CC BY
18
III. ХИРУРГИЯ
ДИНАМИКА ПОЧЕЧНЫХ МАРКЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Сагатов И.Е.12, Абдилова Г.Б.2, Бердимуратова Ж.С.2
1Казахский медицинский университет непрерывного образования, 2Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан
Аннотация
В статье представлена динамика почечных маркеров у кардиохируртических пациентов, которым выполнена операция в условиях искусственното кровообращения, фармакохолодовой (или кровяной) кардиоплетии и типо-термии. С целью сравнительной оценки все 32 пациента были распределены на 2 труппы. Первую труппу составили 19 (59,4%) пациентов с продолжительностью ИК до 150 мин, а вторую - 13 (40,6%) пациентов с продолжительностью ИК более 150 мин. Результатами сравнительното исследования установлены динамические изменения и-МвМ, сывороточното креатинина и сывороточной мочевины в течение 2-х часов после операции у пациентов обеих трупп. Оказалось, что у кардиохируртических пациентов, которым произведено оперативное вмешательство с продолжительностью ИК более 150 мин показатели и-МвЛЦ определенные сразу после операции и через 2 часа после неё, сравнительно выше, чем таковые у пациентов с продолжительностью ИК менее 150 мин.
Отадан кешнп алгашкы кезецдеп кардиохирургияльщ наукастардьщ зэр rnbifapy маркерлершщ динамикасы: проспективт зерттеу
УДК: 616.12-089:[616.61-008.64+616.633]
ОБ АВТОРАХ
Сататов Инкар Ерталиевич -доцент кафедры сердечнососудистой и зндоваскулярной хируртии КазМУНО, главный научный сотрудник ННЦХ им. А.Н. Сызтанова, доктор медицинских наук.
Ключевые слова
почечные маркеры, проспективное исследование,гипотермия
Сагатов 1.Е.1,2, Абдилова Г.Б.2, Бердимуратова Ж.С.2
1К,азак, медициналык, уздшз бЫм беру университет!,
2А.Н. Сызганов атындаш Улттык, шлыми хирургия орталыш, Алматы, Казакстан
Ацдатпа
Б±л макалада жасанды канайналым, суык фармациялык (немесе кандык) кардиоплетия жэне типотермия жаедайында жасалеан отадан кей/нп журек акаулары бар наукастардыц зэр шыеару маркерлер/н/ц динамикасы керсет/лтен. Салыстыру максатымен барлык 32 наукас 2 топка бел/нд/. Б/р/нш/ топты жасанды канайналым уакыты 150 мин дей/н болеан 19 (59,4%) наукас к±раса, ек'шш/ топты жасанды канайналым уакыты 150 мин артык болеан 13 (40,6%) наукас к±рады. Салыстырмалы зерттеу нэтижес/нде и-МвМ-ц отадан кей/н 2 саеат /ш/ндеп динамикалык езтер/стер/ керсет/лд¡. Жасанды канайналым уакыты 150 мин артык болеан наукастардыц ота б/те салысымен жэне отадан кей/н 2 саеаттан кей/нп и-ЫвЛ1. керсетк/штер/ жасанды канайналым уакыты 150 мин дей/н болеан наукастармен салыстыреанда жоеары болып шыкты.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Сагатов 1цкэр Ергалиулы-К,азМУББУ журек-цантамырлар жэне эндоваскулярлы хирургия кафедрасыныцдоцент/, А.Н. Сызганов атындагы Улттыц гылыми хирургия Орталыгыныц ага гылыми цызметкер!
Туйш сездер
буйрек маркерлер/, проспективт/ зерттеулер, гипотермия
Kidney marker's dynamic in patients of cardiac surgical profile in early postoperative period: prospective study
Sagatov I.Ye.12, Abdilova G.B.2, Berdimuratova Zh.S.2
1Kazakh Medical University of Continuous Education,
2National Scientific Surgery Center named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan.
ABOUT THE AUTHORS
Sagatov Ye. Inkar - Assistant Professor of Cardiovascular and Endovascular Department of KazMUCE, Chief Researcher of NSSC named after A.N. Syzganov, MD.
Abstract
The article shows the dynamics of kidney markers in patients who underwent surgery with cardiopulmonary bypass, pharmacy-cold (or blood) cardioplegia and hypothermia. For the purpose of comparative evaluation of all 32 patients were divided into 2 groups. The first group is 19 (59,4%) patients with a duration of cardiopulmonary bypass to 150 min, and the second - 13 (40,6%) patients with a duration of more than 150 min cardiopulmonary bypass. The results
of a comparative study of the dynamic changes set u-NGAL for 2 hours after surgery in both groups. It turned out that -
patients undergoing cardiac surgery, which made surgery a lasting cardiopulmonary bypass more than 150 min perfor- Keywords
mance u-NGAL, some immediately after the operation and 2 hours after the operation, is relatively higher than those in renal markers, prospective study,
patients with a duration of less than 150 min cardiopulmonary bypass. hypothermia
Введение
Острое повреждение почек (ОПП) является распространенным осложнением после операции на сердце. Многочисленными исследованиями было показано, что Urine Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (u-NGAL) позволяет прогнозировать развитие ОПП в более раннем послеоперационном периоде, чем показатели сывороточного креатинина [1-6,9]. Однако, к сожалению, u-NGAL пока не имеет широкого применения в клинической практике кардиохи-рургического стационара.
Цель исследования - изучить динамику u-NGAL в сравнении с сывороточным креатини-ном и сывороточной мочевиной у кардиохирур-гических пациентов в раннем послеоперационном периоде, которым выполнена операция в условиях искусственного кровообращения, фар-макохолодовой и/или кровяной кардиоплегии и гипотермии.
Дизайн исследования
В исследование было включено 32 пациента, находившихся на стационарном лечении в отделении кардиохирургии Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова с апреля по октябрь 2015 года. Все пациенты перенесли оперативное вмешательство по поводу хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), осложнившейся изолированными и/или комбинированными приобретенными клапанными пороками, а также ишемической болезни сердца (ИБС), врожденных пороков сердца (ВПС), вторичного инфекционного эндокардита и аневризмы вос-
ходящей части аорты. В одном случае имело место сочетание ИБС с недостаточностью митрального клапана, потребовавшее коронарное шунтирование с протезированием скомпрометированного клапана, в другом - сочетание ИБС с миксомой левого предсердия. В последнем случае выполнена операция аорто-коронарного шунтирования с удалением доброкачественной опухоли из полости левого предсердия.
С целью сравнительной оценки все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 19 (59,4%) пациентов с продолжительностью искусственного кровообращения (ИК), не превышавшего 150 мин, и вторую -13 (40,6%) пациентов с продолжительностью ИК более 150 мин. У 19 (59,4%) пациентов во время проведения ИК использовалась фарма-кохолодовая кардиоплегия с использованием раствора «Кустодиол», у 12 (37,5%) пациентов - кровяная кардиоплегия, и только у 1 (3,1%) пациента сначала операции использовалась кровяная кардиоплегия, затем в силу её недостаточной эффективности была дополнительно проведена кардиоплегия с использованием раствора «Кустодиол». Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Материалом для анализа послужила моча в количестве 1,0 мл, взятая у пациента сразу после операции и через 2 часа после её окончания в ОРИТА, при этом использовался иммунохими-ческий модульный анализатор Architect i 1000 sr (Abbot Laboratories, США). Нормативными пределами u-NGAL считались 0,7-9,6 нг/мл.
Таблица 1.
Характеристика пациентов обеих групп
Первая группа (ИК<150 мин) Вторая группа (ИК>150 мин) Р
Всего пациентов 19 (59,4%) 13 (40,6%) -
Мужчины 13 7 -
Женщины 6 6 -
Средний возраст, лет 50,2±20,9 49,5±17,2 0,768
ИБС 6 2 -
ИБС+миксома левого предсердия - 1 -
ИБС+ХРБС 1 - -
ХРБС 6 7 -
ВПС 4 3 -
Вторичный инфекционный эндокардит 1 - -
Аневризма восходящей части Ао 1 - -
EuroSCORE-II (n=25) 4,2±1,4 5,6±1,2 0,144
Aristotle Basic Complexity Score (n=7) 6,1±3,1 7,0±1,4 0,257
Кровяная кардиоплегия 9 3 -
Фармакохолодовая (кустодиол) кардиоплегия 9 10 -
Кровяная кардиоплегия + фармакохолодовая (кустодиол) кардиоплегия 1 - -
Среднее время ИК, мин 109,5±29,7 186,4±37,2 0,000
Среднее время пережатия Ао, мин 74,9±25,5 131,9±37,1 0,000
Для стратификации операционного риска использовали такие шкалы, как EuroSCORE-II для пациентов с приобретенными пороками клапанов сердца и ИБС, и Aristo^ Basic Complexity score (ABC score) - для пациентов с ВПС (табл. 1). По данным ABC score операционный риск у пациентов с продолжительностью ИК менее 150 мин был недостоверно ниже в сравнении с показателями у пациентов с продолжительностью ИК более 150 мин (р=0,257). Аналогичная ситуация была обнаружена и по данным EuroSCORE-II (р=0,144).
Обработка данных, в том числе статистическая, осуществлялась при помощи прикладных программ для Windows (Exсel, Access), а также Statistica 5,5. Средние величины представлены со стандартным отклонением (М±т). Различия между средними величинами считались достоверными при значениях p<0,05.
Результаты исследования
Результатами исследования установлено, что средние показатели u-NGAL сразу после оперативного вмешательства у пациентов первой группы составили 475,2±914,0 (0,0-3568,0) нг/мл, а у пациентов второй группы - 1106,9±1588,3 (10,35520,0) нг/мл (рис. 1).
Средние показатели u-NGAL через 2 часа после оперативного вмешательства у пациентов первой группы составили 317,5±579,2 (0,01645,0) нг/мл, а у пациентов второй группы - 541,6±717,7 (9,5-2434,0) нг/мл (рис. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что после операции на сердце с использованием ИК происходило незамедлительное и значительное повышение u-NGAL в обеих группах. При этом у пациентов второй группы имел место сравнительно высокий подъем u-NGAL как сразу после операции, так и через 2 часа после её завершения.
Прослеживая динамику согласно диаграмме можно увидеть, что показатели сывороточного креатинина и сывороточной мочевины сразу после операции и через 2 часа после неё у пациентов с продолжительностью ИК менее 150 мин практически не менялись, оставаясь в пределах нормы (рис. 2, рис. 3). А у пациентов второй группы, у которых ИК продолжалось более 150 мин, показатели сывороточного креатинина и сывороточной мочевины после 2-х часов наблюдения имели небольшую тенденцию к росту, но при этом, тем не менее, оставаясь в пределах нормативных показателей (рис.2, рис. 3).
Обсуждение
Данные литературы последних лет свидетельствуют об обоснованной необходимости использования более чувствительных почечных биомаркеров в кардиохирургической практике как u-NGAL [1-6,9,10]. Более того, однократное
1200 1000 800 600 400 200 О
■ NGAL сразу
n/o
■ NGAL через
- часа п/о
- 475,2
- 317,5
1106,9
РЖ менее 150 мин ИК более 150 мин
ИК менее 150 мин ИК более 150 мин
6,4 6,2 6
5,85,6 5,45,25-
Рис.1.
Динамика и-ИЭМ в течении 2-х часов после операции у пациентов обеих групп
измерение NGAL в моче помогает отличать ОПП от нормального функционирования почек, пре-ренальной азотемии, хронических ренальных заболеваний, а также позволяет прогнозировать неблагоприятный исход, в том числе при операциях с применением ИК.
Varela CF и соавт. (2015) провели проспективное исследование 66 пациентов и пришли к выводу, что фракционная экскреция мочевины является эффективным биомаркером ранней детекции ОПП после операции на сердце и сравнима с u-NGAL [9]. Напротив, Garcia-Alvarez M и соавт. (2015) сделали заключение, что u-NGAL имеет несколько ограниченную возможность в
Рис. 2.
Динамика сывороточного креатинина в течении 2-х часов после операции у пациентов обеих групп
Рис. 3.
Динамика сывороточной мочевины в течении 2-х часов после операции у пациентов обеих групп
ИК менее 150 мин ИК более 150 мин
выявлении ОПП в кардиохирургии, что напрямую связано с использованием или неиспользованием ИК и её продолжительностью в случае применения [10].
Тем не менее, в большинстве своем мы солидарны с результатами многочисленных исследований относительно измерения u-NGAL и оценки его эффективности у пациентов кардиохирургиче-ского профиля, которые интенсивно начали проводиться с наступлением этого столетия. Однако, число наблюдений в 32 пациента, к сожалению, пока не позволяет нам провести исследование в более логически завершенном виде и которое бы удостоверило диагностическую ценность u-NGAL как раннего биомаркера в детекции ОПП у кар-диохирургических пациентов. Согласно нашим данным, мы позволяем себе говорить о динамике u-NGAL в сравнении с креатинином и мочевиной, что, безусловно, в совокупности с данными других авторов в косвенной форме свидетельствует о правильно выбранном нами направлении научных и клинических изысканий.
Литература
1. Сагатов И.Е. Динамика u-NGAL у кардиохирургиче-ских пациентов после операции с использованием искусственного кровообращения. Cardiovascular system (Спец. выпуск), IV Национальный Конгресс кардиохирургов и I Симпозиум сосудистых хирургов Казахстана, мат-ы, Тараз - 2015 - С.150.
2. Сагатов И.Е. Двухчасовая динамика u-NGAL у кар-диохирургических пациентов. VIII Всероссийский форум «Вопросы неотложной кардиологии 2015», мат-ы - Москва - 2015 - С.10.
3. Krawczeski CD, Woo JG, Wang Y, Bennett MR, Ma Q, Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated li-pocalin concentrations predict development of acute kidney injury in neonates and children after cardiopulmonary bypass. J Pediatr 158: 1009-1015, 2011.
4. Parikh CR., Devarajan P., Zappitelli M., Sint K., Thiessen-Philbrook H., Li S., Kim RW., Koyner JL., Coca SG., Edelstein CL., Shlipak MG., Garg AX., Krawczeski CD. Postoperative Biomarkers Predict Acute Kidney Injury and Poor Outcomes after Pediatric Cardiac Surgery. J Am Soc Nephrol. 2011 Sep; 22(9): 1737-1747.
5. Park M, Coca SG, Nigwekar SU, Garg AX, Garwood S, Parikh CR.: Prevention and treatment of acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery: A
Выводы
Таким образом, в наших наблюдениях у пациентов, которым была выполнена хирургическая операция на сердца в условиях ИК независимо от её продолжительности, показатели сывороточного креатинина и сывороточной мочевины в течении 2-х часов после операции оставались в пределах нормы.
У пациентов, которым произведено оперативное вмешательство с продолжительностью ИК более 150 мин показатели u-NGAL, определенные сразу после операции и через 2 часа после её окончания, сравнительно выше, чем таковые у пациентов с продолжительностью ИК менее 150 мин.
За 2-хчасовой период динамика u-NGAL менялась таким образом, что у пациентов с продолжительностью ИК более 150 мин в первые минуты после операции показатели u-NGAL имели значительный рост, затем - резкое их снижение (более чем в 2 раза) через 2 часа после операции.
systematic review. Am J Nephrol 31: 408-418, 2010.
6. Sagatov lYe. Modeling of the operational risk in patients with congenital heart diseases. Abstracts XXV Nordic-Baltic Congress of Cardiology, Tallin, Estonia. - Cardiology 2015;131(suppl 1):29-30.
7. Sagatov lYe, Abdilova GB, Berdimuratova ZhS. Dynamic of u-NGAL in cardiac surgical patients in the early postoperative period. Bulletin of Surgery in Kazakhstan - 2015- №3 - C.55-58.
8. Sagatov lYe, Demeuov TN. Modeling of the operational risk in patients of cardiosurgical profile. 22nd Annual Meeting of the ASCVTS, Abstractbook - ls-tanbul, Turkey - 2014 - P.789.
9. Varela CF, Greloni G, Schreck C, Bratti G, Medina A, Marenchino R, Pizarro R, Belziti C, Rosa-Diez G. Assessment of fractional excretion of urea for early diagnosis of cardiac surgery associated acute kidney injury. Ren Fail. 2015 Nov;37(10):327-331.
10. Garcia-Alvarez M, Glassford NJ, Betbese AJ, Or-docez J, Bacos V, Argilaga M, Martinez A, Suzuki S, Schneider AG, Eastwood GM, Victoria Moral M, Bellomo R. Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin as Predictor of Short- or Long-Term Outcomes in Cardiac Surgery Patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Dec;29(6):1480-1488.
References
1. Sagatov IE Dynamic u-NGAL in cardiac surgery patients after surgery using cardiopulmonary bypass. Cardiovascular system ( Special Issue ), IV National Congress of cardiac surgeons 1 Symposium of Vascular Surgery Kazakhstan, mat- s, Taraz 2015 - p.150.
2. Sagatov IE The two-hour dynamic u-NGAL in cardiac
surgical patients . VIII All-Russian Forum " questions Emergency Cardiology 2015 " , Moscow- materials-2015- p.10 .
3. Krawczeski CD, Woo JG, Wang Y, Bennett MR, MaQ, Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associatedlipo-calin concentrations predict development of acute
kidney injury in neonates and children after cardiopulmonary bypass. J Pediatr 158: 1009-1015, 2011.
4. Parikh CR., Devarajan P., Zappitelli M., Sint K., Thies-sen-Philbrook H., Li S., Kim RW., Koyner JL., Coca SG., Edelstein CL., Shlipak MG., Garg AX., Krawc-zeski CD. Postoperative Biomarkers Predict Acute Kidney Injury and Poor Outcomes after Pediatric Cardiac Surgery. J Am Soc Nephrol. 2011 Sep; 22(9): 1737-1747.
5. Park M, Coca SG, Nigwekar SU, Garg AX, Garwood S, Parikh CR.: Prevention and treatment of acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery: A systematic review. Am J Nephrol 31: 408-418, 2010.
6. Sagatov lYe. Modeling of the operational risk in patients with congenital heart diseases. Abstracts XXV Nordic-Baltic Congress of Cardiology, Tallin, Estonia. - Cardiology 2015;131(suppl 1):29-30.
7. Sagatov I.Ye., Abdilova G.B., Berdimuratova ZhS. Dynamic of u-NGAL in cardiac surgical patients in
the early postoperative period. Bulletin of Surgery in Kazakhstan - 2015- 13 - N.55-58.
8. Sagatov IYe, Demeuov TN. Modeling of the operational risk in patients of cardiosurgical profile. 22nd Annual Meeting of the ASCVTS, Abstractbook - Istanbul, Turkey - 2014 - P.789.
9. Varela CF, Greloni G, Schreck C, Bratti G, Medina A, Marenchino R, Pizarro R, Belziti C, Rosa-Diez G. Assessment of fractional excretion of urea for early diagnosis of cardiac surgery associated acute kidney injury. Ren Fail. 2015 Nov;37(10):327-331.
10. Garcia-Alvarez M, Glassford NJ, Betbese AJ, Or-docez J, Bacos V, Argilaga M, Martinez A, Suzuki S, Schneider AG, Eastwood GM, Victoria Moral M, Bellomo R. Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin as Predictor of Short- or Long-Term Outcomes in Cardiac Surgery Patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Dec;29(6):1480-1488.
