CC BY
69
Вестник КазНМУ, №2(2)- 2014
УДК 616.12-07 : 612.111.3
К.М. ТУРЕЕВА, Н.М. БИЖАНОВА, А.М. ДЖАЛДЫБАЕВА, Г.М. ЖАНДЫБАЕВА
Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №1 КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРОПОНИНОВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Согласно проведенному в 2013 г. Европейским кардиологическим обществом и Американской коллегией кардиологов пересмотру диагностических критериев инфаркта миокарда, его верификация основывается на выявлении динамики уровня сердечных тропонинов Т и I в крови при наличии клинических и электрокардиографических симптомов ишемии миокарда. Это привело к признанию роли сердечных тропонинов Т и I как дифференциально - диагностических критериев между инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия., тропонины, дифференциальный диагноз.
Повышение уровня тропонинову больных с острым коронарным синдромом (ОКС) является критерием, позволяющим дифференцировать инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента БТ и нестабильную стенокардию. Тропонины 1,Тиспользуются в диагностике не так давно, однако хорошо зарекомендовали себя. Данные формы тропонина являются высокоспецифичными белками сердечной мышцы. Они позволяют проводить диагностику и выявлять нарушение работы сердца с большой точностью. В настоящее время их используют для ранней диагностики нарушений сердечной мышцы [,5,6]..
Целью нашего исследования явилось изучение уровня тропонинов у больных ОКС.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 219 больных ИБС от 46 до 68 лет (средний возраст 57,6±1,7), поступивших в экстренном порядке в ГКЦ, из них 115 (52,5%) мужчин и женщин 104 (47,5%). Верификация диагноза ИБС проводилась на основании клинических, лабораторно-инструментальных данных, включая общеклинические, биохимические анализы, ЭКГ, ЭхоКГ и
коронароангиографические (КАГ) исследования. Тропонины определяли всем больным при поступлении, через 6 и 12 часов от начала болевого синдрома, считали увеличенным при их повышении более 99-го перцентиля нормальных значений. Результаты и обсуждение. Согласно литературным данным, основные показания к назначению тропонинового теста -диагностика инфаркта миокарда;дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией; выбор тактики лечения больных с острым коронарным синдромом; контроль влияния химиотерапии на миокард; оценка размеров инфарктной зоны (степень повышения прямо пропорциональна размерам очага некроза); определение степени последующего коронарного риска у больных с острым коронарным синдромом.В соответствии с действующими рекомендациями диагноз острого ИМ может быть выставлен на основании повышения тропонинов в крови выше 99-го перцентиля нормальных значений при сочетании с симптомами ишемии миокарда. В результате увеличилось количество диагностируемых небольших поражений ИМ, которые не могли быть выявлены при использовании МВ-КФК.[1,2]. В некоторых исследованиях показано, что наличие и размеры коронарного тромба прямо пропорциональны концентрации тропонина в крови. Поэтому в настоящее время повышение уровня тропонинов может рассматриваться как маркер нестабильной атеросклеротической бляшки и тромбоза коронарных артерий [5].Оптимальным является двукратное определение уровня сердечных тропонинов сразу после поступления больного в стационар (даже если с момента возникновения ангинозного приступа прошло менее 6 часов и уровень сердечных тропонинов не достиг пороговых значений, т.к. диагностика инфаркта основывается не на однократной оценке уровня биомаркера, а на выявлении динамики его изменения) и через 6—9 часов. При получении отрицательных результатов у пациентов с высокой вероятностью острого инфаркта миокарда по другим признакам рекомендуют дополнительно определять уровень сердечного тропонина в
третий раз — через 12—24 часа. «Диагностическое окно» сердечных тропонинов в основном ограничивается 3—10 сутками, значительно варьируя у отдельных больных. Для тропонина Т этот период более длителен — 12—14 дней [3,4].. По данным исследователей, диагностическая чувствительность сердечных тропонинов в отношении некроза кардиомиоцитов достигает 100%. По результатам нашего определения уровня тропонинов у больных с ОКС, он оказался повышен у 180 (82,2%); в первые часы поступления у 38 (21,1,%), через 6 часов у 121 (67,2%), через 12 часов у 21 (11,7%) больных. При проведении у них коронароангиографии были выявлены атеросклеротические поражения сосудов. Комплексная оценка клинических данных, результатов ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ и концентрации тропонинов позволила диагностировать инфаркт миокарда у 83 (37,9%). Нестабильная стенокардия была выставлена 136 (62,1%) больным.
Таким образом, повышение уровня тропонинов у больных с острым коронарным синдромом является критерием, позволяющим дифференцировать инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Однако, наличие хронической сердечной недостаточности, которое имело место в наших наблюдениях у 143 (65,3%) также могло способствовать увеличению уровня тропонинов. Несмотря на то, что в многочисленных исследованиях подтверждается высокая чувствительность и специфичность тропониновых тестов в диагностике ИМ, есть ряд состояний, не связанных с атеротромбозом коронарных артерий, но сопровождающихся повышением уровня тропонинов в крови: сепсис, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), острая и хроническая сердечная недостаточность (СН), острые перикардиты и миокардиты, ХПН, длительные чрезмерные физические нагрузки, проведение радиочастотной аблации, электрической кардиоверсии, трансплантации сердца, химиотерапии. В ряде случаев у пациентов с наличием симптомов острого коронарного синдрома и повышенным содержанием сердечных тропонинов в крови при проведении коронарографии не обнаруживаются признаки гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Возможная причина этого явления — острое формирование тромба на эрозированной пристеночной атеросклеротической бляшке с последующим его растворением под воздействием антитромботического лечения или за счет его смещения вниз потоку крови при проведении коронарографии. Появление сердечных тропонинов в крови у таких пациентов свидетельствует о повышенном риске развития инфаркта миокарда и смерти. Выводы:
1. Определение только уровня тропонинов в диагностике инфаркта миокарда является недостаточным, т.к. имеется ряд состояний, при которых отмечается их увеличение.
2. Тропониновый тест в комплексе с клиническими, ЭКГ данными является достаточно информативным критерием для верификации инфаркта миокарда.
3. Однократное определение тропонинов в крови мало информативно, необходимо исследование через 6 и повторно через 12 часов от индексного события.
Вестник КазНМУ, №2(2)- 2014
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Вельков В.В Высокочувствительное измерение кардиальныхтропонинов: тест, который спасает жизни // Научно-практический журнал. Клинико-лабораторный консилиум». - № 1 (41). -2012. - С. 21- 30.
2 Вельков В.В.Революция в кардиологии — высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: «тропонин-отрицательных» больше нет. //Клинико-лабораторный консилиум, 2011. - №40. - С. 24-43.
3 Сапрыгин Д.Б. // Лечащий врач, 2005. — № 4. - С. 54—56.
4 Староверов И., Амелюшкина В., Филипенко М. и др. // Врач, 2001. — № 4. - С. 38—39.
5 Филипенко М.Б., Амелюшкина В.А., Короткова А.А. и др. // Клин.лабор. диагностика, 2003. — № 12. - С. 11—13.
6 Шалаев С.В., Семухин М.В., Панин А.В. // Кардиология, 2001. — № 3. - С. 84—89.
К.М. ТУРЕЕВА, Н.М. БИЖАНОВА, А.М. ДЖАЛДЫБАЕВА, Г.М. ЖАНДЫБАЕВА
ЖЕДЕЛ КОРОНАРЛЫК СИНДРОМ КЕЗ1НДЕГ1 ТРОПОНИНДЫ АНЫК^АУДЫИ
салыстырмалы-диагностикалыК ма^ыздылыГ ы
Туйш: Миокард инфаркт керсетшштерЫщ диагностикасын ^айта ^арау Еуропальщ кардиологиялы^ уйым жэне Америкальщ кардиолог ужымы 2013 жылы келiсiп ^айта еткiздi , оныц верификациясы миокард ишемиясыныц клиникалыщ жэне электрокардиографиялы^ симптомдары кезiндегi ^анда жэне динамикада журек тропониндерi мелшерЫщ аны^талуымен непзделедк Инфаркт миокарды мен тура^ты емес стенокардияныц дифференциальды диагностикасы арасында журекпк тропониннщ Т жэне I мацызды роль ат^аратыны дэлелденген.
ТYйiндi свздер: инфаркт миокарды , тура^ты емес стенокардия ,тропониндер , салыстырмалы диагноз.
K.M. TUREEVA, N.M. BIZHANOVA, A.M. DZHALDYBAEVA, G.M. ZHANDYBAEVA
DEFFERENTSIALON - DETERMINE THE DIAGNOSTIC VALUE OF TROPONIN IN ACUTE CORONARY SYNDROME
Resume: According to a 2013 European Society of Cardiology and the American College of Cardiology revision of the diagnostic criteria of myocardial infarction, its verification is based on the identification of dynamics of cardiac troponin T and I in the blood when there is clinical or electrocardiographic signs of myocardial ischemia. This led to the recognition of the role of cardiac troponin T and I like - differential diagnostic criteria between myocardial infarction and unstable angina.
Keywords: myocardial infarction, unstable angina, Troponins, differential diagnosis.
