CC BY
26
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.366-003.7-089
ДИНАМИКА ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА
Бахтин В.А., Русинов В.М., Кучеров А.А.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: vbhah2005@rambler.ru
В работе проведен анализ периоперационного ведения пациентов с очаговыми поражениями печени, ассоциированными с циррозом различной этиологии. Изучена динамика портального давления и кровотока в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у 131 пациента. Первая группа (n=73) - пациенты, оперированные с периоперационным внутрипортальным введением гепатопротекторов и гормонов; вторая (n=58) - пациенты, которым резекция печени выполнялась без катетеризации воротной вены. Оценивались линейно-объемные характеристики портального кровотока в печени с помощью дуплексного сканирования воротной вены и ее ветвей. Объем резекции варьировал от сегментарных (периопухолевых) до расширенных гемигепатэктомий. При крупноузловом («мягком») циррозе к 5 суткам послеоперационного периода отмечалось постепенное снижение портального давления с 365,1 до 304,3±36,16 мм вод. ст. При мелкоузловом («плотном») циррозе снижения портального давления не наблюдалось (345,7±58,15 мм вод. ст.), (p<0,05). Выявлена зависимость изменения диаметра воротной вены от объема резекции печени и плотности ткани: чем больше объем (трисегментэктомия и более) при плотной ткани печени, тем значимее увеличивался диаметр воротной вены, отсутствовала тенденция к снижению портального давления, суточное количество асцитической жидкости и продолжительность ее истечения увеличивались. Резекция печени в объеме трех сегментов и более на фоне цирроза всегда приводила к повышению внутрипортального давления.
В отдаленном периоде не выявлено влияния характера первичного очага и применения внутрипор-тальной инфузии гепатопротекторов и гормонов на динамику портального кровотока, при этом отмечена достоверная разница (р=0,015) этих показателей в группах больных с фоновым мелкоузловым и крупноузловым циррозом.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, резекция печени, портальный кровоток.
DYNAMICS OF PORTAL BLOOD FLOW AFTER LIVER RESECTION AT THE BACKGROUND OF CIRRHOSIS
Bakhtin V.A., Rusinov V.M., Kucherov A.A.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: vbhah2005@rambler.ru
The article gives analysis of peri-operation management of patients with focal liver diseases associated with cirrhosis of different etiology. Dynamics of portal pressure and blood flow in the nearest and far-off postoperative periods was studied in 131 patients. Group 1 included 73 patients who were operated with peri-operational intra-portal introduction of hepatoprotectors and hormones. Group 2 included 58 patients who underwent liver resections without catheterization of the portal vein. Characteristics of portal blood flow in the liver were evaluated with duplex scanning of the portal vein and its branches. Resections varied from segment (peri-tumor) up to widened hepatectomies. In mild cirrhosis gradual decrease of portal pressure was noted by the fifth day. The decrease was from 365/1 to 304.3±36.16 mm of water column. Reliable decrease of portal pressure was not noted in dense cirrhosis (345.7±58.15 mm of water column), (p<0.05). Dependence between the diameter of the portal vein and the volume of liver resection and density of tissue was revealed. The more volume (three segmentectomies and more) in case of dense tissue of the liver was, the more the diameter of the portal vein was. There was no tendency to decrease portal pressure and daily ascites. Duration of ascites release increased. Resection of three liver segments and more at the background of cirrhosis always resulted in increase of inner portal pressure.
In the remote period influence of the character of primary source and use of inner portal infusion of hepatoprotectors and hormones on dynamics of portal blood flow was not revealed. Reliable difference (р=0.015) of these indicators in patients with background of small knot and big knot cirrhosis was noted.
Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, liver resection, portal blood flow.
Введение
Резекция печени остается основным методом радикального лечения первичных и метастатических злокачественных очаговых поражений печени [1-3]. В России ежегодно регистрируется более 7000 случаев первичного и около 40 000 случаев метастатического рака печени [2]. Отмечается устойчивая тенденция к росту числа больных раком печени в сочетании с циррозом, из-за чего более чем на 30% снижается показатель резектабельности. Таким образом, каждый третий пациент со злокачественным очаговым поражением печени признается неоперабельным. Главной причиной такого положения является значимо более высокий риск послеоперационных осложнений, особенно развития острой послеоперационной печеночной недостаточности (ОППН) [3, 4].
Одним из главных звеньев патогенеза при циррозе печени является изменение портального кровотока из-за разрастания соединительной ткани [3, 5]. Развивается печеночная портальная гипертензия, которая после резекции печени усугубляется в связи с перегрузкой воротной системы остающейся доли печени.
В клинике госпитальной хирургии Кировского ГМУ был разработан и успешно применен алгоритм периоперационного ведения пациентов со злокачественными очаговыми поражениями, ассоциированными с циррозом печени [1]. Одной из составляющих алгоритма являлась внутрипортальная инфузия
гепапротективных и мембраностабилизирующих лекарственных средств в раннем послеоперационном периоде через катетеризированную пупочную вену. Прямой доступ позволил в динамике отслеживать портальное давление, с помощью допплерографи-ческого исследования оценивали линейно-объемные характеристики портального кровотока.
Цель исследования: сравнительное изучение динамики изменений портального давления, объемного кровотока и истечения асцитической жидкости в ближайшем и отдаленном периодах после резекции цирротически измененной печени.
Материал и методы
В исследование включили 131 пациента с очаговыми поражениями печени, ассоциированными с циррозом, находившихся на лечении с 2003 по 2017 гг. в клинике госпитальной хирургии Кировского ГМУ Цирроз класса А по СЫМ-Р^й диагностирован у 116 (88,5%) пациентов, класса В - у 15 (11,5%) пациентов.
Все больные были разделены на две группы. Первую группу (п=73) составили больные, опериро-ваные с катетеризацией воротной системы через пупочную вену, 2 группу (п=58) - пациенты, которым резекция печени выполнялась без внутрипортально-го введения гепатопротекторов. В таблице 1 приведена гендерно-возрастная характеристика больных с распределением по группам исследования.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
Признак Группы больных
I группа(п=73) II группа (п=58) Всего (п=131)
Возраст 58,1±11,2 56,4±8,8 56,5±14,1
Женщин 30 21 51
Мужчин 43 37 80
Всего 73 58 131
В таблице 2 представлено распределение больных по нозологическим формам.
Таблица 2
Распределение нозологических форм очаговых поражений печени среди исследуемых групп
Диагноз Группы больных
I группа(п=73) II группа (п=58) Всего (п=131)
Первичный рак 28 18 46
Мтс рак 23 25 48
Альвеококкоз 13 9 22
Эхинококкоз 8 4 12
Гемангиома - 1 1
Гамартома 1 - 1
Аденома - 1 1
Объемы резекции печени варьировали от сегментарной (периопухолевой) до расширенных гемигепатэк-томий. Выполненные операции представлены в таблице 3.
Таблица 3
Оперативные вмешательства в исследуемых группах
Группа Объем вмешательства Количество операций
I группа п=73 Сегментарная (периопухолевая) резекция п=16
Би- и трисегментэктомия п=13
Гемигепатэктомия и расширенная гемигепатэктомия п=44
II группа п=58 Сегментарная (периопухолевая) резекция п=9
Би- и трисегментэктомия п=12
Гемигепатэктомии и расширенная гемигепатэктомия п=37
Портальный кровоток в исследуемых группах определяли путем прямого измерения портального давления в воротной системе печени через венозный катетер, проведенный в левую ветвь воротной вены через реканализованную пупочную вену на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода. Дальнейшее изучение кровотока не представлялось возможным в связи с риском тромбоза портального венозного катетера.
Линейно-объемные характеристики портального кровотока исследовали с помощью дуплексного сканирования воротной вены и ее ветвей на аппаратах GE, ALOKA. Исследование проводилось до операции, а также на 1, 5 и 10 сутки послеоперационного периода. В эти же временные промежутки методом УЗИ оценивали диаметр общего ствола воротной вены. Начиная с первых суток и далее на 3, 6 и 9 сутки исследовали динамику изменения объема асцити-ческого отделяемого по улавливающим дренажам.
По мере накопления материала и его анализа с практической точки зрения для интраоперационной оценки состояния ткани печени нами были выделены две формы цирроза: «мягкий» с крупными узлами-регенератами печени и «плотный» с мелкими. Определяли форму цирроза визуально и пальпаторно во время оперативного вмешательства.
Статистические расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (Statine., USA). Уровень статистической значимости был зафиксирован при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе динамики изменения портального давления в основной группе в зависимости от объема резекции не было выявлено достоверных различий между исходными показателями и показателями, зарегистрированными в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших периопухолевые, сегментарные и бисегмертарные резекции. Трисегментэктомии, гемигепатэктомии, расширенные гемигепатэктомии приводили к статистически значимому повышению портального давления с первых суток после операции. Повышение портального давления в виде так называемого «портального криза» не регистрировалось. Исходное давление до начала резекции составляло в среднем 292,6±79,7 мм вод. ст., в первые сутки после резекции - 365,0±58,5 мм вод. ст.
При сопутствующем крупноузловом («мягком») циррозе с меньшим количеством фиброзной ткани к 5 суткам послеоперационного периода отмечалось постепенное снижение портального давления до уровня 304,8±36,6 мм вод. ст. При наличии мелкоузлового («плотного») цирроза снижения портального давления не наблюдалось, его уровень составил 345,8±58,5 мм вод. ст. (р<0,05)
Динамика изменения медиан портального давления в раннем послеоперационном периоде в зависимости от плотности цирротически измененной ткани печени представлена на рисунке 1.
400 350 300 250 200 150 100 50
374,4
362,1
286,2
315,3
303,6
Давление в мм вод.ст.
мягким цирроз "плотный" цирроз
Исходное давление 1 - е сутки 3 - е сутки
5 -е сутки
Рис. 1. Динамика изменения медиан портального давления после резекции печени в исследуемой группе
в зависимости от вида цирроза
Представленный график демонстрирует статистически значимые различия в группах пациентов с «мягким» и «плотным» циррозом
При анализе изменений диаметра воротной вены после резекции печени получены следующие результаты: как при мелкоузловом, так и при крупноузловом циррозе после резекции трех и более сегментов печени отмечалось статистически значимое рас-
ширение воротной вены по сравнению с исходным, с последующим ее уменьшением в группе пациентов с «мягким» циррозом. В группе с «плотным» циррозом расширившаяся в первые сутки после операции воротная вена в дальнейшем не изменила значимо свой диаметр, а в отдельных наблюдениях диаметр воротной вены даже увеличился (табл. 4).
Динамика диаметра воротной вены в раннем послеоперационном периоде, мм
Таблица 4
0
Группы больных Диаметр воротной вены, мм
Сутки послеоперационного периода
1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки
Группа I 19,6±5,8 18,9±7,9 19,1±8,9
Группа II 18,2±12,1 17,1±9,4 16,9±13,4
Таким образом, представленные данные по динамике изменений диаметра воротной вены коррелируют с динамикой изменений портального давления в группах больных с различными макроскопическими вариантами цирроза печени.
Еще один исследуемый показатель, также демонстрирующий взаимосвязь с вариантом цирроза, - это объем асцитической жидкости, выделяющейся по дренажам после резекции печени. Результаты, полученные при исследовании объема асцита, приведены на рисунке 2.
1200 1000 800 600 400 200 0
■Группа I Группа II
1-е сутки
3-е сутки
6-е сутки
Рис. 2. Динамика изменения объема асцитического отделяемого в раннем послеоперационном периоде
Представленные графики демонстрируют постепенное нарастание объема асцитического отделяемого к 8-9 суткам до 800-900 мл/сут. При этом отмечается меньшее по объему выделение асцита после резекции печени при наличии «мягкого» цирроза по сравнению с тем же показателем при «плотном» циррозе. Следует отметить, что статистически полученные данные достоверно не различались (р>0,05).
При оценке статистически значимые изменения диаметра воротной вены по данным УЗИ с линейно-объемными характеристиками кровотока в сроки 1 и
Таблица 5
Динамика изменения диаметра воротной вены после резекции печени в объеме трисегментэктомии
и более в различные сроки после операции, мм
3 года после операции отмечены лишь после значительного объема резекции (более 3 сегментов). Количество пациентов, подвергнутых обследованию, равно 22 (64,7%). Не отмечено влияния характера первичного очага (р=0,152) и применение внутри-портальной инфузии (р=0,056) на динамику диаметра воротной вены, но отмечена достоверная разница (р=0,015) между показателями с фоновым мелкоузловым и крупноузловым циррозом. Полученные данные представлены в таблице 5.
Характер сопутствующей патологии Диаметр во ротной вены р
1 год 3 года
Крупноузловой («мягкий») цирроз печени 16,2±5,6 12,1±4,5 р=0,013
Мелкоузловой («плотный») цирроз печени 18,9±8,9 16,9±8,6 р=0,066
В ближайшие годы после операции резекции печени в объеме трисегментэктомии и более происходит достоверное уменьшение диаметра воротной вены и снижение портального давления в группе больных с крупноузловым циррозом вирусной этиологии.
Заключение
Анализ динамики портального кровотока в исследуемой группе при периопухолевых, сегментарных и бисегментарных резекциях показал отсутствие достоверных различий. Резекция печени в объеме трех сегментов и более (включая расширенные геми-гепатэктомии) на фоне цирроза всегда приводит к повышению внутрипортального давления. Давление в воротной вене при крупноузловом «мягком» циррозе достоверно снижается до исходных цифр к третьим суткам послеоперационного периода. При этом снижение давления на фоне мелкоузлового «плотного» цирроза происходит более длительно, без достоверного уменьшения диаметра воротной вены, что, вероятно, объясняет длительное истечение асцитической жидкости. Анализ отдаленных результатов показал достоверное уменьшение диаметра воротной вены после резекции на фоне крупноузлового («мягкого») цирроза.
Литература/References
1. Бахтин В.А., Янченко В.А., Кучеров А.А. Особенности резекции цирротически измененной печени // Медицинская наука и образование Урала. 2012. Т. 13(69), № 1. С. 88-92. [Bakhtin V.A., Yanchenko V.A., Kucherov A.A. Peculiarities of resection of cirrhotic changes of the liver Medical science and education of the Urals. 2012;13(69):88-92. (In Russ.)]
2. Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Диникин М.С. Комплексное лечение гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19, № 1. С. 120-124. [Khanevich M.D., Manikhas G.M., Dinikin M.S. Complex treatment of hepatocellular cancer at the background of liver cirrhosis. Surgical hepatology. 2014;19(1):120-124. (In Russ.)]
3. Хубутия М.Ш., Журавель С.В., Кузнецова Н.К., Верещагин А.С. Печеночная недостаточность после операций на печени // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19, № 3. С. 27-32. [Khubutia M.Sh., Zhuravel S.V., Kuznetsova N.K., Vereshchagin A.S. Hepatic insufficiency after surgical operations on the liver. Surgical hepatology. 2014:19(3):27-32. (In Russ.)]
4. Подымова С.Д. Печеночная энцефалопатия. Клинические особенности, диагностика, лечение // Consilium Medicum. 2001. № 1. С. 19-22. [Podymova M.D. Hepatic
encephalopathy. Clinical peculiarities, diagnosis, treatment. Consilium Medicum. 2001;1:19-22. (In Russ.)]
5. Краснов А.О., Краснов О.А, Павленко В.В., Краснов К.А. Результаты анализа прогнозирования печеночной недостаточности при выполнении обширных резекций
// Хирургическая практика.2015. № 2. С. 13-20. [Krasnov A.O., Krasnov O.A., Pavlenko V.V., Krasnov K.A. Results of analysis of prognosis of hepatic insufficiency in case of extensive resections. Surgical practice. 2015;2:13-20. (In Russ.)]
УДК 618.3-06
ИЗМЕНЕНИЯ ВОДНЫХ СЕКТОРОВ У ЖЕНЩИН БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1,2Матвеев И.М., Проханова О.В., 3Гречканев Г.О., 1,2Гурьев Д.Л., 4Щелыкалина С.П.
'ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5), e-mail: immatveev@mail.ru
2ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия (150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, 31в) 3ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1) 4ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени
H.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
Преэклампсия - одно из самых опасных осложнений в акушерской практике, сопровождающееся высокой материнской и перинатальной смертностью. Для улучшения прогноза течения беременности и исхода родов при преэклампсии необходима максимально ранняя диагностика предикторов данного осложнения. Цель исследования - оценить и сравнить водные сектора организма при беременности, осложненной артериальной гипертензией. Для этого проведена оценка и сравнительный анализ водных секторов организма при беременности, осложненной артериальной гипертензией при помощи биоим-педансного анализа состава тела женщин, проходивших наблюдение и лечение в условиях ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» г. Ярославля с 2017 по 2018 год. Важным критерием исключения из исследования является ИМТ > 30 кг/м2. Выявлено снижение активного и реактивного сопротивления на всех частотах сканирования, а также увеличение общей, вне- и внутриклеточной жидкости в группе беременных с артериальной гипертензией. Данное патологическое увеличение жидкости может рассматриваться как следствие повреждения сосудистого эндотелия с последующим повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости из сосудистого русла в межтканевое пространство. Этот выход жидкости из сосудистого русла, еще до развития клинической картины, можно зафиксировать при помощи анализа состава тела и рассматривать как предиктор развития гипертензивных расстройств. Анализ водных секторов организма во время беременности также позволит идентифицировать женщин с повышенным риском развития артериальной гипертензии.
Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, преэклампсия, биоимпедансный анализ, состав тела.
CHANGES IN THE WATER SECTORS IN WOMEN WITHOUT DISORDERS IN LIPID METABOLISM DURING PREGNANCY COMPLICATED WITH HYPERTENSION
I,2Matveev I.M., 1Trokhanova O.V., 3Grechkanev G.O., 1,2Guriev D.L., 4Shchelykalina S.P.
'Yaroslavl State Medical University,Yaroslavl, Russia (150000, Yaroslavl, Revolutsionnaya St., 5), e-mail: immatveev@mail.ru
2Yaroslavl region «Regional perinatal center», Yaroslavl, Russia (150042, Yaroslavl, Tutayevskoye Shosse, 31v) 3Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia (603995, Nizhny Novgorod, Minin and Pozharsky Sq., 10/1)
4Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia (117997, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
Preeclampsia is one of the most dangerous complications in obstetric practice, accompanied by high maternal and perinatal mortality. To improve the prognosis of pregnancy and labor outcomes in preeclampsia, it is necessary to diagnose predictors of this complication as early as possible. The aim of the study was to evaluate and compare the water sectors of the body during pregnancy complicated by hypertension. For this purpose an assessment and comparative analysis were done using bioimpedance analysis of the body composition to evaluate the water sectors in the body during pregnancy complicated by hypertension. The patients included in the analysis were women monitored and treated in the «Regional perinatal center» in Yaroslavl from 2017 to 2018. An important criterion for exclusion from the study is BMI > 30 kg / m2. The decrease of active and reactive resistance at all scanning frequencies as well as the
