CC BY
290© ДЕМКО И.В.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ
rj
.MftlJ
И. В. Демко, д. м. н., проф.
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-
Ясенецкого» Минздравсоцразвития, кафедра внутренних болезней №2, Красноярск, ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства», научный отдел,
г Железногорск Красноярского края
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1, ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф.В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава», 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России», E-mail: kb51@med26.krasnoyarsk.ru
Резюме. В статье дан литературный обзор проблемы кашля. Излагаются подходы к диагностике кашля, а также необходимость обязательного установления причины его возникновения. Приводится диагностический алгоритм распознавания причины кашлевого синдрома. Ключевые слова: кашель, дифференциальная диагностика, причины возникновения.
Кашель - один из наиболее частых симптомов в клинической картине заболеваний внутренних органов. Это мультидисциплинарная проблема, так как с пациентами, предъявляющими жалобы на кашель, в повседневной практике сталкивается большинство врачей. С позиции патофизиологии кашель представляет дополнительный механизм очищения дыхательных путей при несостоятельности мукоцилиарного клиренса.
В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел. Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхо-легочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения. В 1998 г Американская коллегия торакальных специалистов разработала критерий диагностики и лечения кашля [1]. В данном документе изложены основные причины возникновения кашля, методы их диагностики и лечения. По мнению авторов документа, кашель, представляющий собой защитный рефлекс, кроме того, является фактором распространения воздушно-капельной инфекции, восстановления или нарушения ритма сердца при аритмиях, а также тем симптомом, который заставляет пациента обратиться за помощью к врачу.
В зависимости от длительности, выделяют две категории кашля: острый кашель, продолжительность которого менее трех недель, и хронический кашель -продолжительностью более трех недель. Острый кашель чаще связан с простудным заболеванием, а хронический - с сочетанием нескольких болезней. В 2000
г Richard S. Irvin [2-4] дополнил классификацию продолжительности кашля и ввел понятие подострого кашля, длящегося более трех недель, но менее восьми недель, хронический же кашель, согласно его классификации, длится более восьми недель.
Диагностический поиск при наличии у больного кашля должен базироваться не только на информации об особенностях и характере кашля, но и на учете состояния различных органов и систем у данного пациента, а также других анамнестических и клинических данных [5,6,7].
Основные диагностические ориентиры при наличии кашля:
* длительность кашля (до 3 мес. или более 3
мес.);
* профессионально-бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе курение);
* предшествующая инфекция дыхательных путей;
* признаки аллергии (лекарственная, пищевая и
др.)
* выделения из носа;
* изжога и отрыжка;
* заболевание сердца;
* внелегочные злокачественные опухоли;
* лихорадка;
* отделение мокроты и ее характер;
* прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, b-блокаторы).
При осмотре больных, обратившихся по поводу кашля, необходимо уметь целенаправленно выявлять наиболее диагностически значимые признаки:
* признаки бронхиальной обструкции;
* признаки инфекции верхних и нижних дыха-
тельных путей;
* острые респираторные вирусные инфекции;
* признаки дыхательной недостаточности;
* признаки сердечной недостаточности;
* признаки атопии, респираторной аллергии;
* признаки гастроэзофагального рефлюкса;
* признаки поражения придаточных пазух носа;
* признаки вегетативной дисфункции и сомато-формных невротических расстройств.
Причины острого кашля:
* острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ);
* острый бронхит;
* коклюш;
* пневмония и плеврит;
* вдыхание различных раздражающих веществ: дым, пыль, газы;
* аспирация: инородное тело, отделяемое верхних дыхательных путей или содержимое желудка.
Причины хронического кашля:
* ХОБЛ;
* бронхиальная астма;
* бронхоэктазии;
* инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе;
* паренхиматозные заболевания легких: гисти-оцитоз Х, абсцесс легкого;
* сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты;
* сердечная недостаточность;
* нежелательные эффекты при приеме лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента (ИАПФ);
* психогенный и рефлекторный кашель.
Кашель может быть продуктивным и непродуктивным (часто кашель начинается как непродуктивный, позже присоединяется отделение мокроты).
Непродуктивный кашель:
* заболевания верхних дыхательных путей (риниты, синуситы и др.);
* вдыхание раздражающих веществ;
* бронхиальная астма;
* аспирация;
* рак легкого;
* плеврит;
* интерстициальные заболевания легких;
* туберкулез легких;
* сердечная недостаточность;
* коклюш;
* гастроэзофагальный рефлюкс.
Продуктивный кашель:
* ХОБЛ;
* бронхоэктазы;
* пневмония;
* рак легкого;
* абсцесс легкого;
* туберкулез.
Richard S. Irvin в 1990 г провел проспективное исследование причин хронического кашля [2-4]. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром постназального затека (Drip-синдром), y 28% - гастроэзофагальный рефлюкс, y 7% - хронический бронхит, у 31% -бронхиальная гиперреактивность, у 12% - другие причины кашля, и почти у 1% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% - три причины. Ряд авторов указывают, что в группе некурящих пациентов всех возрастов, не принимающих ингибиторы АПФ с гипотензивной целью и имеющих нормальную рентгенограмму грудной клетки, хронический кашель в 93,6% случаев развивается на фоне трех имеющихся заболеваний [8]: синдром постназального затека (postnasal drip syndrom), бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс [9,10].
В основе синдрома постназального затека (Drip-syndrom) лежит секрет, стекающий в гортанную часть глотки, когда механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого рефлекса вызывает появление кашля. Диагноз названного заболевания основан на данных анамнеза (когда пациент описывает характерное ощущение секрета на задней стенке глотки), физикальных данных и результатах лабораторных тестов. Положительный результат терапии с купированием кашля представляет собой ключевой момент в диагностике этого заболевания. Лечебная тактика зависит от природы ринита, вызывающего синдром постназального затека. Из противоотечных средств показано назначение эфедрина, ксиломета-золина (галазолин), нафазолина (нафтизин, санорин). В случае аллергического ринита показано применение назальных кортикостероидов и/или кромонов, которые являются препаратами выбора для начальной терапии Drip-синдрома. Из назальных кортикостероидов следует упомянуть беклометазон (ринокле-нил), флютиказон (фликсоназе), мометазон (назо-некс) и др. А в группе кромонов - кромоглициевую кислоту (кромосол, кромоглицин). Новые антигистамин-ные препараты (терфенадин и лоратадин) оказались более эффективны при аллергическом, нежели при неаллергическом рините [11].
Бронхиальная астма (кашлевой вариант бронхиальной астмы) представляет собой одну из наиболее распространенных причин хронического кашля. Основой диагностики данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, выявляемая в бронхопровокационных тестах. Кашель при таком варианте бронхиальной астмы может быть ее единственным проявлением и расцениваться как аналог приступа удушья, а уменьшение кашля на фоне про-тивоастматической терапии подтверждает диагноз. Терапия складывается из назначения базисных средств в виде ингаляционных кортикостероидов, ингибиторов антилейкотриеновых рецепторов и комбинированных препаратов, сочетающих в себе пролонгированный симпатомиметик и ингаляционный кортикостероид: серетид (сальметерол+флутиказон), симбикорт (формотерол+будесонид) и фостер (бек-
лометазон+формотерол) [12].
Гастроэзофагальный рефлюкс, встречающийся в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов, является третьей по частоте причиной кашля. Механизм кашля в данном случае заключается в вагус-опосредованном эзофагальном трахеобронхиальном рефлексе. У 2/3 пациентов может отсутствовать другая гастроинтестинальная симптоматика, хотя эти пациенты могут предъявлять жалобы на изжогу после приема пищи на фоне хронического кашля. Повышенная кислотность в нижнем отделе пищевода -предпосылка для появления хронического кашля, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия [13]. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии можно рассматривать прием блокаторов протонной помпы, например, омепразола (лосек, омез) в дозе 20-40 мг один раз в сутки одновременно или сразу после еды для снижения кислотности желудочного сока.
Продуктивный кашель является одним из основных проявлений ХОБЛ, и лечение последнего должно быть направлено в том числе на уменьшение продукции мокроты и выраженности воспаления дыхательных путей - это в первую очередь прекращение курения. Хотя предположение о ХОБЛ у привычно кашляющих пациентов традиционно высказывается в ряду наиболее частых, однако в действительности удельный вес заболевания среди причин хронического кашля у лиц, обратившихся за медицинской помощью, составляет не более 5%. Ингаляционные антихоли-нергические препараты (ипратропиум бромид, тиот-ропиум бромид) могут уменьшить и образование мокроты, и интенсивность кашля. Кашель при обострении ХОБЛ может уменьшить и назначение системных глюкокортикостероидов и/или антибиотиков. Назначения же неспецифических противокашлевых средств необходимо избегать в связи с гиперпродукцией бронхиального секрета и, как следствие того, нарушениями мукоцилиарного клиренса [14].
Кашель как следствие приема ИАПФ - дозо-независимое нежелательное явление, характерное для всего класса этих лекарственных средств. Кашель, появляющийся спустя часы, дни, недели и даже месяцы после начала приема ИАПФ, обычно носит непродуктивный характер и связывается с ощущением першения или раздражения в горле. Поскольку не существует какого-либо клинического или лабораторного предиктора, способного предсказать появление кашля в связи с приемом данных лекарственных средств, этот диагноз должен рассматриваться в качестве вероятного у каждого пациента, предъявляющего жалобы на кашель в период назначения ИАПФ. Подтверждением справедливости этого предположения является исчезновение кашля в течение ближайших 4- х недель после отмены препарата [15].
Кашель и бронхоэктазы. Бронхоэктазия, диагноз которой устанавливается с учетом соответствующих анамнестических указаний, данных рентгеногра-
фии и высокоразрешающей КТ органов грудной клетки, относится к числу нечастых причин хронического кашля.
Кашель и рак легкого. Среди вероятных причин кашля, который возник впервые и сохраняется на протяжении месяцев у курящих мужчин в возрасте старше 40 лет, следует обсуждать и возможность рака легкого. Напротив, данное предположение маловероятно у никогда не куривших лиц. Рентгенография органов грудной клетки, повторные цитологические исследования мокроты и фибробронхоскопия - обязательный минимум диагностического обследования для исключения рака легкого как причины хронического кашля [16].
Хронический кашель при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, нормальной функции легких у пациентов без ЛОР-патологии является показанием к проведению фибробронхоскопии. Эта процедура позволяет обнаружить трахеобронхиальную дискинезию, инородное тело дыхательных путей, бронхогенную карциному и другую патологию, а также исследовать материалы биопсии и бронхоальвеолярного лаважа в сложных диагностических случаях.
После исключения органических причин кашля стоит подумать о варианте психогенного или идиопа-тического кашля. Психогенный кашель у взрослых встречается реже, чем у детей. Пациенты с этим состоянием не кашляют ночью, не страдают от ночных пробуждений из-за кашля, а также не кашляют, если увлечены комфортным для них занятием.
В целом, диагностический алгоритм при синдроме хронического кашля можно представить в виде схемы (рис 1).
Терапевтическая тактика у пациентов с хроническим кашлем имеет несколько направлений:
1. исключение воздействия респираторных ир-ритантов (активного и пассивного курения, промышленных поллютантов и др.);
2. патогенетическая и симптоматическая терапия основного заболевания, устранение причин, вызывающих кашель;
3. применение механической вентиляционной поддержки у пациентов с непродуктивным кашлем при нейромышечной патологии (cough assist techniques);
4. противокашлевые средства.
В связи с тем, что кашель является важным механизмом эвакуации мокроты из дыхательных путей, подход к назначению противокашлевых средств должен быть взвешенным. Не следует угнетать кашель у пациентов с бронхиальной гиперсекрецией, ретенция слизи может быть опасной у пациентов с хроническим бронхитом, ХОБЛ, БА и бронхоэктазами.
Как правило, противокашлевые средства показаны в случаях, когда ночной кашель нарушает сон и отдых больного, если дневной кашель изнуряет пациента, а также для уменьшения выраженности кашля у пациентов с онкопатологией.
Наркотические противокашлевые средства, со-
Рис. 1. Диагностический алгоритм при синдроме хронического кашля.
держащие кодеин, достаточно эффективны, но применяются ограничено из-за способности угнетать дыхательный центр, риска развития медикаментозной зависимости и других побочных эффектов.
Ненаркотические противокашлевые средства избирательно действуют на уровне кашлевого центра продолговатого мозга или рецепторов ТБД и не угнетают дыхательный центр (бутамират, глауцин, дек-страметорфан, леводропропизин, окселадин, пренок-сдиазин и их комбинации с лекарственными средствами других фармакологических групп).
Отхаркивающая терапия не имеет никакого отношения к противокашлевой и направлена на улучшение отхождения мокроты, то есть носит прокашлевой
характер.
После отказа от курения у половины больных «кашель курильщика» исчезает в течение 1 месяца без всякого лечения. Кашель, вызванный приёмом ингибиторов АПФ, проходит в течение 3-4 недель после отмены препаратов данной группы.
Для симптоматического лечения кашля (острого и хронического) используют противокашлевые средства:
1. Опиоидные препараты * Действующее вещество - Декстрометорфан. Угнетая возбудимость кашлевого центра, подавляет кашель любого происхождения. Не оказывает наркотического, болеутоляющего и снотворного действия.
Входит в состав многих безрецептурных средств от кашля. Этому средству следует отдать предпочтение. Лекарственные препараты: Гликодин (внутрь по 1 чайной ложке раствора 3-4 раза в день), Алекс Плюс (внутрь по 2-5 пастилки 3-4 раза в день).
* Действующее вещество Кодеин. Входит в состав комплексных противокашлевых препаратов. Чаще вызывает нежелательные побочные эффекты, чем декстрометорфан. Лекарственные препараты: Коделак, Терпинкод. Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в сутки.
* Наркотические анальгетики лучше всех подавляют кашель, но чреваты развитием зависимости.
2. Препараты, относящиеся к другим группам
* Действующее вещество Бутамират (выпускается в виде сиропа и таблеток). Торговые названия: Панатус, Синекод. Внутрь по 1 таблетке каждые 8-12 часов, не разжёвывая, желательно перед едой. Бутамират также входит в состав комплексных препаратов (Стоптуссин).
* Действующее вещество Глауцин. Торговые названия: Глауцин, Глаувент. Внутрь, после еды по 4050 мг 2-3 раза в сутки; для подавления ночного кашля в тяжёлых случаях 80 мг на ночь; максимальная суточная доза 200 мг.
* Действующее вещество Преноксдиазин. Торговое название Либексин. Внутрь, не разжёвывая (во избежание онемения слизистой оболочки полости рта), 3-4 раза в сутки по 100 мг (в тяжёлых случаях по 200 мг).
Противокашлевые средства назначают в тех случаях, когда причину кашля трудно устранить либо кашель значительно снижает качество жизни (вызывает бессонницу, бронхоспазм, обмороки, неудержание мочи). Следует отметить, что эффективность про-тивокашлевых средств невелика, вместе с тем, побочное действие встречается часто.
Список литературы:
1. Irwin R.S., Boulet L.R, Cloutier M.M. et al. / Efftct of fenspiride onairway function and blood gases in stable COPD patients // Chest. -2007. - Vol.114. - P.133-81.
2. Szczeklik А., Stevenson D.D. / Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and management // J. Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 111, №5. - P. 913-921.
3. Вайнбергер С.В., Браунвальд С.Е. Кашель и кровохарканье. // В кн.: Фаучи Э., Браунвальд Е., Иссельбахер К. и др., ред. Внутренние болезни (книга 1). Пер. с англ. - М.: Практика, 2002. -С. 233-236.
4. Резников А.М., Марченков Я.В./ Пульмонол. и аллергол. - 2007. - № 4. - С. 40-44.
5. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. / Рязань, 2000. - 102 с.
6. Madison J.M., Irwin R.S., Cough // In: Albert R, Spiro S, Jett J, editors. Comprehensive respiratory medicine - 2nd ed. - London: Harcourt Publishers Limited, 2005 - Vol. 67. - P. 15.1-15.6.
7. Даниляк И.Ю. Кашель: этиология, патофизиология, диагностика, лечение// Пульмонология. - 2001.- Т.11, - №3. - С.33-37.
9. Smith A. D., Cowan J. O., Brassett K. P. et al. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352, №21. - P. 2163-2173.
10. Формулярная система: препараты базисной терапии бронхиальной астмы. НИИ пульмонологии МЗ РФ // М.: Атмосфера, 2001. - № 2 (3). - С. 2-4.
11. Шмелев Е.И., Хмелькова М.А., Гринева З.О. Результаты длительного лечения бронходилататорами короткого действия больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой // Пульмонология. -2005. - №2. - С. 101-106.
12. Петров В.И. Прикладная фармакоэкономика: Учеб. пособие для вузов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. - 335 с.
13. Провоторов В. М., Львович Я. Е., Кузнецов В.В. и др. Применение нейросетевой модели для оптимизации схемы лечения больных бронхиальной астмой различного возраста // Пульмонология. - 2004. - №2. - С. 39-45.
14. Чучалин А. Г., Калманова Е. Н., Айсанов З. Р. и др. Применение фиксированных комбинаций ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих Ь2 - агонистов в лечении бронхиальной астмы // Пульмонология. - 2000. - №1. - С. 81-85.
15. Чучалин А. Г., Черняк Б. А., Буйнова С.Н. и др. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири // Пульмонология. - 1999. - №1. -С. 42-49.
16. Нурмухамедов Р.Х. Алгоритм выбора средств от кашля. Consilium Provisorum - 2001. Vol.1. - P.3.
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF THE SYNDROME OF CHRONIC COUGH
I.V. Demko
Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk; Clinical Hospital No. 51, Zheleznogorsk, RF
Abstract. This paper presents a literature review of the problem of coughing.Stated approaches to the diagnosis of cough, as well as the need for mandatory to establish the cause of its occurrence. We give a diagnostic algorithm to recognize the causes of cough sindroma. Key words: cough, differential diagnostics, the reasons of occurrence.
Статья поступила в редакцию 10.11.2009г.
