CC BY
28
УДК 616.718.19:616-00.5
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА
© Доржиев Чингис Саянович
кандидат медицинских наук, врач травматолого-ортопедического отделения Республиканской
клинической больницы им. Н. А. Семашко
Россия, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12
E-mail: orto57@mail.ru
© Шигаев Евгений Станиславович
заведующий травматолого-ортопедическим отделением Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко
Россия, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12 E-mail: orto57@mail.ru © Краснояров Геннадий Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой спортивной медицины, травматологии и ортопедии Бурятского государственного университета Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская 36а E-mail: orto57@mail.ru © Аникеев Михаил Геннадьевич
врач травматолого-ортопедического отделения Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко
Россия, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12 E-mail: orto57@mail.ru © Трифонов Евгений Александрович
врач травматолого-ортопедического отделения Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко
Россия, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12 E-mail: orto57@mail.ru
Статья посвящена лечению повреждений таза. При выборе метода лечения и особенностей компоновки фиксатора авторы учитывают биомеханический характер повреждения тазового кольца, в соответствии с классификацией М.ТПе AO ASIF (1985). Такой подход к лечению этой категории пациентов позволил получить отличные и хорошие результаты в большинстве случаев. При воздействии травмирующей силы сбоку часто происходят компрессионные переломы боковых масс крестца. Для фиксации перелома боковой массы крестца достаточно двух стержней, установленных трансартикулярно с дополнительной фиксацией подвздошных костей в нейтральном положении. Из осложнений наблюдалось воспаление мягких тканей вокруг стержней в трех случаях, которое было купировано в течение нескольких дней, не потребовало перемонтажа аппарата и не повлияло на исход лечения. В одном наблюдении в послеоперационном периоде наблюдалась клиника неврита малоберцовой порции седалищного нерва. Минимальная травматичность и небольшая продолжительность оперативного лечения с применением аппаратов позволяют осуществлять оперативную стабилизацию переломов в первые часы после травмы одновременно с оперативными вмешательствами на других полостях и сегментах. Дифференцированный подход к лечению нестабильных повреждений таза позволил сократить количество ранних и поздних осложнений.
Ключевые слова: травма, таз, операции, исходы, лечение, кости таза. DIFFERENTIATED APPROACH TO TREATMENT INJURIES THE BONES OF PELVIS
Chingis S. Dorzhiev
PhD in Medicine, Physician of traumatologic and orthopedic department, Republican Clinical Hospital named after N. A. Semashko 12 Pavlova St., Ulan-Ude, 670031 Russia
Evgeniy S. Shigaev
Head of traumatologic and orthopedic department, Republican Clinical Hospital named after N. A. Semashko
12 Pavlova St., Ulan-Ude, 670031 Russia
Gennadiy A. Krasnoyarov
MD, Professor, Head of the Department of sports medicine, traumatology and orthopedics, Buryat State University
36а Ок^аЪгекауа St., Ulan-Ude, 670002 Russia
Mikhail G. Anikeev
Physician of traumatologic and orthopedic department, Republican Clinical Hospital named after N. A. Semashko
12 Pavlova St., Ulan-Ude, 670031 Russia
EvgeniyA. Trifonov
Physician of traumatologic and orthopedic department, Republican Clinical Hospital named after N. A. Semashko
12 Pavlova St., Ulan-Ude, 670031 Russia
The article is devoted to the treatment of pelvic injuries. While choosing the method of treatment and peculiarities of the configuration of fixation device, the authors take into consideration, according to М.Тк AO ASIF (1985) classification, a biomechanical nature of pelvic ring injury. Such approach to the treatment of this category of patients allowed to obtain excellent and good results in most of the cases. The compression fractures of the lateral masses of the sacrum often occur when a traumatic force affects on the side. For fixation the fracture of the lateral mass of the sacrum it is enough to use two rods placed transarticular with the additional fixation of the iliac bones in neutral position. The complication in the form of the soft tissues inflammation around the rods was observed in three cases, which was stopped for a few days, it didn't require the refixation of the device and didn't affect on the outcome of the treatment. The clinical neurotis of the peroneal portion of the sciatic nerve was observed in one observation of the postoperative period. The minimum traumatism and short duration of the operative treatment allow to provide the operative stabilization of fractures for the first hours after trauma concurrent with the surgery in other cavities and segments. The differentiated approach to the treatment of fragile pelvic injuries allowed to reduce a number of the early and late complications. Keywords: trauma, pelvic, surgeries, treatment, bones of pelvis.
Введение
Актуальность проблемы лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза определяют высокие показатели летальности и выхода на инвалидность. По сводным статистическим данным, после консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22-66,7 % пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных [9; 10; 11]. Смертность при повреждениях таза составляет 10-46,3 %, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 % [4; 13].
В последние годы среди травматологов активно дискутируется вопрос рационального лечения больных с нестабильными повреждениями таза. Тяжесть состояния пострадавшего, перенесшего столь значительную механическую агрессию, не позволяет в полной мере использовать у этой категории больных высокую хирургическую активность, как в остром периоде, а иногда и после стабилизации жизненно важных функций организма.
Опираясь на мировой опыт лечения этой категории пострадавших, мы категорически возражаем против операций с высоким риском для жизни больного. С этих позиций уже при предоперационном планировании отдаем предпочтение наиболее щадящим вмешательствам, в частности методу наружной фиксации. Однако определяющим при выборе метода лечения и способе фиксации является характер повреждения задних отделов таза, которые являются наиболее функционально нагружаемыми участками тазового кольца, и восстановление их стабильности является гарантией восстановления опорно-динамической функции.
Сложность фиксации отломков таза при повреждении задних отделов обусловлена тяжестью биомеханических нарушений, при которых происходит нарушение кинематической цепи «позвоночник — таз — нижняя конечность», а также отсутствием возможности безопасного, надежного крепления костей таза к осевому скелету из-за анатомических особенностей строения задних отделов таза.
Производя оперативную фиксацию, следует учитывать, что на устойчивость отломков определенным образом влияет биомеханическая ситуация в зоне повреждения. При переломах имеет значение расположение их плоскости относительно силовой линии. Если плоскость перелома расположена перпендикулярно направлению силовой линии, то стабильность такого перелома выше, нежели у перелома, плоскость которого пересекает вектор силовой линии под углом [2; 6; 14]. Наличие выступов, шероховатостей, большая площадь соприкосновения поверхности перелома также увеличивают сцепление между фрагментами. Для восстановления стабильности в поврежденных крестцово-подвздошных сочленениях имеет значение точное вправление артикулирующих поверхностей, по-
скольку в ушковидных суставах восстанавливается упор, препятствующий вывиху крестца под действием нагрузки со стороны позвоночника.
Материалы и методы
В период 2009-2014 гг. в отделении ТОО РКБ находились на лечении 42 пациента с повреждениями таза, из них 23 оперированы. В наших наблюдениях основной контингент пострадавших составили мужчины трудоспособного возраста (68 %). Наиболее частой причиной травмы таза были ДТП — 70,5 %. Анализ тяжести полученных повреждений в группах показал, что пострадавшие с переломами таза в большинстве случаев имеют сочетанные повреждения (78 %), причем чаще всего повреждения таза сопровождают черепно-мозговые травмы (64,2 %). Травматический шок различной степени тяжести отмечен в 88,5 % случаев.
Оказание помощи в остром периоде проводили в соответствии с реанимационно-хирургическими стандартами [1; 5; 8; 12]. Основными составляющими комплекса экстренных лечебных мероприятий являлись: адекватное обезболивание, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, ранняя стабилизация переломов скелетным вытяжением в сочетании с тазовым бандажом.
В стандарт предоперационного обследования входили методики многопроекционного рентгенологического обследования таза по Реппа^иШейаМ (1981), О. Л. Нечволодовой, Д. И. Черкес-Заде, А. Ф. Лазарева (1987), а также компьютерная томография, которая является методом выбора в распознавании повреждений таза.
Переломы таза без нарушения целостности тазового кольца, или тип А, мы относим к стабильным повреждениям. Они, как правило, не вызывают значительных сдвигов гомеостаза, не приводят к нарушению опорной функции таза. Часто больные с такими повреждениями обращаются к врачу «на своих ногах». Показанием к оперативной коррекции стабильных переломов являются: наличие смещенных отломков крыла подвздошной кости, отрывные переломы апофизов костей в области прикрепления мышц. Эти переломы обычно синтезируют при помощи пластин и спонгиозных винтов, которые обеспечивают достаточную стабильность и комфорт в реабилитационном периоде лечения.
При лечении пострадавших с разрывами крестцово-подвздошных сочленений, вызывающими горизонтальную нестабильность типа В, с успехом используем аппараты наружной фиксации (АНФ) с передним расположением опорной рамы.
Репозицию начинаем с вправления крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и сведения симфиза. Фиксирующее действие конструкции во фронтальной плоскости должно быть направлено на сведение тазовых костей и удержание сочленяющихся костей во вправленном состоянии, при этом натяжение сохранных задних связок способствует удержанию костей во вправленном состоянии (рис. 1). АНФ с передним расположением опорной рамы обеспечивает достаточную стабильность [7].
Рис. 1. Больная С., 19 лет. Тяжелая сочетанная травма. Переломы ребер, полифокальное повреждение тазового кольца, обширные, глубокие ссадины тазовой и поясничной областей: а - до операции, б - через 3 месяца
Сложнее стабилизировать крестцово-подвздошные сочленения при повреждении типа «закрытая книга» или тотальном разрыве связок крестцово-подвздошного сочленения из-за невозможности
использования натяжения задних связок. Эффективным фиксатором в этих случаях можно считать тот, который способен создать встречно-боковую компрессию в задних отделах подвздошных костей и трансартикулярную фиксацию КПС минимум в двух точках сочленения [3] (рис. 2).
Рис. 2. Больной А., 20 лет. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева и лонного симфиза: а - до операции, б - после операции
Фиксация переломов боковых масс крестца. При воздействии травмирующей силы сбоку часто происходят компрессионные переломы боковых масс крестца. В результате деформации боковых масс крестца нарушаются взаимоотношения артикулирующих поверхностей в КПС, которые приводят к снижению устойчивости костей в сочленении. Учитывая значение нормальной конфигурации суставных поверхностей КПС в механизме передачи нагрузки между крестцом и тазовой костью и в обеспечении системной реакции тазового кольца, считаем необходимым восстанавливать форму боковой массы крестца. Технически это выполнить сложно из-за пластической деформации губчатой ткани. Для фиксации перелома боковой массы крестца достаточно двух стержней, установленных трансартикулярно с дополнительной фиксацией подвздошных костей в нейтральном положении (рис. 3) [3].
Рис. 3. Больная Б., 22 года. Тяжелая сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа со смещением. Перелом крестца справа. Разрыв мочевого пузыря, ушиб левой почки. Макрогематурия. Тупая травма грудной клетки с плевральными осложнениями, пневмоторакс справа. Травматический шок 2 степени. а - до операции, б - после операции
Внутреннюю фиксацию проводим в тех случаях, когда невозможно достичь эффекта при помощи аппарата наружной фиксации. Показания устанавливаются с учетом клинических факторов обще-
го и местного значения. При малейшем сомнении в надежности внутреннего остеосинтеза дополняем фиксацию АНФ (рис. 4) или рекомендуем длительный постельный режим в послеоперационном периоде.
Рис. 4. Больной Т., 58 лет. Сочетанная травма. ЗЧМТ. Закрытый двухколонный перелом левой вертлужной впадины, трансвертлужный перелом левой подвздошной кости со смещением. Сотрясение головного мозга. Перелом 4-го ребра слева
Стабильная фиксация позволяла в раннем послеоперационном периоде активизировать пациентов в постели, без полной осевой нагрузки на нижние конечности. Полная нагрузка на конечности разрешалась в среднем через 1,5 месяца. Сроки фиксации в аппарате колебались от 2,5 до 3 месяцев.
Результаты. Устранение грубых деформаций достигнуто в 100 % случаев. Консолидация переломов и сращение разрывов сочленений таза произошли у пациентов в 93 % случаев. Отличные функциональные отдаленные результаты отмечены у 29 (68 %) больных (полное восстановление функции таза и тазобедренного сустава), 1 пациент находится на этапе лечения, ближайшие результаты оцениваются как хорошие. Летальных случаев не было. Из осложнений наблюдалось воспаление мягких тканей вокруг стержней в трех случаях, которое было купировано в течение нескольких дней, не потребовало перемонтажа аппарата и не повлияло на исход лечения. В одном наблюдении в послеоперационном периоде наблюдалась клиника неврита малоберцовой порции седалищного нерва.
Анализ нашего опыта лечения нестабильных повреждений позволяет сделать следующие выводы:
1. Минимальная травматичность и небольшая продолжительность оперативного лечения с применением аппаратов позволяют осуществлять оперативную стабилизацию переломов в первые часы после травмы одновременно с оперативными вмешательствами на других полостях и сегментах.
2. Полученные отдаленные результаты свидетельствуют о реальном положительном экономическом эффекте с применением аппаратов внешней фиксации.
3. Дифференцированный подход к лечению нестабильных повреждений таза позволил сократить количество ранних и поздних осложнений.
4. Хирургическая стабилизация костей таза позволила ускорить процесс реабилитации пациентов и улучшить качество их жизни в послеоперационном периоде.
Литература
1. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Травматология. — М.: МЕД пресс-информ, 2005. — С. 296-301.
2. Баракат М. Ф. Клинико-биомеханические аспекты оперативного лечения сегментарных переломов голени: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — С. 12-14.
3. Доржиев Ч. С. Лечение нестабильных повреждений таза и их последствий методом наружной фиксации: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — С. 99-107.
4. Дыдыкин А. В. Клинико-экспериментальная разработка и обоснование способов репозиции и фиксации нестабильных повреждений таза: дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2000. — С. 12, 13, 97, 106, 107, 136-149, 153.
5. Литвина Е. А., Скороглядов А. В., Гордиенко Д. И. Одноэтапные операции при множественной и соче-танной травме // Вестн. травматолог. ортопед. им. Н. Н. Приорова. — 2003. — № 3. — С. 11-12.
6. Лобанов Г. В. Внеочаговый остеосинтез нестабильных повреждений таза (анатомическое, биомеханическое и клиническое обоснование): автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — Киев, 2001. — С. 11, 13-15.
7. Пичхадзе И. М. Атлас переломов костей конечностей и таза (биомеханическая классификация). — Лондон; М., 2002. — С. 14.
8. Розанов В. Е., Гончаров С. В., Павловский В. В. Клинико-хирургические аспекты тяжелой сочетанной травмы таза // Моск. мед. журн. — 1999. — № 3. — С. 26-29.
9. Стельмах К. К. Профилактика ошибок и осложнений в лечении тяжелой травмы таза методом чрескостного остеосинтеза. // Сб. тезисов конф. посв. памяти проф. К. М. Сиваша. — М., 2005. — С. 346.
10. Черкес-Заде Д. И. Хирургическое лечение повреждений таза и их последствий. — М.: Актовая речь, 2000. — C. 5, 10.
11. Якимов С. А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения повреждений костей и сочленений таза: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 79-101.
12. Nerich M., Maghsudi M., Heini P.F, Witt J., Gans R. Алгоритмы раннего лечения переломов таза // Margo Anterior. — 1997. — № 3. — C. 3.
13. Pohlemann T., Bosch U., Gansslen A., Tcherne H. The Hannover experience in management of pelvis fractures // Clin. Orthop. — 1994. — Vol. 305. — P. 69-80.
14. Tile M. Acute pelvis fractures: Causation and classification // J. Am. Acad. Ortop. Surg. — 1996. — № 4. — P. 143-151.
References
1. Ankin L. N., Ankin N. L. Travmatologiya [Traumatology]. Moscow: MED press-inform, 2005. Pp. 296-301.
2. Barakat M. F. Kliniko-biomekhanicheskie aspekty operativnogo lecheniya segmentarnykh perelomov goleni. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Clinical and biomechanical aspects of shin segmental fractures operative treatment. Author's abstract of med. sci. diss.]. Moscow, 2007. Pp. 12-14.
3. Dorzhiev Ch. S. Lechenie nestabil'nykh povrezhdenii taza i ikh posledstvii metodom naruzhnoi fksatsii: dis. ... kand. med. nauk [Treatment of unstable pelvic injuries and their consequences by external fixation. Cand. med. sci. diss.]. Moscow, 2007. Pp. 99-107.
4. Dydykin A. V. Kliniko-eksperimental'naya razrabotka i obosnovanie sposobov repozitsii i fiksatsii nestabil'nykh povrezhdenii taza: dis. ... kand. med. nauk [Clinical-experimental development and substantiation of methods of unstable pelvic injuries reduction and fixation. Cand. med. sci. diss.]. St Petersburg, 2000. Pp. 12, 13, 97, 106, 107, 136-149, 153.
5. Litvina E. A., Skoroglyadov A. V., Gordienko D. I. Odnoetapnye operatsii pri mnozhestvennoi i sochetannoi travme [Single-stage surgery for multiple and associated trauma]. Vestnik travmatologicheskoy ortopedii im. N. N. Priorova. — N. N. Priorov Bulletin of trauma orthopedics. 2003. No. 3. Pp. 11-12.
6. Lobanov G. V. Vneochagovyi osteosintez nestabil'nykh povrezhdenii taza (anatomicheskoe, biomekhani-cheskoe i klinicheskoe obosnovanie). Avtoref. dis. ... d-ra. med. nauk [Extrafocal osteosynthesis of pelvis unstable injuries (anatomical, biomechanical and clinical substantiation). Author's abstract. of Dr. med. sci. diss.]. Kiev, 2001. Pp. 11, 13-15.
7. Pichkhadze I. M. Atlas of long bone and pelvis fracture (biomechanical classification). Moscow; London, 2002. P. 14.
8. Rozanov V. E., Goncharov S. V., Pavlovskii V. V. Kliniko-khirurgicheskie aspekty tyazheloi sochetannoi travmy taza [Clinical and surgical aspects of severe combined pelvic trauma]. Moskovskii meditsinskiy zhurnal — Moscow Medical Journal. 1999. No. 3. Pp. 26-29.
9. Stel'makh K. K. Profilaktika oshibok i oslozhnenii v lechenii tyazheloi travmy taza metodom chreskostnogo osteosinteza [Prevention of errors and complications in treatment of severe pelvic injuries by transosseous osteosynthesis]. Sbornik tezisov konferentsii posv. pamyati prof. K. M. Sivasha — Coll. theses of conf. dedicated to memory of Prof. K. M. Sivash. Moscow, 2005. P. 346.
10. Cherkes-Zade D. I. Khirurgicheskoe lechenie povrezhdenii taza i ikh posledstvii [Surgical treatment of pelvic injuries and their consequences]. Moscow: Aktovaya rech' Publ., 2000. Pp. 5, 10.
11. Yakimov S. A. Otdalennye rezul'taty operativnogo i konservativnogo lecheniya povrezhdenii kostei i sochlenenii taza. Dis. ... kand. med. nauk [Late fate of surgical and conservative treatment of pelvic bones and joints injuries. Cand. med. sci. diss.]. Moscow, 2000. Pp. 79-101.
