CC BY
69
УДК 617.741
Шухаев С.В., Томилова А.В., Немсицверидзе М.Н.
Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
E-mail: shukhaevsv@gmail.com
ДИНАМИКА ПЛОТНОСТИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ С ФЕМТОЛАЗЕРНЫМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ
При сравнении потери эндотелиальных клеток роговицы после факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением и традиционной мануальной факоэмульсификации получена достоверно более низкая потеря клеток после факоэмульсификации с фемтосопровождением.
Ключевые слова: факоэмульсификация катаракты, фемтосекундный лазер, потеря эндоте-лиальных клеток.
Актуальность
В 2009 году была выполнена первая факоэмульсификация катаракты с фемтосопровождением [1]. За последние пять лет фемтофакоэ-мульсификация (ФемтоФЭК) стала, возможно - главной и, безусловно - самой обсуждаемой инновацией в области хирургии катаракты малого разреза [2].
Фемтосопровождение дает возможность неинвазивно, стандартизировано, без влияния «человеческого фактора» выполнить рогович-ные разрезы, капсулотомию и дробление ядра хрусталика. Это выглядит весьма заманчиво, но требует взвешенной оценки и корректного сравнения с мануальной техникой по ряду параметров. Важным параметром, показывающим безопасность методики экстракции катаракты для структур переднего отрезка, является процент потери плотности эндотелиальных клеток в ходе операции. При работе фемтолазера нагер-метичном переднем отрезке глаза нельзя исключить негативное воздействие этой процедуры на эндотелий роговицы [4]. Кроме того, на начальном этапе освоения методики ятрогенная травма в ходе ультразвукового этапа операции может быть несколько выше, поскольку хирург не готов к таким специфическим для фемтоэта-па осложнениям как некоторое сужения зрачка, неполное разделение ядра, не завершенный кап-сулорексис и пр. [4]. Эти затруднения, являясь легкопреодолимыми, однако могут привести к дополнительной травматизации эндотелиаль-ных клеток роговицы.
В настоящий момент 4 фемтолазера доступны на мировом рынке, два из них представлены в России.
Любая новая технология неизбежно проходит этап наработки опыта и одновременно
должна доказать свои качественные преимущества перед технологией-предшественником. Поэтому каждые новые результаты несут в себе наряду с информацией о базовых возможностях методики так же и информацию о тех сложностях, которые неизбежно возникают при ее освоении.
Цель
Сравнить потерю эндотелиальных клеток после ФемтоФЭК и после традиционной фа-коэмульсификации катаракты (ФЭК).
Материал и методы
В исследование вошли 48 пациентов (средний возраст 73±3.4, 17 мужчин и 31 женщина). Основную группу составили 24 пациента, которым была выполнена ФемтоФЭК. На лазерном этапе (У^из - ВаизсЬ&ЬошЬ, ТесЬпо1а8Рег£ейУ18юп) выполнялись: капсу-лотомияи фрагментация ядра хрусталика (таблица 1).
После капельного мидриаза (тропикамид 8 мг/1мл +фенилэфрина гидрохлорид 50 мг/1мл за 1-2 часа до операции) пациент укладывался
Таблица 1. Настройки фемтолазера
Капсулотомия Факофрагментация
Энергия (наноджоули) 7000 8000
Промежутки между точками 6 мкм 10 мкм
Промежутки между линиями 4 мкм 10 мкм
Радиальные резы - n=4, макс. диаметр = 6000мкм
Циркулярные резы - n=6-7, макс. диаметр = 3000мкм
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
на кушетку, на глаз накладывалось вакуумное перилимбальное кольцо. После причаливания под контролем онлайн ОКТ, выполнялась разметка зрачка, передней и задней поверхности хрусталика в двух взаимоперпендикулярных плоскостях и области передней капсулотомии. Затем выполнялось лазерное лечение.
После фемтолазерного этапа, пациент переводился в другую операционную и через 5-20 минут осуществлялась хирургическая часть процедуры. После выполнения двух па-рацентезов цанговым пинцетом (23G-25G) удалялась передняя капсула. Дозированным одноразовым лезвием выполнялся основной роговичный разрез 2,2мм. После умеренной-гидродиссекцииаспирировалась центральная фрагментированная (циркулярные и радиальные резы) часть ядра, затем ядро разделялось на 4 сектора по радиальным лазерным резам, которые аспирировались с использованием только торсионного ультразвука и наконечника МтШр (1пйп^уА1сошпс.) (рис. 1). Операция завершалась бимануальной аспирацией хрусталиковых масс и имплантацией (■№оипёа88181её) заднекамерной гибкой ИОЛ в капсульный мешок.
В контрольную группу вошли 24 пациента, которым была выполнена традиционная ФЭК с использованием техники дробления ядра «^ор&сйор» (рис. 1, цветная вкладка).
До и на 1-3 день после операции всем пациентам выполнялась эндотелиальная биомикроскопия (ТорсопЕМ-3000).
В данное исследование мы не включали пациентов, у которых диагносцировали подвывих хрусталика, исходно низкую плотность эн-дотелиальных клеток (менее 1700 кл.мм2.), миоз не позволяющий лазеру выполнить процедуру (менее 3 мм), помутнения роговицы влияющие на работу лазера.
Результаты
Обе группы были сопоставимы по степени зрелости и плотности катаракты (табл. 2).
Все пациенты успешно прошли лазерную часть процедуры, осложнения представлены в таблице 3.
Хирургическая часть процедуры прошла без осложнений, результаты потери эндотели-альных клеток представлены в таблице 4.
Обсуждение
В нашем исследовании процент потери плотности эндотелиальных клеток после Фем-тоФЭК был ниже по сравнению с традиционной факоэмульсификацией, данные являются статистически достоверными.
Следует отметить, что в наше проспективное исследование вошли только пациенты с неосложненными катарактами, с достаточным медикаментозным мидриазом, сохранным связочным аппаратом хрусталика и нормальной исходной плотностью эндотелиальных клеток. Традиционная техника факоэмульсификации на таких глазах доведена до оптимальной и ят-рогенная травма эндотелия сведена к минимуму. В то же время, все случаи ФемтоФЭК, вошедшие в работу, выполнены на этапе освоения методики и возможная ятрогенная травмати-зация эндотелия в ходе ультразвукового этапа расценивалась нами как более вероятная в связи с наработкой навыков удаления хрусталиков с фемтонасечками и возможным сужением зрачка после лазерного этапа, особенно на сла-бопигментированных радужных оболочках.
Однако полученные данные свидетельствуют об обратном - даже на этапе освоения методики ФемтоФЭК потери эндотелиоцитов ниже по сравнению с традиционной ФЭК.
Таблица 2. Степень зрелости и плотность катаракт по классификации ЮСБШ (3)
N0, N0 по LOCS III ± SD р-уа1ие
ФемтоФЭК 1.933 +/- 1.032 р = 0.863
Мануальная ФЭК 1.866 +/- 0.915
Таблица 3. Осложнения лазерного лечения
Количество (п) Процент
Потеря вакуума 7 29%
Не завершенная капсулотомия 4 17%
Разрыв передней капсулы 0 0%
Не завершенное лечение 0 0%
Таблица 4. Потери эндотелиальных клеток в сравниваемых группах
ПЭК до ПЭК после Процент потери р-уа1ие
ФемтоФЭК 2403+/-336,66 2366+/-378,14 1,45% р=0,041
Мануальная ФЭК 2438+/-235,66 2282+/-229,40 6,26 %
«Новые технологии микрохирургии глаза»
Наши данные согласуются с рядом ранее выполненных работ [5]-[7]. Очевидно, более низкая потеря эндотелиальных клеток после ФЭК с фемтосопровождением связана с уменьшением времени операции, значительном снижении мощности используемой в ходе хирургии катаракты ультразвука и уменьшением объема «прокаченного» через глаз BSS, т. е. более низкой операционной травмой.
Заключение
- При сравнении полученных в ходе исследования данных потери эндотелиальных кле-
ток после удаления неосложненных катаракт обнаружена достоверная разница после ФемтоФЭК и мануальной ФЭК.
- Стоит отметить, что средний процент потери клеток был значительно ниже в группе пациентов, которым выполненаФемто-ФЭК.
- Оценивая полученный результаты потери плотности эндотелиальных клеток роговицы можно утверждать о преимуществе ФемтоФЭК по сравнению с мануальной техникой.
1.10.2014
Список литературы:
1. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery / Nagy Z. [et al.] //J Refract Surg. - 2009, Dec. -25(12). - P. 1053-1060.
2. ASCRS Refractive Cataract Surgery Subcommittee. Femtosecond laser-assisted cataract surgery / K.E. Donaldson [et al.] // J Cataract Refract Surg. - 2013, Nov. - 39(11). - P. 1753-1763.
3. The Lens Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group / L.T. Chylack Jr. [et al.] // Arch Ophthalmol. - 1993.
4. Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery / Z.Z. Nagy [et al.] // J Cataract Refract Surg. - 2014, Jan. -40(1). - P. 20-28.
5. Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond laser-assisted cataract surgery: three-month follow-up / I. Conrzd-Hengerer [et al.] // J Cataract Refract Surg. - 2013, Sep. - 39(9). - P. 1307-1313.
6. Endothelial cell loss and refractive predictability in femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery / T. Krarup [et al.] // ActaOphthalmol. - 2014, Jun 2.
7. Kacerovska, J. Development of number of endothelial cells after cataract surgery performed by femtolaser in comparison to conventional phacoemulsification /J. Kacerovska, M. Kacerovsky, R. Kadlec // CeskSlovOftalmol. - 2013, Oct. - 69(5). - P. 215.
Сведения об авторах:
Шухаев Сергей Викторович, врач-офтальмохирург 2 хирургического отделения Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Томилова Алена Викторовна, врач-офтальмохирург 2 хирургического отделения Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова,
кандидат медицинских наук
Немсицверидзе Мая Нугзаровна, врач-офтальмохирург 2 хирургического отделения Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова,
кандидат медицинских наук
192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, 21
