CC BY
27
УДК 616.831-007-07
А.В. Коробцов1, С.А Гуляев2, В.И. Моисеенко1, А.В. Лантух3, В.Э. Банашкевич3, С.Е. Гуляева3
1 Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток), 2 НИИ неврологии РАМН (г. Москва), 3 Владивостокский государственный медицинский университет
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ СОСУДИСТЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ
Ключевые слова: внутричерепные сосудистые мальформации, диагностические критерии.
Проанализированы данные клиники, показателей электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, компьютерной и магниторезонансной томографии головного мозга у 182 больных с внутричерепными сосудистыми маль-формациями. Полученные результаты позволили выделить 3 группы критериев неинвазивной диагностики сосудистых мальформаций на догеморрагическом этапе. Достоверным диагноз считается, когда данные о локализации мальформа-ции любого из четырех перечисленных методов полностью совпадают с данными трех остальных. Диагноз становится вероятным при совпадении данных трех методов обследования и предположительным при совпадении данных двух методов и возможности получения объяснения механизму несовпадения данных третьего метода обследования.
Введение. Использование с 1927 г. рентгенологической церебральной ангиографии в диагностике аномалий сосудов головного мозга определило инициативу нейрохирургов в совершенствовании оперативного лечения данной патологии [4]. Однако травматичность этого метода и опасность большой лучевой нагрузки не позволили использовать его в скрининговых исследованиях, поэтому установление причин аномалий церебральной гемодинамики до 80-х годов XX столетия в основном оставалось прерогативой патоморфологов.
Обогащение клиники новыми ультразвуковыми аппаратами, компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ) головного мозга заставило пересмотреть вопросы прижизненной верификации причин аномалий церебральной гемодинамики [1, 3, 5, 7, 8]. Одним из показаний к использованию данных методов является клиника субарахнои-дального кровоизлияния. Вместе с тем скрининговых диагностических исследований на догеморрагичес-ком этапе у больных с внутричерепными сосудистыми мальформациями не проводилось. Поэтому критериев ранней нейрофизиологической и нейрорадиологичес-кой диагностики аномалий анатомического строения церебральных сосудов так и не было разработано.
Так как клиническим отражением данной патологии признано выявление длительно текущего це-фалгического или эпилептического синдромов [2, 6, 9—11], целью настоящего исследования явилось установление нейрофизиологических и нейрорадиологи-ческих показателей, наиболее адекватно отражающих изменения церебральной гемодинамики у больных с цефалгическим и эпилептическим синдромами с ангиографически верифицированными внутричерепными сосудистыми аномалиями.
Материал и методы. Обследовано 182 пациента в возрасте от 1 до 81 лет, в числе которых выделено две группы: 1-я — 78 больных с цефалгическим синдромом, 2-я — 104 больных с эпилептическим синдромом. Анализу подвергались только электроэнцефалограммы (ЭЭГ), КТ головного мозга и транскраниальные допплерограммы, зарегистрированные в догеморра-гическом периоде или не ранее чем через месяц после развития кровоизлияния.
Результаты исследования. У больных 1-й группы на ЭЭГ достоверно чаще (в 66,6% случаев) наблюдались уплощенные кривые с дезорганизацией основного ритма (87,2%) и нарушением его пространственного распределения (47,5%). Низкими оказались показатели функциональной активности структур мозга (реакция активации была зарегистрирована только в 32%) при редком выявлении (26,9%) межполушарной асимметрии и эпилептических паттернов (28%). ЭЭГ больных 2-й группы отличались преобладанием ги-персинхронной активности (63,5%), представленной медленными формами, высоким уровнем выявления пароксизмов билатерально-синхронных высокоамплитудных медленных волн или деформированных комплексов «острая волна — медленная волна» (48%). Локальная патологическая активность зарегистрирована в 75,9% случаев в отведениях полушария, одноименного сосудистой мальформации. В остальных наблюдениях ее расположение менялось и между полушариями и/или по отведениям одного из них.
Частота регистрации эпилептической активности и ее выраженность были прямо пропорциональны давности развития пароксизмальных состояний и обратно пропорциональны срокам разрыва мальфор-маций. Так, если среди 106 наблюдений с давностью пароксизмальных проявлений, превышавшей 10 лет, эпилептические паттерны были зарегистрированы на ЭЭГ в 83,01% случаев, то в 66 наблюдениях, когда срок возникновения пароксизмов ограничивался последними 5 годами, таковые составили 25,7% случаев. Следует отметить, что большинство пациентов (153 — 84,1%) сохраняли трудоспособность и профессиональные навыки.
Острый период церебральной катастрофы характеризовался преобладанием низкоамплитудной деформированной активности с нарушением ее пространственного перераспределения и появлением медленных волн в отведениях полушария, одноименного локализации гематомы. По мере увеличения
66
Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 4
сроков от момента кровоизлияния наблюдалось увеличение амплитуды основного ритма. Однако при массивных геморрагиях динамики на ЭЭГ не регистрировалось.
КТ головного мозга позволила визуализировать патологию в 98 случаях (53,8%). В структуре патологии ведущими оказывались сгруппированные каль-цинаты (18,13%) и участки повышенной плотности негомогенной структуры (15,3%). В 19 из 33 наблюдений с визуализацией сгруппированных кальцина-тов на коже лица и головы пациентов выявлялись гемангиомы. В 8 случаях их расположение соответствовало зонам иннервации ветвей тройничного нерва (синдром Штурге-Вебера), в 7 — имело двухстороннее распределение. При этом у 6 человек кальцинаты выявлялись в полушарии, соответствующем большей выраженности гемангиом. У всех больных с кальци-натами эпилептические припадки носили очаговый характер. У 12 человек в анамнезе имелись указания на серии, статусы и состояния, которые ретроспективно можно было квалифицировать как повторные внутричерепные геморрагии.
Среди 28 больных с визуализацией на КТ головного мозга участков повышенной плотности негомогенной структуры у 13 также обнаружены гемангиомы. Только в 2 случаях наблюдалась кавернозная структура новообразований, а у 11 пациентов гемангиомы представляли собой ограниченные по площади розовые или синюшные пятна, которые с возрастом теряли яркость. Припадки носили очаговый характер, иногда (5 наблюдений) протекали сериями. Определенную роль в их учащении играли травмы. Провоцируя срыв компенсаторных возможностей, они в короткий срок после одного из разрывов аневризматических выпячиваний вызывали каскад последующих геморрагий, нередко приводивших к летальному исходу. Транскраниальная допплерография позволила диагностировать патологию кровоснабжения головного мозга в 82,97% случаев — у 151 пациента.
Частота выявления различных факторов, формирующих патологию церебральной гемодинамики у больных с пароксизмальными состояниями при внутричерепных сосудистых мальформациях, оказывалась прямо пропорциональна частоте стенозирую-щих процессов в отдельных сегментах магистральных артерий головы и признаков, отражающих патологию микроциркуляторного русла.
Высокий удельный вес сочетания различных признаков изменений церебральной гемодинамики в одном и том же сосуде или одновременно в нескольких из них для установления критериев допплерографи-ческой диагностики аномалий требовал поиска индивидуальных подходов и к выбору методик исследования, и к анализу их результатов. С этой целью нами была предложена методика двухэтапного пошагового транскраниального допплерографического исследования. Согласно ей на первом этапе проводилось обзорное исследование основных артериальных бассей-
нов на фиксированных глубинах, соответствующих залеганию их основных сегментов. На втором этапе выполнялась допплерография сосудистых сегментов в «зоне интереса» (участки изменений линейной скорости кровотока и периферического сопротивления) с пошаговым изменением глубины сонации.
В основу анализа был положен учет следующих показателей:
• изменения основных характеристик гемодинамики в зоне сонации всех сегментов исследуемого сосуда;
• соотношение всех показателей кровотока в проксимальных и дистальных артериальных сегментах;
• изменения характеристик гемодинамики в различных сегментах сосуда и их соотношений в проксимальных и дистальных отделах при функциональных пробах.
Такая методика и сопоставление полученных результатов с показателями ангиографии у лиц с эпилептическими припадками и приступами головной боли позволили выделить в показателях транскраниальной допплерографии 3 варианта локальной патологии церебральной гемодинамики, отражающие аномалии анатомического строения церебральных сосудов:
1)сочетание признаков турбулентного кровотока в отдельных сегментах при малой систоло-диастоли-ческой разнице и низких показателях периферического сопротивления с зонами нормальных показателей в соседних сегментах (27 наблюдений — 23,4%);
2) сочетание косвенных признаков стенозирующих процессов с повышением показателей периферического сопротивления на соседних участках одного и того же сосуда (34 наблюдения — 29,5%);
3) сочетание изменений периферического сопротивления в соседних сегментах одного и того же сосуда в одном из артериальных бассейнов при сохраненных показателях линейной скорости потока (54 случая — 46,9%).
В 5 наблюдениях из 99 при сочетании приступов головной боли с припадками этот подход к допплерогра-фической диагностике позволил выявить мешотчатые аневризмы на догеморрагическом этапе.
Сравнительный анализ показателей четырех основных видов обследования (клинико-неврологического, ЭЭГ, КТ головного мозга и транскраниальная допплерография) у 182 больных с пароксизмальными состояниями при верифицированных внутричерепных сосудистых мальформациях обеспечил возможность создания алгоритма неинвазивной диагностики данной патологии. Алгоритм объединил достоверные, вероятные и предположительные критерии (схема-алгоритм). Его основой явился учет различий в комп-лексации следующих показателей обследования:
1) в клинике — сочетание очаговых эпилептических припадков или приступов головной боли с очаговой неврологической симптоматикой;
2) при ЭЭГ — регистрация локальной патологической активности, представленной медленными формами колебаний, эпилептическими паттернами или их сочетанием;
3) при КТ головного мозга — обнаружение или сгруппированных кальцинатов, окруженных зонами пониженной плотности, или участков повышенной плотности негомогенной структуры, или участков низкой плотности (так называемых «немых зон»);
4) при транскраниальной допплерографии — выявление одного из трех вариантов сочетаний косвенных признаков аномалий анатомического строения мозговых сосудов.
Такая комплексация показателей, когда один из видов обследований не только находит подтверждение в результатах трех других, но и его данные о локализации внутричерепной патологии совпадают с их показателями и с расположением внутричерепной сосудистой мальформации, была установлена в 68 случаях из 182 (37,36%), что позволило отнести названный комплекс к достоверным критериям неинвазивной диагностики.
Совпадение данных о локализации патологии одного из видов обследования с результатами двух других было обнаружено в 89 случаях (48,9%), из которых 52 получили ангиографическое подтверждение, 12 — патоморфологическое, а у 25 больных было обнаружено несколько аномалий анатомического строения церебральных сосудов (сочетание трифуркации с аневризмами церебральных артерий и др.). Это позволило отнести комплексацию признаков патологии в показателях трех видов обследования в группу вероятных критериев неинвазивной диагностики аномалий анатомического строения мозговых сосудов.
В 25 наблюдениях (13,7%) была выявлена диссоциация в показателях локализации патологии при разных видах обследования, что позволило случаи диссоциации в показателях трех видов обследования учитывать как сомнительные и объединить в группу предположительных критериев неинвазивной диагностики аномалий строения церебральных сосудов.
Заключение
Сопоставление частоты выявления при транскраниальной допплерографии локальных изменений церебральной гемодинамики с критериями томографической диагностики аномалий сосудистой системы мозга, показателями ЭЭГ и клиники обнаружило высокую диагностическую точность использования всего комплекса неинвазивных методов. Различная комплексация результатов обследования позволила выделить 3 основных группы критериев неинвазивной диагностики внутричерепных сосудистых маль-формаций. Диагноз следует считать достоверным, когда показатели любого одного из четырех видов обследования (клинико-неврологического, ЭЭГ, КТ и транскраниальной допплерографии) совпадают с данными трех остальных в решении вопроса и о характере патологии, и о ее расположении. Диагноз становится вероятным при совпадении показателей трех методов обследования и предположитель-
ным — при совпадении показателей двух методов и получении объяснений механизму несовпадения данных третьего. Такой подход к диагностике внутричерепных сосудистых мальформаций у больных с пароксизмальными состояниями дает возможность их обнаружения на догеморрагическом этапе.
Литература
1. Алиханов А.А., Никаноров А.Ю., Пилия С.В. //Ж. неврологии и психиатрии. - 1997. - Вып.7. - С. 61—63.
2. Астахова Л.С. Клиника и диагностика внутричерепных артериовенозных мальформаций и артериальных аневризм у детей и подростков : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1989.
3. Бинь Ф.Х., Филатов Ю.М., Шахнович А.Р. //Вопросы нейрохирургии. - 1992. - № 6. - С. 8—12.
4. Верещагин Н.В. // Ж. неврологии и психиатрии. -1996. - Вып. 1. - С. 11-13.
5. Гуляев С.А. Ультразвуковая допплерография в клинической неврологии : учебное пособие. - Владивосток : Изд-во Дальневост. ун-та, 1999.
6. Гуляев С.А. //Эпилепсия и сосудистая патология головного мозга. - Владивосток, 2001. - С. 130-166.
7. Дорофеева М.Ю. // Ж. неврологии и психиатрии. -1983. - № 4. - С. 604- 606.
8. Ефимов О.Н. Руководство по клинической ультразвуковой допплерографии в детской неврологии. Детская неврология : периодич. сб. им. Ю.А. Ратне-ра. - СПб., 1995. - № 3.
9. Крылов В.В., Лебедев В.В., Захаров А.Г. // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. - Орел, 1997. - С. 91-100.
10. Bradley S.J., Bernadette B.-A., I-Feng Lin, Ralph L.S. //Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P. 2789-2793.
11. Kurita H, Kawamoto Sh., Suzuki I. et al. // Journal Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1998. - Vol. 65. -P. 648-655.
Поступила в редакцию 18.06.2008.
DIAGNOSTICS OF PATHOLOGIC CEREBRAL HEMODYNAMICS AT PATIENTS WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATIONS
A.V. Korobtsov1, N.A. Gulyayev2, V.I.Moiseenko1, A.V. Lantuh3, V.E. Banashkevich3, S.E. Gulyayeva3
1 City Hospital No. 2 (Vladivostok), 2 Scientific Research Institute of neurology of Russian Academy of Medical Science (Moscow),
3 Vladivostok State Medical University
Summary — The signs, parameters of EEG, transcranial Doppler investigation, computer and MRI tomography of brain at 182 patients with intracranial vascular malformations are analyzed. The received results have allowed allocating 3 groups of criteria of the non-invasive diagnostics of vascular malformations on pre-hemorrhagic stage. Authentic diagnosis is considered, when the data on malformations localization of any of four listed methods completely coincide with the data of three others. The diagnosis becomes probable at concurrence of the given three methods and presumable at concurrence of the given two methods and an opportunity of reception of an explanation to the mechanism of discrepancy of the data of the third method.
Key words: intracranial vascular malformations, diagnostic criteria.
Pacific Medical Journal, 2008, No. 4, p. 65—67.
