CC BY
224
ОБЗОРЫ
УДК: 618.3/.15
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
© К. В. Шалепо 1, В. В. Назарова 1, Ю. Н. Менухова 2, Е. В. Шипицына 1, А. М. Савичева 1
1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН;
2 СПбГБУЗ «Городская поликлиника 32», 14 женская консультация
Резюме. Бактериальный вагиноз (БВ) является самым распространенным нарушением микроэкологии влагалища у женщин репродуктивного возраста. В статье представлен обзор литературы, касающийся роли бактериального вагиноза в репродуктивной функции женщины, освещены современные методы диагностики этого заболевания и особенности терапии БВ при беременности.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз (БВ); беременность; диагностика; терапия.
ВВЕДЕНИЕ
Состояние микрофлоры влагалища во время беременности играет ключевую роль в поддержании физиологического микробиоценоза, в создании условий для нормального течения беременности, формирования микрофлоры кишечника новорожденного, а также для дальнейшего развития ребенка. Материнские лактобациллы и частично бифидобак-терии формируют колонизационную резистентность желудочно-кишечного тракта новорожденного. У детей первого года жизни расщепление материнского молока происходит за счет ферментов, которые продуцируют лактобациллы. Следовательно, малое количество или полное отсутствие лактобацилл может привести к развитию диспептических явлений у ребенка, и, как следствие, к отставанию ребенка в развитии и снижению иммунитета. К тому же условно патогенная микрофлора, которая колонизирует кишечник ребенка, при недостатке молочнокислых бактерий не обладает ферментативными, витаминообразующими и защитными функциями. Поэтому особого внимания заслуживают вопросы своевременной диагностики и рациональной терапии нарушений микробиоценоза влагалища беременных женщин.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Одним из самых распространенных состояний у женщин репродуктивного возраста, характеризующихся нарушением микрофлоры влагалища, является бактериальный вагиноз (БВ). Это состояние, при котором нормальная микрофлора влагалища,
представленная преимущественно лактобацилла-ми, замещается высокими концентрациями другой, преимущественно анаэробной микрофлоры. Долгое время считалось, что БВ это довольно безобидное состояние и избыточный рост анаэробных микроорганизмов можно легко подавить антимикробными препаратами. Однако в целом ряде исследований последних двух десятилетий показано, что БВ — это заболевание, которое может вызывать серьезные нарушения репродуктивного здоровья женщины, и для которого характерна высокая частота рецидивов. На фоне бактериального вагиноза повышается риск развития инфекций, вызываемых Neisseria gonorrhoeae, Trihomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Candida spp., вирусом герпеса 2-го типа и ВИЧ [7, 12, 37, 52]. Среди женщин с бактериальным вагинозом чаще диагностируются цервициты и воспалительные заболевания органов малого таза [18, 20, 41, 48, 53]. БВ также ассоциирован с целым рядом осложнений беременности, включая ранние [40] и поздние [19, 28, 34] выкидыши, преждевременные роды [19, 23, 30], преждевременный разрыв плодных оболочек, низкую массу тела плода, амнионит [42], хориоамнионит [22, 32], послеродовый эндометрит [51]. Одна из гипотез, объясняющих механизм данных осложнений, заключается в потенциально неблагоприятном влиянии воспалительного процесса в эндометрии, связаным с БВ, на течение и исход беременности. Результат нескольких исследований показал, что при эндометрите в образцах эндометрия наряду с плазматическими клетками выявляются БВ-ассоциированные бактерии [10, 11, 26, 27]. При таком воспалительном
процессе нарушается имплантация, плацентация и развитие эмбриона, что может привести к выкидышу или преждевременным родам. Кроме того, БВ-ассоциированные микроорганизмы могут достигать децидуальной оболочки, попадая в полость матки восходящим путем. Вырабатываемые ими литические ферменты (сиалидазы и муциназы), разжижают цервикальную слизь, способствуя бактериальной инвазии верхних отделов генитального тракта. Это может привести к запуску ряда процессов, вовлеченных в индукцию преждевременных родов, таких как увеличение продукции лейкоцитов и цитокинов, синтез простагландинов в амнионе, хорионе и миометрии [25], сокращения матки, расширение шейки матки.
Таким образом, адекватная диагностика и терапия БВ необходимы, чтобы снизить риск осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, а также уменьшить риск развития осложнений у новорожденного.
ДИАГНОСТИКА БВ
Показания к обследованию на БВ:
• жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, сопровождающиеся неприятным запахом, субъективные расстройства в области половых органов;
• длительное и бесконтрольное применение антибиотиков;
• нарушение менструального цикла (преимущественно по типу олигоменореи или недостаточности лютеиновой фазы);
• эрозии, эктопии, лейкоплакии, эндоцервициты и эндометриоз шейки матки с частым рецидиви-рованием патологического процесса после проведенной терапии;
• длительное использование внутриматочных контрацептивов;
• поздние выкидыши, преждевременные роды, инфекционные осложнения во время беременности в анамнезе;
• планируемое прерывание беременности;
• беременность (при постановке на учет, при сроке 27-30 недель и 36-40 недель);
• женщины из группы риска [4]. Диагностику БВ можно условно разделить
на клиническую (метод Amsel), микроскопическую («Bed sidew-микроскопия, метод Нуджента, метод Ison-Hay), культуральную, хроматографиче-скую, молекулярно-биологическую.
С помощью микроскопического метода БВ можно диагностировать непосредственно в клинике у постели больной, он традиционно является самым доступным и дешевым методом оценки состоя-
ния вагинального микробиоценоза [1]. Например, в Скандинавии микроскопическое исследование клинических материалов, полученных из влагалища, является прерогативой лечащего врача без вовлечения лаборатории или дополнительного персонала клиники. Целью исследования нативных «влажных» препаратов («Bed sidew-микроскопия) является выявление лактобацилл, других микроорганизмов, дрожжеподобных грибов, трихомонад, «ключевых клеток» (эпителиальные клетки, покрытые снаружи адгезированными грамотрицательны-ми бактериями), лейкоцитов. Кроме того, при использовании метода прямой микроскопии влажных препаратов для установления диагноза БВ определяется отношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам вагинального эпителия, менее чем 1 : 1. Также в препарате доминирует мелкая кокковидная микрофлора, уменьшается количество лактобацилл или они отсутствуют вообще [5].
Необходимо отметить, что качество микроскопической диагностики зависит от используемого микроскопа, тщательного соблюдения правил взятия, транспортировки и окрашивания материала, уровня подготовки и опыта исследователя.
R. Amsel и др. в 1983 г. [8] предложили клиническую диагностику БВ на основании 4 критериев: наличие специфических выделений из влагалища (жидкие, однородные со специфическим запахом), рН отделяемого влагалища выше 4,5, положительный «аминовый» тест, обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании натив-ного препарата. Для установления диагноза БВ достаточно наличия 3 из этих 4 критериев.
Для определения рН вагинального содержимого используются тест-полоски или специальные перчатки с индикатором на указательном пальце. Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормальные показатели, что зависит от элиминации лактофлоры или резкого снижения ее содержания и уменьшения образования молочной кислоты. Следует учитывать возможность ложнопо-ложительных результатов рН-метрии при попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови, спермы, поскольку эти биологические жидкости имеют более высокий по сравнению с влагалищным секретом рН. Однако следует помнить о том, что рН влагалища при трихомонадной инфекции тоже повышается. Чувствительность и специфичность этого теста относительно невысоки и не превышают 85 %.
Появление аминного запаха вагинальных выделений обусловлено изменением состава органических кислот в вагинальном секрете и повышением уровня органических аминов (путресцина, када-
верина, триэтиламина и др.) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот анаэробными бактериями. Нелетучие соли этих соединений при повышенном значении рН превращаются в летучие амины, и «рыбный» запах становится ощутимым или усиливается. На этом основан «аминовый тест», используемый как один из критериев Amsel, когда при добавлении к капле вагинальных выделений капли 10 % КОН появляется специфический аминовый запах. Здесь следует отметить, что Gardnerella vaginalis, часто выявляемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях ее доминирования в составе вагинального микробиоценоза аминовый тест будет отрицательным. Чувствительность и специфичность этого диагностического теста равны соответственно 79 и 97 %. К сожалению, столь простые и недорогие методы, как «аминовый тест» и измерение рН вагинального отделяемого практически не используются акушерами-гинекологами в клинической практике.
Преимуществом метода Amsel является возмож -ность быстро установить диагноз БВ во время приема врача и сразу назначить терапию, недостатками являются отсутствие возможности для микроскопического исследования нативного препарата у большинства врачей, а также субъективность метода.
В некоторых научных исследованиях использу -ется метод Spiegel [44], основанный на классификации бактериальной микрофлоры в окрашенном по Граму препарате влагалищного отделяемого. Ме -тод отражает как изменения в экологии влагалища, так и бактериальные ассоциации и позволяет диагностировать БВ.
Для оценки результатов исследования клини -ческих материалов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, Nugent R. P и соавторами была предложена стандартная десяти -балльная система [39]. Микробиоценоз влагалища расценивают как нормальный (физиологический) при числе баллов от 0 до 3, промежуточный вариант микробиоценоза при числе баллов от 4 до 6 и бактериальный вагиноз при числе баллов от 7 до 10. Оцениваются 3 морфотипа бактерий: морфотип лактобацилл, морфотип грамвариабельных пало -чек и морфотип изогнутых палочек. Метод Nugent позволяет определить изменения бактериальных морфотипов, которые проявляются в исчезновении нормальных лактобацилл, доминировании морфо -типа Gardnerella и анаэробов, а также морфотипа Mobiluncus. Преимуществами критериев Nugent являются: относительно высокие чувствительность и специфичность, высокая степень стандартизации и высокая воспроизводимость. Недостатками — трудоемкость, существование «промежуточного»
варианта микробиоценоза и сложность применения в рутинной практике. Исследование по Нуцженту не заменяет микроскопическое исследование микро -биоценоза влагалища, когда определяются другие важные показатели, такие как воспалительная реакция. Следует отметить, что в России и Европе метод Nugent для диагностики БВ практически не используется, но широко применяется в США и считается «золотым» стандартом диагностики бактериального вагиноза.
В 2012 г была проведена работа с целью модификации критериев Amsel. Mittal V и соавторы [36] сравнили комбинацию двух критериев Amsel с оценкой по шкале Nugent: сочетание высоких значений рН и положительного «аминового» теста, имело диагностическую значимость 88 % и прогностическую ценность 62 %.
По результатам наших исследований [6], у 64 пациенток основной группы, с установленным на основании критериев Amsel диагнозом БВ, при проведении микроскопического исследования по методу Nugent, диагноз бактериального вагино -за был подтвержден. В контрольной группе по критериям Nugent у 156 женщин отмечено отсутствие бактериального вагиноза. Дискордантный результат получен лишь в 2 случаях (по Nugent диагностирован бактериальный вагиноз, по Amsel — отсутствие бактериального вагиноза). При сравнении критериев Nugent и Amsel установлено, что специфичность метода Amsel (наличие 3 критериев из 4) составляет 100 %, а чувствительность — 97 %.
Мы также оценили по отдельности каждый из критериев Amsel по отношению к критериям Nugent. Один из параметров — это жалобы женщин на выделения из половых путей. Из 222 женщин обратившихся с жалобами на выделения из влагалища, совпадение наличия жалоб и положительного теста на БВ по методу Nugent отмечено у 66 человек, несовпадение отмечено у 22 женщин. Таким образом, чувствительность оцениваемого параметра, касающегося только жалоб пациенток на выделения из половых путей, составила 100 %, специфичность — 86 %.
Аминовый тест — появление неприятного «рыбного» запаха при добавлении 10 % раствора КОН. Данные по сравнению наличия аминового теста по отношению к критериям Nugent показали, что из 222 пациенток у 66 аминовый тест был положительный, у 156 — отрицательный. Чувствительность аминового теста составила 98 %, специфичность 100 %.
Один из важных признаков БВ — это изменение рН среды влагалища и смещение его в щелочную среду (рН > 4,5). Проведенные нами исследования
показали, что чувствительность этого признака составляет 97 %, а специфичность только 76 %.
Самый информативный критерий БВ, согласно нашим исследованиям, — наличие в клиническом материале «ключевых» клеток. Как показали результаты микроскопического исследования, у женщин с физиологическим состоянием влагалища, «ключевые» клетки не были обнаружены ни в одном случае. При исследовании клинических материалов от пациенток с БВ в 15 случаях из 66 при микроскопическом исследовании не были обнаружены «ключевые» клетки. Чувствительность этого критерия составила 77 %, специфичность 100 %.
Авторы метода Ison-Hay [24] предлагают разделить бактериальную микрофлору влагалища на 5 уровней: 0 — эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют; I — нормальная вагинальная микрофлора (морфологические типы лактобацилл); II — уменьшение количества лактобацилл, смешанная бактериальная микрофлора; III — смешанная бактериальная микрофлора, малое количество или полное отсутствие лактобацилл; IV — грамположительные кокки. Уровни 0, I и IV обнаруживаются у женщин при отсутствии БВ. Уровень II — промежуточный, уровень III соответствует диагнозу БВ по критериям Amsel.
Бактериологическое исследование с выделением чистых культур микроорганизмов достаточно трудоемкое и продолжительное по времени (до 7-10 дней), требует высокой квалификации врачей-бактериологов и строгого методического подхода к организации лаборатории, хранению и транспортировке биоматериала. Микроорганизмы, связанные с БВ, часто являются компонентом нормальной микрофлоры влагалища, а диапазон определяемых микроорганизмов слишком широк. Большинство из них являются облигатными или факультативными анаэробами, и их культивирование требует специального оборудования и выполняется не во всех лабораториях. Поэтому использование культураль-ного метода исследования, который широко распространен в практике врачей акушеров-гинекологов, для установления диагноза БВ не имеет диагностического значения. Как правило, в большинстве лабораторий определяют только аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Тем не менее необходимо отметить, что бактериологический метод имеет ряд важных преимуществ, по сравнению с молекулярно-биологическими методами, так как выделение чистой культуры микроорганизмов необходимо для оценки их чувствительности к антибактериальным препаратам, изучения факторов вирулентности и оценки метаболических функций микроорганизмов.
Метод газожидкостной хроматографии позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобацилл и Gardnerella vaginalis: молочной кислоты (лактата) и янтарной кислоты (сукцината). При БВ концентрация янтарной кислоты во влагалищном содержимом увеличивается, а количество молочной кислоты, продуцируемой лактобациллами и стрептококками, снижается. Высокое содержание сукцината по сравнению с лактатом используется в качестве диагностического критерия БВ. При БВ также выявляют высокие концентрации летучих жирных кислот, продуцируемых строгими анаэробами — бутирата, ацетата и пропионата. На практике метод газожидкостной хроматографии используется редко из-за высокой степени сложности и дороговизны.
Предложен также ряд коммерческих экспресс-тестов: перчатки для измерения рН самой пациенткой; исследование на триметиламин («электронный нос»); исследование на триметиламин и измерение рН (FemExam); определение активности фермента сиалидазы, продуцируемой представителями группы бактерий, характерных для БВ, в вагинальных мазках (BVBlue); измерение пропин-аминопептидазной активности (Pip Activity TestCard). Однако широкого применения в практике эти методы не нашли.
Существующие методы диагностики БВ имеют некоторые недостатки: невозможность видовой идентификации микроорганизмов при микроскопическом анализе, длительность исследования при культуральной диагностике, трудности при культивировании строгих анаэробов и микроаэрофилов.
Использование бактериологического метода показало, что при БВ преобладает полимикробная, в основном анаэробная, микрофлора (возрастает доля Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Pepto-streptococcus spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis [45]. И только развитие молекулярно-биологических технологий позволило существенно расширить представления о видовом многообразии вагинальной микрофлоры, так как появилась возможность выявления и типирования трудно культивируемых и некультивируемх бактерий. Было описано много новых, в большинстве случаев некуль-тивируемых бактерий, таких как Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Dialister spp., бактерии, ассоциированные с бактериальным ва-гинозом BVAB1, BVAB2, BVAB3, принадлежащие к порядку Clostridiales [16, 50, 57].
Современные методы на основе ПЦР являются точными и объективными для диагностики БВ и могут использоваться для быстрого качественного и количественного анализа микробиоценоза уроге-
нитального тракта. В ряде недавних работ было показано, что дифференцированное выявление микроорганизмов, составляющих экосистему влагалища, имеет большое практическое значение. Полученные результаты нескольких независимых исследований, свидетельствуют о том, что Atopobium vaginae наблюдается в высокой концентрации у пациенток с БВ и является важным компонентом бактериальной микрофлоры при дисбиозе влагалища [15, 49]. Особенностью этого микроорганизма является высокая устойчивость к метронидазолу — традиционному средству для лечения БВ и роль в развитии рецидивирующих форм БВ [14]. Следовательно, обнаружение Atopobium vaginae позволяет избежать неэффективного лечения и случаев рецидивирующего БВ, который диагностируют через 3 месяца после лечения у 30 % женщин и у 50 % — через полгода [31].
ЛЕЧЕНИЕ БВ У БЕРЕМЕННЫХ
Терапия БВ проводится при наличии клинических проявлений и жалоб пациентки. Основные цели проводимой терапии:
• клиническое выздоровление;
• нормализация лабораторных показателей;
• предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом
и выполнением инвазивных гинекологических
процедур.
В вопросе лечения БВ при беременности в настоящее время не существует единого мнения. Учитывая преобладание при БВ анаэробной микрофлоры, для терапии данного заболевания широко используются метронидазол и клиндамицин.
Метронидазол — синтетический антимикробный препарат эффективный для эрадикации большинства анаэробных микроорганизмов. Относится к группе нитроимидазолов, к которой кроме него относится орнидазол, тинидазол и секнидазол. К сожалению, исследования, проведенные в последние годы, показали, что этот препарат малоэффективен в отношении A. vaginae [13, 15], G. vaginalis и Mobiluncus spp. [17, 55], микроорганизмов, являющихся важным компонентом микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе. Главным преимуществом метронидазола является то, что он не обладает активностью по отношению к лактобациллам [43].
Хотя оба антибиотика рекомендованы для лечения БВ, клиндамицин и другие макролиды имеют более широкий спектр антимикробной активности [9, 21, 46, 47]. Клиндамицин также обладает имму-номодулирующей активностью: потенцирует опсо-низацию (изменение поверхности бактерий, которое усиливает фагоцитоз) и подавление продукции бак-
териальных токсинов [43, 56]. По сравнению с другими антибиотиками широкого спектра действия, клиндамицин имеет меньшее количество побочных эффектов. Недостатком клиндамицина представляется большая вариабельность чувствительности к нему различных штаммов Clostridium difficile, этиологического агента пседомембранного колита. Хотя в этом он не отличается от остальных антибиотиков широкого спектра действия [33, 35, 38].
Поскольку системная абсорбция и частота побочных действий гораздо ниже при местном, чем при пероральном лечении, многие клиницисты отдают предпочтение локальным препаратам для лечения с использованием крема (свечей) с клиндамицином или геля (вагинальных суппозиториев) с метрони-дазолом. Интравагинальный способ введения препаратов обеспечивает высокую концентрацию антибиотика во влагалище, это представляется важным преимуществом, поскольку степень колонизации при БВ возрастает до 1011 КОЕ/мл.
Однако интравагинальное использование антибактериальных препаратов может оказаться неэффективным, если микроорганизмы уже проникли в эндометрий. В этом случае рассматривается вопрос о сочетании системной и местной терапии.
Следует отметить, что в рекомендованных международными стандартами схемах лечения предпочтение отдается системной терапии метронида-золом. Рекомендованные схемы лечения Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC): метронидазол (500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней). В качестве альтернативной схемы лечения предлагается клиндамицин (300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней) [54]. Согласно Европейским рекомендациям, как препарат первого выбора также рекомендуется метронидазол (400 или 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или 2 г одной дозой внутрь); альтернативная схема лечения — клиндамицин для системного или местного применения (клиндамицин 2 % интравагинально 5 г на ночь в течение 7 дней или клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней), а также ме-тронидазол (гель) для местного применения (2 раза в сутки в течение 7 дней) [2]. В соответствии с Клиническими рекомендациями по акушерству и гинекологии, принятыми в Российской Федерации, пациенткам с БВ в первой половине беременности рекомендована только местная терапия клиндами-цином. Во второй половине возможна системная терапия метронидазолом и орнидазолом [3].
Своевременное и эффективное лечение БВ во время беременности является важным фактором для предотвращения преждевременных родов.
В 2011 г. был опубликован систематический обзор и метаанализ зарубежных рандомизированных клинических испытаний, в которых клиндамицин назначался беременным с БВ до 22 недель гестации. Исследование показало, что:
1. частота преждевременных родов до 37 недель была ниже в группе, принимавшей клиндамицин перорально;
2. средний срок гестации к началу родов был значительно выше у женщин, которых лечили клинда-мицином, чем у пациенток контрольной группы;
3. частота поздних выкидышей была ниже в группе женщин, принимавших клиндамицин, по сравнению с контрольной группой [29].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При нарушении микроэкологии генитального тракта создаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище, что способствует замещению лактобациллярной микрофлоры патогенными и условно патогенными микроорганизмами. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что нарушение вагинальной микрофлоры у беременных женщин представляет реальную опасность для матери, плода и новорожденного. Своевременная и рациональная терапия БВ является актуальной задачей в акушерско-гинекологической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антоненко М. М., Казарова Г. В., Культенко Г. А. и др. Опыт применения метода прямой микроскопии на приеме врача акушера-гинеколога женской консультации родильного дома города Выборга Ленинградской области. Материалы международной конференции, 31 мая 2007, С.-Петербург. Охрана репродуктивного здоровья в рамках реализации национального проекта «Здоровье» // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. 1_У1. -С. 69-72.
2. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. - М.: Медицинская литература, 2004.
3. Савельева Г. М., Серов В. Н., Сухих Г. Т. Акушерство и гинекология - клинические рекомендации. 3-е изд. -М.: 2011.
4. Савичева А. М., Башмакова М. А, Красносельских Т. В. и др. Лабораторная диагностика бактериального вагиноза. - СПб.: Н-Л, 2011. - 25 с.
5. Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта: Методические рекомендации для лечащих врачей. - СПб.: Н-Л, 2007. - 72 с.
6. Шалепо К. В., Назарова В. В., Менухова Ю. Н. и др. Оценка современных методов лабораторной диагностики бактериального вагиноза // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. - Т. LVIII. -Вып. 1. - С. 26-32.
7. Allsworth J. E., Peipert J. F. Severity of bacterial vaginosis and the risk of sexually transmitted infection // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 205, N 2. -P. 113.e1-113.e6.
8. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // Am. J. Med. - 1983. -Vol. 74, N 1. - P. 14-22.
9. Barry A. L., Thornsberry C., Jones R. N. In vitro activity of a new macrolide, A-56268, compared with that of roxithromycin, erythromycin, and clindamycin // Antimicrob. Agents Chemother. - 1987. - Vol. 31. -P. 343-345.
10. Bennett B.B, Clark P., Riley P. et al. The association of asymptomatic bacterial vaginosis with upper genital tract infection // Prim. Care. Update. Ob. Gyns. -1998. - Vol. 5, N 4. - P. 150.
11. Bhattacharjee B., Herrington C. S., Sunderland D., Bir-leyH.D. Scanning electron microscopy of endometrial biopsies of patients with bacterial vaginosis shows morphology resembling mycoplasma/ureaplasma organisms // Sex. Transm. Infect. - 1999. - Vol. 75. - P. 202.
12. Cherpes T.L., Meyn L.A., Krohn M.A. et al. Association between acquisition of herpes simplex virus type 2 in women and bacterial vaginosis // Clin. Infect. Dis. -2003. - Vol. 37. - P. 319-325.
13. De Backer E., Dubreuil L., Brauman M. et al. In vitro activity of secnidazole against Atopobium vaginae, an anaerobic pathogen involved in bacterial vagino-sis // Clin. Microbiol. Infect. - 2010. - Vol. 16. -P. 470-472.
14. De Backer E., Verhelst R., Verstraelen H. et al. Antibiotic susceptibility of Atopobium vaginae // BMC. Infect. Dis. - 2006. - Vol.6. - P. 51.
15. Ferris M.J., Masztal A, Aldridge K. E. et al. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis // BMC Infect. Dis. - 2004. - Vol. 13, N 4. - P. 5.
16. Fredricks D. N., Fiedler T. L., Marrazzo J. M. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. -P. 1899-1911.
17. Goldstein E.J., Citron D.M., Merriam C. V. et al. In vitro activities of Garenoxacin (BMS 284756) against 108 clinical isolates of Gardnerella vaginalis // Antimicrob. Agents. Chemother. - 2002. - Vol. 46. P. 3995-3996.
18. Haggerty C. L, Hillier S. L., Bass D. C., Ness R. B. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associat-
ed with endometritis // Clin. Infect. Dis. - 2004. -Vol. 39. - P. 990-995.
19. Hay P. E., Lamont R. F., Taylor-Robinson D. et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage // BMJ. - 1994. - Vol. 308. - P. 295-298.
20. Hillier S.L, Kiviat N. B, Hawes S. E. et al. Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. -Vol. 175. - P. 435-441.
21. Hillier S., Krohn M.A, Watts D. H. et al. Microbiologic efficacy of intravaginal clindamycin cream for the treatment of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. -1990. - Vol. 76. - P. 407-413.
22. Hillier S.L., Martius J., Krohn M. et al. A case-control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity // N. Engl. J. Med. -
1988. - Vol. 319. - P. 972-978.
23. Hillier S.L., Nugent R. P., Eschenbach D.A. et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group // N. Engl. J. Med. -1995. - Vol. 333. - P. 1737-1742.
24. Ison C.A, Hay P. E. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics // Sex. Transm. Infect. - 2002. -Vol. 78, N 6. - P. 413-415.
25. Keelan J.A, Blumenstein M, Helliwell R.J. et al. Cytokines, prostaglandins and parturition-a review // Placenta. - 2003. - (24 suppl. A). - S33-S46.
26. Khatamee M.A, Sommers S. C. Clinicopathologic diagnosis of mycoplasma endometritis // Int. J. Fertil. -
1989. - Vol. 34. - P. 52-55.
27. Korn A. P., Bolan G, Padian N. et al. Plasma cell en-dometritis in women with symptomatic bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 85. -P. 387-390
28. Kurki T., Sivonen A, Renkonen O. V. et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome // Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 80. - P. 173-177.
29. Lamont R. F., Nhan-Chang C. L, Sobel J.D. et al. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 205, N 3. - P. 177-190.
30. Lamont R. F., Taylor-Robinson D., Newman M. et al. Spontaneous early preterm labour associated with abnormal genital bacterial colonization // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1986. - Vol. 93. - P. 804-810.
31. Marrazzo J. M., Martin D. H, Watts D. H. et al. Bacterial vaginosis: identifying research gaps proceedings of a workshop sponsored by DHHS/NIH/NIAID // Sex. Transm. Dis. - 2010. - Vol. 37. - N. 12. - P. 734.
32. Martius J., Eschenbach D.A. The role of bacterial vaginosis as a cause of amniotic fluid infection, chorioamnionitis and prematurity - a review // Arch. Gynecol. Obstet. - 1990. - Vol. 247. - P. 1-13.
33. McFarland L. V. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment // Future Microbiol. -2008. - Vol. 3. - P. 563-578.
34. McGregor J. A, French J. I., Jones W. et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream // Am. J. Obstet. Gynecol. -1994. - Vol. 170. - P. 1048-1059.
35. Miller A. M., Bassett M. L., Dahlstrom J. E, Doe W. F. Antibiotic-associated haemorrhagic colitis // J. Gastroenterol. Hepatol. - 1998. - Vol. 13. - P. 1115-1118.
36. Mittal V., Jain A, Pradeep Y. Development of modified diagnostic criteria for bacterial vaginosis at peripheral health centres in developing countries // J. Infect. Dev. Ctries. - 2012. - Vol. 6, N 5. - P. 373-377.
37. Myer L., Kuhn L., Stein Z.A. et al. Intravaginal practices, bacterial vaginosis, and women's susceptibility to HIV infection: epidemiological evidence and biological mechanisms // Lancet. Infect. Dis. - 2005. -Vol. 5. - P. 786-794.
38. Mylonakis E., Ryan E. T., Calderwood S. B. Clostridium difficile - associated diarrhea: a review // Arch. Intern. Med. - 2001. - Vol. 161. - P. 525-533.
39. Nugent R. P., Krohn M.A, Hillier S. L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. - 1991. - Vol.29, N 2. - P. 297-301.
40. Ralph S. G, Rutherford A. J, Wilson J. D. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study // BMJ. - 1999. -Vol. 319. - P. 220-223.
41. Schwebke J. R., Weiss H.L. Interrelationships of bacterial vaginosis and cervical inflammation // Sex. Transm. Dis. - 2002. - Vol. 29. - P. 59-64.
42. Silver H. M, Sperling R. S., St Clair P. J, Gibbs R. S. Evidence relating bacterial vaginosis to intraamniotic infection // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 161. -P. 808-812.
43. Soper D. E. Clindamycin // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. - 1992. - Vol. 19. - P. 483-496.
44. Spiegel C.A., Amsel R., Holmes K. K. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid // J. Clin. Microbiol. - 1983. - Vol.18, N 1. - P. 170-177.
45. Spiegel C.A. Bacterial vaginosis // Rev. Med. Microbiol. - 2002. - Vol. 13. - P. 43-51.
46. Spiegel C. A, Eschenbach D. A, Amsel R., Holmes K. K. Curved anaerobic bacteria in bacterial (nonspecific) vaginosis and their response to antimicrobial therapy // J. Infect. Dis. - 1983. - Vol. 148. -P. 817-822.
47. Spiegel C.A. Susceptibility of Mobiluncus species to 23 antimicrobial agents and 15 other compounds // Antimicrob. Agents. Chemother. - 1987. - Vol. 31. -P. 249-252.
48. Sweet R. L. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease // Clin. Infect. Dis. - 1995. -Vol. 20 (Suppl. 2). - P. 271-275.
49. Verhelst R., Verstraelen H., Claeys G. et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis // BMC Microbiol. 2004. - Vol. 4. - P. 16.
50. Verstraelen H., Verhelst R., Claeys G. et al. Culture-independent analysis of vaginal microflora: the unrecognized association of Atopobium vaginae with bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. -2004. - Vol. 191. - P. 1130-1132.
51. Watts D. H, Krohn M.A, Hillier S. L, Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis // Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 75. - P 52-58.
52. Wiesenfeld H. C, Hillier S. L, Krohn M.A. et al. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonor-rhoeae and Chlamydia trachomatis infection // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 36. - P. 663-668.
53. Wiesenfeld H., Hillier S., Krohn M. et al. Lower genital tract infection and endometritis: Insight into subclinical pelvic inflammatory disease // Obstet. Gynecol. -2002. - Vol. 100. - P. 456-463.
♦ Информация об авторах
54. Workowski K.A., Berman S. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 // MMWR Recomm Rep. -2010. - Vol. 59. - P. 1-110.
55. Xiao J. C., Xie L. F., Fang S. L. et al. Symbiosis of Mycoplasma hominis in Trichomonas vaginalis may link metronidazole resistance in vitro // Parasitol. Res. -2006. - Vol. 100. - P. 123-130.
56. Zambrano D. Clindamycin in the treatment of obstetric and gynecologic infections: a review // Clin. Ther. - 1991. - Vol. 13. - P. 58-80.
57. Zozaya-Hinchliffe M, Martin D.H., Ferris M.J. Prevalence and abundance of uncultivated Megasphaera-like bacteria in the human vaginal environment // Appl. Environ. Microbiol. - 2008. - Vol. 74. - P. 1656-1359.
DIAGNOSIS AND THERAPY OF BACTERIAL VAGINOSIS IN PREGNANCY
Shalepo K. V., Nazarova V. V., Menukhova Yu. N., Shipitsyna Ye. V., Savicheva A. M.
♦ Resume. Bacterial vaginosis (BV) is the most common vaginal disorder in women of reproductive age. This review presents literature data regarding a role of BV in adverse reproductive health outcomes, describes current methods used for BV diagnosis and issues of treatment of this disease in pregnant women.
♦ Key words: bacterial vaginosis; pregnancy; diagnosis; therapy.
Шалепо Кира Валентиновна - канд. биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологии. ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д. 3. E-mail: 2474151@mail.ru.
Назарова Вероника Викторовна - врач-бактериолог лаборатории микробиологии. ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д. 3. E-mail: Nazarova111@bk.ru.
Менухова Юлия Николаевна - заведующая женской консультацией № 14. СПбГБУЗ «Городская поликлиника № 32». 197022, Санкт-Петербург, Вяземский переулок д. 3. E-mail: Yul-yul@list.ru.
Шипицына Елена Васильевна - д-р биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологии. ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д. 3. E-mail: shipitsyna@inbox.ru.
Савичева Алевтина Михайловна - д-р мед. наук, профессор, заведующая лабораторией микробиологии. ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д. 3. E-mail: savitcheva@mail.ru.
Shalepo Kira Valentinovna — PhD, Senior Researcher, Laboratory of Microbiology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS. 3, Mendeleyevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russia. E-mail: 2474151@mail.ru.
Nazarova Veronika Viktorovna — Bacteriologist, Laboratory of Microbiology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS. 3, Mendeleyevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russia. E-mail: Nazarova111@bk.ru.
Menukhova Yuliya Nikolayevna — Head of Women's Consultation N 14. City Clinic N 32, Women's Consultation N 14. 3, Vyazems-kiy pereulok, St. Petersburg, 197022, Russia. E-mail: Yul-yul@list.ru.
Shipitsyna Yelena Vasilyevna — PhD, Senior Researcher, Laboratory of Microbiology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS. 3, Mendeleyevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russia. E-mail: shipitsyna@inbox.ru.
Savicheva Alevtina Mikhailovna — MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head of the Laboratory of Microbiology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS. 3, Mendeleyevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russia. E-mail: savitcheva@mail.ru.
