G (IgG) Fc-участок включает иммуноглобулиновые домены Су2 и Су3 и ^концевой шарнир, ведущий в Су2. Важное семейство Fc-рецепторов IgG включает гамма-рецепторы Fc (FcyRs). Эти рецепторы осуществляют связь между антителами и клеточными механизмами иммунной системы. Это семейство белков включает FcyRI ^64), FcyR.II ^32) и FcyR.ni (CD16) [21]. FcyRI- и FcyRШ-рецепторы относятся к активирующим рецепторам, а FcyRП — к ингибиру-ющим рецепторам [22].
Эти рецепторы экспрессируются в различных иммунных клетках, включающих моноциты, макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки, эозинофилы, тучные клетки, тромбоциты, В-клетки, большие зернистые лимфоциты, клетки Лангерганса, натуральные киллеры и Т-клетки. Образование комплекса Fc/FcyR направляет эти эффекторные клетки к местам связывания антигенов, что обычно приводит к проведению сигнала в клетках и важным последующим иммунным реакциям. Способность опосредовать фаготоксиче-скую эффекторную функцию является потенциальным механизмом, с помощью которого антитела реализуют противоинфекционную защиту [21].
Целью исследования явилось прицельное выявление факторов, ограничивающих профилактическую и терапевтическую эффективность препаратов ИГВВ у недоношенных детей и определение патогенетически обоснованной стратегии оптимизации эффективности ИГВВ у недоношенных новорожденных.
2018
Пациенты и методы
Участники исследования
Исследование было выполнено в отделе неонато-логии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева на базе филиала ГБУЗ «Городская больница № 24 Департамента здравоохранения г. Москвы» — «Перинатальный центр». Роженицам, поступившим с началом родовой деятельности либо после стимуляции, было предложено принять участие в исследовании. В качестве критериев включения были определены следующие: преждевременные роды через естественные родовые пути (гестационный возраст — 25—37 недель), отсутствие системных заболеваний у матери, отсутствие аномалий плода. Критерии включения в контрольную группу: одноплодная доношенная беременность, роды через естественные родовые пути, оценка по шкале Апгар 8 баллов и более на 1-й и 5-й минутах жизни, отсутствие системных заболеваний у матери, которые могли бы однозначно влиять на состояние новорожденного, отсутствие аномалий плода. Объектом исследования являлась пуповинная кровь (ПК), а также периферическая венозная кровь новорожденных, собранная на 14-16-е и 28-30-е сутки жизни.
Взятие образцов
Сразу после родов осуществляли забор ПК в стерильные вакуумные пробирки, содержащие гепарин в качестве антикоагулянта. Минимальный объем ПК для исследования составлял 6 мл. Забор периферической крови для исследования выполнялся у недоношенных новорожденных, находящихся в отделении реанимации 1-го и 2-го этапов выхаживания, из венозного катетера одновременно с образцами для клинических анализов крови. Биоматериал собирали в микропробирки с антикоагулянтом. Объем периферической крови составлял не более 500 мкл. Все исследования выполнялись не позднее 8 ч после взятия биоматериала.
Оценка фагоцитарной активности и кислородного взрыва
Фагоцитарную активность и кислородный взрыв оценивали только в образцах ПК. Количественную оценку фагоцитарной активности гранулоцитов в образцах гепаринизированной крови выполняли методом проточной цитофлуориметрии с использованием флуоресцентно меченных E. coli. Бактерии, используемые в тесте, были преопсонизированы антителами человеческой плазмы. Таким образом, наличие опсонинов в исследуемом образце крови не оказывало решающего влияния на результаты. Результаты представлены как процент фагоцитирующих грануло-цитов (поглощение одной или более флуоресцентно меченных бактерий одной клеткой).
Окислительный взрыв оценивали методом проточной цитометрии с помощью набора FagoFlowEx Kit. Этот тест основан на оценке окислительного взрыва в гранулоцитах после стимуляции E. coli. После поглощения бактерии в фагоците активируется NADPH-оксидаза, которая опосредует продукцию активных форм кислорода. Продукты кислорода внутри фагоцита окисляют дигидрородамин 123 и превращают его во флуоресцентный родамин 123, который детектируется на проточном цитофлуориметре. В качестве положительного контроля использовали форбол-12-миристат-13-ацетат, который инициирует кислородный взрыв без адгезии и поглощения патогена. Результаты оценивали путем расчета индекса стимуляции: отношение средней интенсивности флуоресценции активированных гранулоцитов стимулированных образцов и отрицательных контролей.
Оценка поверхностной экспрессии рецепторов Fe/
Для определения уровня экспрессии клеточных рецепторов в работе использовали метод многоцветной проточной цитометрии. Оценка экспрессии маркеров проводилась в соответствии с протоколом, разработанным производителем набора антител. В состав набора входили следующие антитела: affirc-CD45, меченные PacificBlue; affm-CD14, меченные APC; affm-CD64 (FcyRI), меченные PE; affm-CD16 (FcyRIII), меченные PC7; amrc-CD32 (FcyRII), меченные PC5; анти-CDllb (C3b), меченные PE; анти-CDllc (ITGAX), меченные FITC, и соответствующие им изотипические контроли для исключения аутофлуоресценции образцов (IgGj или IgG2). Для сбора данных использовали проточный цито-флуориметр Navios. Анализ данных производили с помощью программного обеспечения Kaluza©.
Культуральные исследования
Нейтрофильные гранулоциты выделяли из образцов ПК методом центрифугирования в двойном градиенте плотности фиколла (1,077 и 1,093 г/л). Выделенную фракцию нейтрофильных гранулоцитов переносили в стерильные центрифужные пробирки и трижды отмывали от градиента фосфатным солевым буфером путем центрифугирования. После отмывки клетки ресуспендировали в культуральной среде RPMI-1640, содержащей 10 % инактивиро-ванной фетальной телячьей сыворотки, 2mM L-глу-тамина, 50 Ед/мл пенициллина. Клетки переносили в 96-луночные планшеты, культивировали в присутствии гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в С02-инкубаторе в течение 24 ч, после чего отмывали от среды и выполняли цито-метрический анализ уровня экспрессии клеточных рецепторов.
U
и
и и
^Куриал*™ ДЕТСКОЙ да ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ
Статистический анализ
Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием пакета прикладных программ Statistica 12.6. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Достоверность отличий оценивали при помощи непараметрического критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
Были исследованы 48 образцов ПК, из них 10 получены во время физиологических родов (средний гестационный возраст — 38,4 недели, масса при рождении — 2440—4100 г, средняя масса — 3371 г) и 38 образцов ПК, собранных в результате преждевременных родов. Из них 18 образцов ПК недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ (25-31-я неделя гестации, средний гестационный возраст — 27,5 недели, масса при рождении — 820—1700 г, средняя масса тела — 1095 г) и 20 образцов ПК недоношенных новорожденных с низкой массой тела (НМТ) (32-36-я неделя гестации, средний гестационный возраст — 33,7 недели, масса при рождении — 1470—2440 г, средняя масса тела — 2055 г).
Пациенты в зависимости от клинического состояния были разбиты на подгруппы:
- недоношенные новорожденные с локализованным инфекционным процессом (9 детей с ЭНМТ и ОНМТ и 14 - с НМТ);
- недоношенные новорожденные с генерализованной инфекцией (2 и более очагов инфекции, синдром системного воспалительного ответа, органная недостаточность - 9 детей с ОНМТ и ЭНМТ и 6 - с НМТ)
По результатам иммунофенотипического исследования поверхностных рецепторов нейтрофильных гранулоцитов было выявлено, что экспрессия FcyRI (CD64) значимо повышена у недоношенных детей при рождении по сравнению с доношенными новорожденными. В группе недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ медиана средних значений интенсивности флуоресценции (mean fluorescence intensity, MFI) маркера CD64 составила 7,09 MFI (5,13-11,4б). В группе недоношенных новорожденных с НМТ данный показатель составил 6,01 MFI (5,32-9,77). В группе доношенных новорожденных она была равна 4,27 MFI (2,39-5,78). Также продемонстрировано, что к концу первого месяца жизни экспрессия CD64 у недоношенных детей приближается к показателям экспрессии у доношенных детей при отсутствии факта генерализации инфекционного процесса (4,85 MFI (3,24-6,27)) (рис. 1). Было показано, что течение инфекционного процесса у недоношенных детей с генерализацией инфекции сопровождается
2018
Рис. 1. Экспрессия FcyRI (CD64) у недоношенных детей при рождении и к концу первого месяца жизни в сравнении с доношенными новорожденными
Fig. 1. Expression of FcyRI (CD64) in premature infants at birth and at the end of the first month of life in comparison with full-term newborns
увеличением экспрессии CD64 на поверхности поли-морфноядерных нейтрофилов, что позволило предложить CD64-рецептор в качестве дополнительного маркера для диагностики сепсиса. При этом наибольшей диагностической чувствительностью обладает CD64-индекс: отношение величины экспрессии рецептора на поверхности нейтрофилов к аналогичному показателю моноцитов. Проведенный анализ выявил, что является достоверным ранним мар-
кером сепсиса с высокой чувствительностью (79 %) и специфичностью (87 %), AUC 0,856 при cut-off 0,381 (рис. 2).
Что интересно, в отличие от взрослых увеличение экспрессии данного рецептора на клетках недоношенных детей не обеспечивает лучшую опсонофагоцитар-ную активность полиморфноядерным лейкоцитам.
S»": н Tnir
0.3
S о.е %
0.4
0.2
1 H 1
................................. н
t
5.5
0.2
о,4 о.а
S^teitLvity
0.6
1,0
Рис. 2. ROC-кривая для исследуемого лабораторного показателя — CD64-индекса (AUC 0,856; cut-off 0,381)
Fig. 2. ROC-curve for the laboratory rates - CD64-index (AUC 0,856; cut-off 0,381)
Более того, нами продемонстрировано, что данный рецептор экспрессируется постоянно на поверхности полиморфноядерных лейкоцитов как доношенных, так и недоношенных новорожденных, в то время как его экспрессия на поверхности гранулоцитов у взрослых крайне низкая и увеличивается только при наличии синдрома системной воспалительной реакции [17].
Определение экспрессии FcyRП (CD32) в исследуемых группах показало, что данный показатель не зависит от гестационного возраста и степени зрелости новорожденного. Для группы недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ экспрессия была на уровне 13,1 MFI (8,12—17,53), в группе недоношенных новорожденных с НМТ - 15,61 MFI (8,0-18,13), а в группе доношенных новорожденных — 11,1 MFI (8,46-15,44). Исключение составили дети с генерализацией инфекционного процесса, сопровождающегося абсолютной нейтропенией: для этих пациентов медиана экспрессии CD32 составила 6,0 MFI (3,71—7,03). Учитывая регуляторную функциональную активность данного рецептора, можно предположить его роль в контроле за апоптозом нейтрофилов при лиганд-рецепторном взаимодействии с молекулой иммуноглобулина. Экспрессия данного рецептора на поверхности полиморф-ноядерных лейкоцитов также является отличительной особенностью новорожденных различного гестацион-ного возраста (в норме у взрослых данный рецептор на поверхности нейтрофилов отсутствует) [12].
Анализ экспрессии FcyRШ (CD16) продемонстрировал снижение экспрессии данного маркера на поверхности гранулоцитов недоношенных детей по сравнению с доношенными новорожденными: для недоношенных новорожденных с ОНМТ/ ЭНМТ и НМТ этот показатель составил 80,86 MFI (58,7—114,76) и 99,73 MFI (71,32—125,98) соответственно, в то время как у доношенных детей экспрессия данного рецептора находилась на уровне 125,3 MFI (95,45—144,12). Для обеих групп недоношенных новорожденных наблюдалось увеличение экспрессии CD16 к концу первого месяца жизни (118,45 MFI (99,45—132,19)) (рис. 3). Интересен тот факт, что у недоношенных новорожденных функциональная активность именно данного рецептора отвечает за опсонофагоцитарные реакции (а не FcyRI (CD64), как у взрослых), так как повышение экспрессии FcyRШ (CD16) на поверхности гранулоцитов приводит к стимуляции фагоцитоза.
Изучение функциональной активности нейтрофиль-ных гранулоцитов в образцах ПК показало, что недоношенные новорожденные характеризуются сниженной способностью полиморфноядерных лейкоцитов к фагоцитозу и респираторному взрыву в сравнении с доношенными новорожденными, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем более выражена функциональная недостаточность указанных процессов (рис. 4, 5).
2018
Рис. 3. Экспрессия FcyRIII (CD16) у недоношенных детей при рождении и к концу первого месяца жизни в сравнении с доношенными новорожденными
Fig. 3. Expression of FcyRIII (CD16) in premature infants at birth and by the end of the first month of life in comparison with full-term newborns
Рис. 4. Доля фагоцитирующих клеток в группах недоношенных и доношенных новорожденных
Fig. 4. The share of phagocytic cells in groups of premature and full-term newborns
гестационныи возраст, нед.
Рис. 5. Корреляционный анализ интенсивности респираторного взрыва полиморфноядерныхлейкоцитов гестационного возраста новорожденных (Rs = 0,67; p = 0,0005)
Fig. 5. Correlation analysis of the respiratory burst of polymorphonuclear leukocytes of the gestational age of newborns (Rs = 0.67; p = 0.0005)
Таким образом, оптимизация эффективности препаратов ИГВВ возможна при условии повышения экспрессии FcyRIII (CD16) на поверхности гранулоцитов
u u
Российский
Журнал
ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ
в целях стимуляции опсонофагоцитарных реакций, а также FcyRII (CD32) лиганд-специфичного связывания для предупреждения преждевременного интенсивного апоптоза полиморфноядерных лейкоцитов.
В качестве ко-стимулятора иммуноглобулин-опосредованной опсонизации и фагоцитоза нами предложен Г-КСФ, который в основном продуцируется моноцитами-макрофагами, а также фибробластами, эндотелиальными клетками и клетками стромы костного мозга, влияет на гранулоцитарный росток кроветворения, стимулирует деление и дифференцировку стволовых клеток, регулирует образование функционально активных нейтрофилов и их выход в кровь из костного мозга. Г-КСФ также способен усиливать активность нейтрофилов. Как правило, в плазме крови присутствует около 10 пкг/мл эндогенного Г-КСФ, в некоторых случаях (инфекционные процессы, апла-стическая анемия, нейтропения и др.) его концентрация может быть выше — до 100 пкг/мл. Присутствие в плазме определенного уровня Г-КСФ объясняется его сигнальной функцией для поддержания в циркуляции стационарного уровня нейтрофилов.
Нами была выполнена оценка модулирующего эффекта Г-КСФ на нейтрофильные гранулоциты в условиях in vitro. В данной модели продемонстрировано, что культивирование гранулоцитов в присутствии Г-КСФ приводит к 2,4-5-кратному повышению экспрессии рецепторов FcyRIII (CD16) и FcyRII (CD32) на этих клетках. Кроме того, ко-культивированные с Г-КСФ гранулоциты проявляют значительно большую интенсивность кислородного взрыва (рис. 6).
Таким образом, Г-КСФ является крайне важным цитокином для миелопоэза и формирования клеток иммунной системы. Его воздействие на клетки-предшественники заключается не только в запуске механизма образования дифференцированных колоний, но и в активации такой специализированной функции, как фагоцитоз, у клеток с законченной дифференци-ровкой, в том числе путем повышения экспрессии рецептора FcyRIII (CD16) на гранулоцитах. Что инте-
2018
Рис. 6. Повышение экспрессии рецепторов FcyRIII (CD16) и FcyRII (CD32) на гранулоцитах и усиление интенсивности кислородного взрыва после совместного in vitro культивирования клеток с Г-КСФ Fig. 6. Increasing the expression of FcyRIII (CD16) and FcyRII (CD32) receptors on granulocytes and enhancing the intensity of respiratory burst after in vitro co-cultivation of cells with G-CSF
ресно, добавление Г-КСФ увеличивает и экспрессию FcyRII (CD32), тем самым препятствуя чрезмерному преждевременному апоптозу гранулоцитов и развитию абсолютной нейтропении. Экспрессия рецепторов к Г-КСФ на нейтрофилах новорожденных детей одинакова с таковой у взрослых. В то же время, продукция Г-КСФ и экспрессия мРНК к Г-КСФ достоверно снижены у новорожденных детей по сравнению со взрослыми [23]. Принимая во внимание все выше сказанное, комбинация ИГВВ с Г-КСФ может обеспечить высокую эффективность первых в терапии тяжелых инфекций у новорожденных различного гестаци-онного возраста.
Конфликт интересов/Conflict of interests
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Финансирование/Financing
Исследование проводилось без спонсорской поддержки.
The study was performed without external funding.
u u
2018
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Дегтярева М.В., Бирюкова Т.В., Володин Н.Н. и др. Клинико-лабораторные особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестационного возраста и оценка эффективности иммунозаместительной терапии Пентаглобином. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского 2008;87(1):32—40. [Degtyareva M.V., Biryu-kova T.V., Volodin N.N. et al. Clinical and laboratory peculiarities of early neonatal sepsis in children with different gestation age and estimation of efficacy of immunosubstitutive therapy by Pentaglobin. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo = Pediatria. Journal named after G.N. Speransky 2008;87(1):32— 40. (In Russ.)].
2. Fanaroff A.A., Korones S.B., Wright L.L. et al. A controlled trial of intravenous immune globulin to reduce nosocomial infections in very-low-birth-weight infants. National Institute Of Child Health And Human Development Neonatal Research Network. N Engl J Med 1994;330(16):1107—13.
doi: 10.1056/NEJM199404213301602.
3. Christensen R.D., Hardman T., Thornton J., Hill H.R. A randomized, double-blind, placebo-controlled investigation of the safety of intravenous immune globulin administration to preterm neonates. J Perinatol 1989;9(2):126—30. PMID: 2738720.
4. Kempf C., Stucki M., Boschetti N. Pathogen inactivation and removal procedures used in the production of intravenous immunoglobulins. Biologicals 2007;35(1):35—42. doi: 10.1016/j.biologicals.2006.01.002.
5. Stoll B.J., Hansen N. Infections in VLBW infants: studies from the NICHD Neonatal Research Network. Semin Perinatol 2003;27(4):293—301. PMID: 14510320.
6. Adams-Chapman I., Stoll B.J. Neonatal infection and long-term neurodevelopmental outcome in the preterm infant. Curr Opin Infect Dis 2006;19(3):290—7.
doi: 10.1097/01.qco.0000224825.57976.87.
7. Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N. et al. Improved neurodevelopmental out-
comes for extremely low birth weight infants in 2000-2002. Pediatrics 2007;119(1):37—45. doi: 10.1542/peds.2006-1416
8. Ohlsson A., Lacy J.B. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2004. Issue no. 1. Article no. CD001239.
9. Ohlsson A., Lacy J.B. Intravenous immu-noglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2013. Issue no. 7. Article no. CD001239.
10. INIS Study Collaborative Group. The INIS Study. International neonatal immunotherapy study: non-specific intravenous im-munoglobulin therapy for suspected or proven neonatal sepsis — an international, placebo controlled, multicentre randomised trial. BMC Pregnancy Childbirth 2008;8:52.
doi: 10.1186/1471-2393-8-52.
11. Ohlsson A., Lacy J.B. Intravenous immu-noglobulin for preventing infection in preterm and/or low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2004. Issue no. 1. Article no. CD000361.
12. Negi V.S., Elluru S., Siberil S. et al. Intravenous immunoglobulin: an update on the clinical use and mechanisms of action. J Clin Immunol 2007;27(3):233—45. doi: 10.1007/ s10875-007-9088-9.
13. Mussi-Pinhata M.M., Rego M.A. Immu-nological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J Pediatr (Rio J) 2005;
81(1 Suppl):S59—68. PMID: 15809699.
14. Kallman J., Schollin J., Schalen C., Er-landsson A., Kihlstrom E. Impaired phagocytosis and opsonisation towards group B streptococci in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78(1):F46—50. PMID: 9536841.
15. Wolach B., Dolfin T., Regev R., Gilboa S., Schlesinger M. The development of the complement system after 28 weeks' gestation. Acta Paediatr 1997;86(5):523—7.
PMID: 9183493.
16. Cates K.L., Goetz C., Rosenberg N. et al. Longitudinal development of specific and functional antibody in very low birth weight premature infants. Pediatr Res 1988;23(1):14—22. doi: 10.1203/00006450198801000-00005.
17. Lewis D., Wilson C. Developmental immunology and role of host defenses in fetal and neonatal susceptibility to infection.
In: Remington, Klein, Wilson and Baker (eds.) Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 6th ed. Elsevier Saunders: Philadelphia, 2006.
18. Baley J.E. Neonatal sepsis: the potential for immunotherapy. Clin Perinatol 1988;15(4):755—71. PMID: 3061698.
19. Shaw C.K., Thapalial A., Shaw P., Malla K. Intravenous immunoglobulins and haematopoietic growth factors in the prevention and treatment of neonatal sepsis: ground reality or glorified myths? Int J Clin Pract 2007;61(3):482—7.
doi: 10.1111/j.1742-1241.2006.01162.x.
20. Maeda M., van Schie R.C., Yuksel B. et al. Differential expression of Fc receptors for IgG by monocytes and granulocytes from neonates and adults. Clin Exp Immunol 1996;103(2):343—7. PMID: 8565322.
21. Nagelkerke S., Kuijpers T. Immunomodulation by IVIg and the Role of Fc-Gamma Receptors: Classic Mechanisms of Action after all? Front Immunol 2015;5:674. doi: 10.3389/fim-mu.2014.00674.
22. Haridan U., Mokhtar U., Machado L. A comparison of assays for accurate copy number measurement of the low-affinity Fc gamma receptor genes FCGR3A and FC-GR3B. PLoS One 2015;10(1):e0116791. doi: 10.1371/journal.pone.0116791.
23. Calhoun D., Lunee M., Du Y. et al. Granulocyte colony-stimulating factor serum and urine concentrations in neutrope-nic neonates before and after intravenous administration of recombinant granulocyte colony-stimulating factor. Pediatrics 2000;105(2):392—7. PMID: 10654961.
Статья поступила в редакцию: 15.01.2018. Принята в печать: 10.02.2018. Article was received by the editorial staff: 15.01.2018. Accepted for publication: 10.02.2018.
u u
