CC BY
58
9. Fujii Y. Current management of yomiting after tonsillectomy in children. Curr. Drug. Saf. 2009; 4 (1): 62—73.
10. Habib A.S., Chen Y.T., Taguchi A. et al. Postoperative nausea and vomiting following inpatient surgeries in a teaching hospital:aretrospektive database analysis. Curr. Med. Res. Opin. 2006; 22 (6): 1093—9.
11. Hamid S.K., Selby I.R., Sikich N. et al. Vomiting after adenotonsil-lar surgery in children: a comparison of ondansetron, dimehydri-nate & placebo. Anesth. Analg. 1998; 86: 496—500.
12. Jensen A.B., Christiansen D.B., Coulthard K. et al. Tropisetron reduces vomiting in children undergoing tonsillectomy. Pediatr. An-aesth. 2000; 10 (1): 69—75.
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.12-089-06:616.8]-07
13. Lerman J. Surgical and patient factors involved in postoperative nausea & vomiting. Br. J. Anaesth. 1992; 69 (Suppl. 1): 245—325.
14. Rose J.B., Watcha M.F. Postoperative nausea & vomiting in paedi-atric patients. Br. J. Anaesth. 1999; 83 (1): 104—17.
15. Sanchez-Ledesma M.J., Lopez-Olaondo L., Pueyo F.J. et al. A comparision of three antiemetic combinations for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg. 2002; 95: (6): 1590—5.
16. Stadler M., Bardiau F., Seidel L. et al. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology. 2003; 98 (1): 46—52.
Received. Поступила 15.11.15
Клыпа Т.В., Антонов И.О., Вавакин А.С.
ДИНАМИКА КОГНИТИВНОГО СТАТУСА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
И ПРЕДИКТОРЫ ЕГО НАРУШЕНИЯ
ФГБУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России, 141435, Московская область, Городской
округ Химки, микрорайон Новогорск
Цель исследования — оценить динамику когнитивного статуса пациентов в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств и выявить предикторы ухудшения когнитивных функций у этой категории больных.
Материал и методы. Проведено тестирование 118 кардиохирургическим пациентам нейрокогнитивных функций за сутки до операции, а затем на 2—3-и сутки после операции при помощи тестов MMSE, FAB, Шульте, опросника депрессии CES-D, теста «батарея лобной дисфункции». Анализировали данные периоперационного периода. Результаты. Ухудшение результатов в двух тестах и более зарегистрировано у 61% пациентов. Основными различиями между пациентами с послеоперационным ухудшением результатов тестирования и без него были параметры ИВЛ (дыхательный объем в пересчете на идеальную массу тела, давление в дыхательных путях), исходная тяжесть состояния и наличие признаков исходной задолженности кровообращения (снижение сердечного индекса и доставки кислорода, повышение уровня лактата), снижение показателей церебральной ок-симетрии, наличие декомпенсированного респираторного алкалоза на этапе искусственного кровообращения (ИК). При этом назначение допамина до ИК и применение для ингаляционной анестезии десфлурана оказали положительное влияние на когнитивный статус.
Выводы. 1) различная степень нейрокогнитивной дисфункции (НКД) в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств характерна для 30—70% пациентов; 2) наиболее значимыми предикторами ухудшения НКФ в послеоперационном периоде являются излишняя глубина анестезии и значимое интраопе-рационное снижение церебральной оксигенации относительно исхода; 3) выявлено влияние параметров ИВЛ на послеоперационую НКФ, особенно негативным является применение больших дыхательных объемов; 4) наличие задолженности кровообращения и снижение кислородтранспортной функции крови без своевременной интраоперационной коррекции, а также интраоперационная гипергликемия ухудшают состояние НКФ в послеоперационном периоде; 5) позитивное влияние на НКФ оказывает применение десфлурана как компонента анестезиологического пособия.
Ключевые слова: нейрокогнитивная дисфункция; тестирование; кардиохирургия.
Для цитирования: Клыпа Т.В., Антонов И.О., Вавакин А.С. Динамика когнитивного статуса кардиохирургических больных и предикторы его нарушения. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (1): 18-23. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-1-18-23
Klypa T.V., Antonov I.O., Vavakin A.S.
THE COGNITIVE STATUS DYNAMIC OF CARDIOSURGICAL PATIENTS AND THE PREDICTORS
OF ITS DISTURBANCE
Clinical hospital №119 Federal medical-biological agency of Russian Federation, Novogorsk microdict., Khimki dist.,
Moscow region, Russian Federation, 141435 Aim of research. To estimate the cognitive status dynamics ofpatients during the early postoperative period after cardiac interventions and to reveal predictors of cognitive functions deterioration at this category of patients. Materials and methods. 118 cardiac patients were tested of neurocognitive functions one days before operation, and then for the 2-3rd days after operation by means ofthe MMSE test, the FAB test, Shulte's test, a questionnaire of a depression ofCES-D, the Battery of Frontal Dysfunction test. Data of the perioperation's period was analyzed. Results. Deterioration of results in the 2nd and more tests were registered at 61% of patients. The main distinctions between patients with postoperative deterioration of testing results and without it were: parameters of mehanical ventilation (tidal volume/ideal body weight, airways pressure), initial condition and existence of signs of initial deficit of blood circulation (decrease in the cardiac index and O2 delivery, increase of level of a lactate), decrease in cerebral oksimetry, existence of respiratory alkalosis dekompensation during CPB. Administration ofthe Dopamine before CPB and use of Desfluran demonstrated the positive influence to the cognitive status. Conclusions: 1) Neurocognitive dysfunction during the early postoperative period after cardiac surgery is tipical for 30-70% ofpatients. 2) The most significant predictors of deterioration of neurocognitive function in the postoperative period are the excessive depth of anesthesia and significant intraoperative decrease in the cerebral oxygenation. 3) Influence of the mehanical ventilation parameters on postoperative neurocogni-
18
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
tive function is revealed, use of the large tidal volumes is especially negative. 4) Existence of the blood circulation deficit and decrease in oxygen delivery without timely intraoperative correction, and also an intraoperative hyperglycemia worsen a neurocognitive function in the postoperative period. 5) Desfluran administration has positive impact on the neurocognitive function.
Keywords: neurocognitive dysfunction, testing, cardiac surgery.
For citation: Klypa T.V., Antonov I.O., Vavakin A.S. The cognitive status dynamic of cardiosurgical patients and the predictors of its disturbance. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61(1): 18-23. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-18-23
Введение. Неврологические осложнения после кардиохи-рургических операций относятся к числу самых неблагоприятных. Тяжелые неврологические осложнения (НО) являются ведущей причиной инвалидизации после кардиохирургических операций, сопровождаются высокой летальностью и значительно увеличивают время госпитализации и период реабилитации [1,2]. Менее очевидной является проблема малых неврологических осложнений или так называемой нейрокогнитивной дисфункции — НКД. Данный вид неврологических отклонений далеко не всегда выявляется и регистрируется как осложнение [3]. При этом, по многочисленным данным литературы, частота НКД после кардиохирургических операций является огромной, а ее развитие приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов, а часто и к прогрессированию деменции в отдаленном послеоперационном периоде [4]. По данным ряда авторов, НКД развивается у 40—90%. Когнитивные нарушения сохраняются в 10—35% случаев через 6 нед после операции, в 15% через год, а иногда и до 5 лет после операции [3,4].
К НКД относят нарушение интеллектуально-мнестических и мыслительных функций (концентрация внимания, удержание в памяти и обработка новой информации, а также осмысление зрительных образов), ухудшение познавательной функции, изменения психомоторной деятельности, нарушения сна, появление психической патологии, которая включает личностные, тревожные и аффективные расстройства, а также более тяжелые психозы и депрессии [1,5].
Ранняя диагностика и профилактика НО становится еще более актуальной в условиях расширения оказания кардиохирур-гической помощи геронтологическим пациентам, для которых характерны предшествующие психоневрологические нарушения на фоне таких сопутствующих заболеваний, как артериальная ги-пертензия, сахарный диабет, хронические нарушения мозгового кровообращения, что увеличивает риски НО после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения — ИК [6].
Цель исследования — оценить динамику когнитивного статуса пациентов в раннем послеоперационном периоде при различных видах кардиохирургических вмешательств и в зависимости от вариантов анестезиологического обеспечения. Выявить предикторы ухудшения когнитивных функций у данной категории больных.
Материал и методы. Обследовали 118 пациентов (97 мужчин и 21 женщина) в возрасте 59 (54; 65) лет, функциональный класс по Euroscore 3 (2; 4), перенесших кардиохирургические вмешательства — аортокоронарное шунтирование (АКШ) без ИК 65 (55%) пациентов, с ИК 53 (45%). Длительность ИК составляла 75 (62,5; 93) мин, ишемии миокарда — 49 (41; 76) мин) в 2014 г. В условиях ИК 32 (60,4%) пациентам выполнили АКШ, 9 (17%) — протезирование клапанов сердца и 12 (22,6%) — сочетанные оперативные вмешательства.
Всем пациентам проведено тестирование нейрокогнитивных функций за сутки до, а затем на 2—3-и сутки после операции. Тестирование проводили при помощи тестов «краткая шкала оценки психического статуса» (Mini Mental State Examination — MMSE) [7], теста Шульте [8], опросника депрессии (CES-D) [9], теста «батарея лобной дисфункции» (Frontal Assessment Battery — FAB) [10].
Для корреспонденции:
Клыпа Татьяна Валерьевна, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии-реаниматологии Центра сердечно-сосудистой хирургии ФМБА России; E-mail: tvklypa@gmail.com
For correspondence:
Klypa Tat'yana Valer'evna, MD, PhD, The head of Anesthesiology and ICU department, Clinical hospital №119 Federal medical-biological agency of Russian Federation, Novogorsk microdist., Khimki dist., Moscow region, Russian Federation, 141435; E-mail: tvklypa@gmail.com
Методика анестезиологического обеспечения была стандартной и включала следующий спектр препаратов: индукция анестезии — мидазолам (0,08 ± 0,02 мг/кг), фентанил (5,15 ± 0,6 мкг/кг), рокурониум (0,9 ± 0,03 мг/кг); поддержание анестезии севофлуран (22%)/десфлуран (78%) — 0,4—3,1 об. %/ 0,8—8,4 об. % соответственно, фентанил (1,8 ± 0,3 мкг/кг/ч), пропофол по методике TCI (1,5 ± 0,1 мг/мл) во время ИК, рокурониум (0,3 ± 0,03 мг/кг/ч). Методика ИК: объемная скорость перфузии 2,5 л/мин/м2, непульсирующий режим, температурный режим 35,7—36,7 °С. Всем пациентам выполняли кровяную малообъемную калиевую тепловую кардиоплегию.
Всем больным выполняли предоперационное дуплексное исследование брахиоцефальных артерий, проводили стандартный инвазивный мониторинг гемодинамики (параметры центральной гемодинамики измеряли при помощи катетера Свана—Ганса и/ или катетера PICCO, аппарат PICCO, Германия), мониторинг глубины анестезии посредством измерения биспектрального индекса энцефалограммы (BIS), интраоперационный неинвазивный билатеральный мониторинг оксигенации кортикального отдела головного мозга (ГМ) в режиме реального времени аппаратом INVOS 3100 (Somanetics, США).
Регистрировали и анализировали паспортные и антропометрические данные, интраоперационные параметры гемодинамики, данные церебрального мониторинга, показатели кислотно-основного состояния и газов крови (артериальные и венозные), параметры ИВЛ, частоту назначения и дозы симпатомиметиков, вазопрессоров, дозы фентанила, ингаляционных анестетиков, температуру тела (центральную и периферическую). Данные анализировали на этапах начала оперативного вмешательства, после введения гепарина, в течение ИК (5, 30, 60 мин ИК), после введения протамина. Также анализировали данные пред- и послеоперационного обследования, основные клинические показатели периоперационного периода.
Статистические данные анализировали при помощи пакета программ SPSS 20.0 (Chicago, IL, США). Количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (25%; 75%), категориальные — в виде абсолютного количества и процента от общего числа. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Большинство данных не соответствует нормальному распределению, поэтому использовали непараметрические критерии для анализа количественных признаков. Для изучения различий количественных признаков в несвязанных выборках использовался критерий Манна—Уитни и критерий Вилкоксона в связанных выборках. Для категориальных признаков использовали критерий х2 и точный критерий Фишера. Для изучения корреляционных взаимоотношений использован непараметрический коэффициент корреляции Спирме-на. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости устанавливали при значении р < 0,05. При разработке статистической модели для бинарной переменной использовали логистический регрессионный анализ с пошаговым исключением переменных на основании критерия отношения правдоподобия (р > 0,1 для исключения переменной). Прогностическую ценность модели оценивали путем вычисления площади под ROC-кривой (представлена в виде значения и границ 95% ДИ).
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе данных нейрокогнитивного тестирования в сравнении до и после оперативного вмешательства на первом этапе изучили динамику результатов по каждому проведенному тесту. Под ухудшением результатов понимали любое изменение в негативную сторону общего количества баллов по тесту. Также выделяли больных, у которых ухудшались результаты более чем двух и более чем трех тестов. Полученные результаты представлены на рис. 1. Отмечали количество пропущенных тестов, что происходило в первую очередь при отказе больных от прохождения повторного тестирования.
Выявили, что результаты теста MMSE ухудшались у половины пациентов, а ухудшение результатов теста FAB характерно
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-18-23 Original article
19
ROC-кривая
MMSE FAB Schulte CES-D В 2-х и В 3-х и
более более тестах тестах
Тесты
У//Л Не ухудшились ¡ШЛ Ухудшились 1>Щ Пропущенные
Рис. 1. Сравнительная оценка результатов тестирования в динамике после операции.
для наименьшего количества больных по сравнению с остальными тестами, возможно, это связано с тем, что данный тест предназначен для выявления грубой нейрокогнитивной дисфункции, в том числе лобной симптоматики. При анализе результатов опросника депрессии (CES-D) выявили, что у большей части больных результаты данного варианта тестирования не ухудшались в послеоперационном периоде (см. рис. 1).
Наиболее показательными, на наш взгляд, были параметры, в которых выявлены статистически значимые различия у пациентов с ухудшением результатов послеоперационного тестирования в двух тестах и более и без него. Нужно отметить, что ухудшение результатов в 2 тестах и более были зарегистрированы более чем у половины (61%, диаграмма 2) обследованных пациентов.
Различия в параметрах ИВЛ оказались достоверными и для пациентов с ухудшением двух тестов и более (см. таблицу). Так, на всех этапах оперативного вмешательства дыхательный объем (ДО) в пересчете на идеальную массу тела (ИМТ) оказался выше у больных с послеоперационным ухудшением когнитивной функции. У этих же больных выявили высокие показатели давления в дыхательных путях — давления плато и пикового. Негативно в своем влиянии на функцию ЦНС проявило и наличие исходной задолженности кровообращения, выражавшееся в снижении сердечного индекса (СИ), несмотря на большую исходную ЧСС и снижение доставки кислорода. При этом назначение допами-
Предикторы ухудшения двух тестов и более после операции
л
5
1,0-1
0,8-
0,6-
g 0,4
т
0,2-
0,0
0,0
0,2
0,8
1,0
Показатель Без ухудшения С ухудшением
М 25; 75 М 25; 75 Р
ЧСС до ИК, мин-1 64,5 67; 70 68 62; 77 0,014
СИ до ИК, л/мин/м2 2,50 2,28; 2,87 1,91 1,60; 2,50 0,026
DO2 до ИК, мл/(мин*м2) 459,39 341,78; 527,47 349,41 260,57; 367,27 0,045
Допамин до ИК, мкг/кг/ мин 3 2; 3 2 0; 3 0,031
рС02 ИК, мм рт. ст. 30,2 26,6; 30,6 32,25 30,90; 35,50 0,041
рН ИК 7,530 7,509; 7,566 7,474 7,445; 7,519 0,018
ВЕ после ИК, ммоль/л -1,70 -2,90; -0,05 -2,65 -3,90; -1,10 0,032
Лактат после ИК, ммоль/л 1,19 1,00; 1,54 1,47 1,15; 2,22 0,07
Десфлуран, об. % 5,70 5,30; 6,75 5,10 4,05; 5,50 0,020
Р до ИК, мм вод. ст. пик ^ ' ^ 18 16; 20 20 17; 22 0,020
Р до ИК, мм вод. ст. плато ' 17 14; 19 19 16,5; 21 0,022
ДО/ИМТ до ИК, мл/кг 9,07 7,64; 10,39 9,75 8,45; 10,73 0,102
ДО/ИМТ после ИК, мл/кг 9,26 7,64; 10,39 9,90 8,40; 11,11 0,078
Максимальное снижение ЦО за время операции, % 11,69 4,29; 17,91 20,86 13,89; 26,98 0,006
0,4 0,6 1 -Специфичность
Рис. 2. Площадь под ROC-кривой составила 0,829 (ДИ: 0,742-0,916).
на до ИК в дозе, необходимой для коррекции СИ, проявило себя положительным фактором, влияющим на когнитивный статус. Негативное влияние гипокапнии, тем более реализовавшееся в повышении рН, зарегистрировано на этапе ИК. Задолженность кровообращения, манифестировавшая после основного этапа операции, в группе с НКД проявилось меньшим ВЕ и большим уровнем лактата. Доза десфлурана в группе с НКД была значимо выше без разницы в уровне глубины анестезии. Выявили, что максимальный процент снижения уровня церебральной оксиге-нации (ЦО) относительно исходных показателей, выявленный на любом этапе операции, был значительно больше в группе больных с послеоперационным развитием НКД.
При анализе категориальных данных выявили, что пациентам с ухудшением результатов двух тестов и более достоверно чаще выполняли операции на открытом сердце (р = 0,04).
При анализе данных теста Шульте выявили, что именно он продемонстрировал наиболее частое ухудшение результатов в послеоперационном периоде. Показатели, которые продемонстрировали свою значимость при ухудшении результатов теста Шульте в послеоперационном периоде, оказались сходными с таковыми при ухудшении результатов двух тестов и более. Помимо этих результатов, достоверно отличался уровень гликемии в течение ИК, который был выше в группе больных с послеоперационным ухудшением когнитивных функций (7,75 (6,7; 8,3) и 6,6 (6,2; 7,5) ммоль/л).
В качестве бинарной зависимой переменной при проведении регрессионного анализа выбрано ухудшение результатов в двух тестах и более. Отбор независимых переменных для включения в модель проводился на основании оценки статистической значимости различий для всех периоперационных параметров в группах с ухудшением в двух тестах и более и без него (уровень значимости р < 0,1), а также изучения характера и силы взаимосвязи между этими параметрами. После отбора переменных методом пошагового исключения была построена модель, процент верных отнесений которой составил 75,8, чувствительность — 70,3, специфичность — 81,5. Вероятность ухудшения результатов в двух и более когнитивных тестах (р) в полученной нами модели логистической регрессии оценивается следующим образом:
1 + egx)
где g(x) — выражение, вычисляемое для каждого пациента по формуле:
^х) = -8,89 + 0,236Фштесоге + 0,289^Д0/ИМТ -- 0,502^допамин до ИК + 0,213^Ршато до ИК -- 0,07^БК после ИК + 1,024^ас после ИК.
Площадь под ЯОС-кривой составила 0,829 (ДИ: 0,742—0,916).
Невысокая предсказательная способность полученного уравнения бинарной логистической регрессии свя-
20
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
зана, на наш взгляд, с недостаточным количеством наблюдений и наличием пропущенных значений. Данное уравнение было использовано для обозначения спектра параметров, возможно влияющих на развитие послеоперационной НКД.
НКД относится к особой разновидности осложнений после хирургических вмешательств. Формально не являясь осложнением, так как часто не приводит к необходимости применения дополнительных препаратов, не всегда удлиняет период пребывания в отделении реанимации и в профильных отделениях, не увеличивает стоимость лечения и даже часто не приводит к ощутимому дискомфорту пациентов, НКД в любом случае связано с медицинским воздействием и разворачивается на поле высшей нервной деятельности [11]. Более того, существуют данные, что НКД может служить пусковым моментом дальнейшего прогрессирующего ухудшения состояния ГМ за счет развития нейроде-генеративных заболеваний в более отдаленном послеоперационном периоде особенно у пациентов, имеющих генетическую предрасположенность к такому виду заболеваний [12].
Рутинным отношением медиков к жалобам больного на появление НКД (ухудшение памяти, бессонница, депрессия и т.д.) являются игнорирование и попытки объяснить пациенту его ощущения как норму после перенесенного наркоза. В реальности НКД, особенно после кардиохирургических вмешательств, имеет сложную этиологию, в структуре которой влияние ИК в первую очередь за счет смены типа кровотока и гемодилюции, возможность относительной гипоперфузии ГМ, микроэмбо-лизации, развитие системной воспалительной реакции (СВР), интерстициального отека ГМ, наличие острой сердечной недостаточности той или иной степени выраженности и влияние анестезиологических методик.
Для полноценной диагностики НКД требуется применение дополнительных методов, в первую очередь проведение ней-рокогнитивного тестирования. Существуют работы, в которых определялась информативность и применимость различных тестов для послеоперационной оценки нейрокогнитивного статуса [13]. По данным литературы, при помощи тестов можно исследовать такие составляющие когнитивного статуса, как вербальная и невербальная память, зрительно-пространственный синтез, психомоторная скорость, моторная ловкость, внимание и концентрация, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация.
В задачи нашего исследования входила скрининговая оценка нейрокогнитивного статуса больных и послеоперационной динамики. Выполненные нами тесты охватывали все основные сферы психической деятельности, включая оценку тревожно-депрессивной настроенности.
В основном после операций кардиохирургического профиля исследователи регистрировали снижение вербальной и невербальной памяти. Для некоторых больных характерен дефицит зрительно-пространственного конструирования, а у пожилых пациентов после АКШ имело место послеоперационное замедление психомоторной скорости. Более того, в некоторых исследованиях выявлены специфичные тесты к конкретным вариантам изменения функции ГМ, например к степени выраженности интраоперационной эмболизации правого полушария ГМ у пациентов в возрасте моложе 60 лет — тест зрительной памяти Бентона (Benton visual retention test) [14].
Установлено, что цифровые тесты, такие как тест Шульте, являются оптимальными и наиболее приемлемыми для анализа нейрокогнитивной функции и ее динамики в клинических условиях. Напротив, тест FAB, например, более предназначен для выявления грубой нейрокогнитивной дисфункции, в том числе лобной симптоматики у пациентов различного профиля [13].
По результатам нашего исследования можно выделить несколько блоков предикторов ухудшения когнитивных функций у кардиохирургических больных: особенности исходного состояния, параметры интраоперационной ИВЛ, показатели гемодинамики, данные церебрального мониторинга (глубина анестезии и церебральная оксиметрия) и некоторые лабораторные показатели. Возможность воздействовать на данные группы предикторов может оказать непосредственное влияние на состояние когнитивных функций у пациентов кардиохирургического профиля. Выявленные предикторы являются сходными в различных тестах, некоторые их них подтвердили свою значимость несколько
раз и мы хотели бы выделить их отдельно как наиболее информативные.
Факторы, которые на первый взгляд могли быть очевидной причиной НКД, проявили свою значимость лишь в отдельных тестах. Такие показатели, как исходно сниженная контрактильность сердца, длительность ИК и даже факт кардиотомии, не оказали значимого влияния на результаты тестирования. Величина перфу-зионного АД также не показала ярких отличий в нашем исследовании. Нужно отметить, что данный показатель влияет на ГМ только при значимом выходе из нормального коридора значений или при выраженном нарушении ауторегуляции сосудов ГМ [15,16].
Напротив, важный вклад при выявлении предикторов НКД внесли данные церебрального мониторинга, что еще раз явилось подтверждением значимости и необходимости его проведения во время кардиохирургических вмешательств. Наиболее ценными предикторами НКД явились данные как глубины анестезии, так и показатели ЦО. В последние годы появляется все больше данных о том, что излишне глубокая анестезия обладает губительным действием на функцию ГМ, приводя к апопто-зу его клеток. Эти данные были подтверждены неоднократно в клинических исследованиях, где было продемонстрировано, что глубокая анестезия увеличивает НКД и негативно влияет на летальность в различных отраслях хирургии. Полученные данные настолько очевидны, что на западных конгрессах были внесены предложения об увеличении нормы нижней границы BIS [17,18].
Полученные результаты еще раз подтвердили доказанную ранее значимость ЦО в прогнозировании НО при кардиохирур-гических вмешательствах. Достоверное влияние как абсолютного снижения ЦО (ниже нормальных значений), так и значимого снижения относительно исходных показателей на развитие НКД продемонстрировано и в настоящем исследовании [2,19].
Несколько неожиданными при проведении анализа по выявлению предикторов НКД явились значимые отличия в параметрах ИВЛ, которые оказались высоко достоверными на всех этапах операции и при анализе большинства тестов. При обобщении всех отличий необходимо выделить величину ДО, которая была значительно выше у пациентов с НКД, при этом оставаясь в пределах общепринятых значений. При пересчете на реальную массу тела больного эта разница теряла свою достоверность на некоторых этапах, однако вырастала в разы при перерасчете соотношения на ИМТ больного. Данный подход представляется полезным в клинической практике, так как именно ИМТ более реально отражает объем грудной клетки больного. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что значимым оказался именно ДО (ДО/ ИМТ), а не эффекты гипервентиляции и гипокапнии, которые не были зарегистрированы. Положительное влияние на сохранение когнитивных функций продемонстрировал и более высокий уровень положительного давления в конце выдоха. Минутный объем дыхания (МОД) достоверно не отличался, он был компенсирован ЧДД при меньшем ДО, при данном подходе также достигался эффект снижения еще одного негативного предиктора — пикового давления и давления плато в дыхательных путях, т. е. при объединении полученных отличий мы можем сделать вывод, что параметры ИВЛ, наиболее безопасные с точки зрения развития НКД, более приближены к методике Lung-protective ventilation, рекомендованной для защиты легочной ткани при ИВЛ [20]. С чем может быть связано негативное влияние ИВЛ на НКД? Предположительно возможны несколько механизмов, ответственных за подобное влияние ИВЛ на функцию ГМ.
В немногочисленных экспериментальных работах доказано, что негативное влияние на мозг оказывает и сама по себе ИВЛ, и особенно использование высоких ДО [21]. Это достаточно недавно выявленный перекрестный легочно-церебральный механизм, основанный на механически индуцированном стрессе и стимуляции механорецепторов легких [21]. Установлено, что при ИВЛ высоким ДО происходит активация ГМ, что подтверждается увеличением уровня маркера активации нейрональных клеток, продукта гена немедленного ответа белка c-fos в мозге [22]. Значительная роль гиперэкспрессии генов раннего реагирования c-fos отмечена в развитии апоптоза и некроза нейро-нальных клеток [23]. Остается до конца не выясненным, какие сигнальные пути несут ответственность за интеракцию мозговой и легочной ткани. Считается, что данное взаимодействие обеспечивается за счет протеинов-активаторов и регуляторной функции таких семейств протеинов, как Jun и Fos [21, 24].
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-18-23 Original article
21
Известно, что ИВЛ вызывает активацию как локальной, так и системной СВР в первую очередь за счет выделения фактора некроза опухоли, а выраженность ее зависит от степени трав-матизации и растяжения альвеол [24]. Медиаторы воспаления, попадая в кровоток, изменяют проницаемость гематоэнцефали-ческого барьера и попадают в ткань мозга [25].
В свою очередь существуют работы о значимой роли в развитии НКД механизмов СВР [26]. Воспаление, вызванное хирургической травмой и гиперстимуляцией механорецепторов легких может также ухудшить НКД, что имеет некие общие патогенетические процессы с болезнью Альцгеймера [27].
В патогенез НКД могут быть вовлечены такие вещества, как амилоид в, ГЬ-1, аполипопротеин Е4, Р^е1есйп и С-реактивный белок [28].
Негативное влияние периоперационной гипергликемии (ГГ), как и необходимость ее коррекции, в настоящее время не вызывает сомнений. ГГ отрицательно влияет на функцию всех органов и систем и результаты лечения в целом [29]. Существуют также клинические и экспериментальные исследования о негативном влиянии ГГ на неврологический статус. ГГ увеличивает субстрат анаэробного метаболизма при ишемии, что усиливает ацидоз и приводит к дисбалансу внутриклеточного гомеостаза. Развивается дисбаланс гликолиза, синтеза белка, гомеостаза ионов, функции нейротрансмиттеров, ферментов, свободнорадикального окисления, транспорта глутамина, что в свою очередь усиливает повреждение ГМ. В многочисленных исследованиях была показана связь ГГ во время операций с ИК и НО [2].
Состав анестезиологических препаратов при проведении анестезии значительно влияет на развитие НКД. Помимо разного влияния на гемодинамику и выраженность постмедикации, некоторые препараты обладают и органопротективны, в том числе нейропротективным, действием. К таким препаратам относят в первую очередь современные ингаляционные анестетики. Эта группа препаратов также обладает такими признаками, как управляемость и быстрое прекращение действия. В задачи нашего исследования не входило выявление нейротоксичности различных анестетиков и методик анестезии. При этом одним из результатов явилось достоверное положительное влияние на НКД десфлурана в сравнении с севофлураном. Нам также удалось найти описание в литературе подобных данных, подтвердивших, что восстановление когнитивной функции быстрее происходит при анестезии десфлураном. Однако эти работы относились к первым послеоперационным минутам и часам, а наше исследование проведено на 2—3-и послеоперационные сутки, что подтверждает и более длительное положительное влияние десфлурана на НКД, что, возможно, связано и с более мягким влиянием на гемодинамику, и с более быстрым прекращением его анестетического действия [30].
В заключение хотелось бы отметить, что, безусловно, причина НКД многофакторна и включает в себя и очевидные пред-распологающие состояния, такие как снижение доставки кислорода к ГМ [31], и имеющие сложные этиологические взаимосвязи, такие как влияние на развитие НКД параметров ИВЛ. В любом случае спектр этих причин понятен и чаще всего может поддаваться терапевтическому воздействию. Являются ли мероприятия, направленные на уменьшение НКД, мероприятиями по предотвращению НО? Мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что, учитывая общность предикторов НО и НКД, безусловно, являются [6]. Клиницисты должны помнить об опасности развития различных видов НО и предпринимать все возможные действия для обеспечения их профилактики.
ВЫВОДЫ
1. Различная степень НКД в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств характерна для 30—70% пациентов.
2. Наиболее значимыми предикторами развития НКД в послеоперационном периоде являются излишняя глубина анестезии и значимое интраоперационное снижение ЦО относительно исхода.
3. Выявлено влияние параметров ИВЛ на послеоперационую НКД, особенно негативным является применение больших ДО.
4. Наличие задолженности кровообращения и снижение кис-лородтранспортной функции крови без своевременной интрао-
перационной коррекции, а также интраоперационная ГГ ухудшают НКД в послеоперационном периоде.
5. Применение десфлурана как компонента анестезиологического пособия снижает частоту развития НКД.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Fudickar S., Peters C., Stapelfeldt G., Serocki J., Leiendecker P., Meybohm M., Steinfath B. BA. Postoperative cognitive deficit after cardiopulmonary bypass with preserved cerebral oxygenation: A prospective observational pilot study. BMC. Anesthesiol. 2011; 11.
2. Murkin J.M., Adams S.J., Pardy E., Quantz M., McKenzie F.N., Guo L. Monitoring brain oxygen saturation during coronary bypass surgery improves outcomes in diabetic patients: A post hoc analysis. Heart Surg. Forum 2011; 14.
3. Carrascal Y., Guerrero A.L. Neurological damage related to cardiac surgery: pathophysiology, diagnostic tools and prevention strategies. Using actual knowledge for planning the future. Neurologist. 2010; 16: 152—64.
4. Newman M.F., Grocott H.P., Mathew J.P., White W.D., Landolfo K., Reves J.G. et al. Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery. Stroke. 2001; 32: 2874—9.
5. Иванов С.В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце. Психиатрия и психофармакотерапия. 2005; 7: 4—8.
6. Шепелюк А.Н., Клыпа Т.В. НЮВ. Факторы риска послеоперационных неврологических осложнений в кардиохирургии. Общая реаниматология. 2012; 8 (@): 45—55.
7. Molloy D.W., Standish T.I. A guide to the standardized mini-mental state examination. Int. Psychogeriatr. 1997; 9 (Suppl. 1): 87—94; Discuss. 143—50.
8. Кулешова Л.Н. Внимание. В кн.: Крылова А., Маничева С., ред. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии. 2-е изд. СПб.: Питер; 2003.
9. Eaton W., Muntaner C., Smith C., Tien A., Ybarra M. Center for Epidemiologic Studies Depression Scale: Review and revision (CESD and CESD-R). In: Maruish ME, Ed. The Use of Psychological Testing for Treatment Planning and Outcomes Assessment. 3rd Ed. Mahwah, N.J.: Lawrence Erlbaum; 2004: 363—77.
10. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000; 55: 1621—6.
11. Selnes O.A., Royall R.M., Grega M.A., Borowicz L.M., Quaskey S., McKhann G.M. Cognitive changes 5 years after coronary artery bypass grafting: is there evidence of late decline? Arch. Neurol. 2001; 58: 598—604.
12. Tardiff B.E., Newman M.F., Saunders A.M., Strittmatter W.J., Blumenthal J.A., White W.D. et al. Preliminary report of a genetic basis for cognitive decline after cardiac operations. The Neurologic Outcome Research Group of the Duke Heart Center. Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 715—20.
13. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полунина А.Г., Лефтерова Н.П., Бегачев А.В. Когнитивные функции после операций с искусственным кровообращением в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Кардионеврология. 2011; 2: 71—88.
14. Bokeriia L.A., Golukhova E.Z., Breskina N.Y., Polunina A.G., Davydov D.M., Begachev A.V., Kazanovskaya S.N. Asymmetric cerebral embolic load and postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgery. Cerebrovasc. Dis. 2007; 23: 50—6.
15. Караваев Б.И., Лебедева Р.Н. Влияние гемодинамики на оксигенацию головного мозга. В кн.: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 1998: 124.
16. Burkhart C.S., Rossi A., Dell-Kuster S., Gamberini M. et al. Effect of age on intraoperative cerebrovascular autoregulation and near-infrared spectroscopy-derived cerebral oxygenation. Br. J. Anaesth. 2011; 107: 742—8.
17. Brown C.H., Azman A.S., Gottschalk A., Mears S.C., Sieber F.E. Sedation depth during spinal anesthesia and survival in elderly patients undergoing hip fracture repair. Anesth. Analg. 2014; 118: 977—80.
18. Chan M.T.V., Cheng B.C.P., Lee T.M.C., Gin T. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2012.
19. Zheng F., Sheinberg R., Yee M.S., Ono M., Zheng Y., Hogue C.W. Cerebral near-infrared spectroscopy monitoring and neurologic
22
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
outcomes in adult cardiac surgery patients: a systematic review. Anesth. Analg. 2013; 116: 663—76.
20. Serpa N., Nagtzaam L., Schultz M. Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20: 25—32.
21. Quilez M.E., Fuster G., Villar J., Flores C., Marti-Sistac O., Blanch L., Lopez-Aguilar J. Injurious mechanical ventilation affects neuronal activation in ventilated rats. Crit. Care. 2011; 15: R124.
22. Bullitt E. Expression ofC-fos-like protein as a marker for neuronal activity following noxious stimulation in the rat. J. Comp. Neurol. 1990; 296: 517—30.
23. Беленичев И.Ф., Абрамов А.В., Павлов С.В., Горбачева С.В., Бухтиярова Н.В. Роль гена C-FOS в регуляции типа нейрональной гибели в условиях экспериментального нарушения мозгового кровообращения. Патология. 2008; 5: 91.
24. Gharib S.A., Liles W.C., Klaff L.S., Altemeier W.A. Noninjurious mechanical ventilation activates a proinflammatory transcriptional program in the lung. Physiol. Genom. 2009; 37: 239—48.
25. Gonzalvo R., Marti-Sistac O., Blanch L., Lopez-Aguilar J. Bench-to-bedside review: brain-lung interaction in the critically ill—a pending issue revisited. Crit. Care. 2007; 11: 216.
26. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.И., Замятин
М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии. М.: РАЕН; 2009.
27. Wan Y., Xu J., Meng F., Bao Y., Ge Y., Lobo N. et al. Cognitive decline following major surgery is associated with gliosis, P-amyloid accumulation, and т phosphorylation in old mice. Crit. Care. Med. 2010; 38: 2190—8.
28. Cai Y., Hu H., Liu P., Feng G., Dong W., Yu B. et al. Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia. Anesthesiology. 2012; 116: 84—93.
29. Marcovecchio M.L., Chiarelli F. The effects of acute and chronic stress on diabetes control. Sci. Signal. 2012; 5: pt10.
30. Bilotta F., Doronzio A., Cuzzone V., Caramia R., Rosa G. Early postoperative cognitive recovery and gas exchange patterns after balanced anesthesia with sevoflurane or desflurane in overweight and obese patients undergoing craniotomy: a prospective randomized trial. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2009; 21: 207—13.
31. Медведева Л.А., Еременко А.А. Неврологические осложнения у кардиохирургических пациентов. В кн.: Руководство по кардиоанестезиологии и интенсивной терапии / Под ред. А.А. Бунятяна, Н.А. Трековой, А.А. Еременко. М.: МИА; 2015: 676—701.
Received. Поступила 15.09.15
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617-089.5-031.81+617-089.5-032:611.819.59:616.839
Гасанов Ф.Д., Асланов А.А., Мурадов Н.Ф., Намазова К.Н.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ С ЭПИДУРАЛЬНЫМ КОМПОНЕНТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Отделение анестезиологии-реанимации Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчубашева
Минздрава Азербайджанской Республики
Цель исследования — изучить особенности течения комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом в зависимости от типа вегетативной нервной системы (ВНС) у больных, подвергшихся обширным травматичным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Исследовательская работа проведена в отделении анестезиологии-реанимации Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчубашева Минздрава Азербайджанской Республики. Объектами исследования были 69 больных, оперированных в условиях комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом (КАЭК) по поводу различных тяжелых хирургических патологий органов брюшной полости. Тип ВНС был определен на основании электроэнцефалограммы, вегетативного индекса Кердо (ВИК), коэффициента Хилдебранта (КХ) и простых нейрофизиологических тестов. В зависимости от типа ВНС больные были разделены в 3 группы: 1-я — нормотоники — 17 (24,7%), 2-я —симпатотоники — 25 (36,2%) и 3-я — ваготоники — 27 (39,1%) больных. Концентрация адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола в крови была определена в трех этапах: 1-й — исходно, до операции; 2-й — на высоте хирургической агрессии и 3-й — 1-е сутки после операции. Другие показатели (ЧСС, систолическое артериальное давление — САД, диастолическое артериальное давление — ДАД, среднее артериальное давление — АДср, пульсоксиметрия — SpO2), ЭКГ, газы в крови и кислотно-основное состояние, электролиты, уровень глюкозы в крови, потребность миокарда в кислороде — ПМК) регистрировали, кроме этих этапов, еще через 20 мин и на 2-е сутки после операции. Результаты исследования показали, что на основании комплекса данных простых тестов, ЭЭГ, ЭКГ, ВИК, КХ можно определить превосходство типа ВНС. КАЭК можно считать оптимальным вариантом общей анестезии, обеспечивающим нейрогуморальную и гемодинамическую стабильность при широкомасштабных, травматичных операциях на органах брюшной полости. У больных с функциональным равновесием симпатической и парасимпатической частей ВНС, т.е. у нормотоников, клиническое течение КАЭК характеризуется более стойкой гемодинамической и гуморальной стабильностью по сравнению с симпатико-и парасимпатикотониками.
Ключевые слова: комбинированная анестезия с эпидуральным компонентом; типы вегетативной нервной системы; абдоминальная хирургия.
Для цитирования: Гасанов Ф.Д., Асланов А.А., Мурадов Н.Ф., Намазова К.Н. Особенности течения комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом в зависимости от типа вегетативной нервной системы. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (1): 23-27. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-1-23-27
Hasanov F.J., Aslanov A.A., Muradov N.F., Namazova K.N.
CHARACTERISTICS OF COMBINED ANESTHESIA WITH EPIDURAL COMPONENTE DEPENDING ON VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM TYPE
The Azerbaijan Republic Ministry of Health SSC named after acad. M.A. Topchubashev (B.A. Agayev, acad., the director) Anaesthesiology — Reanimation Department (F.J. Hasanov, m.d., the head) The research objective was to study the characteristics of combined anesthesia with epidural componente (CAEC) depending on vegetative nervous system type (VNS) in patients who underwent large scale traumatic surgical operations on abdominal cavity organs. The scientific research was conducted in Anaesthesiology—Reanimation Department of the Scientific Surgical Centre named after acad. M.A. Topchubashev, the Ministry of Health of the Azerbaijan Republic. The research objects were 69 patients who underwent operations in conditions of CAEC due to different serious surgical pathologies of abdominal cavity organs. VNS type was identified based on electroencephalogram, Cerdo Vegetative Index(CVI), Hildebrandt
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-23-27 Original article
23
