CC BY
226Диагностика и лечение стенокардии у больных пожилого возраста
В.П. Лупанов
Термином "пожилые" обозначают возраст людей от 65 до 79 лет, а "лицами старческого возраста" считаются люди старше 80 лет. Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Почти 3/4 случаев смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) происходит среди лиц старше 65 лет. После 75-летнего возраста отмечается одинаковая распространенность ИБС у мужчин и женщин. Ежегодная смертность у больных этой категории составляет 3%, и еще у 3% больных развивается нефатальный инфаркт миокарда. На рисунке показана распространенность ИБС (стенокардии и инфаркта миокарда) среди пожилых людей.
По прогнозам ООН, число пожилых жителей планеты увеличится с 600 млн. в 1999 г до 2 млрд. в 2050 г В группе пожилых больных заболевание наиболее вероятно является тяжелым и диффузным, а среди лиц более старшего возраста чаще встречаются стеноз ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое поражение и сниженная функция левого желудочка [1, 2]. В связи с этим проблема лечения пожилых больных с ИБС является весьма актуальной.
К возрастным изменениям сердечно-сосудистой системы у пожилых относятся:
• структурные - уменьшение числа клеток-пейсмекеров, миокардиаль-ный фиброз, усугубление ригидности аорты, повышение постнагрузки на сердце, гипертрофия желудочков сердца, кальциноз клапанов;
Владимир Павлович Лупанов -
докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
• функциональные - нарушения проводимости сердца (брадикардия, блокада проводящих путей), уменьшение вариабельности ритма сердца, повышение артериального давления, снижение чувствительности бароре-цепторов (постуральная гипотензия);
• морфологические - постепенное уменьшение массы тела, повышение отложения жиров в организме, склонность к ожирению [3, 4].
Диагностика стенокардии у пожилых. У лиц пожилого возраста чаще встречается атипичное течение стенокардии и безболевое течение ИБС. Иногда ИБС проявляется "эквивалентами стенокардии" в виде одышки при нагрузке, хронической усталости или нарушений ритма сердца, что может вызывать определенные трудности. Снижение памяти у пожилых и наличие других заболеваний (помимо ИБС) может затруднить выявление у них симптомов стенокардии. Частые нарушения функции пищевода и костно-мы-шечной системы также затрудняют диагностику стенокардии [1].
У пожилых часто имеются и другие, не связанные с коронарным атеросклерозом причины, провоцирующие приступы стенокардии: стеноз устья аорты вследствие дегенеративной кальцификации, аортальная ре-гургитация, гипертрофическая кар-диомиопатия.
Ниже перечислены особенности ИБС у пожилых лиц:
• постепенное начало;
• менее яркая эмоциональная окраска приступа стенокардии, пролонгированное течение приступа с замедленным восстановительным периодом;
• чаще наблюдается безболевая форма ИБС или атипичное течение стенокардии;
• эквивалентом боли наиболее часто являются приступы одышки, астматического состояния;
• чаще у пациента присутствует несколько заболеваний.
Так как тщательно собрать анамнез заболевания у пожилых бывает нередко затруднительно, то неинвазив-ные тесты имеют большое значение для диагностики стенокардии у этой категории пациентов.
ЭКГ в покое дает информацию о ритме сердца и проводимости, наличии признаков острого или ранее перенесенного инфаркта миокарда, однако эти изменения выявляются лишь у половины пожилых пациентов. Кроме того, надо учитывать и возрастные изменения ЭКГ, не связанные с заболеванием сердца: изменения фронтальной оси, нарушения внутрижелу-дочковой проводимости, уменьшение вольтажа комплекса ОЯЭ и др. Необходимо отметить, что у пожилых чаще выявляются безболевые инфаркты миокарда.
Метод холтеровского (суточного) мониторирования ЭКГ позволяет выявить больных с бессимптомным течением заболевания.
Распространенность коронарной болезни сердца в популяции пожилых людей.
Характеристика различных методов диагностики ИБС у гериатрических больных по сравнению с лицами более молодого возраста
Метод исследования Чувствительность Специфичность Технические трудности Осложнения
ЭКГ покоя Нет данных Больше Те же Нет
Нагрузочная ЭКГ Больше 80% Меньше 70% Больше Те же
Эхокардиография Нет данных Нет данных Больше Нет
Сцинтиграфия миокарда Та же Меньше Те же Те же
с таллием на фоне нагрузки
Радионуклидная вентрикуло- Та же Меньше Те же Те же
графия в покое и при нагрузке (90-95%) (30-45%)
Катетеризация сердца Нет данных Нет данных Больше Больше
Тест с физической нагрузкой способствует диагностике ИБС и позволяет оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. У людей пожилого возраста отмечается снижение уровня максимального потребления кислорода при физической нагрузке параллельно со снижением способности выполнять физическую нагрузку. У них значительно уменьшен максимальный ответ сердечного ритма на физическую нагрузку. Меньше чем в норме, и снижение постнагрузки на левый желудочек (ЛЖ). Значительно увеличивается конечный диастолический ударный объем ЛЖ. Следовательно, в пожилом возрасте в большей степени, чем в молодом, для повышения ударного объема во время физической нагрузки задействован механизм Фран-ка-Старлинга [1]. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у пожилых людей, является причиной того, что они не достигают порога, когда возникает боль [5].
Кроме того, сопутствующие заболевания и малоподвижный образ жизни могут ограничивать значимость возникшей при нагрузке боли в грудной клетке, рассматриваемой в качестве диагностического критерия, а нагрузочная проба реже имеет диагностическую ценность в силу методологических особенностей (не доводится до субмаксимальной ЧСС, часто появляются ложноположительные результаты из-за исходных изменений сегмента ЭТ).
С возрастом несколько уменьшается сердечный выброс, как в покое, так и при нагрузке. Уменьшение количества пейсмекерных клеток синусового узла может приводить к замед-
лению ритма сердца. Снижается также вариабельность сердечного ритма. Несмотря на то что проведение нагрузочных проб у пожилых людей может представлять определенную трудность, их следует осуществлять по мере возможности, учитывая большое значение проб для объективного подтверждения наличия ИБС. Положительный результат нагрузочной пробы при небольшой пороговой мощности может свидетельствовать о наличии диффузного поражения коронарного русла.
Чувствительность нагрузочного теста в диагностике ИБС у пациентов в возрасте 65 лет и старше равняется 80-85%, специфичность 50-70%. В связи с диффузным распространенным поражением коронарных артерий имеется большая вероятность появления неспецифических изменений на ЭКГ во время пробы.
Однако многие пожилые пациенты не способны довести пробу с нагрузкой до адекватных диагностических критериев, к примеру, из-за заболеваний дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата или периферических сосудов. При этом количество таких больных существенно увеличивается с возрастом - тогда применяются другие методы диагностики.
Фармакологические стресс-тесты с внутривенным введением дипирида-мола, аденозина или добутамина могут применяться у пожилых больных при стабильном состоянии, если они не способны адекватно выполнить нагрузочную пробу.
При расшифровке ЭКГ следует учитывать, что изменения сегмента ЭТ и зубца Т не могут быть интерпре-
тированы при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка и/или лечении сердечными гликозидами. В ряде случаев можно провести пробу с чреспище-водной электрокардиостимуляцией, сканирование миокарда с таллием или зарегистрировать ЭКГ после фармакологической нагрузки с аденози-ном или дипиридамолом.
Если проведение эхокардиогра-фии затруднено, что у пожилых бывает нередко из-за эмфиземы легких, то количественная оценка нарушений сократимости с помощью радионуклид-ной вентрикулографии является альтернативой.
Если при пробе с физической нагрузкой или других функциональных пробах будут выявлены признаки ишемии миокарда и существенно сниженная переносимость нагрузки, то необходимо рекомендовать проведение коронароангиографии (рентгенологическое исследование состояния сосудов сердца).
Таким образом, в диагностике ИБС у лиц пожилого и старческого возраста возникают определенные трудности. Они обусловлены стертостью клинической картины, атипичностью болевого синдрома, сопутствующими заболеваниями, маскирующими симптомы стенокардии. Кроме того, с возрастом снижаются чувствительность и специфичность различных диагностических методов, а также возрастает риск побочных эффектов и технических трудностей при их проведении. В таблице приводится характеристика различных методов диагностики ИБС у пожилых людей.
Особенности лечения стабильной ИБС у пожилых
К препаратам, применяемым у этой категории больных, относят антианги-нальные, антиишемические, антиаг-регантные, гиполипидемические и др. При лечении пожилых больных не следует забывать о необходимости борьбы с факторами риска (артериальной гипертонией, курением, повышенной массой тела, гиподинамией, наруше-
нием углеводного обмена). Применение по показаниям перечисленных групп медикаментов позволяет не только улучшить самочувствие, но положительно влиять на прогноз заболевания (т.е. предотвратить инфаркт миокарда, снизить частоту осложнений ИБС и тем самым продлить жизнь).
Пожилых больных, имеющих симптомы стенокардии, следует оценивать и лечить таким же образом, как и молодых. Рекомендации по лечению пожилых больных строятся на данных, полученных во всей популяции больных ИБС и многочисленных исследований, выполненных по строгим правилам доказательной медицины. С точки зрения симптомов и прогноза заболевания, пожилые люди получают такую же пользу от медикаментозного лечения, коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования, как и более молодые пациенты [6-8].
Однако изменение биодоступности и элиминации лекарственных препаратов, а также чувствительности к ним предполагает назначение пожилым больным видоизмененных схем (лечение начинают с малых доз препаратов, затем медленно повышают дозу до эффективной). У пожилых людей повышается риск взаимодействия препаратов, поэтому полифармация может быстрее приводить к побочным эффектам. У старых и пожилых пациентов существует проблема следования предписанному лечению, поэтому желательно избегать одновременного назначения множества препаратов, выбирать простые схемы лечения (прием 1-2 раза в день), согласовывать лечение и методы контроля с членами семьи и родственниками больного. Кроме того, пожилые больные имеют более высокую частоту противопоказаний, осложнений и случаев прекращения лечения. По этим причинам врачи неохотно применяют "агрессивное" лечение стенокардии у очень старых больных.
Органические нитраты. По выраженности антиангинального действия нитраты стоят на первом месте и показаны всем больным со стенокардией и с безболевой ишемией миокарда. Развитие стабильной стенокардии может
быть предсказуемым, например, при воздействии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких как физическая или эмоциональная нагрузка (стресс). Именно перед этими ситуациями необходимо принимать нитраты. В России при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия при монотерапии предпочтение до сих пор отдается нитратам.
Для купирования приступов стенокардии возможно применение нитроглицерина сублингвально и ингаляци-онно - в виде спрея.
Изосорбида динитрат выпускается в виде аэрозоля для ингаляций в полость рта (изокет-аэрозоль), таблеток для приема внутрь обычного и длительного действия (кардикет, карди-кет ретард и др.).
При сравнении эффективности лечения кардикетом 40 мг 3 раза в сутки и кардикетом ретард 120 мг 1 раз в сутки нами показано преимущество последнего при лечении больных стабильной стенокардией II-III функциональных классов (ФК) [9].
Нитраты назначают в зависимости от тяжести стенокардии (функционального класса больного). Например, при стенокардии III ФК нитраты назначают таким образом, чтобы обеспечить их постоянное действие в течение дня. Для этого используют либо обычные таблетки изосорбида динитрата (кардикет 40 мг 3-4 раза в день), либо таблетки изосорбида динитрата пролонгированного действия (кардикет 60 или 120 мг 1 раз в день утром). В последнее время предпочтение отдают препаратам изосорбида-5-мононитрата (эфокс лонг 50 мг 1 раз в сутки) и другим препаратам. Более высокая биодоступность (до 100%) и длительность анти-ангинального эффекта до 12-16 ч, более редкое возникновение побочных эффектов и меньшая тенденция к развитию толерантности - основные преимущества пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата перед препаратами изосорбида динитрата.
При лечении нитратами необходимо обеспечить антиангинальный эффект в течение дня и отсутствие дейст-
вия нитрата в ночное время (с целью профилактики привыкания к нитратам). При лечении 23 больных стабильной стенокардией II-III ФК в течение 2 мес препаратом эфокс лонг (50 мг 1 раз в сутки) нами была показана высокая эффективность как при болевой, так и при безболевой ишемии миокарда [10].
В международном исследовании качества жизни пациентов со стабильной стенокардией на фоне терапии пролонгированными формами нитратов [11] было показано их разностороннее корректирующее влияние на качество жизни больных ИБС: достоверное уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии напряжения и покоя, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение психоэмоционального состояния больных.
Слабой стороной нитратов является развитие толерантности (привыкания) к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование. К побочным эффектам нитратов, используемых в лечении ИБС у пожилых, относятся артериальная гипотония, головная боль, обмороки. При приеме нитроглицерина в случае возникновения стенокардии больному следует сесть, так как препарат может вызвать головокружение. Нитраты не следует назначать совместно с силденафилом (виагра), который используется пожилыми мужчинами для лечения эрек-тильной дисфункции, из-за возможности развития серьезных осложнений. Больные ИБС после приема таблетки силденафила в течение 24 ч не должны принимать нитраты. Выраженный аортальный стеноз также является противопоказанием к назначению нитратов (снижение давления наполнения левого желудочка, возможна резкая артериальная гипотония).
Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном применении, поэтому целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии и ишемии миокарда сомнительна.
ß-адреноблокаторы. Необходимость контроля назначения ß-блока-торов (запись ЭКГ в покое, суточное
холтеровское мониторирование, эхо-кардиография) и встречающиеся побочные эффекты приводят к тому, что этот ценный класс препаратов не всегда используется у пожилых пациентов [12]. У этой категории больных должны быть исключены высокие дозы р-бло-каторов в связи большей частотой развития сердечной недостаточности, появления блокад различной локализации, дисфункции синусового узла. При приеме р-адреноблокаторов возможны брадикардия, слабость, сонливость, артериальная гипотония, ухудшение кровообращения в конечностях. Предпочтительно применение кардио-селективных препаратов (из-за меньшей вероятности побочных действий) в уменьшенных начальных дозах (ате-нолол 25 мг 1-2 раза/сут, бисопролол 1,25-2,5 мг 1-2 раза/сут, метопролол 25-50 мг 2 раза/сут) и при достижении ЧСС 55-60 ударов в минуту.
Антагонисты кальция. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительнодействующие генерации антагонистов кальция. Недигидропири-диновые антагонисты кальция (верапа-мил, дилтиазем и др.) противопоказаны при сердечной недостаточности, и их с осторожностью следует назначать при брадикардии. При применении антагонистов кальция возможно появление периферических отеков, артериальной гипотонии, запоров.
Лекарственные формы нифедипи-на пролонгированного действия существенно уменьшают вероятность возникновения побочных эффектов и более удобны в применении, поэтому именно их рекомендуют использовать в первую очередь при регулярном лечении [13]. Начальная доза антагонистов кальция следующая: фелодипин 2,5 мг 1-2 раза/сут; амлодипин 5 мг 1 раз/сут; дилтиазем 60 мг 2 раза/сут.
Синергизм механизмов действия различных антиангинальных препаратов используется при их комбинированном назначении. Однако нельзя забывать о том, что применение нескольких препаратов повышает риск
нежелательных явлений, связанных с воздействием на гемодинамику.
Гиполипидемические средства.
Целесообразность гиполипидемичес-кой терапии, казалось бы, сомнительна, так как у пожилых людей атеросклероз уже сформировался, но длительные наблюдения показывают, что при включении в комплексную терапию препаратов этих группы частота обострения стенокардии снижается [14, 16]. Гиполипидемические препараты (ста-тины) уменьшают риск развития коронарных событий у пожилых лиц, поэтому их назначение является обязательным условием лечения пожилых больных со стабильной стенокардией и гиперхолестеринемией. Например, в крупном рандомизированном исследовании PROSPER применение права-статина (40 мг/сут) у пожилых лиц (70-82 года) с доказанной ИБС или факторами риска в течение 3,2 лет уменьшило риск смерти от ИБС и нефатального инфаркта миокарда на 19%, смертность от ИБС снизилась на 24%. В исследовании отмечена хорошая переносимость терапии пожилыми больными - не было случаев миопатии, дисфункции печени, статистически значимого ухудшения памяти [4]. Благоприятное действие статинов не ограничивается снижением уровня холестерина, они улучшают эндотелиальную функцию артерий, обладают противовоспалительным эффектом. К статинам относятся симвастатин, флувастатин, правастатин, аторвастатин. Начальная доза препаратов от 10 до 40 мг/сут.
При принятии решения о назначении статинов пожилым пациентам со стабильной стенокардией необходимо учитывать вероятность увеличения риска развития побочных эффектов, взаимодействие статинов с другими препаратами, необходимость тщательного контроля самочувствия пациента.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Вопрос об использовании аспирина в схеме лечения пожилых больных должен решаться индивидуально. Исходя из высокого риска развития ИБС и инсультов у пожилых людей аспирин может оказать благопри-
ятное действие, однако при этом риск кровотечений и ульцерогенных осложнений может увеличиваться. Поэтому у пожилых больных при приеме аспирина должен быть усилен контроль вплоть до проведения гастроскопии. Эффективные дозы аспирина от 50 до 150 мг/сут. Предпочтение следует отдавать лекарственным формам в так называемой кишечно-рас-творимой оболочке, не повреждающим слизистую желудка.
У больных после коронарного шунтирования или стентирования коронарных артерий применение аспирина, так же как и гиполипидемических препаратов, необходимо практически постоянно.
Ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента (иАПФ). Препараты этой группы в наибольшей степени предупреждают возникновение прогрессирования атеросклероза, ремоделирование миокарда и сосудов, устраняют эндотелиальную дисфункцию, улучшают клинические исходы заболевания. Ингибиторы АПФ особенно показаны больным стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом. Из ингибиторов АПФ следует отдавать предпочтение препаратам, эффективность которых доказана при длительных наблюдениях.
Инвазивное лечение ИБС
Основным методом лечения больных ИБС остается медикаментозная терапия, поскольку многие факторы по-прежнему ограничивают проведение процедур реваскуляризации в России. При отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний возраст больного сам по себе не является препятствием к инвазивному лечению ИБС, однако при возможности выбора следует отдавать предпочтение баллонной коронарной ангиопластике и стентированию коронарных артерий перед аортокоронарным шунтированием. Риск осложнений при плановых операциях у пожилых больных повышен незначительно [18].
Таким образом, грамотное и последовательное лечение хронической
ИБС у пожилых больных, направленное, в первую очередь, на устранение преходящей ишемии миокарда, может существенно повлиять на исход болезни, снизить риск осложнений и продлить жизнь больному.
Список литературы
1. Клиническая кардиология: Пер. с англ. / Под ред. Шлант Р.К., Александер Р.В. М.; СПб., 1998. С. 391-394.
2. Лопатин Ю.М. // Consilium-Medicum. 2003. Экстравыпуск. С. 8.
3. Jackson G. // Сердце и метаболизм. 2003. №10. СЛ.
4. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. №19. С. 1072.
5. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. 2-е изд. М., 2003. С. 157-159.
6. АСС/АНА 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina. Summary article // Circulation. 2003. V. 107. P. 149.
7. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского общества кардиологов // Рус. мед. журн. 1998. Т. 6. № 1. С. 3.
8. O'Rourke R.A. // Curr. Probl. in Cardiol. 2001. V. 26. №3. P. 229.
9. Лупанов В.П. и др. // Тер. архив. 2000. №9. С. 33.
10. Казачкина С.С. и др. // Атмосфера. Кардиология. 2002. №4. С. 7.
11. Беленков Ю.Н. и др. // Кардиология. 2003. №9. С. 4.
12. Лазебник Л.Б. и др. // Рус. мед. журн. 1999. Т. 7. №16. С. 66.
13. Марцевич С.Ю. Нифедипин. Роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. М., 2000.
14. Гасилин B.C. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. № 1. С. 44.
15. Сыркин А.Л. и др. // Кардиология. 2002. № 6. С. 24.
16. Feher M.D.// Heart. 2003. V. 89. P. 451.
17. Карпов Ю.А. // Кардиология. 2002. № 6. С. 86.
18. Backes R.J., Gersh B.J. // Drugs and Therapy. 1991. №5. P. 449. g
Московское городское научное общество терапевтов
кардиологическая секция
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СПОНСОР SCHWARZ
PHARMA Пленарное заседание 29 апреля 2004 г.
"Ранняя диагностика и лечение сердечной недостаточности"
Следующее пленарное заседание состоится 20 мая 2004 г. Тема: "Нужны ли нитраты?".
Заседания проходят по адресу: Москва, Ленинский проспект, д. 32А. Здание Президиума Российской академии наук, центральный вход, 3 этаж, синий зал заседаний. Начало заседаний в 17:00. Справки по телефону: 414-64-50.
6
NOVARTIS
БЕРЛИН-ХЕМИ
Группа Менарини
А
(^KRKk ^MSD AstraZeneca^ 'КЛЕКСАН
fi
sr\
polpharma
Журнал "Атмосфера. Кардиология" является информационным спонсором Кардиологической секции Московского городского научного общества терапевтов
